7/18/2019 BAB I

1/34

BAB. I

PENDAHULUAN

Diabetes merupakan penyakit metabolik sebagai akibat kekurangan

insulin baik karena disfungsi penkreas (pankreas tidak mampu

memproduksi insulin), ataupun disfungsi insulin absolut (pankreas masih

memproduksi insulin, tetapi tidak aktif). Menurut WHO, Diabetes mellitus

(DM) didefinisikan sebagai suatu penyakit atau gangguan metabolisme

kronis dengan multi etiologi yang ditandai dengan tingginya kadar gula

darah disertai dengan gangguan metabolisme karbohidrat, lipid dan

protein sebagai akibat insufisiensi fungsi insulin. Insufisiensi fungsi insulin

dapat disebabkan oleh gangguan atau defisiensi produksi insulin oleh sel-

sel beta angerhans kelen!ar pankreas, atau disebabkan oleh kurang

responsifnya sel-sel tubuh terhadap insulin.

"arbohidrat dalam makanan diubah men!adi glukosa. #lukosa

beredar ke seluruh pembuluh darah. $ada saat !umlah glukosa dalam

pembuluh darah meningkat sampai titik pun%ak, pankreas akan

mengeluarkan insulin. Insulin akan memba&a glukosa ke dalam sel-sel

yang membutuhkan sehingga !umlahnya dalam pembuluh darah

berkurang. 'pabila insulin berkurang atau tidak ada, maka glukosa

dalam darah akan tetap tinggi dan mengganggu sistem metabolisme.

$ada kondisi demikian, apabila konsumsi glukosaa berlebih maka akan

memperparah kondisi diabetes yang ter!adi.

1

7/18/2019 BAB I

2/34

$opulasi penderita diabetes di Indonesia diperkirakan berkisar

antara , sampai *,+ ke%uali di Manado +. Dengan !umlah penduduk

sekitar * !uta !i&a, berarti lebih kurang - !uta penduduk Indonesia

menderita diabetes. /er%atat pada tahun 00, !umlah penderita diabetes

di Indonesia men%apai !uta !i&a. $ada tahun * diperkirakan akan

men%apai * !uta penderita ($romosi "esehatan Online, 1uli *).

Walaupun Diabetes mellitus merupakan penyakit kronik yang tidak

menyebabkan kematian se%ara langsung, tetapi dapat berakibat fatal bila

pengelolaannya tidak tepat. $engelolaan DM memerlukan penanganan

se%ara multidisiplin yang men%akup terapi non-obat dan terapi obat.

2

7/18/2019 BAB I

3/34

BAB. II

DIABETES MELLITUS

II.1 KLASIFIKASI

"lasifikasi diabetes melitus mengalami perkembangan dan

perubahan dari &aktu ke &aktu. Dahulu diabetes diklasifikasikan

berdasarkan &aktu mun%ulnya (time of onset). Diabetes yang mun%ul

se!ak masa kanak-kanak disebut 2!u3enile diabetes4, sedangkan yang

baru mun%ul setelah seseorang berumur di atas 5 tahun disebut sebagai

2adult diabetes4. 6amun klasifikasi ini sudah tidak layak dipertahankan

lagi, sebab banyak sekali kasus-kasus diabetes yang mun%ul pada usia

*-0 tahun, yang menimbulkan kebingungan untuk

mengklasifikasikannya.

$ada tahun 07, 'D' ('meri%an Diabetes 'sso%iation)

menga!ukan rekomendasi mengenai standarisasi u!i toleransi glukosa dan

menga!ukan istilah-istilah Pre-diabetes, Suspected Diabetes, Chemical

atau Latent Diabetes dan Overt Diabetes untuk pengklasifikasiannya.

8ritish Diabetes 'sso%iation (8D') menga!ukan istilah yang berbeda, yaitu

Potential Diabetes, Latent Diabetes, Asymptomatic atau Sub-clinical

Diabetes, dan Clinical Diabetes.

