LAPORAN KASUS

STASE ILMU PENYAKIT PARU

TB PARU PADA ANAK

Oleh :

IGN Surya Dharma

Pembimbing : dr. Niwan Tristianto , Sp.P

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT PARU

BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT SURAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2015

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

ILMU PENYAKIT PARU

ABSES PARU ET CAUSA TB PARU BTA (+) LESI LUAS KASUS BARU

DENGAN HEMOPTISIS DAN ANEMIA

Diajukan oleh :

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas

Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta pada hari …………..

Pembimbing :

dr. Niwan Tristanto M, Sp.P (..........................)

Dipresentasikan di hadapan :

dr. Niwan Tristanto M, Sp.P (..........................)

Disyahkan Ka. Program Profesi :

dr. Dewi Nirlawati (..........................)

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama pasien : An. R

Umur : 2 bulan

Jenis Kelamin : Laki - laki

Alamat : jetis 2/2 baki, Sukoharjo

Nama Ayah : Bpk. S

Nama Ibu : Ny. S

Agama : Islam

Suku : Jawa

Berat Badan : 10 kg

Tanggal Pemeriksaan : 31 Agustus 2015

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan dengan alloanamnesis.

A. Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan batuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli anak BBKPM Surakarta tanggal 31

Agustus 2015 dengan keluhan batuk. Batuk berdarah sejak 2 hari

yang lalu. Ibu pasien mengatakan batuknya disertai pilek. Pileknya

keluar ingus berwarna putih kental. Ibu pasien mengatakan pasien

sesak nafas. Sesak nafas dirasakan setelah batuk, saat sesak anak

merasa rewel.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat asma : disangkal

Riwayat TB dan pengobatan dengan OAT : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat diabetes mellitus : disangkal

Riwayat kolesterol tinggi : disangkal

Riwayat asam urat tinggi : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat sakit ginjal dan liver : disangkal

Riwayat alergi obat : disangkal

Riwayat operasi : disangkal

Riwayat opname : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat batuk lama : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat TB dan pengobatan dengan OAT : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat diabetes mellitus : disangkal

iwayat kolesterol tinggi : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat sakit ginjal dan liver : disangkal

Riwayat alergi obat : disangkal

E. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Pasien tinggal di rumah bersama bapak dan ibunya . Pada suami dan

anak tidak didapatkan keluhan serupa. Di lingkungan pasien tidak terdapat

keluhan serupa.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum : cukup

Kesadaran : kompos mentis (E4V5M6)

Berat badan : 10 kg

Vital Sign :

Nadi : 120 x/menit

Respiratory rate : 28 x/menit

B. Pemeriksaan Fisik :

Kepala : Normocephal, Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-),

Sianosis (-)

Leher : Leher simetris, retraksi suprasternal (-), deviasi trachea (-),

massa (-), JVP (-), Pembesaran Kelenjar Limfe (+)

Thorax :

Paru-paru

Inspeksi : kelainan bentuk dada (-),gerak dada kanan dan kiri sama,

tidak ditemukan retraksi intercostae, spider nervi (-), pelebaran vena

superficial (-), benjolan/massa (-)

Palpasi :

Tidak terdapat ketinggalan gerak :

Belakang

N Sama

N Sama

N Sama

Fremitus :

Depan

N Sama

N Sama

N Sama

Belakang

N sama

N sama

N sama

Depan

N Sama

N Sama

N Sama

Perkusi

Depan

Kanan Kiri

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Auskultasi :

SDV depan

+ +

+ +

+ +

Suara tambahan :

Wheezing : (-/-)

Ronkhi : (-/-)

Jantung :

Jantung Hasil pemeriksaan

Inspeksi Dinding dada pada daerah pada daerah pericordium

tidak cembung/cekung, tidak ada memar maupun

sianosis, ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Batas Jantung :

Batas Kiri Jantung

- Atas : SIC II di linea sternalis sinistra.

- Bawah : SIC V1 cm ke medial linea midclavicula

sinistra.

Batas Kanan Jantung

- Atas : SIC II lineasternalis dextra

Belakang

Kanan Kiri

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

SDV belakang

+ +

+ +

+ +

- Bawah : SIC IV linea sternalis dextra

Auskultasi BJ I/II murni reguler, bising (-), gallop (-)

Abdomen :

Abdomen Hasil pemeriksaan

Inspeksi Perut tidak buncit, Ascites (-), Distended (-),

sikatriks (-)

Auskultasi Suara peristaltik (normal), suara tambahan (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba,

ginjal tidak teraba, defans muskular (-)

Perkusi Suara timpani (+), nyeri ketok costovertebrae (-)

Extremitas : clubbing finger (-), edema ekstremitas (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Mantoux

Tes Mantoux (+)

Skoring

Parameter 0 1 2 3 Skor

Kontak TB Tidak

Ada

- Laporan

keluarga,

BTA (-) /

BTA tidak

jelas/ tidak

tahu

BTA (+)

Uji

Tuberkulin

(Mantoux)

Negatif - - Positive ( ≥10

mm atau ≥5

mm pada

imunokompro

3

maise)

Berat badan/

keadaan gizi

- BB/TB <90%

atau <80%

Klinis gizi

buruk

BB/TB

<70% atau

<60%

-

Demam yang

tidak

diketahui

penyebabnya

- ≥2 minggu - -

Batuk Kronik - ≥3 minggu - - 1

Pembesaran

Kelenjar

limfe kolli,

axila,

inguinal

- ≥ 1 cm, lebih

dari 1 KGB,

tidak nyeri

- - 1

Pembengkak

an tulang/

sendi

panggul,

lutut, falang

- Ada

pembengkak

akan

- -

Foto Thorax Normal,

kelaianan

tidak

jelas

Gambaran

sugestif

(mendukung)

TB

- - 1

Total 6

Pemeriksaan foto thorak

1. Tanggal 22 Januari 2015 (AP)

Cor = normal

Pulmo = Corakan vaskuler kasar. Infiltrat di perihiler kanan dan

kiri.Hilus kiri menebal. Diafragma dan sinus normal

Kesan = TB paru primer

V. DIAGNOSIS KERJA

TB paru lesi luas kasus baru dalam pengobatan fase intensif

VI. DIAGNOSIS BANDING

Pneumonia

Bronchitis

VII. TATA LAKSANA

Medikamentosa :

INH 100 mg 1x1

Rifampicin 150 mg 1x1

Pirazinamid 250 mg 1x1

Non medikamentosa:

Istirahat yang cukup

Makan yang banyak

Kontrol setiap bulan di RS

Minum obat yang teratur

VII. PROGNOSIS

Dubia ad bonam