BAB I

2.1 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA FRAKTUR

A. Pengertian

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis

dan luasnya (Smeltzer & Bare, 2002 : 2357). Fraktur adalah terputusnya

kontinuitas jaringan tulang yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa

(Mansjoer et al, 2002). Sedangkan menurut Linda Juall C. dalam buku

Nursing Care Plans and Dokumentation menyebutkan bahwa Fraktur adalah

rusaknya kontinuitas tulang yang disebabkan tekanan eksternal yang datang

lebih besar dari yang dapat diserap oleh tulang.

Penampikan fraktur dapat sangat bervariasi tetapi untuk alasan yang

praktis , dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu:

1. Berdasarkan sifat fraktur.

1. Faktur Tertutup (Closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen

tulang dengan dunia luar, disebut juga fraktur bersih (karena kulit

masih utuh) tanpa komplikasi. Pada fraktur tertutup ada klasifikasi

tersendiri yang berdasarkan keadaan jaringan lunak sekitar trauma,

yaitu:

1) Tingkat 0: fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa ceddera jaringan

lunak sekitarnya.

2) Tingkat 1: fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan

jaringan subkutan.

3) Tingkat 2: fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak

bagian dalam dan pembengkakan.

4) Tingkat 3: cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang

nyata dan ancaman sindroma kompartement.

b. Fraktur Terbuka (Open/Compound), bila terdapat hubungan antara

hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya

perlukaan kulit. merupakan fraktur dengan luka pada kulit, membran

mukosa sampai kepatahan tulang yang dibagi menjadi 3 grade :

1) Grade I dengan luka bersih ( 1 cm panjangnya )

2) Grade II luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang

ekstensif

3) Grade III luka yang sangat terkontaminasi dan mengalami

kerusakan jaringan lunak yang ekstensif.

2. Berdasarkan komplit atau ketidakklomplitan fraktur.

a. Fraktur Komplit, bila garis patah melalui seluruh penampang tulang

atau melalui kedua korteks tulang seperti terlihat pada foto.

b. Fraktur Inkomplit, bila garis patah tidak melalui seluruh penampang

tulang seperti:

1) Hair Line Fraktur (patah retidak rambut)

2) Buckle atau Torus Fraktur, bila terjadi lipatan dari satu korteks

dengan kompresi tulang spongiosa di bawahnya.

3) Green Stick Fraktur, mengenai satu korteks dengan angulasi

korteks lainnya yang terjadi pada tulang panjang.

3. Berdasarkan bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme

trauma.

a. Fraktur Transversal: fraktur yang arahnya melintang pada tulang dan

merupakan akibat trauma angulasi atau langsung.

b. Fraktur Oblik: fraktur yang arah garis patahnya membentuk sudut

terhadap sumbu tulang dan meruakan akibat trauma angulasijuga.

c. Fraktur Spiral: fraktur yang arah garis patahnya berbentuk spiral yang

disebabkan trauma rotasi.

d. Fraktur Kompresi: fraktur yang terjadi karena trauma aksial fleksi

yang mendorong tulang ke arah permukaan lain.

e. Fraktur Avulsi: fraktur yang diakibatkan karena trauma tarikan atau

traksi otot pada insersinya pada tulang.

4. Berdasarkan jumlah garis patah.

a. Fraktur Komunitif: fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan

saling berhubungan.

b. Fraktur Segmental: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak

berhubungan.

c. Fraktur Multiple: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak

pada tulang yang sama.

5. Berdasarkan pergeseran fragmen tulang.

a. Fraktur Undisplaced (tidak bergeser): garis patah lengkap tetapi kedua

fragmen tidak bergeser dan periosteum nasih utuh.

b. Fraktur Displaced (bergeser): terjadi pergeseran fragmen tulang yang

juga disebut lokasi fragmen, terbagi atas:

1) Dislokasi ad longitudinam cum contractionum (pergeseran searah

sumbu dan overlapping).

2) Dislokasi ad axim (pergeseran yang membentuk sudut).

3) Dislokasi ad latus (pergeseran dimana kedua fragmen saling

menjauh).

6. Fraktur Kelelahan: fraktur akibat tekanan yang berulang-ulang.

7. Fraktur Patologis: fraktur yang diakibatkan karena proses patologis tulang.

B. Etiologi

Menurut Betz dan Sowden (2009) penyebab fraktur dapat bermacam-macam :

a. Trauma langsung

Trauma langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang

sehingga tulang patah secara spontan. Pemukulan biasanya menyebabkan

fraktur terbuka dengan garis melintang atau miring

b. Trauma tidak langsung

Trauma tidak langsung biasanya menyebabkan patah di bagian

yang paling lemah dalam jalur hantaran vector benturan. Trauma tidak

langsung juga menyebabkan patah tulang ditempat yang jauh dari tempat

terjadinya benturan. Misalnya jatuh dengan tangan berjulur yang

menyebabkan fraktur klavikula.

c. Patologis

Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dengan

trauma minor yang mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai

keadaan berikut :

1) Tumor tulang (jinak atau ganas) : pertumbuhan jaringan baru yang

tidak terkendali dan progresif

2) Infeksi seperti osteomielitis : dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut

atau dapat timbul sebagai salah satu proses yang progresif, lambat dan

sakit nyeri.

