BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penderita gawat darurat adalah penderita yang berada dalam keadaan terancam

jiwanya dan bila tidak dilakukan pertolongan segera akan meninggal dunia. Penderita ini

dapat kita temukan di luar rumah sakit maupun di dalam rumah sakit. Kasus yang

diketemukan di luar rumah sakit yang terbanyak adalah korban kecelakaan, baik berupa

kecelakaan dalam rumah tangga yang sering menimpa anak-anak maupun orang lanjut

usia. Kecepatan dalam bidang transportasi baik kecelakaan Ialu lintas jalan raya,

kecelakaan penerbangan maupun pelayaran. Kecelakaan kerja pada bidang industri,

pertanian, pertambangan, maupun kecelakaan akibat bencana alam atau kecelakaan yang

menimpa pelaku kegiatan di alam bebas. Selain karena kecelakaan kegawatan penderita

dapat diketemukan karena penyakit yang diderita sebelumnya.

Pada penelitian Canadian selama 5 tahun yang diakui oleh unit trauma, 96,3%

mendukung terjadinya trauma tumpul, sisanya 3,7% cedera dengan mekanisme penetrasi.

Penyebab trauma tumpul berhubungan dengan kecelakaan lalu lintas (70%), bunuh diri

(10%), jatuh (8%), pembunuhan (7%), dan lain-lain (5%). Banyak kejadian tersebut yang

akhirnya mejuju kedalam kegawatdaruratan.

Keberhasilan penanganan kasus gawat darurat tergantung pada beberapa hal, tidak

hanya alat-alat canggih ataupun obat-obatan, tetapi tergantung pada kecepatan

penanganan pertama dan kualitas dari usaha pertolongan yang dilakukan. Untuk itu

penilaian awal ( intial assessment) yang meliputi primary dan secondary survey sangat

penting dalam usaha untuk penanganan pertama saat kita menemukan penderita.

1.2 Rumusan Masalah

a) Apa pengertian initial assesment ?

b) Bagaimana pendiagnosaan pada pasien kegawatdaruatan ?

c) Bagaimana Intervensi dan evaluasi pada pasien dengan kegawatdaruratan ?

1.3 Tujuan

1. Tujuan Umum

1

Untuk mengetahui secara umum tentang konsep Initial Assesement

2. Tujuan Khusus

a) Untuk mengetahui pengertian initial assesment

b) Untuk mengetahui pendiagnosaan pada pasien kegawatdaruatan

c) Untuk mengetahui intervensi dan evaluasi pada pasien dengan

kegawatdaruratan

1.4 Metode

Dalam penulisan makalah ini,penulis menggunakan metode penelusuran melalui

media internet dan sumber-sumber kepustakaan.

2

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Initiaaal Assesement

Initial assessment adalah untuk memprioritaskan pasien dan menberikan penanganan

segera. Informasi digunakan untuk membuat keputusan tentang intervensi kritis dan waktu

yang dicapai. Ketika melakukan pengkajian, pasien harus aman dan dilakukan secara cepat

dan tepat dengan mengkaji tingkat kesadaran (Level Of Consciousness) dan pengkajian

ABC (Airway, Breathing, Circulation), pengkajian ini dilakukan pada pasien memerlukan

tindakan penanganan segera dan pada pasien yang terancam nyawanya. (John Emory

Campbell, 2004 : 26)

I. Pendahuluan

Apabila kita menemukan penderita yang luka parah, maka sering kali kita dalam

kebingungan untuk memulai penilaian dan pengelolaan penderita, sedangkan tindakan

kita seharusnya cepat dan tepat. Cara penilaian awal serta pengelolaannya yang akan di

uraikan dibawah ini merupakan suatu protocol menurut Advanced trauma life support

Penilaian awal ini intinya adalah :

1. Primery survey, yaitu penanganan ABCDE dan resusitasi. Disini dicar keadaan

yang mengancam nyawa, dan apabila menemukan harusdilakukan resusitasi.

2. Secondary survey, yaitu head to toe/ pemeriksaan yang teliti dari ujung kepala

sampai kaki

3. Penanganan definitive atau menetap

Survei primer maupun sekunder harus selalu diulang-ulang untuk menentukan adanya

keadaan penurunan penderita, dan memberikan resusitasi dimana diperlukan.

II. Tahapan Pengelolaan Penderita

Penanganan penderita berlangsung dalam 2 tahap :

a. Tahap pra-rumah sakit( Pre-hospital)

b. Tahap rumah sakit

a. Tahap Pra-Rumah sakit

3

Di Indonesia peyanan pra-rumah sakit ini merupakan bagian yang sangat terbelakang

dari pelayanan penderita gawat darurat secara menyeluruh. Berbeda di jalan tol hampir

semua korban penderita trauma dibawa oleh ambulans ke rumah sakit. Pelayanan korban

dengan trauma pra-rumah sakit yang membawanya biasanya adalah keluarga sendiri atau

orang yang berbaik hati.

Prinsip utama adalah bahwa tidak boleh membuat keaadanlebih parah

Prinsip : Do No futher Harm

Keadaan yang ideal dimana ‘ Unit Gawat Darurat yang datang ke penderita’, dan

merupakan sebaliknya karena itu ambulan yang datang sebaiknya memiliki peralatan

yang lengkap.

Petugas atau paramedik yang datang membantu penderita juga sebaiknya

mendapatkan latihan khusus, karena pada saat menaangani penderita mereka harus

menguasai keterampilan khusus yang dapat menyelamatkan nyawa.

Sebaiknya rumah sakit sudah diberitahukan sebelum penderita diangkat dari tempat

kejadian, dan koordinasi yang baik antara dokter di RS dengan petugas lapangan akan

menguntungkan penderita.

Yang harus dilakukan oleh seorang paramedik adalah :

- Menjaga Airway dan Breathing,

- Kontrol perdarahan dan syok,

- Imobilisasi penderita,

- Pengiriman kerumah sakit terdekat yang cocok

b. Tahap Rumah sakit

1. Evakuasi Penderita

Dalam keadaan dimana penderita trauma di RS yang dibawa tanpa persiapan pada

pra erumah sakit maka sebaiknya evakkuasi dari kendaraan ke brankar dilakukan

oleh petugas rumah sakit dengan berhati-hati. Selalu harus diperhatikan control

servikal

2. Triage

Triage adalah cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapai dan

sumber daya yang tersedia. Pada umumnya kita akan melakukan triage, tidak

perduli apakah penderita hanya 1 atau banayak.