WHO pun telah beberapa kali menga!ukan klasifikasi diabetes

melitus. $ada tahun 0 WHO menga!ukan beberapa istilah dalam

pengklasifikasian diabetes, antara lain Childhood Diabetics, Young

3

7/18/2019 BAB I

4/34

Diabetics, Adult Diabetics dan Elderly Diabetics. $ada tahun 07 WHO

mengemukakan klasifikasi baru diabetes melitus memperkuat

rekomendasi 6ational Diabetes Data #roup pada tahun 090 yang

menga!ukan * tipe utama diabetes melitus, yaitu :nsulin- Dependent

Diabetes !ellitus" #DD!$ disebut !uga Diabetes Melitus /ipe dan :%on-

nsulin-Dependent Diabetes !ellitus" #%DD!$ yang disebut !uga Diabetes

Melitus /ipe *. $ada tahun 07 WHO menga!ukan re3isi klasifikasi dan

tidak lagi menggunakan terminologi DM /ipe dan *, namun tetap

mempertahankan istilah :nsulin-Dependent Diabetes !ellitus" #DD!$

dan :%on-nsulin Dependent Diabetes !ellitus" #%DD!$, &alaupun

ternyata dalam publikasi-publikasi WHO selan!utnya istilah DM /ipe dan

* tetap mun%ul. Disamping dua tipe utama diabetes melitus tersebut, pada

klasifikasi tahun 07 dan 07 ini WHO !uga menyebutkan kelompok

diabetes lain yaitu Diabetes /ipe ain, /oleransi #lukosa /erganggu atau

mpaired &lucose'olerance #&'$ dan Diabetes Melitus #estasional atau

#estational Diabetes Melitus (#DM). $ada re3isi klasifikasi tahun 07

WHO !uga mengintroduksikan satu tipe diabetes yang disebut Diabetes

Melitus terkait Malnutrisi atau !alnutrition-related Diabetes !ellitus

#!(D!) "lasifkasi ini akhirnya !uga dianggap kurang tepat dan

membingungkan sebab banyak kasus 6IDDM (6on-Insulin-Dependent

Diabetes Mellitus) yang ternyata !uga memerlukan terapi insulin. ;aat ini

terdapat ke%enderungan untuk melakukan pengklasifikasian lebih

berdasarkan etiologi penyakitnya.

4

7/18/2019 BAB I

5/34

"lasifikasi Diabetes Melitus berdasarkan etiologinya dapat dilihat

pada tabel

5

7/18/2019 BAB I

6/34

II.2 ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

'. Diabetes Mellitus /ipe Diabetes tipe ini merupakan diabetes yang !arang atau

sedikit populasinya, diperkirakan kurang dari -+ dari

keseluruhan populasi penderita diabetes #angguan produksi

insulin pada DM /ipe umumnya ter!adi karena kerusakan sel-sel

< pulau angerhans yang disebabkan oleh reaksi otoimun. 6amun

ada pula yang disebabkan oleh berma%am-ma%am 3irus,

diantaranya 3irus =o%ksakie, >ubella, =M?irus, Herpes, dan lain

sebagainya. 'da beberapa tipe otoantibodi yang dihubungkan

dengan DM /ipe , antara lain I==' (Islet =el =ytoplasmi%

'ntibodies), I=;' (Islet %ell surfa%e antibodies), dan antibodi

terhadap #'D (glutami% a%id de%arbo@ylase). I==' merupakan

otoantibodi utama yang ditemukan pada penderita DM /ipe .