3) Rakhitis : suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi

Vitamin D yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain, biasanya

disebabkan oleh defisiensi Vitamin D yang kadang-kadang dapat

disebabkan kegagalan absorbs Vitamin D atau oleh karena asupan

kalsium atau fosfat yang renda

Perubahan jaringan sekitar Kerusakan fragmen tlg

Pergeseran fragmen tulang

Deformitas

Ggn fungsi ekstermitas

Laserasi kulit

Hambatan mobilitas fisik

Menyumbat pembuluh darah

Tekanan sumsum tulang lbh tinggi dari kapiler

Melepaskan katekolamin

Metabolisme asam lemak

Bergabung dg trombosit

Emboli

Spasme otot

Peningkatan tek kapiler

Edema

Protein plasma hilang

Pelepasan histamin

Penekanan pembuluh darah

Putus vena/arteri

Perdarahan

Kehilangan volume cairan

Resiko syok (hipovolemik)

Kerusakan integritas kulit Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

Resiko Infeksi

Trauma langsung Trauma tdk langsung Kondisi patologis

Fraktur

Diskontinuitas tulang Pergeseran fragmen tlg NYERI AKUT

C. Patofisiologis

D. Manifestasi Klinis

a. Nyeri

Umumnya pasien dengan penyakit atau kondisi traumatik otot, tulang,

dan sendi biasanya mengalami nyeri. Terputusnya kontinuitas jaringan

menyebabkan pelepasan mediator kimia seperti histamin, bradikinin, dan

kalium yang bergabung dengan nosiseptor (reseptor yang berespons

terhadap stimulus yang membahayakan).

b. Hilangnya fungsi

Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tak dapat digunakan/hilangnya

fungsi anggota badan dan persendian-persendian yang terdekat dan

cenderung bergerak secara tidak alamiah (gerakan luar biasa/gerakan-

gerakan yang abnormal). Pergeseran fragmen pada fraktur lengan atau

tungkai menyebabkan deformitas (terlihat maupun teraba) ekstremitas

yang bisa diketahui dengan membandingkan dengan ekstremitas normal.

Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot

bergantung pada integritas tulang tempat melengketnya otot.

c. Pemendekan ekstermitas

Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya

karena kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah tempat fraktur.

Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain sampai 2,5 sampai 5 cm

(1 sampai 2 inci).

d. Krepitus

Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang

dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu

dengan lainnya (uji krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan

lunak yang lebih berat).

e. Pembengkakan dan perubahan warna lokal

Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai

akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini bisa baru

terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah cedera.Tidak semua tanda

dan gejala tersebut terdapat pada setiap fraktur . (Smeltzer, 2001).

E. Pengkajian Keperawatan

1. Data Subyektif

a. Identitas Klien

Nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, pekerjaan, kebangsaan,

suku, pendidikan, no register, diagnose medis

b. Keluhan Utama

Pada umumnya keluhan utama pada kasus fraktur adalah rasa nyeri.

Nyeri tersebut bisa akut atau kronik tergantung dan lamanya serangan.

Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri klien

digunakan:

1) Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang

menjadi faktor presipitasi nyeri.

2) Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau

digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau

menusuk.

3) Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa

sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.

4) Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan

klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan seberapa

jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya.

5) Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah

buruk pada malam hari atau siang hari.