Bila satu penderita akan mencari masalah penderita(selection of problems)

Bila banyak penderita, akan mencari penderita yang paling bermasalah.

4

Pemilahan didasarkan pada keadaan ABC

Dua jenis keadaan triage dapat terjadi :

- Jumlah penderita Dan Beratnya Perlukaan Tidak Melampaui Kemampuan Petugas

Dalam keadaan ini penderita dengan masalah gawat darurat dan multi trauma

akan dilayani terlebih dahulu, sesuai prinsip ABC.

- Jumlah Penderita Dan Beratnya Perlukaan Melampaui Kemampuan Petugas

Dalam keadaan ini yang akan dilayani terlebih dahlu adalah penderita dengan

kemungkinan survival yang terbesar dan membutuhkan waktu, perlengkapan

dan tenaga paling sedikit

3. Primary Survay dan Resusitasi

Pada tahap ini harus dicari keadaan yang mengancam nyawa, tetapi sebelum

memegang penderita trauma selalu harus proteksi diri terlebih dahulu untuk

menghindari tertular penyaklit seperti hepatitis, dan AIDs.

Alat proteksi diri sebaiknya :

- Sarung tangan

- Kaca mata terutama apabila penderita menyemburkan darah

- Apron, melindungi pakaian sendiri

- Sepatu

Langkah pertama : memakai alat proteksi diri

Lakukan Primary Survey atau mencari keadaan yang mengancam nyawa adalah:

a. Airway dengan kontrol servikal (gangguan airway adalah pembunuh tercepat)

b. Breathing dan Ventilasi

c. Circulation dengan kontrol perdarahan

d. Disability : status neurologis dan nilai GCS

e. Exposure/environmental : buka baju penderita tetapi cegah hipotermia

a. Menjaga Airway Dengan Kontrol Servikal

Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan nafas, namun harus diingat bahwa

kebanyakan usaha untuk memperbaiki jalan nafas akan menyebabkan gerakan pada

leher. Karena itu apabila ada kemungkinan fraktur servikal harus dilakukan kontrol

servikal

5

Kemungkinan patahnya tulang servikal diduga bila ada :

Trauma kapitis, terutama bila ada penurunan kesadaran

Adanya luka karena trauma tumpul kranial dari klavikula

Setiap multi trauma (trauma pada 2 regio tubuh atau lebih)

Juga harus waspada kemungkinan patah servikal bila bio-mekanik trauma

mendukung (misalnya ditabrak dari belakang)

Karena itu langkah selanjutnya adalah:

Langkah kedua : proteksi servikal

Pertahankan posisi kepala

Pasang kolar servikal dan

Pasang di atas Long Spine Board

Lalu perhatian ditujukan kepada airway. Ajaklah penderita berbicara, apabila

penderita dapat berbicara dengan jelas dan dengan kalimat panjang, maka untuk

sementara dapat dianggap bahwa airway dan breathing dalam keadaan bai. Juga

kemungkinan penderita tidak syok, dan tidak ada kelainan neurologis,namun asumsi ini

selalu dilakukan dengan berhati-hati

Langkah berikut: lakukan penilaian airway

Bila dapat berbicara jelas -> airway baik

Bila ada gangguan airway -> perbaiki

Sumbatan pada jalan nafas akan menyebabkan sesak yang harus dibedakan dengan

sesak karena gangguan breathing. Pada obstruksi jalan nafas biasanya akan ditemukan

pernafasan yang berbunyi seperti : bunyi gargling, bunyi mengorok, ataupun stridor.

Lakukan penanganan sebagai berikut:

Bila ada cairan dilakukan suction

Bila mengorok dilakukan penjagaan jalan nafas secara manual dengan chin lift atau

jaw thrust disusul pemasangan – pemasangan pipa oro-atau naso faringeal

Pemasangan pipa orofaringeal dilakukan apabila penderita masih sadar ataupun berusaha

mengeluarkan pipa tersebut ( masih ada gag replek).

Dalam keadaan ini lebih baik dipasang pipa nasofaringeal. Harus diingat bahwa

pemasangan pipa melalui hidung merupakan kontraindikasi apabila penderita ada

kecurigaan fraktur basis crania bagian depan, karena pipa dapat masuk kerongga

cranium.

6

Apabila penderita apnu, ada ancaman obstruksi ataupun ada ancaman aspirasi lebih baik

memasang jalan nafas definitive ( pipa dalam trakea). Jalan nafas definitive ini dapat

melalui hidung (naso trakeal), melauli mulut (oro trakea) ataupun langsung melaui suatu

kriko – tiroidotomi.

Menjaga jalan nafas pada penderita trauma dapat sangat suliut. Sebagai contoh adalah

penderita dengan kapitis dengan mulut yang penuh darah karena fraktur pada basis kranii

ataupun karena fraktur tulang wajah. Contoh lain adalah penderita kesadaran menurun

yang gelisah dan gigi terkatup. Betapapu sulitnya, tetapi merupakan tugas dokter yang

menerima penderita itu untuk dapat menjaga jalan nafas dengan baik dan dalam waktu

yang secepat mungkin.

Selama memeriksa dan memperbaiki jalan napas, harus diperhatikan bahwa tidak

boleh dilakukan ekstensi, fleksi, ataupun rotasi leher.

Ingat: gangguan airway adalah pembunuh tercepat

b. Breathing dan ventilasi

langkah berikut: periksa breathing dan atasi bila kurang baik jalan napas yang baik

tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas

adalah mutlak untuk pertukaran oksigen dan karbondioksida dari tubuh.

Tiga hal yang hartus dilakukan dalam breathing:

nilai apakah brathing Baik (look, listen, feel)

ventilasi tambahan apabila breathing kurang adekuat

selalu berikan oksigen

Menilai pernafasan

Petugas yang berpengalaman dalam hitungan detik dapat menilai apakah pernafasan

baik atau tidak. Penderita yang dapat berbicara kalimat panjang tanpa adanya kesan sesak,

umumnya breathing-nya baik.