Hampir 0+ penderita DM /ipe memiliki I==' di dalam

6

7/18/2019 BAB I

7/34

darahnya. Di dalam tubuh non-diabetik, frekuensi I==' hanya ,-

5+. Oleh sebab itu, keberadaan I==' merupakan prediktor yang

%ukup akurat untuk DM /ipe . I==' tidak spesifik untuk sel-sel espon indi3idual terhadap terapi insulin %ukup beragam, oleh

sebab itu !enis sediaan insulin mana yang diberikan kepada seorang

22

7/18/2019 BAB I

23/34

penderita dan berapa frekuensi penyuntikannya ditentukan se%ara

indi3idual, bahkan seringkali memerlukan penyesuaian dosis terlebih

dahulu. mumnya, pada tahap a&al diberikan sediaan insulin dengan

ker!a sedang, kemudian ditambahkan insulin dengan ker!a singkat untuk

mengatasi hiperglikemia setelah makan. Insulin ker!a singkat diberikan

sebelum makan, sedangkan Insulin ker!a sedang umumnya diberikan satu

atau dua kali sehari dalam bentuk suntikan subkutan. 6amun, karena

tidak mudah bagi penderita untuk men%ampurnya sendiri, maka tersedia

sediaan %ampuran tetap dari kedua !enis insulin regular (>) dan insulin

ker!a sedang (6$H).

Waktu paruh insulin pada orang normal sekitar - menit, tetapi

meman!ang pada penderita diabetes yang membentuk antibodi terhadap

insulin. Insulin dimetabolisme terutama di hati, gin!al dan otot. #angguan

fungsi gin!al yang berat akan mempengaruhi kadar insulin di dalam darah

(IO6I,*).

Sediaan Insulin yang Beredar di Indonesia

23

7/18/2019 BAB I

24/34

Dalam tabel 9 disa!ikan beberapa produk obat suntik insulin yang

beredar di Indonesia (IO6I, * dan ;oegondo, 00b).

II.$.2 Terap O"a# Hp()'*e+* Ora'

24

7/18/2019 BAB I

25/34

Obat-obat hipoglikemik oral terutama ditu!ukan untuk membantu

penanganan pasien DM /ipe II. $emilihan obat hipoglikemik oral yang

tepat sangat menentukan keberhasilan terapi diabetes. 8ergantung pada

tingkat keparahan penyakit dan kondisi pasien, farmakoterapi hipoglikemik

oral dapat dilakukan dengan menggunakan satu !enis obat atau kombinasi

dari dua !enis obat. $emilihan dan penentuan re!imen hipoglikemik yang

digunakan harus mempertimbangkan tingkat keparahan diabetes (tingkat

glikemia) serta kondisi kesehatan pasien se%ara umum termasuk

penyakit-penyakit lain dan komplikasi yang ada.

Penggolongan Obat Hipoglikemik Oral

8erdasarkan mekanisme ker!anya, obat-obat hipoglikemik oral

dapat dibagi men!adi golongan, yaitu

a) Obat-obat yang meningkatkan sekresi insulin, meliputi obat

hipoglikemik oral golongan %&',(!'&rea dan glinida (+e)'#!-a dan

#&r&!a!,e!'a'a!!.

b) ;ensitiser insulin (obat-obat yang dapat meningkatkan sensitifitas sel

terhadap insulin), meliputi obat-obat hipoglikemik golongan ")&a!-a dan

#a/('-!-(!, yang dapat membantu tubuh untuk memanfaatkan insulin

se%ara lebih efektif.

%) Inhibitor katabolisme karbohidrat, antara lain !0"#(r )'&*(%-a%e

yang beker!a menghambat absorpsi glukosa dan umum digunakan untuk

mengendalikan hiperglikemia post-prandial (post-meal

hypergly%emia).Disebut !uga 2star%h-blo%ker4.

25

7/18/2019 BAB I

26/34

Dalam tabel 7 disa!ikan beberapa golongan senya&a hipoglikemik

oral beserta

mekanisme ker!anya.

Golongan Sulfanilurea

26

7/18/2019 BAB I

27/34

Merupakan obat hipoglikemik oral yang paling dahulu ditemukan. ;ampai

beberapa tahun yang lalu, dapat dikatakan hampir semua obat

hipoglikemik oral merupakan golongan sulfonilurea. Obat hipoglikemik oral

golongan sulfonilurea merupakan obat pilihan (drug of %hoi%e) untuk

penderita diabetes de&asa baru dengan berat badan normal dan kurang

serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya.