c. Riwayat Penyakit

1) Riwayat Penyakit Sekarang

Pengumpulan data yang dilakukan untuk menentukan sebab

dari fraktur, yang nantinya membantu dalam membuat rencana

tindakan terhadap klien. Ini bisa berupa kronologi terjadinya

penyakit tersebut sehingga nantinya bisa ditentukan kekuatan yang

terjadi dan bagian tubuh mana yang terkena. Selain itu, dengan

mengetahui mekanisme terjadinya kecelakaan bisa diketahui luka

kecelakaan yang lain

2) Riwayat Penyakit Dahulu

Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab fraktur

dan memberi petunjuk berapa lama tulang tersebut akan

menyambung. Penyakit-penyakit tertentu seperti kanker tulang dan

penyakit paget’s yang menyebabkan fraktur patologis yang sering

sulit untuk menyambung. Selain itu, penyakit diabetes dengan luka

di kaki sanagt beresiko terjadinya osteomyelitis akut maupun kronik

dan juga diabetes menghambat proses penyembuhan tulang

3) Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit tulang

merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya fraktur, seperti

diabetes, osteoporosis yang sering terjadi pada beberapa keturunan,

dan kanker tulang yang cenderung diturunkan secara genetic

d. Riwayat Psikososial

Merupakan respons emosi klien terhadap penyakit yang

dideritanya dan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta

respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam

keluarga ataupun dalam masyarakat

2. Data Obyektif

a. Keadaan Umum

Meliputi keadaan sakit pasien (akut, kronik, ringan, sedang, berat),

tingkat kesadaran, dan tanda-tanda vital

b. Pemeriksaan Sistem Integumen

Terdapat erytema, suhu sekitar daerah trauma meningkat, bengkak,

oedema, nyeri tekan.

c. Kepala

Tidak ada gangguan yaitu, normo cephalik, simetris, tidak ada

penonjolan, tidak ada nyeri kepala.

d. Leher

Tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada penonjolan, reflek

menelan ada.

e. Wajah

Wajah terlihat menahan sakit, lain-lain tidak ada perubahan fungsi

maupun bentuk. Tidak ada lesi, simetris, tidak oedema.

f. Mata

Tidak ada gangguan seperti konjungtiva tidak anemis (karena tidak

terjadi perdarahan)

g. Telinga

Tes bisik atau weber masih dalam keadaan normal. Tidak ada lesi atau

nyeri tekan.

h. Hidung

Tidak ada deformitas, tak ada pernafasan cuping hidung.

i. Mulut dan Faring

Tak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan, mukosa

mulut tidak pucat.

j. Thoraks

Tak ada pergerakan otot intercostae, gerakan dada simetris.

k. Paru

1) Inspeksi

Pernafasan meningkat, reguler atau tidaknya tergantung pada

riwayat penyakit klien yang berhubungan dengan paru.

2) Palpasi

Pergerakan sama atau simetris, fermitus raba sama.

3) Perkusi

Suara ketok sonor, tak ada erdup atau suara tambahan lainnya.

4) Auskultasi

Suara nafas normal, tak ada wheezing, atau suara tambahan lainnya

seperti stridor dan ronchi

l. Jantung

1) Inspeksi

Tidak tampak iktus jantung.

2) Palpasi

Nadi meningkat, iktus tidak teraba.

3) Auskultasi

Suara S1 dan S2 tunggal, tak ada mur-mur.

m. Abdomen

1) Inspeksi

Bentuk datar, simetris, tidak ada hernia.

2) Palpasi

Tugor baik, tidak ada defands muskuler, hepar tidak teraba.

3) Perkusi

Suara thympani, ada pantulan gelombang cairan.

4) Auskultasi

Peristaltik usus normal ± 20 kali/menit.

n. Inguinal-Genetalia-Anus

Tak ada hernia, tak ada pembesaran limfe, tidak ada kesulitan BAB.

o. Pemeriksaan Kardiovaskuler

Klien fraktur mengalami denyut nadi meningkat terjadi respon nyeri

dan kecemasan, ada tidaknya hipertensi, takikardi perfusi jaringan dan

perdarahan akibat trauma

p. Pemeriksaan Sistem Muskuluskeletal

Terdapat fraktur, nyeri gerak, kekakuan sendi, bagaimana tinus

ototnya, ada tidaknya atropi dan keterbatasan gerak, adanya krepitus

q. Pemeriksaan Sistem Gastro Intestinal

Tidak ada perubahan yang menonjol seperti nafsu makan tetap,

peristaltik usus, mual, muntah, kembung

r. Pemeriksaan Sistem Ganitourinaria

Tidak ada perubahan yang menonjol seperti produksi urin, warnaurin,

apakah ada hematovia/tidak, adakah disuria, kebersihan genital

s. Pemeriksaan Sistem Endokrin

Tidak ada perubahan yang menonjol seperti ada tidaknya pembesaran

thyroid/struma serta pembesaran kelenjar limfe.

t. Pemeriksaan Sistem Persyarafan

Ada tidaknya hemiplegi, pavaplegi dan bagaimana reflek patelanya

3. Pemeriksaan Diagnostik

a. Pemeriksaan Radiologi

Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah “pencitraan”

menggunakan sinar rontgen (x-ray). Untuk mendapatkan gambaran 3

dimensi keadaan dan kedudukan tulang yang sulit, maka diperlukan 2

proyeksi yaitu AP atau PA dan lateral. Dalam keadaan tertentu

diperlukan proyeksi tambahan (khusus) ada indikasi untuk

memperlihatkan pathologi yang dicari karena adanya superposisi.