Pernafasan yang baik adalh pernafasan yang:

- Freuensi normal (dewasa rata-rat 20, anak 30,bayi 40)

- tidak ada gejala dan tanda sesak

- pada pemeriksaan fisik baik

Lakukan pemeriksaan fisik dengan cara:

1. Lihat dada penderita dengan membuka untuk melihat pernafasan yang baik. Lihat

apakha ada jejas, luka terbuka, dan ekspansi kedua paru.

7

2. Auskultasi dilakukan untuk memastikan masuknya udara ke dalam kedua paru

dengan mendengarkan bising nafas( jangan lupa sekaligus memeriksa jantung)

3. Perkusi dilakukan untuk menilai adanya udara(hipersonor), atau darah(dull) dalam

rongga pleura.

Cedera thorak yang dapat mengakibatkan gangguan ventilasi yang berta dan ditemukan

pada saat melakukan survey primer adalah:

- tension pneumothorak

- flail chest

- open pneumothorak

- hematothorak massif

Kelainan-kelainan diatas harus segera ditangani untuk menghindari kematian.

Ventilasi tambahan

Apabila pernafasan tidak adekuat harus dilakukan bantuan pernafasan (assisted

ventilation). Di UGD sebaiknya membantu pernafasan adalah dengan memakai dog valve

mask (ambubag), ataupun ventilator.

Oksigen

Berikan oksigen, apabila diperlukan konsentrasi oksigen yang tinggi dengan memakai

rebreathing atau non-rebreathing mask, atau dengan kanul (berikan 5-6 lpm)

c. Circulation langkah berikut: periksa sirkulasi dengan memeriksa kulit akral dan

nadi. Bila ada tanda syok atasi!

Perdarahan merupakan sebab utama trauma kematian pasca bedah yang mungkin

dapat diatasi dengan terapi yang cepat dan tepat dirumah sakit.

Syok pada penderita trauma harus dianggap disebabkan oleh hipovelemia, sampai

terbukti sebaliknya. Dengan demikian maka diperlukan penilaian yang cepat dari status

hemodinamik penderita.

1. Pengenalan syok

Ada dua pemeriksaan dalam hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai

keadaan hemodinamik, yakni keadaan kulit akral dan nadi

Keadaan kulit akral;

8

Warna kulit dapat membantu diagnosis hipovelemia. Penderita trauma yang

kulitnya kemerahan, terutama pada wajah dan ekstremitas, jarang yang dalam

keadaan hipovelemia. Sebaliknya wajah pucat keabuan dan kulit ekstremitas

yang pucat sertta dingin, merupakan tanda syok.

Nadi

Nadi yang besar seperti arteri femoralis atau arteri carotis harus diperiksa

bilateral, untuk kekuatan andi, kecepatan dan irama. Pada syok nadi akan kecil

dan cepat.

Bila nadi kecil dan cepat, kulit pucat, dan akral dingin= syok

Catatan mengenai tekanan darah:

Pada fase awal jangan terlalu percaya kepada tekanan darah dalam menentukan syok

karena;

tekanan darah sebelumnya tidak diketahui

diperlukan kehilangan volume darah >30% untuk dapat terjadi penurunan

tekanan darah yang signifikan.

2. Control perdarahan

Perdarahan dapat secara eksternal (terluhat) dan internal (tidak terlihat). Perdarahan

internal berasal dari:

rongga thorak

rongga abdomen

fraktur pelvis

fraktur tulang panjang

jarang: perdarahan retro-peritoneal karena robekan vena kava/ aorta atau

perdarahan massif dari ginjal

Syok hemorragik pada orang dewasa tidak disebabkan perdarahan intracranial

Perdarahan yang berat harus dikelola pada survai primer.

- Perdarahan eksternal

Perdarahan eksternal dikendalikan dengan penekanan langsung pada luka.

9

Jarang diperlukan penjahitan untuk mengendalikan perdarahan luar. Torniket

jangan dipakai, karena apabila dipasang secara benar ( diatas tekanan sistolik)

justru akan merusak jaringan karena menyebabkan iskemia distal dari torniket.

Pemakaian hemostat (di klem) memerlukan waktu dan dapat merusak jaringan

sekitar seperti saraf dan pembuluh darah.

- Perdarahan internal:

Spalk/bidai dapat digunakan untuk mengontrol perdarahan dari suatu fraktur

pada ekstremitas.

Pneumatic anti shock garment adalah suatu alat untuk menekan pada keadaan

fraktur pelvis, namun alat ini mahal dan sul;it didapat. Sebagai gantinya dapat

dipakai gurita sekitar pelvis.

Perdarahan intra abdominal atau intratorakal yang massif, dan tidak dapat diatasi

derngan pemberian cairan intravena yang adekuat, menuntut diadakannya

operasisegera untuk menghentikan perdarahan ( resusative laparo/thoracotomy).

3. Perbaikan Volume

Kehilangan darah sebaiknya diganti dengan darah, namun penyediaan darah

memerlukan waktu, karena itu pada awalnya akan diberikan cairan kristaloid 1-2 liter

untuk mengatasi syok hemoragik melalui 2 jalur dengan jarum intravena yang besar.

Cairan kristalod ini sebaiknya ringer laktat walaupun NaCl fisiologis juga

dapat dipakai. Cara ini diberikan dengan tetesan cepat melalui suatu kateter intravena

yang besar (minimal ukuran 16). Cairan ini juga harus dihangatkan untuk

menghindari terjadinya hipotermia. Pemasangan kateter urin dapat dipertimbangkan

disini, guna pemantauan urin.

Alur Pikir Pada Penderita trauma yang mengalami syok :

Saat ini dikenali syok (penderita trauma), harus dianggap sebagi syok hemoragik.

Sambil dipasang infuse, dilakuka penekanan pada perdarahan luar (bila ada). Bila tidak ada

perdarahan luar dilakukan pencarian akan adanya perdarahan internal (lima tempat : thorax,

abdomen, pelvis, tulang panjang, retroperitoneal). SAmbil mencari sumber perdarahan

dilakukan evaluasi respon penderita terhadap pemberian cairan.

