BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kusta merupakan salah satu penyakit infeksi yang masih mendapatkan

perhatian khusus dari Badan Kesehatan Dunia atau World Health Organization

(WHO), terutama di negara-negara yang sedang berkembang. Pengobatan

penyakit kusta dengan mutly drug therapy (MDT) yang direkomendasikan oleh

WHO telah mampu menurunkan kasus kusta secara bermakna, namun kasus kusta

baru tetap ada. Pasien kusta yang sudah sembuh dapat mengalami kecacatan fisik

akibat kerusakan saraf yang progresif dan menetap, dapat mengalami relaps, atau

mengalami reaksi kusta yang merusak jaringan. Stigma sosial yang beranggapan

kusta sebagai penyakit menular yang tidak bisa diobati, penyakit keturunan, atau

akibat kutukan memperburuk kondisi pasien dan keluarga serta masyarakat

sekitarnya. Permasalahan ini juga menjadi tantangan yang harus dihadapi oleh

para klinisi.

Data WHO mengenai epidemiologi penyakit kusta menunjukkan adanya

penurunan prevalensi kusta secara global yang signifikan setelah pengenalan

MDT. Kasus kusta pada pertengahan tahun 1980 didapatkan sejumlah lebih dari

lima juta kasus, kemudian mengalami penurunan yang signifikan pada tahun 2015

menjadi kurang dari 200.000 kasus, tetapi kasus baru masih terus muncul

walaupun dalam skala kecil. Indonesia pada tahun 2014 menempati peringkat

ketiga untuk temuan kasus kusta baru di seluruh dunia setelah Brazil dan India

1

2

sejumlah 17.025 kasus. Indonesia juga merupakan penyumbang kasus kusta baru

tipe multi basilar (MB) tertinggi di Asia Tenggara sejumlah 14.213 kusta tipe MB

atau sekitar 83,4% (WHO, 2015). Jumlah kasus baru tertinggi di Indonesia

didapatkan di Propinsi Jawa Timur sejumlah 4.132 kasus (Infodatin, 2015).

Prevalensi penyakit kusta di Bali pada tahun 2014 berdasarkan data dari Dinas

Kesehatan Provinsi Bali sejumlah 0,21 per 10.000 penduduk dengan jumlah kasus

baru 89 orang. Jumlah total pasien kusta yang melakukan rawat jalan di Poliklinik

Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Umum (RSUP) Sanglah Denpasar per Januari

2015 hingga Januari 2016 sejumlah 44 kasus, 30 kasus diantaranya merupakan

kusta tipe MB (Yudianto et al., 2014; Dinkes Provinsi Bali, 2015).

Manifestasi klinis penyakit kusta sangat bervariasi, dibedakan menjadi

spektrum penyakit kusta. Ridley dan Jopling pada tahun 1966 mengklasifikasikan

spektrum penyakit kusta berdasarkan klinis, respon imunitas, histopatologi, dan

indeks bakteri (IB), menjadi kusta tipe lepromatosa polar dan tuberkuloid polar.

Diantara kusta tipe tuberkuloid polar dan lepromatosa polar didapatkan kusta tipe

borderline yang terdiri atas kusta borderline tuberkuloid (BT), mid borderline

(BB), dan borderline lepromatosa atau BL (Lastoria, 2014). World Health

Organization menetapkan klasifikasi kusta pada tahun 1997, menjadi tipe

pausibasilar (PB) dan MB berdasarkan jumlah lesi kulit atau IB untuk

memudahkan pemberian pengobatan. Jumlah lesi satu atau dua hingga lima

diklasifikasikan menjadi tipe PB, sedangkan jumlah lesi lebih dari lima menjadi

tipe MB. Apabila didapatkan IB yang positif pada pemeriksaan slit-skin smear,

3

maka diklasifikasikan ke dalam tipe MB tanpa memandang jumlah lesi kulit

(Santos et al, 2013).

Mycobacterium leprae (M. lepra) sebagai penyebab kusta merupakan

bakteri yang bersifat obligat intraseluler dengan tingkat virulensi yang rendah.

