BAB I

PRESENTASI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Nn.L

2. Umur : 19 tahun

3. Jenis Kelamin : Wanita

4. Alamat : Rengel, Tuban

5. Agama : Islam

6. Suku : Jawa

7. Pendidikan : SMA

8. Pekerjaan : Mahasiswa

9. Status Pernikahan : Belum menikah

10. No. register : 724946

11. Tanggal MRS : 15 Februari 2015

12. Tanggal Pemeriksaan : 27 Februari 2015

B. ANAMNESIS (Autoanamnesis)

1. Keluhan Utama : Badan lemas

2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Pasien datang dengan keluhan badan lemas. Badan lemas dirasakan sejak 1 bulan

yang lalu. Puncaknya pada 1 minggu terakhir SMRS, pasien mengeluh sulit berjalan

karena pusing berputar. Pasien juga mengeluh sesak terutama saat berjalan jauh, dan

melakukan aktivitas berat. Selain itu, Pasien mengeluh muncul lebam dan bintik-bintik

merah 1 hari SMRS pada tangan dan kaki, diameter ± 2 cm. Pasien mengaku sering

1

mengalami perdarahan gusi sejak 8 bulan SMRS dan memberat pada 1 bulan SMRS.

Perdarahan pada gusi muncul tiba-tiba, terjadi sedikit-sedikit, nyeri (-). Pasien juga

mengaku mengalami mimisan 1 bulan SMRS, 1x . Mimisan diawali dengan pusing

berputar. BAB dengan darah segar (+) 3x sejak 1 minggu SMRS, nyeri (-). Mual (+),

Muntah (-), BAK dbn.

3. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

- Riw. Trauma (-)

- Riw. Mimisan (+) sejak berusia 11 tahun. Mimisan diawali dengan pusing berputar.

Mimisan terutama terjadi saat pasien lelah, tejadi ± 4x dalam 6 bulan. Sekali mimisan

± 3 lembar tissue. Riw. Terapi (-)

- Riw. Perdarahan gusi (+) sejak 2 tahun SMRS, memberat saat 8 bulan SMRS.

Perdarahan terjadi secara tiba-tiba dan sedikit-sedikit. Nyeri (-) Riw.terapi (-)

- Riw. MRS (-), Riw. Pengobatan (-)

4. Riwayat menstruasi

- HPHT 28 Januari 2015, frekuensi dan jumlah perdarahan dalam batas normal.

5. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

- Riwayat penyakit kanker : disangkal

- Riwayat penyakit kelainan darah : disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK

I. Keadaan Umum : Tampak lemas

Vital Sign

Tensi (T) : 100/60 mmHg

Nadi (N) : 96 x/menit

Pernafasan (RR) : 22 x/menit

2

Suhu badan (t) : 36,40 C

BB : 60 kg

TB : 160 cm

Gizi : Cukup

II. Status Interna

Keadaan Umum : Tampak lemas

Kesadaran : CM

GCS : 456

A-/I-/C-/D-

- K/L : Konj. Anemis (+), ikterik (-) pupil bulat isokor, diameter 3mm, Dev. Trakea

(-) , Pemb. KGB (-)

- Thorax :

- Paru:

Inspeksi: bentuk dada normochest, deformitas (-), pergerakan dinding dada simetris,

retraksi ICS (-)

Palpasi: nyeri tekan (-), ekspansi dinding dada simetris, stem fremitus simetris,

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru.

Auskultasi : ves/ves +/+, Rh - / -, Wh - / -

- Cor :

Inspeksi : iktus tak tampak, pulsasi precordial (-)

Palpasi : iktus tidak kuat angkat, thrill (-)

Perkusi : batas jantung kanan parasternal line dextra, batas jantung kiri midclavicula

line sinistra

3

Auskultasi : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:

Inspeksi : datar, pulsasi epigastrium (-)

Auskultasi : BU (+) normal

Perkusi : timpani

Palpasi : Konst. Supel, Hepar dan lien tidak teraba , Nyeri tekan (-)

Ekstremitas: Akral dingin,basah, pucat

Ptekie, ekimosis + pada ekstremitas atas dan bawah

Edema -/-

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

I. Laboratorium (15/02/2015)

Darah Lengkap:

Hb : 5,1 g/dl

o MCV : 99 fl

o MCH : 34,7 pg

o MCHC : 35 g/dl

o RDW-SD: 44 fl

o RDW-CV : 13,4 %

o Kesimpulan : Anemia normokrom normositik

Leukosit : 12.580/mm3

o Diff count :

4

+ +

+ +

EO : 0,0%

BASO 0,1%

Neut : -

Lymph : -

Mono : -

Trombosit : 14,7/mm3

o PDW : 8,6 fl

Hematokrit : 8.000 /mm3

SGOT : 16 U/L

SGPT : 9 U/L

BUN : 9 mg/dl

Kreatinin : 0,8 mg/dl

GDA : 117 mg/dl

Kimia Klinik:

K/Na/Cl:

Kalium : 2,5

Natrium : 136

Chloride : 99

Hapusan darah tepi

- Eritrosit : Kesan jumlah menurun dengan normokrom normositik

- Leukosit : Kesan jumlah sedikit meningkat, didapatkan beberapa lymphoblast dengan

ukuran bervariasi

- Trombosit : Kesan jumlah menurun

- Kesan : DD ALL tipe 2

Coombs Test : -

5

Imunoserologi : HBS Ag (-), Anti HCV (-), IgG/IgM Anti Dengue (-)

Pemeriksaan BMA ( Bone-Marrow Aspiration) : AML

E. DIAGNOSIS

- AML ( Acute Myeloid Leukemia)

F. PLANNING

a) Terapi

- Diet TKTP 2100 kkal

- Infus RL 21 tpm

- Inj. ranitidine 50mg 2x1

- Inj. Omeprazole 40mg 2x1

- KSR 2x1

- Metilprednisolone 40mg/hari

- Transfusi PRC 2 kolf

- Transfusi trombosit 5 kolf

b) Monitoring

- GCS

- Vital sign (nadi, TD, RR, suhu)

- Keluhan pasien.

- DL serial

- Manifestasi perdarahan

6

c) Edukasi

- Memberitahu pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien, dan penyakit

yang diderita.

- Memberitahu pemeriksaan dan terapi yang dilakukan kepada pasien. (Indikasi,

prosedur, persiapan hingga komplikasi yang mungkin terjadi)

- Memberitahu bahwa penyembuhan dari penyakit yang diderita pasien

membutuhkan jangka waktu yang lama sehingga keluarga pasien dan pasien

harus bersabar.

7