Kemungkinan adalah :

10

a. Respon baik : setelah diguyur, tetesan diperlahan, tanda-tanda perfusi baik

(kulit menjadi hangat, nadi menjadi besar dan melambat, tensi naik). Ini pertanda

perdarahan sudah berhenti

b. Respon sementara : setelah tetesan dipelankan, ternyata penderita masuk syok

lagi, ini mungkin disebabkan : resusitasi cairan masih kurang, atau perdarahan

berlanjut.

c. Respon tidak ada : Apabila sama sekali tidak ada rspon terhadap

kpemberian cairan maka harus dipikirkan perdarahan yang hebat atau syok hemoragik

(paling sering kardiogenik

d. Dissability (defisit neurologis)

Perdarahan intra karnial dapat menyebabkan kematian dengan sangat cepat (the patien

who talks and dies), sehinggadiperlukan evaluasi keadaan neurologis secara cepat. Yang

dinilai disini adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil

1. GCS ( Glassglow Coma Scale)

GCS adalah system, scoring yang sederhana dan dapat meramal kesudahan (out

come) penderita. Penurunan kesadaran dapat disebabkan oksigenasi atau dan

penurunan perfusi ke otak, atau disebabkan perlukaan pada otak sendiri.

Perubahan kesadaran akan dapat menggangu Airway serta Breathing yang

seharusnya sudah diatasi terlebih dahulu. Jangan lupa bahwa alcohol dan obat-

obatan dapat menggangu tingkat kesadaran penderita.

Penurunan tingkat GCS yang lebih dari 1(2 atau lebih) harus sangat diwaspadai.

2. Pupil :

Nilai adakah perubahan pupil. Pupil yang tidak sama besar (anisokor)

kemungkinan menandakan adanya suau lesi masa intracranial (perdarahan). Perlu

diingat bahwa lesi biasanya tidak selalu akan terjadi pada sisi pupil yang melebar.

3. Resusuitasi

Terhadap kelainan primernya di otak tidak banyak yang dapat dilakukan, namun

tugas sangat penting dari dokter yang menerima penderita trauma kapitis di UGD

adalag dengan menghindari cedera otak sekunder (Secundary brain Injury). Yang

harus dilakukan repai dengan agresif adalah adanya hipovolemia, hipoksia, dan

hiperkarbia untuk menghindari cedera otak sekunder tersebut

e. Exposure/ control lingkungan

11

Di rumah sakit penderita harus dibuka keseluruhan pakaiannya untulk evaluasi

kelainan atau injuri secara cepat pada tubuh penderita. Setelah pakaian dibuka perhatikan

terhadap injury atau jejas pada penderita, dan harus dipasang selimut agar penderita tidak

kedinginan. Harus dipakaikan selimut hangat, ruangan cukup hangat dan diberikan cairan

intravena yang sudah dihangatkan apabila pada primary survey dicurigai adanya

perdarahan dari belakang tubuh maka dilakukan “ log rog” untuk mengetahui sumber

perdarahan

f. Folley cateter/ kateter urin

Pemakainan kateter urin dan lambung harus dipertimbangkan. Jangan lupa mengambil

sempel urin untuk pemeriksaan urin rutin. Produksi urin merupakan indicator yang peka

untuk menilai keadaan hemodinamik keadaan penderita.

Catatan : urin penderita dewasa s1/2 cc/kgbb perjam, anak 1 cc/kgbb/jam, bayi

2cc/kgbb/jam. Kateter urin jangan dipakai bila ada dugaan rupture uretra yang ditandai

oleh : adanya darah di lubang uretra bagian luar (OUE/Orifisium uretra eksterna),

hematom di skrotum, pada colok dubur prostat letak tinggi atau tidak teraba.

Dengan demikian maka pemasangan kateter urin tidak boleh dilakukakn sebelum

colook dubur ( khusus pada penderita trauma).

g. Gastrik tube/Kateter Lambung

Kateter lambung dipakai untuk mengurangi distensi lambung dan mencegah muntah.

Isi lambung yang pekat akan menyebabkan NGT tidak berfungsi, pemasangannya sendiri

dappat menagkibatkan muntah. Darah dalam lambung dapat disebabkan darah tertelan,

pemasangan NGT yang traumatic atau perlukaan lambung. Bila lamina kribosa patah

(frkatur kranii anterior) atau diduga patah, kateter lambung harus dipasang melalui mulut

untuk mencegah masuknya NGT dalam rongga otak.

h. Heart monitoring/ Monito EKG

Monitoring hasil resusitasi didasarkan pada ABC penderita.

- Airway : seharusnya sudah diatasi.

- Breathing : pemantauan laju napas ( sekaligus me,mantau airway), dab kalau ada

pulse oksimetri

- Circulation : nadi tekanan nadi, tekanan dara, suhu tubuh, dan jumah urine tiap

jam. Bila ada sebaiknya terpasang monitor EKG

- Dissability ; nilai tingkat kesadaran penderita dan adakah perubahan pupil.

i. Foto Rontgen

12

Pemakain foto rontgen harus selektif, dan jangan mengganggu proses resusitasi.

Pada penderita trauma tumpul harus dilakukan tiga foto rutin

- Cervical

- Thorax (AP)

- Pelvis (AP)

Foto cervical AP harus terlihat ke 7 ruas tulang cervical, apabila tidak terlihat harus

dengan menarik kedua bahu kea rah kaudal, ataupun dengan swemmer’s view.