;enya&a-senya&a sulfonilurea sebaiknya tidak diberikan pada

penderita gangguan hati, gin!al dan tiroid. Obat-obat kelompok ini beker!a

merangsang sekresi insulin di kelen!ar pan%reas, oleh sebab itu hanya

efektif apabila sel-sel < angerhans pankreas masih dapat berproduksi.

$enurunan kadar glukosa darah yang ter!adi setelah pemberian senya&a-

senya&a sulfonilurea disebabkan oleh perangsangan sekresi insulin oleh

kelen!ar pan%reas. ;ifat perangsangan ini berbeda dengan perangsangan

oleh glukosa, karena ternyata pada saat glukosa (atau kondisi

hiperglikemia) gagal merangsang sekresi insulin, senya&a-senya&a obat

ini masih mampu meningkatkan sekresi insulin. Oleh sebab itu, obat-obat

golongan sulfonilurea sangat bermanfaat untuk penderita diabetes yang

kelen!ar pankreasnya masih mampu memproduksi insulin, tetapi karena

sesuatu hal terhambat sekresinya. $ada penderita dengan kerusakan sel-

sel < angerhans kelen!ar pan%reas, pemberian obat-obat hipoglikemik

oral golongan sulfonilurea tidak bermanfaat. $ada dosis tinggi, sulfonilurea

menghambat degradasi insulin oleh hati.

27

7/18/2019 BAB I

28/34

'bsorpsi senya&a-senya&a sulfonilurea melalui usus %ukup baik,

sehingga dapat diberikan per oral. ;etelah diabsorpsi, obat ini tersebar ke

seluruh %airan ekstrasel. Dalam plasma sebagian terikat pada protein

plasma terutama albumin (9-0+).

Efek ;amping (Handoko dan ;uharto, 00 IO6I, *)

Efek samping obat hipoglikemik oral golongan sulfonilurea

umumnya ringan dan frekuensinya rendah, antara lain gangguan saluran

%erna dan gangguan susunan syaraf pusat. #angguan saluran %erna

berupa mual, diare, sakit perut, hipersekresi asam lambung dan sakit

kepala. #angguan susunan syaraf pusat berupa 3ertigo, bingung, ataksia

dan lain sebagainya. #e!ala hematologik termasuk leukopenia,

trombositopenia, agranulosistosis dan anemia aplastik dapat ter!adi &alau

!arang sekali. "lorpropamida dapat meningkatkan 'DH ('ntidiuretik

Hormon). Hipoglikemia dapat ter!adi apabila tidak tepat atau diet terlalu

ketat, !uga pada gangguan fungsi hati ata gin!al atau pada lansia.

Hipogikemia sering diakibatkan oleh obat-obat hipoglikemik oral dengan

masa ker!a pan!ang.

Interaksi Obat (Handoko dan ;uharto, 00 IO6I, *)

8anyak obat yang dapat berinteraksi dengan obat-obat sulfonilurea,

sehingga risiko ter!adinya hipoglikemia harus di&aspadai. Obat atau

senya&asenya&a yang dapat meningkatkan risiko hipoglikemia se&aktu

pemberian obat-obat hipoglikemik sulfonilurea antara lain alkohol, insulin,

fenformin, sulfonamida, salisilat dosis besar, fenilbutaGon, oksifenbutaGon,

28

7/18/2019 BAB I

29/34

probeneGida, dikumarol, kloramfenikol, penghambat M'O (Mono 'min

Oksigenase), guanetidin, steroida anabolik, fenfluramin, dan klofibrat.

$eringatan dan "ontraindikasi (IO6I, * dans)

$enggunaan obat-obat hipoglikemik oral golongan sulfonilurea

harus hatihati pada pasien usia lan!ut, &anita hamil, pasien dengan

gangguan fungsi hati, dan atau gangguan fungsi gin!al.