Perlu disadari bahwa permintaan x-ray harus atas dasar indikasi

kegunaan pemeriksaan penunjang dan hasilnya dibaca sesuai dengan

permintaan. Hal yang harus dibaca pada x-ray:

- Bayangan jaringan lunak.

- Tipis tebalnya korteks sebagai akibat reaksi periosteum atau

biomekanik atau juga rotasi.

- Trobukulasi ada tidaknya rare fraction.

- Sela sendi serta bentuknya arsitektur sendi.

Selain foto polos x-ray (plane x-ray) mungkin perlu tehnik khususnya

seperti:

1) Tomografi: menggambarkan tidak satu struktur saja tapi struktur

yang lain tertutup yang sulit divisualisasi. Pada kasus ini

ditemukan kerusakan struktur yang kompleks dimana tidak pada

satu struktur saja tapi pada struktur lain juga mengalaminya.

2) Myelografi: menggambarkan cabang-cabang saraf spinal dan

pembuluh darah di ruang tulang vertebrae yang mengalami

kerusakan akibat trauma.

3) Arthrografi: menggambarkan jaringan-jaringan ikat yang rusak

karena ruda paksa.

4) Computed Tomografi-Scanning: menggambarkan potongan secara

transversal dari tulang dimana didapatkan suatu struktur tulang

yang rusak.

b. Pemeriksaan Laboratorium

1) Kalsium Serum dan Fosfor Serum meningkat pada tahap

penyembuhan tulang.

2) Alkalin Fosfat meningkat pada kerusakan tulang dan menunjukkan

kegiatan osteoblastik dalam membentuk tulang.

3) Enzim otot seperti Kreatinin Kinase, Laktat Dehidrogenase (LDH-

5), Aspartat Amino Transferase (AST), Aldolase yang meningkat

pada tahap penyembuhan tulang.

c. Pemeriksaan lain-lain

1) Pemeriksaan mikroorganisme kultur dan test sensitivitas:

didapatkan mikroorganisme penyebab infeksi.

2) Biopsi tulang dan otot: pada intinya pemeriksaan ini sama dengan

pemeriksaan diatas tapi lebih dindikasikan bila terjadi infeksi.

3) Elektromyografi: terdapat kerusakan konduksi saraf yang

diakibatkan fraktur.

4) Arthroscopy: didapatkan jaringan ikat yang rusak atau sobek

karena trauma yang berlebihan.

5) Indium Imaging: pada pemeriksaan ini didapatkan adanya infeksi

pada tulang.

6) MRI: menggambarkan semua kerusakan akibat fraktur.

F. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas

struktur tulang akibat fraktur

3. Resiko infeksi

4. Resiko syok hipovolemik

5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan nyeri

ekstermitas

6. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik

c. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa

Keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi

1. Nyeri akut

berhubungan

dengan agen

cidera fisik

NOC :

Pain level

Pain control

Comfort level

Kriteria Hasil

a. Mampu

mengontrol nyeri

(tahu penyebab

nyeri, mampu

menggunakan

tehnik

nonfarmakologi

untuk mengurangi

nyeri, mencari

bantuan)

b. Melaporkan bahwa

nyeri berkurang

dengan

menggunakan

managemen nyeri

c. Mampu mengenali

nyeri (skala,

intensitas,

frekuensi dan tanda

nyeri)

d. Menyatakan rasa

nyaman setelah

nyeri berkurang

NIC:

Pain management

a. Lakukan pengkajian

nyeri secara

komprehensif

termasuk lokasi,

karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan

faktor presipitasi

b. Observasi reaksi

nonverbal dari

ketidaknyamanan

c. Gunakan tehnik

komunikasi terapeutik

untuk mengetahui

pengalaman nyeri

pasien

d. Kaji kultur yang

mempengaruhi respon

nyeri

e. Evaluasi pengalaman

nyeri masa lampau

f. Evaluasi bersama

pasien dan tim

kesehatan lain tentang

ketidakefektifan

control nyeri masa

lampau

g. Bantu pasien dan

keluarga untuk

mencari dan

menemukan dukungan

h. Control lingkungan

yang dapat

mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan,

pencahayaan dan

kebisingan

i. Kurangi factor

presipitasi nyeri

j. Pilih dan lakukan

penanganan nyeri

(farmakologi,

nonfarmakologi dan

interpersonal)