4. Survei Sekunder dan Pengelolaannya

Survei sekunder adalah survey teliti yang dilakukan dari ujng rambut sampai ujung

kaki, dari depan sampai belakng, dan setiap lubang dimasukkan jari (tube finger in every

orifice). Survei sekunder hanya dilakukan apabila penderita telah stabil

Survei sekunder juga harus meliputi pemeriksaan yang teliti akan setiap lubang

alami(tubes finger in every orifice)

a. Anamnesis

Anamnesis harus lengkap karena akan memebrikan gambaran mengenai cedera

yang mungkin diderita. Beberapa contoh :

o Tabrakan frontal seorang pengemudi mobil tanpa sabuk pengaman : cedera

wajah, maksilofacial. Cervical, thorax, abdomen, dan tungkai bawah.

o Jatuh dari pohon setinggi 6 meter : perdarahan intracranial, fraktur servikL

Tu vertebra lain, fraktur ekstremitas.

o Terbakkar dalam ruangan tertutup: cedera inhalasi, keracunan CO

Anamnesis juga harus meliputi :

A : alergi

M : medikasi/obat-obatan

P : penyakit sebelumnya yang diderita : hipertensi, DM

L : last meal (terakhir makan ) jam berapa, bukan makan apa.

E : events, hal-hal yang bersangkutan dengan penyebab cidera

Dapatkan riwayat AMPLE dari penderita, keluarga, atau petugas pra-RS

b. Pemeriksaan fisik

meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi.

1. Kulit kepala

13

Seluruh kulit kepala diperiksa. Cukup sering terjadi bahwa penderita yang

nampaknya cidera ringan, tiba-tiba ada darah di lantai yang berasal dari tetesan

luka dibelakang kepala. Lakukan inspeksi dan palpasi seluiruh kepala dan wajah

untuk adanya laserasi, kontusi, fraktur, dan luka termal.

2. Wajah

Ingat prinsip Look-Listen- Feel. Apabila cidera sekitar mata jangan lalai

memeriksa mata, karena pembengkakan di mata akan menyebabkan pemeriksaan

mata selanjutnya menjadi sulit. Re-evaluasi tingkat kesadaran dengan GCS.

- Mata : periksa kornea ada cidera atau tidak, pupil mengenai isokori serta

reflex cahaya, acies visus dan acies campus.

- Hidung : apabila ada pembengkakan, lakukan palpasi akan kemungkinan

krepitasi dari suatu fraktur.

- Zigoma : apabila ada pembengkakan jangan lupa mencari krepitasi akan

adanya fraktur zigoma

- Telinga : periksa dengan senter mengenai keutuhan membran timpani atau

adanya hemotimpanu.

- Rahang atas : periksa stabilitas rahangt atas.

- Rahang bawah : periksa akan adanya fraktur.

3. Vertebraservikalis dan leher

Pada saat memeriksa leher, colar terpaksa dilepas. Jangan lupa untuk pembantu

tetap melakukan fiksasi pada kepala. Periksa adanya cidera tumpul atau tajam,

deviasi trakea, dan pemakaian otot tambahan. Palpasi akan adanya nyeri,

deformitas, pembengkakan, emfisema subkutan, deviasi trakea dan simetri pulsasi.

Tetap jaga imobilisasi segaris dan proteksi servikal. Jaga airway, pernafasan, dan

oksigenasi. Kontrol perdarahan cegah kerusakan otak sekunder dan lepaskan lensa

kontak.

4. Thorak

Pemeriksaan dilakukan dengan Look-Listen-Feel. Inspeksi dinding dada bagian

depan, samping, dan belakang untuk adanya truma tumpul tajam, pemakaian otot

bantu pernafasan dan ekspansi thorak dilateral. Auskultasi pada bagiuan depan

untuk bising nafas (dilateral dan bising jantung). Palpasi seluruh dinding dada

untuk adnya trauma tajam/ tumpul, emfisema subkutan. Nyeri tekan dan krepitas.

14

Perfusi untuk adanya hipersonor dan keredupan. Ingat bahwa setiap cidera

dibawah puting susu, ada kemungkinan cidera intra abdominal pula.

5. Abdomen

Cidera intra abdomen kadang-kadang luput terdiagnosis, misalnya pada keadaan

cidera kepala dengan penurunan kesadaran, fraktur vertebra dengan kelumpuhan

(penderita tidak sadar dengan nyeri perutnya dan gejala defans otot dan nyeri

tekan/lepas tidak ada). Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang untuk

adanya trauma tajam, tumpul dan adanya perdarahan interna. Auskultasi bising

usus, perfusi abdomen untuk mendapatkan nyeri lepas(ringan). Palpasi abdomen

untuk nyeri tekan, defans muscular, nyeri lepas yang jelas atau uterus yang hamil.

Bila ragu-ragu akan adanya perdarahan intra abdominal dapat dilakukan DPL

(diagnostic peritoneal lavage), ataupun USG.

Inmgat bahwa pada perforasi organ berlumen misalnya usus halus, gejala

mungkin tidak akan Nampak dengan segera, karena itu memerlukan re-avaluasi

berulang kali.

Pengelolaan :

Transfer penderita ke ruang operasi bila diperlukan.

6. Pelvis

Cidera pada pelvis yang berat, akan Nampak pada pemeriksaan fisik (pelvis

menjadi tidak stabil). Pada cidera berat ini kemungkinan penderita akan masuk

dalam keadaan syok, yang harus segera diatasi. Bila ada indikasi pasang PSAG/

gurita untuk kontrol perdarahan dari fraktur pelvis.

7. Ekstremitas

Pemeriksaan dilakukan dengan ‘look-feel-move’. Pada saat inspeksi, jangan lupa

untuk memeriksa adanya luka dekat daerah fraktur (fraktur trbuka), pada saat

palpasi jangan lupa untuk memeriksa denyut nadi distal dari fraktur, pada saat

menggerakan, jangan dipaksakan bila jelas fraktur.

Sindroma kompartemen (tekanan intra-kompartemen dalam ekstremitas meninggi

sehingga membahayakan aliran darah) mungkin luput terdiagnosis pada penderita

dengan penurunan kesadaran atau kelumpuhan.

8. Bagian punggung

Memeriksa punggung dilakukan dengan ‘patient roll’ (memiringkan penderita

dengan tetap menjaga kesegarisan tubuh).

15

c. Tambahan terhadap survei sekunder

Pertimbangan perlunya diadakan pemeriksaan tambahan : seperti foto tambahan, CT

scan, endoskopi, dll

5. Re-evaluasi Penderita

Penilaian ulang penderita dengan melaporkan setiap perubahan pada kondisi penderita

dan respon terhadap pengobatan. Monitoring dari tanda vital dan jumlah urin dilakukan.