"lorpropamida dan glibenklamida tidak disarankan untuk pasien

usia lan!ut dan pasien insufisiensi gin!al. ntuk pasien dengan

gangguan fungsi gin!al masih dapat digunakan glikuidon, gliklaGida,

atau tolbutamida yang ker!anya singkat. Wanita hamil dan menyusui, porfiria, dan ketoasidosis merupakan

kontraindikasi bagi sulfonilurea. /idak boleh diberikan sebagai obat tunggal pada penderita diabetes

yu3enil, penderita yang kebutuhan insulinnya tidak stabil, dan

diabetes melitus berat. Obat-obat golongan sulfonilurea %enderung meningkatkan berat

badan.

Golongan Meglitinida dan Turunan Fenilalanin

Obat-obat hipoglikemik oral golongan glinida ini merupakan obat

hipoglikemik generasi baru yang %ara ker!anya mirip dengan golongan

sulfonilurea. "edua golongan senya&a hipoglikemik oral ini beker!a

meningkatkan sintesis dan sekresi insulin oleh kelen!ar pankreas.

mumnya senya&a obat hipoglikemik golongan meglitinida dan turunan

fenilalanin ini dipakai dalam bentuk kombinasi dengan obat-obat

antidiabetik oral lainnya.

29

7/18/2019 BAB I

30/34

Golongan Biguanida

Obat hipoglikemik oral golongan biguanida beker!a langsung pada

hati (hepar), menurunkan produksi glukosa hati. ;enya&a-senya&a

golongan biguanida tidak merangsang sekresi insulin, dan hampir tidak

pernah menyebabkan hipoglikemia.

;atu-satunya senya&a biguanida yang masih dipakai sebagai obat

hipoglikemik oral saat ini adalah metformin. Metformin masih banyak

dipakai di beberapa negara termasuk Indonesia, karena frekuensi

ter!adinya asidosis laktat %ukup sedikit asal dosis tidak melebihi 9

mgJhari dan tidak ada gangguan fungsi gin!al dan hati.

Efek ;amping (;oegondo, 00b)

Efek samping yang sering ter!adi adalah nausea, muntah,

kadangkadang diare, dan dapat menyebabkan asidosis laktat.

"ontra Indikasi

;ediaan biguanida tidak boleh diberikan pada penderita gangguan

fungsi hepar, gangguan fungsi gin!al, penyakit !antung kongesif dan &anita

hamil. $ada keadaan ga&at !uga sebaiknya tidak diberikan biguanida.

Golongan Tiazolidindion T!"#

;enya&a golongan tiaGolidindion beker!a meningkatkan kepekaan

tubuh terhadap insulin dengan !alan berikatan dengan $$'>P (pero@isome

proliferator a%ti3ated re%eptor-gamma) di otot, !aringan lemak, dan hati

untuk menurunkan resistensi insulin. ;enya&a-senya&a /QD !uga

menurunkan ke%epatan glikoneogenesis.

30

7/18/2019 BAB I

31/34

Golongan In$ibitor %&Glukosidase

;enya&a-senya&a inhibitor A-glukosidase beker!a menghambat

enGim alfa glukosidase yang terdapat pada dinding usus halus. EnGim-

enGim A-glukosidase (maltase, isomaltase, glukomaltase dan sukrase)

berfungsi untuk menghidrolisis oligosakarida, pada dinding usus halus.

Inhibisi ker!a enGim ini se%ara efektif dapat mengurangi pen%ernaan

karbohidrat kompleks dan absorbsinya, sehingga dapat mengurangi

peningkatan kadar glukosa post prandial pada penderita diabetes.

;enya&a inhibitor A-glukosidase !uga menghambat enGim A-amilase

pankreas yang beker!a menghidrolisis polisakarida di dalam lumen usus

halus.

Obat ini merupakan obat oral yang biasanya diberikan dengan

dosis - mgJhari. Obat ini efektif bagi penderita dengan diet tinggi

karbohidrat dan kadar glukosa plasma puasa kurang dari 7 mgJdl. Obat

ini hanya mempengaruhi kadar glukosa darah pada &aktu makan dan

tidak mempengaruhi kadar glukosa darah setelah itu. Obat-obat inhibitor

A-glukosidase dapat diberikan sebagai obat tunggal atau dalam bentuk

kombinasi dengan obat hipoglikemik lainnya. Obat ini umumnya diberikan

dengan dosis a&al mg dan dinaikkan se%ara bertahap sampai -

mgJhari. Dian!urkan untuk memberikannya bersama suappertama setiap

kali makan.