k. Kaji tipe dan sumber

nyeri untuk

menentukan intervensi

l. Ajarkan tentang teknik

nonfarmakologi

m. Berikan analgetik

untuk mengurangi

nyeri

n. Evaluasi keefektifan

kontrol nyeri

o. Tingkatkan istrihat

p. Kolaborasikan dengan

dokter jika ada

keluhan dan tindakan

nyeri tidak berhasil

q. Monitor penerimaan

pasien tentang

manajemen nyeri

Analgesic administration

a. Tentukan lokasi,

karakter, kualitas, dan

derajat nyeri sebelum

pemberian obat

b. Cek intruksi dokter

tentang jenis obat,

dosi, dan frekuensi

c. Cek riwayat alergi

d. Pilih analgesic yang

diperlukan atau

kombinasi dari

analgesic ketika

pemberian lebih dari

satu

e. Tentukan pilihan

analgesic tergantung

tipe dan beratnya nyeri

f. Tentukan analgesic

pilihan, rute

pemberian, dan dosis

optimal

g. Pilih rute pemberian

secara IV, IM untuk

pengobatan nyeri

secara teratur

h. Monitor vital sign

sebelum dan sesudah

pemberian anlgesik

pertama kali

i. Berikan analgesic

tepat waktu terutama

saat nyeri hebat

j. Evalusi efektivitas

analgesic, tanda dan

gejala

2. Hambatan

mobilitas fisik

berhubungan

kerusakan

integritas

struktur tulang

akibat fraktur

NOC:

Joint movement :

active

Mobility level

Self care : ADLs

Transfer perfoormance

Kriteria hasil:

a. Klien meningkat

dalam aktivitas

fisik

b. Mengerti tujuan

dari peningkatan

mobilitas

c. Memverbalisasikan

perasaan

dalammeningkatka

n kekuatan dan

kemampuan

berpindah

d. Memperagakan

penggunaan alat

bantu untuk

mobilisasi (walker)

NIC

Exercise therapy :