Jangan laukan pemeriksaan yang tidak perlu apabila penderita akan dirujik ke rumah

sakit lain.

6. Transfer ke Pelayanan Definitif

Tentukan indikasi rujukan, prosedur dan kebutuhan penderita selama perjalanan,

komunikasi dengan dokter yang akan dirujuk.

3A:

- Aman diri (APD)

- Aman lingkungan

- Aman pasien

Cek kesadaran: AVPU (Respon Alert, Respon Verbal, resppon Pain, Un Respon)

- Sadar: pemeriksaan selanjutnya.

- Tidak sadar: lakukan:

Primary Survey (pasien trauma)

A: Airway + control servikal

1. Pegang kepala (fiksasi), lalu pasang neck collar (bila curiga fraktur servikal).

2. Buka airway: Chin-lift LLf

a. Biloa gurgling, lakukan suction,

b. Bila snoring, lakukan Jaw Thrust (tindakan manual),gunakan OPA (pasien

tidak sadar) atau NPA (pasien sadar).

c. Bila terdengar stridor, perlu airway definitive (intubasi/surgical airway).

3. Curiga fraktur servikal, bila:

a. Trauma kapitis dengan penurunan kesadaran.

b. Multi trauma.

c. Terdapat jejas di ata klavikula kea rah cranial.16

d. Biomekanika trauma mendukung.

4. Curiga fraktur basis kranii:

a. Perdarahan dari lubang hidung.

b. Raccoon eyes.

c. Beatle sign.

Pasien non-trauma yang tidak sadar buka airway dengan head tilt chin lift.

Catatan:

o Snoring (ngorok), sering terjadi bila pasien tidak sadar karena pangkal lidah

jatuh ke belakang.

o Gurgling (kumur-kumur), terjadi sumbatan karena cairan (darah,secret).

o Stridor, terjadi karena oedem faring/laring (cedera inhalasi), missal: pasien

dengan riwayat terpapar dengan uap panas

B: breathing + oksigenasi/ventilasi

Nilai pernapasannya, berikan oksigen bila ada masalah terhadap ABCD:

- Canul: 2-6 LPM

- Face mask/RM (rebreathing mask): 6-10 LPM

- NRM (non rebreathing mask): 10-12 LPM

Bila pernapasannya tidak adekuat, berikan ventilasi tambahan dengan

Bagging/ventilator. Pada pasien trauma, waspada terhadap gangguan/masalah

breathing yang cepat menyebabkan kematian.

Empat masalah yang mengancam breathing serta tindakannya adalah:

1. Tension Pneumothoraks (pasien sangat sesak, trakea bergeser, dan

distensi vena leher). Penanganannya memerlukan thoracosentesis di

ICS 2 midclavicula.

2. Open Pneumothoraks (terlihat Sucking Chest Wound pada luka) yaitu

paru menghidap udara lewat lubang luka. Penanganannya tutup dengan

kassa 3 sisi yang kedap udara.

3. Massive Hematothoraks (perdarahan di dalam rongga thoraks).

Penanganannya lapor dokter untuk segera WSD, nilai apakah perlu

thorakotomi?

17

4. Flail Chest dengan Kontusio Paru, terjadi nyeri yang sangat hebat.

Penangannanya dengan memberikan analgesic, assisted ventilasi (perlu

definitive).

Untuk mencari penyebab gangguan pada breathing lakukan pemeriksaan:

- Look:/inspeksi: buka baju yang menutup dada pasien, lihat ada

jejas/tidak. Nilai pergerakan apakah simetris/tidak.

- Listen/auskultasi (dengan stetoskop): kedua sisi dada, normalnya

sonor.

- Feel/perkusi: kedua sisi dada normalnya sonor. Nilai apakah terdapat

hipersonor atau dullness.

- Palpasi: kaji apakah ada krepitasi, flail chest, atau fraktur iga.

Tentukan apa masalah atau gangguanya, kemudian lakukan tindakan atau

perlu segera lapor dokter bedah.

C: circulation + control perdarahan dan perbaikan volume

Perdarahan eksternal: lakukan balut tekan, cek akral dan nadi, bila ada tanda-

tanda syok (hipovolemik) berikan infuse 2 jalur dengan cairan RL yang hangat

1-2 liter diguyur.

Perdarahan internal: perbaiki voluime untuk cegah syok lebih lanjut.

Perdarahan pada pelvis gunakan balut dengan gurita, perdarahan pada femur

gunakan balut bidai, perdarahan pada thoraks konsul dokter bedah

(torakotomy). Abdomen dan retroperineal untuk konsul dokter bedah

(laparatomy).

D. Disability (pemeriksaan status neurologis)

Nilai GCS dan Pupil

Eye :

4 : buka mata spontan

3 : buka mata terhadap suara

2 : buka mata terhadap nyeri

1 : tidak ada respon

Verbal :

5 : orientasi baik18

4 : berbicara bingung

3 : berbicara tidak jelas (hanya kata-kata yang keluar)

2 : merintih/mengerang

1 : tidak ada respon

Motorik :

6 : bergerak mengikuti perintah

5 : bergerak terhada nyeri dan dapat melokalisir nyeri

4 : fleksi abnormal (menarik anggota yang dirangsang)

3 : extensi abnormal (deserebrasi)

1 : tidak ada respon (flasid)

Nilai juga kekuatan otot motorik, bandingkan kedua sisinya.

E. Exposure (gunting pakaian dan lihat jelas/cidera ancaman yang lain), kemudian

cegah hipotermia dengan selimut.

F. Folley catheter, lihat ada kontra indikasi atau tidak

Tidak dipasang bila ada rupture uretra :

- Pada laki-laki, ada darah di OUE(urefisium), scrotum haematum, RT prostat

melayang.

- Pada wanita : keluar darah, haematum perineum.

Bila ada kontra indikasi, pasang kateter, urin pertama dibuang, kemudian ditampung

satu jam berikutnya. Periksa pengeluaran urin/ jam, Normalnya :

- 0,5 cc/kg BB/ jam, orang dewasa

- 1 cc/kg BB/ jam, anak-anak

- 2 cc/kg BB, bayi

G. Gastric Tube

Bila lewat hidung perhatikan kontra indikasi : fraktur tulang basis crania. Indikasinya

mencegah distensi abdomen.