Efek ;amping (;oegondo, 00b)

31

7/18/2019 BAB I

32/34

Efek samping obat ini adalah perut kurang enak, lebih banyak flatus

dan kadang-kadang diare, yang akan berkurang setelah pengobatan

berlangsung lebih lama. Obat ini hanya mempengaruhi kadar glukosa

darah pada &aktu makan dan tidak mempengaruhi kadar glukosa darah

setelah itu. 8ila diminum bersama-sama obat golongan sulfonilurea (atau

dengan insulin) dapat ter!adi hipoglikemia yang hanya dapat diatasi

dengan glukosa murni, !adi tidak dapat diatasi dengan pemberian gula

pasir. Obat ini umumnya diberikan dengan dosis a&al mg dan

dinaikkan se%ara bertahap, serta dian!urkan untuk memberikannya

bersama suap pertama setiap kali makan.

II.$.3 Terap K(+"!a%

$ada keadaan tertentu diperlukan terapi kombinasi dari beberapa

OHO atau OHO dengan insulin. "ombinasi yang umum adalah antara

golongan sulfonilurea dengan biguanida. ;ulfonilurea akan menga&ali

dengan merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan

untuk senya&a biguanida beker!a efektif. "edua golongan obat

hipoglikemik oral ini memiliki efek terhadap sensiti3itas reseptor insulin,

sehingga kombinasi keduanya mempunyai efek saling menun!ang.

$engalaman menun!ukkan bah&a kombinasi kedua golongan ini dapat

efektif pada banyak penderita diabetesyang sebelumnya tidak bermanfaat

bila dipakai sendiri-sendiri.

Ha'Ha' a!) Per'& Dper0a#*a! Da'a+ Pe!))&!aa! O"a#

Hp()'*e+* Ora'

32

7/18/2019 BAB I

33/34

Dosis selalu harus dimulai dengan dosis rendah yang kemudian

dinaikkan se%ara bertahap. Harus diketahui betul bagaimana %ara ker!a, lama ker!a dan efek

samping obat-obat tersebut. 8ila diberikan bersama obat lain, pikirkan kemungkinan adanya

interaksi obat. $ada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral,

usahakanlah menggunakan obat oral golongan lain, bila gagal lagi,

baru pertimbangkan untuk beralih pada insulin. Hipoglikemia harus dihindari terutama pada penderita lan!ut usia,

oleh sebab itu sebaiknya obat hipoglikemik oral yang beker!a

!angka pan!ang tidak diberikan pada penderita lan!ut usia. sahakan agar harga obat ter!angkau oleh penderita.

BAB. III

PENUTUP

'poteker sebagai salah satu profesi kesehatan sudah seharusnya

berperan dari aspek pelayanan kefarmasiannya dalam rangka

33

7/18/2019 BAB I

34/34

menerapkan 2Pharmaceutical Care2 sebagaimana mestinya. Memberikan

pelayanan kefarmasian se%ara paripurna melalui berbagai kegiatan yang

mendukung terapi diabetes yang bertu!uan untuk meningkatkan kualitas

hidup pasien, antara lain dengan melakukan monitoring dan menge3aluasi

keberhasilan terapi, memberikan rekomendasi terapi, memberikan

pendidikan dan konseling dan beker!a sama erat dengan pasien dalam

penatalaksanaan diabetes sehari-hari, merupakan satu tugas profesi

kefarmasian.

ntuk dapat berperan se%ara profesional dalam pelayanan

kefarmasian dan penatalaksanaan diabetes mellitus tentu sa!a diperlukan

dukungan ilmu pengetahuan dan keterampilan yang memadai.