ambulation

a. Monitoring vital sign

sebelum/sesudah

latihan respon pasien

saat latihan

b. Konsultasikan dengan

terapi fisik tentang

rencana ambulansi

sesuai dengan

kebutuhan

c. Bantu klien untuk

menggunakan tongkat

saat berjalan dan

cegah terhadap cidera

d. Ajarkan pasien atau

tenaga kesehatan lain

tentang teknik

ambulansi

e. Kaji kemampuan

pasien dalam

mobilisasi

f. Latih pasien dalam

pemenuhan kebutuhan

ADLs secara mandiri

sesuai kemampuan

g. Damping dan bantu

pasien saat mobilisasi

dan bantu penuhi

kebutuhan ADLs

pasien

h. Berikan alat bantu jika

pasien memerlukan

i. Ajarkan psien

bagaimana merubah

posisi dan berikan

bantuan jika

diperlukan

3. Resiko infeksi NOC

Immune status

Knowledge : infection

control

Risk control

Kriteria hasil

a. Klien bebas dari

tanda dan gejala

infeksi

b. Mendeskripsikan

proses penularann

penyakit, factor

yang

mempengaruhi

penularan serta

penatalaksanaannya

c. Menunjukkan

kemampuan untuk

mencegah

NIC

Infection Control

a. Bersihkan lingkungan

setelah dipakai pasien

lain

b. Pertahankan teknik

isolasi

c. Batasi pengunjung bila

perlu

d. Instruksikan pada

pengunjung untuk

mencuci tangan saat

berkunjung

meninggalkan pasien

e. Gunakan sabun

antimikroba untuk

cuci tangan

f. Cuci tangan setiap

sebelum dan sesudah

timbulnya infeksi

d. Jumlah leukosit

dalam batas normal

e. Menunjukkan

perilaku hidup

sehat

tindakan keperawatan

g. Gunakan baju, sarung

tangan sebagai alat

penlindung

h. Pertahankan lingkunan

aseptic selama

pemasangan alat

i. Ganti letak IV perifer

dan line central dan

dressing sesuai dengan

petunjuk umum

j. Gunakan kateter

intermiten untuk

menurunkan infeksi

kandung kencing

k. Tingkatkan intake

nutrisi

l. Berikan terapi

antibiotic bila perlu

Infection protection

a. Monitor tanda dan

gejala infeksi sistemik

dan local

b. Monitor hitung

granulosit, WBC

c. Monitor kerentanan

terhadap infeksi

d. Batasi pengunjung

e. Pertahankan teknik

aspesis pada pasien

yang beresiko

f. Pertahankan teknik

isolasi k/p

g. Berikan perawatan

kulit pada area

epidema

h. Inspeksi kulit dan

membrane mukosa

i. Terhadap kemerahan,

panas, dan drainase

j. Inspeksi kondisi

luka/insisi bedah

k. Dorong masukkan

nutrisi yang cukup

l. Dorong masukan

cairan

m. Dorong istirahat

n. Instruksikan pasien

untuk minum

antibiotic sesuai resep

o. Ajarkan pasien dan

keluarga tanda dan

gejala infeksi

p. Ajarkan cara

menghindari infeksi

q. Laporkan kecurigaan

infeksi

r. Laporkan kultur

positif

4. Resiko syok

hipovolemik

NOC

Syok prevention

Syok management

Kriteria hasil

NIC

Syok prevention

a. Monitor status

sirkulasi BP, warna

a. Nadi dalam batas

yang diharapkan

b. Irama jantung

dalam batas yang

diharapkan

c. Frekunsi napas

dalam batas yang

diharapkan

d. Irama pernapasan

dalam batas yang

diharapkan

e. Natrium serum dbn

f. Kalium serum dbn

g. Klorida serum dbn

h. Kalsium serum dbn

i. Magnesium serum

dbn

j. PH darah serum

dbn

Hidrasi

Indicator

a. Mata cekung tidak

ditemukan

b. Demam tidak

ditemukan

c. TD dbn

d. Hematokrit dbn

kulit, suhu kulit,

denyut jantung, HR,

dan ritme, nadi perifer,

dan kapiler refill

b. Monitor tanda

inadekuat oksigenasi

jaringan

c. Monitor suhu dan

pernafasan

d. Monitor input dan

output

e. Pantau nilai labor:

HB, HT, AGD, dan

elektrolit

f. Monitor hemodinamik

invasi yang sesuai

g. Monitor tanda dan

gejala asites

h. Monitor tanda awal

syok

i. Tempatkan pasien

pada posisi supine,

kaki elevasi untuk

peningkatan preload

dengan tepat

j. Lihat dan pelihara

kepatenan jalan napas

k. Berikan cairan IV dan

atau oral yang tepat

l. Berikan vasodilator

yang tepat

m. Ajarkan keluarga dan

pasien tentang tanda

dan gejala datangnya

syok

n. Ajarkan keluarga dan

pasien tentang langkah

untuk mengatasi gejala

syok

Syok management

a. Monitor fungsi

neurologis

b. Monitor fungsi renal

(e.g BUN dan Cr

Lavel)

c. Monitor tekanan nadi

d. Monitor status cairan,

input, output

e. Catat gas darah arteri

dan oksigen di

jaringan

f. Monitor EKG

g. Memanfaatkan

pemantauan jalur

arteri untuk

meningkatkan akurasi

pembacaan tekanan

darah

h. Menggambarkan gas

darah arteri dan

memonitor jaringan

oksigenasi

i. Memantau tren dalam

parameter

hemodinamik

(misalnya CPV, MAP,

tekanan kapiler

pulmonal/arteri)

j. Memantau factor

penentu pengiriman

jaringan oksigen

(misalnya PaO2 kadar

haemoglobin SaO2,

CO) jika ada

k. Memantau tingkat

karbondioksida

sublingual dan/atau

tonometry

5. Ketidakefektifan

perfusi jaringan

perifer

berhubungan

dengan nyeri

ekstermitas

NOC

Circulation status

Tissue perfusion :

cerebral

Kriteria hasil

Mendemonstrasikan

status sirkulasi yang

ditandai dengan:

a. Tekanan systole

dan diastole dalam

rentang yang

diharapkan

b. Tidak ada ortostatik

hipertensi

c. Tidak ada tanda-

tanda peningkatan

tekanan intracranial

(tidak lebih dari 15

NIC

Peripheral sensation

management

a. Monitor adanya

daerah tertentu yang

hanya peka terhadap

panas/dingin/tajam/tu

mpul

b. Monitor adanya

paretese

c. Instruksikan keluarga

untuk mengobservasi

kulit jika ada lesi atau

laserasi

d. Gunakan sarung

tangan untuk proteksi

e. Batasi gerakan pada

kepala, leher, dan

mmHg)

Mendemonstrasikan

kemampuan kognitif

yang ditandai dengan:

a. Berkomuniakasi

dengan jelas adn

sesuai dengan

kemampuan

b. Menunjukkan

perhatian,

konsentrasi dan

orientasi

c. Memproses

informasi

d. Membuat

keputusan dengan

benar

Menunjukkan fungsi

sensori motori cranial

yang utuh : tingkat

kesadaran membaik,

tidak ada gerakan-

gerakan involunter

punggung

f. Monitor kemampuan

BAB

g. Kolaborasi pemberian

analgetik

h. Monitor adanya

tromboplebitis

i. Diskusikan mengenai

penyebab perubahan

sensasi

6. Kerusakan

integritas kulit

berhubungan

dengan

imobilisasi fisik

NOC

Tissue integrity : skin

and mucous

membranes

Hemodyalisis akses

Kriteria hasil

a. Integritas kulit yang

baik bias

NIC

Pressure management

a. Anjurkan pasien untuk

menggunakan pakaian

yang longgar

b. Hindari kerutan pada

tempat tidur

c. Jaga kebersihan kulit

dipertahankan

(sensai, elastisitas,

temperature,

hidrasi, pigmentasi)