Virulensi yang rendah diperankan oleh komponen kapsul M. lepra yaitu phenolic

glicolipid-1 (PGL-1). Phenolic glicolipid-1 merupakan antigen spesifik M. leprae

yang lemah, namun bersifat stabil dalam jangka waktu lama dalam tubuh host

(Sekar, 2010). Kondisi ini menyebabkan patogenesis kusta tidak semata-semata

dipengaruhi oleh paparan mikobakteri, namun lebih dipengaruhi faktor imunitas

host. Sistem imunitas seluler tinggi akan menghasilkan spektrum penyakit kusta

tuberkuloid polar yang ditandai dengan IB rendah. Sebaliknya sistem imunitas

seluler rendah akan menghasilkan spektrum penyakit kusta lepromatosa polar

yang ditandai dengan IB yang tinggi. Sistem imunitas alamiah host merupakan

barier pertama melawan infeksi M. leprae yaitu terutama diperankan oleh

makrofag teraktivasi yang dapat menghancurkan mikobakteri, dilanjutkan dengan

terbentuknya sistem imunitas adaptif (Modlin, 2010).

Terdapat 4 jalur metabolik respon imun pada kusta yang diekspresikan

pada makrofag. Empat jalur tersebut melibatkan interaksi molekuler yaitu pertama

melalui jalur aktivasi toll-like receptor 2 dan 1 (TLR2/1) oleh antigen M. leprae,

kedua melalui jalur tumor growth factor (TGF-), ketiga melalui jalur tumor

necrosis factor (TNF-), dan keempat adalah jalur yang diperantarai reseptor

vitamin D atau vitamin D receptor (VDR). Vitamin D pada kusta diketahui

berperan sebagai imunomodulator melalui jalur anti mikroba yang diperantarai

4

oleh VDR (Goulart et al., 2008; Bartley et al., 2013). Vitamin D telah diketahui

terlebih dahulu memiliki peran klasik (peran skeletal) dalam menjaga homeostasis

kalsium dan fosfor dalam tubuh. Kondisi defisiensi vitamin D dahulu

dihubungkan dengan penyakit riketsia atau osteomalasia. Penelitian terakhir dari

wide genome analysis berdampak pada terungkapnya peranan non klasik (peran

ekstra skeletal) vitamin D melalui penemuan VDR, dan enzim 1-hydroxylase

(CYP27B1). Enzim ini yang mengkonversi vitamin D belum aktif 2,5-

hydroxyvitamin D (25-OHD) menjadi bentuk aktif 1,25-dihydroxyvitamin D

1,25-(OH)2 D. Reseptor vitamin D diekspresikan oleh sekitar 60 tipe sel, dan

lebih dari 30 sel dimodulasi oleh vitamin D seperti sel monosit-makrofag,

epidermis, pankreas, kolon, dan plasenta (Chun et al, 2014). Kondisi defisiensi

vitamin D saat ini juga dihubungkan dengan berbagai penyakit autoimun seperti

psoriasis, vitiligo, arthritis reum atoid, diabetes melitus tergantung insulin, dan

multipel sklerosis (Gupta, 2012). Tuberkulosis adalah salah satu penyakit infeksi

kronis oleh mikobakteri yang dihubungkan dengan defisiensi kadar vitamin D.

Metaanalisis dari tujuh penelitian observasional melaporkan adanya penurunan

risiko tuberkulosis aktif pada kelompok dengan kadar vitamin D yang lebih tinggi

dibandingkan yang lebih rendah, dan defisiensi vitamin D dapat meningkatkan

progresifitas tuberkulosis. Sebelum penemuan penyebab tuberkulosis, vitamin D

yang diperoleh melalui minyak hati ikan kod dan paparan sinar matahari sudah

dimanfaatkan sebagai pengobatan tuberkulosis kutis atau lupus vulgaris (Telet et

al, 2010; Hawthorne et al, 2010).

5

Mekanisme vitamin D sebagai imunomodulator pada infeksi oleh

mikobakteri hingga saat ini masih dalam penelitian, namun beberapa mekanisme

telah diketahui (Gupta, 2012; Luong et al, 2012). Pada infeksi oleh mikobakteri

vitamin D berperan sebagai imunomodulator pada jalur anti bakteri melalui VDR

yang mempengaruhi sistem imunitas alamiah. Adanya invasi patogen, berbagai

sitokin inflamasi seperti IFN- akan mengaktivasi enzim CYP27B1 untuk

mengubah 25-OHD menjadi vitamin D aktif 1,25-(OH)2D. Infeksi kronis

memerlukan kadar 1,25-(OH)2D yang tinggi untuk memodulasi transkripsi gen

target cathelicidin antimicrobial peptida (CAMP), yaitu gen pengkode peptida

antimikroba katelisidin yang berfungsi membunuh bakteri. Kebutuhan akan kadar

1,25-(OH)2D yang tinggi ini akan menyebabkan rendahnya kadar 25-OHD.