H. Heart Monitor, pulse oxymeter, pemeriksaan radiologi dengan EKG

SECONDARY SURVEY

- Anamnesa : AMPLE (Alergi, Medication, Past Histori, Last Meal, Event) atau

KOMPAK (Keluhan, Obat, Makan Terakhir, Penyakit Penyerta, Alergi, Kejadian)

- Log Roll : From Head to toe, Finger in every orifice : periksa dengan teliti untuk

menilai adakah BTLS (perubahan bentuk, tumor, luka dan sakit)

19

- TTV

Siapkan untuk :

- RS rujukan, jangan lupa hubungi RS yang dituju

- OK

- ICU

- Jahit

II.2 Diagnosa Kegawatdaruratan pada Berbagai Sistem

1. Rapid trauma survey

a. Kepala dan leher

Adakah luka yang nyata pada kepala dan leher?

Apakah pembuluh darah vena pada leher distensi?

Inspeksi dan palpasi trakea, apakah berada dalam satu garis atau

menyimpang?

Adakah deformitas atau tenderness (nyeri tekan) pada leher?

b. Dada

Apakah dadanya bentuk simetris? Adakah perbedaan pergerakan? Adakah

trauma tumpul atau trauma tusuk?

Adakah luka terbuka atau perbedaan pergerakan?

Adakah TIC (nyeri tekan, instabilitasi, krepitasi), tanda-tanda fraktur pada

tulang rusuk?

Jika suara nafas abnormal, adakah hipersonor, atau dullness.

Apakah suara jantung normal? Atau berkurang?

c. Abdomen

Adakah luka nyata pada abdomen?

Palpasi adanya distensi, lembek, keras pada abdomen?

Apakah ada nyeri tekan?

d. Pelvis

Apakah ada luka atau perubahan bentuk?

Adakah tanda-tanda fraktur TIC?

e. Ekstremitas atas

Apakah ada luka, bengkak, atau perubahan bentuk?20

Apakah adanya tanda-tanda fraktur?

f. Pengamatan ekstremitas atas dan bawah

Adakah luka, bengkak, atau perubahan bentuk?

Apakah ada tanda-tanda fraktur?

Dapatkan pasien merasakan atau menggerakkan jari-jari kaki dan tangan?

g. Pengkajian bagian belakang (lakukan selama memindahkan pasien ke backbroad)

Apakah ada perubahan bentuk, memar, lecet, robek, luka tusuk, luka bakar,

nyeri tekan, luka goresan, bengkak pada pasien dibagian belakang?

h. Keputusan

Apakah situasinya dalam keadaan kritis?

Adakah intervensi yang dilakukan segera?

i. Riwayat

Apakah ada riwayat penyakit terdahulu ?

Apakah ada riwayat alergi ?

Ada riwayat pengobatan terdahulu ?

Intake terakhir ?

Proses mekanisme injury ?

j. Vital sign

Apakah vital sign abnormal ?

k. Disability

Dilakukan segera jika terjadi perubahan status mental ?

Apakah pupilnya seimbang dan peka terhadap rangsang ?

Bagaimana dengan tingkat kesadaran (GCS) ?

Apakah ada tanda-tanda herniasiasi cerebral (tidak sadar, keterlambatan

reflex pupil, hipertensi, bradikardi, posturing) ?

(John Emory Campbell, 2004 : 41)

2. Ongoing Exam

Dibawah ini informasi yang perlu dilakukan pada masing-masing langkah :

Subjektif Changes

Apakah anda merasakan nyaman atau tidak nyaman sekarang?

Status Mental

Berapa Level kesadaran pasien?

21

Berapakah ukuran pupil pasien ? Apakah keduanya seimbang? Apakah berespons

pada cahaya?

Jika ada perubahan status mental brapa nilai GCS nya sekarang?

Kaji kembali ABC

Apakah jalan napas pasien terbuka dan bersih?

Jika ada luka baker pada daerah muka pasien, apakah ada cedera inhalasi?

Pernapasan dan sikulasi

berapa frekuensi dan kualitas pernapasan?

Berapakah frekuensi dan kualitas denyut nadi?

Berapakah tekanan darah pasien?

Bagaimana warna kulit pasien, kondisi dan suhunya?

Leher

Adakah penyimpangan bentuk pada trakea pasien ?

Apakah Vena jugularis pasien normal, datar atau distensi?

Adakah pembekakan pada leher pasien?

Dada

Apakah suara napas pasien abnormal?

Jika suara napas pasien tidak seimbang, apakah hipersonor atau dulnes?

Apakah bunyi jantung pasien normal atau adanya murmur?

Abdomen (jika ada kemungkinan cedera pada abdomen)

Adakah nyeri tekan pada abdomen?

Apakah abdomen pasien lembek, keras atau distensi?

Pengkajian dalam cedera

Sudahkah ada perubahan kondisi dari cedera yang telah ditemukan?

Periksa Intervensi

Tanyakan hal-hal dibawah ini pada pasien anda secara tepat :

Apakah konsentrasi pemberian oksigen sudah tapat?

Apakah Tabung oksigen terhubung dengan benar?

Apakah luka terbuka pada dada pasien sudah tertutup dengan benar?

Apakah pembalutan dari perdarahan masih basah?

Apakah pembidaian sudah pada posisi yang tepat?

Apakah pasien yang hamil posisinya sudah miring ke kiri?

22

Apakah Monitor jantung sudah terpasang dan bekerja dengan baik?

Apakahh pulse oximeter sudah terpasang dan bekerja dengan baik? (John Emory

Campbell, 2004 : 44)

3. Detail Exam

Riwayat SAMPLE (Symptoms, Allergies, Medicines, Past medical history, Last

meal, Event preceding the injury) harus dikaji penuh.

Apakah riwayat pasien?

Vital sign

Berapa nilai Vital sign pasien?

Pengkajian Neurologi

Apakah level kesadaran pasien?

Apakah pupil normal? Apakah reflek pupil pasien normal?