b. Tidak ada luka/lesi

pada kulit

c. Perfusi jaringan

baik

d. Menunjukkan

pemahaman dalam

proses perbaikan

kulit dan mencegah

terjadinya cedera

berulang

e. Mampu melindungi

kulit dan

mempertahankan

kelembaban kulit

perawatan alami

agar tetap bersih dan

kering

d. Mobilisasi pasien

(ubah posisi pasien)

setiap dua jam sekali

e. Monitor kulit akan

adanya kemerahan

f. Oleskan lotion atau

minyak/baby oil pada

daerah yang tertekan

g. Monitor aktivitas dan

mobilisasi pasien

h. Monitor status nutrisi

pasien

i. Memandikan pasien

dengan sabun dan air

hangat

Insision site care

a. Membersihkan,

memantau dan

meningkatkanproses

penyembuhan pada

luka yang ditutup

dengan jahitan, klip

atau straples

b. Monitor proses

kesembuhan area

insisi

c. Monitor tanda dan

gejala infeksi pada

area insisi

d. Bersihkan area sekitar

jahitan atau straples,

emnggunakan lidi

kapas steril

e. Gunakan preparat

antiseptic sesuai

program

f. Ganti balutan pada

interval waktu yang

sesuai atau biarkan

luka tetap terbuka

(tidak dibalut) sesuai

program

Dialysis acces

maintenance

A. Implementasi

1. Reduksi fraktur (setting tulang)

Mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan rotasi

anatomis. Reduksi tertutup dilakukan dengan mengembalikan fragmen

tulang ke posisinya dengan manipulasi dan traksi manual. Reduksi

terbuka dilakukan dengan pendekatan bedah, fragmen tulang direduksi

alat fiksasi interna (ORIF) dalam bentuk pin, kawat, sekrup, plat, paku,

atau batangan logam untuk memepertahankan fragmen tulang dalam

posisinya sampai penyembuhan tulang yang solid terjadi.

2. Imobilisasi fraktur.

Setelah fraktur direduksi fragmen tulang harus diimobilisasi atau

dipertahankan dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi

penyatuan. Imobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi ekterna (OREF),

meliputi: pembalutan, gips, bidai, traksi kontinu pin, dan tehnik gips

atau fiksator eksterna. Implan logam dapat digunakan untuk fiksasi

interna (ORIF) yang berperan sebagai bidai interna untuk

mengimobilisasi fraktur yang dilakukan dengan pembedahan.

3. Mempertahankan dan mengembalikan fungsi

Segala upaya diarahkan pada penyembuhan tulang dan jaringan

lunak. Latihan isometricn dan setting otot diusahakan untuk

meminimalkan atrofi disuse dan meningkatkan aliran darah. Partisipasi

dalam aktivitas hidup sehari-hari diusahakan untk memperbaiki

kemandirian fungsi dan harga diri.

B. Evaluasi

Hasil yang diharapkan agar dicapai klien yaitu :

1. Nyeri yang dirasakan pasien dapet berkurang.

2. Pasien mengatakan nyaman setelah nyeri berkurang

3. Integritas kulit pasien dalam keadaan baik dan pasien mampu

mempertahankannya.

4. Pasien memahami proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya

cedera berulang

5. Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi

6. Pasien mampu mencegah timbulnya infeksi.

7. Aktifitas fisik klien meningkat

8. Vital sign dalam batas normal.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth. 2001. Buku Ajar Perawatan Medikal Bedah, Volume 2,

Edisi 8, Jakarta : EGC

Cecily Lynn Betz & Linda A. Sowden. 2009. Buku Saku Keperawatan Pediatri ed

5. Jakarta : EGC

Mansjoer A. dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ke-3. Volume 1.

Jakarta : Media Aesculapius Tambayong, Jan. 2000. Patofisiologi

untuk Keperawatan. Jakarta : EGC.