Vitamin 25-OHD dalam plasma memiliki waktu paruh yang lebih panjang

dibandingkan bentuk aktif, dan meningkat secara signifikan setelah penambahan

suplemen, sehingga bentuk inaktif dapat mempresentasikan kadar vitamin D aktif

dalam plasma (Youssef et al, 2011; Chun et al, 2014).

Aktivasi sistem vitamin D intrakrin pada kusta sesuai dengan respon

imunitas seluler host. Pada kusta tipe tuberkuloid, sistem vitamin D intrakrin tidak

mengalami gangguan, menyebabkan jalur anti bakteri yang diperantarai vitamin D

pada makrofag dapat berfungsi optimal, ditandai dengan rendahnya nilai IB. Hal

ini berlaku sebaliknya pada kusta lepromatosa dengan sistem vitamin D intrakrin

yang terganggu, menyebabkan penurunan kemampuan makrofag membunuh

mikobakteri, ditandai dengan IB yang tinggi (Montoya et al, 2009; Chun et al,

2014). Penelitian kadar vitamin D pada penderita kusta sudah pernah dilakukan

6

sebelumnya, namun jumlahnya masih terbatas. Penelitian oleh Mandal et al.

(2015), ditemukan kadar 25-OHD plasma yang lebih rendah pada penderita kusta

yaitu sebesar 27,47±4,17 ng/ml, sedangkan pada individu normal sebesar 33±3,76

ng/ml. Penelitian yang menghubungkan kadar vitamin 25-OHD dengan IB belum

pernah dilakukan di Indonesia. Berdasarkan uraian latar belakang tersebut, perlu

dilakukan penelitian untuk mengetahui apakah terdapat korelasi antara kadar 25-

OHD plasma dengan indeks bakteri pada penderita kusta.

1.2 Rumusan Masalah

Dengan memperhatikan latar belakang tersebut, dapat dirumuskan masalah

penelitian sebagai berikut:

1. Apakah terdapat perbedaan kadar 25-hydroxyvitamin D plasma antara

penderita kusta tipe pausibasilar dengan kusta tipe multibasilar di RSUP

Sanglah Denpasar?

2. Apakah terdapat korelasi negatif antara kadar 25-hydroxyvitamin D plasma

dengan nilai indeks bakteri pada penderita kusta di RSUP Sanglah Denpasar?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan umum

Untuk mengetahui hubungan antara 25-hydroxyvitamin D plasma dengan

penyakit kusta di RSUP Sanglah Denpasar.

1.3.2 Tujuan khusus

1. Untuk mengetahui adanya perbedaan kadar 25-hydroxyvitamin D plasma

antara penderita kusta tipe pausibasilar dengan kusta tipe multibasilar di

RSUP Sanglah Denpasar.

7

2. Untuk mengetahui adanya korelasi negatif antara kadar 25-hydroxyvitamin D

plasma dengan indeks bakteri pada penderita kusta di RSUP Sanglah

Denpasar.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat teoritis

Menambah wawasan keilmuan dan pemahaman tentang peranan vitamin D

pada patogenesis penyakit kusta, serta hubungan vitamin D dengan indeks bakteri

pada penderita kusta.

1.4.2 Manfaat praktis

1.4.2.1 Manfaat untuk klinisi

Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai dasar pemikiran pada

penelitian selanjutnya untuk mengetahui apakah kadar 25-hydroxyvitamin D

plasma penderita kusta dapat berperan sebagai salah satu faktor risiko

perkembangan kusta tipe multibasilar.

1.4.2.2 Manfaat untuk penderita

Pembuktian hubungan antara kadar 25-hydroxyvitamin D plasma dengan

indeks bakteri pada penderita kusta, maka pemeriksaan kadar 25-hydroxyvitamin

D plasma dapat dipertimbangkan sebagai parameter untuk mengetahui tingkat

keparahan penyakit kusta.