Berapakah kadar glukosa darah pasien? (jika adanya perubahan status mental

pasien)

Bisakah pasien menggerakan jari tangan dan kakinya?

Bisakah pasien merasakan sentuhan perawat pada jari tangan dan kaki pasien?

Berapakah nilai GCS pasien?

Kepala

Apakah ada DCAP-BTLS (Deformities, Contusio, Abrasions, Penetrations-Burn,

Tenderness, Lacerations, Swelling) pada muka dan kepala pasien ?

Apakah pada mata pasien terdapat battle’s sign atau raccoon?

Adakah darah cairan yang keluar dari telinga atau hidung?

Adakah muka pucat, sianosis atau keringat dingan (diahoresis)?

Jalan napas

Apakah jalan napas terbuka dan bersih?

Jika ada luka pada muka pada muka pasien, adakah tanda-tanda yang menunjukan

adanya luka bakar pada mulut dan hidung?

Pernapasan

Bagaimana frekuensi dan kualitas pernapasan pasien?

Leher

Apakah ada tanda-tanda DCAP-BTLS (Deformities, Contusio, Abrasions,

Penetrations-Burn, Tenderness, Lacerations, Swelling) pada leher?

Apakah vena dileher normal, datar atau distensi?

23

Adakah penyimpangan pada trakea pasien?

Sirkulasi

Bagaimana frekuensi dan kualitas dari denyut nadi?

Bagaimana keadaan, warna, dan suhu kulit pasien? (kaji kapilary refill pada pasien

anak)

Apakah sumua perdarahan yang terjadi pada pasien sudah terkontrol?

Dada

Apakah ada tanda DCAP-BTLS (Deformities, Contusio, Abrasions, Penetrations-

Burn, Tenderness, Lacerations, Swelling) pada dada?

Apakah ada luka terbuka pada dada dan adanya pergerakan yang berlawanan arah?

Apakah suara napas pasien terdengar dan seimbang? Jika suara napas tidak

seimbang adakah hipersonor dan dullness?

Apakah suara jantung normal atau terdengar lemah/menurun?

Abdomen

Apakah ada tanda DCAP-BTLS (Deformities, Contusio, Abrasions, Penetrations-

Burn, Tenderness, Lacerations, Swelling) pada abdomen?

Apakah abdomen pasien lembek, keras, atau kembung?

Pelvik

Jika sudah dilakaukan pengkajian pelvic pada intial assessment maka tidak perlu

melakukan pengkajian lebih lanjut.

Ekstremitas bawah

Adakah tanda DCAP-BTLS (Deformities, Contusio, Abrasions, Penetrations-Burn,

Tenderness, Lacerations, Swelling) pada kaki?

Apakah PMS (Pulse, Motorik, Sensori) normal?

Apakah rentang gerak pasien (ROM) normal?

Ektremitas Atas

Adakah tanda DCAP-BTLS (Deformities, Contusio, Abrasions, Penetrations-Burn,

Tenderness, Lacerations, Swelling) pada tangan?

Apakah PMS (Pulse, Motorik, Sensori) normal?

Apakah rentang gerak pasien (ROM) normal? (John Emory Campbell, 2004 : 46)

24

II.3 Intervensi dan Evaluasi Keperawatan Gawatdaruratan pada Berbagai

Sistem

PENGKAJIAN AWAL TINDAKAN

Scene size-up

Keamanan

Jumlah pasien

Tindakan yang dibutuhkan

Mekanisme injury

Kesan umum

Umur, jenis kelamin, berat badan

Posisi (disekitarnya, posisi

tubuh/postur)

Aktivitas

Injuri mayor yang nyata; perdarahan

mayor.

Tingkat kesadaran

Kewaspadaan/respon terhadap suara

Tidak berespon terhadap suara

Jalan nafas

Snoring

Gurgling

Memakai sarung tangan, memakai baju

pelindung. Mengurangi resiko infeksi

silang.

Panggil bila memerlukan bantuan

Panggil bila memerlukan alat-alat khusus

Kemungkinan injuri yang cocok

(contohnya, penekaan servikal)

Awal untuk menentukan prioritas

Menangani pembatasan gerak dari

penekanan servikal

Modifikasi jaw trust

Mdofikasi jaw trust

Suction

25

Stridor

Silence

Pernafasan

Tidak ada nafas

<10 x per menit

Volume tidal rendah

Kesulitan bernafas

Normal atau cepat

Nadi radialis

Tidak ada

Ada

Bradikardi

Takikardi

Nadi karotis

Tidak ada

Periksa adanya obstruksi jalan nafas

Coba untuk melakukan ventilasi- jika

tidak berhasil:lakukan reposisi; lepaskan

dengan segera

Visualisai.

Suction

Pertimbangkan maneuver Heimlich

lakukan ventilasi sebanyak 2 kali (cek

nadi sebelum melanjutkan ventilasi pada

10-20 + oksigen

bantuan ventilasi pada 10-20+oksigen

bantuan ventilasi

oksigen non rebreathing 15 liter per menit

pertimbangkan penggunaan oksigen

cek nadi karotis

catat kecepatan dan kualitasnya

pertimbangkan adanya spinal syok, injuri

kepala

berikan ketenangan untuk mengurangi

kecepatan nadi, pertimbangkan

CPR+BVM+oksigen

catan kecepatan dan kualitas

pertimbangkan adanya spinal syok, injuri

kepala

pertimbangkan syok

26

Ada

Bradikardi

Takikardi

Kulit

Warna dan keadaan

Pucat, dingin, lembab

Cyanosis

Perdarahan mayor

pertimbangkan syok

berikan 100% oksigen

penekanan langsung, pembalutan dengan

tekanan

27

BAB III

PENUTUP

3.1 KesimpulanBerdasarkan pembahasan dalam BAB II dapat ditarik suatu kesimpulan bahwa dalam penanganan pasien dengan kegawatdaruratan harus segera ditangani dengan dengan cepat, tepat, cermat dan dilakukan pengenalan kegawatdaruratan.

3.2 Saran Diharapkan pada tahun-tahun berikutnya terjadi kemajuan di bidang kegawatdauratan dalam penanganan pasien di rumah sakit.

28