Herdman Heather. 2012. NANDA Internasional Diagnosis Keperawatan Definisi

dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC

Nurarif & Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis dan NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: MediAction

Price, S.A. dan Wilson L.M. 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit. Edisi ke-6. Volume 1. Jakarta : EGC Smeltzer, S.C. dan

B.C Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner

dan Suddarth. Edisi ke-8. Volume 2. Jakarta : EGC

Suratun. 2008. Klien Gangguan Sistem Muskuloskeletal: Seri Asuhan

Keperawatan. Jakarta : EGC

https://www.google.co.id/search?hl=id&tbo=p&tbm=bks&q=inauthor:%22Cecily+Lynn+Betz+%26+Linda+A.+Sowden%22&source=gbs_metadata_r&cad=2

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN “ KL “ DENGAN CLOSE

FRAKTUR ANGKLE SINISTRA DI RUANG A RSUD KLUNGKUNG

PADA TANGGAL 1- JUNI 2015

I. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 2 Juni 2015 pada pukul 10.00 WITA

di Ruang A RSUD Klungkung dan masuk rumah sakit pada tanggal 31 Mei

2015 pukul 12.00 WITA. Data diperoleh dari wawancara dengan klien,

keluarga klien, dan catatan medik No. CM 001518 yang dilakukan dengan

metode wawancara, observasi, dan pemeriksaan fisik.

A. Identitas Diri Klien

Nama : Tn. KL

Tempat,Tanggal Lahir: Karangasem, Februari 1969

Umur : 46 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Guru ( PNS)

Lama Bekerja : Tahun

Alamat :Br. Pengalon, Ds.Antiga, Kec. Manggis,

Karangasem

Tanggal Masuk RS : 31 Mei 2015

No. RM : 001518

Diagnosa Medis : Close Fraktur Angkle + DM tipe I

Sumber Informasi : Ny (Istri) dan Rekam Medik

Agama : Hindu

Status Perkawinan : Kawin

Suku : Bali

1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri,

dan lain – lain)

Pekerjaan : Istri

Pendidikan : SMA

Alamat : Br. Pengalon, Ds.Antiga, Kec. Manggis,

Karangasem

B. Alasan Dirawat

1. Alasan MRS

Pada saat MRS klien mengeluh nyeri pada pergelangan kaki kirinya ,

skala nyeri 6 ( 0-10) dan sulit menggerakan kakinya.

2. Keluhan Utama

Pada saat pengkajian klien mengeluh nyeri pada pergelangan kaki kiri

bekas operasinya.

C. Riwayat Penyakit

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 31 Mei 2014 pukul 12.00 WITA klien datang ke poli

bedah dengan keluhan nyeri pada pergelangan kaki kiri, bengkak (+).

Klien mengalami kecelakaan saat mengendari sepeda motor.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Saat pengkajian, klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit

sebelumnya seperti DM sejak tahun 1994. Klien terakhir dirawat di

RSUD Klungkung bulan November 2014 di Ruang E dengan keluhan

perut ascites dan riwayat Sirosis Hepatis, lalu dirujuk ke Sanglah

untuk dirawat secara intensif

a. Alergi :

Klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan maupun alergi

obat.Dalam keluarganya juga tidak ada riwayat alergi apapun.

b. Kebiasaan : merokok/kopi/obat/alkohol/lain-lain

Klien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, kopi atau

alcohol.

c. Obat – obatan :

Klien tidak pernah mengonsumsi obat-obatan selain yang telah

diberikan di rumah sakit.

D. Riwayat Keluarga

Genogram :

Keterangan :

Laki-Laki

Perempuan

Meninggal

Klien

E. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual

1. Bernafas

Saat pengkajian klien mengatakan tidak mengalami kesulitan saat

bernafas.

2. Makan dan Minum

Saat penkajian, klien mengatakan sebelum MRS makan 3 kali sehari

dengan waktu makan yang tidak teratur (sekali makan habis 1 porsi)

dan jarang mengkonsumsi sayur dan buah. Semenjak MRS klien

mengatakan nafsu makannya baik sama seberti sebelum MRS.

Saat pengkajian klien mengatakan sebelum MRS minum 5-8 gelas

(1000-1600 cc) air setiap hari dan sesekali minum kopi. Sejak MRS

klien mengatakan minum sama seperti sebelum MRS namun tidak

mengkonsumsi kopi.

3. Eliminasi

BAB

Saat pengkajian klien mengatakan sebelum MRS klien BAB 1 kali

dalam sehari . Sejak MRS klien mengatakan BAB 1 kali tadi pagi .

konsistensi lembek, bau khas feses.

BAK

Saat pengkajian klien mengatakan sebelum MRS kencing 2-3 kali

dalam sehari. Sejak MRS klien mengatakan tidak mengalami

gangguan klien biasa kencing 2-3 kali sehari

4. Gerak dan Aktivitas

Saat pengkajian, klien mengatakan pergelangan kaki kirinya terasa

sakit sehingga tidak bisa melakukan aktifitas dan melakukan

pergerakan.

5. Kebersihan Diri

Saat pengkajian klien mengatakan sebelum MRS biasa mandi dan

gosok gigi 2 kali sehari yaitu di pagi dan sore hari dan keramas 2 kali

seminggu. Sejak MRS klien mandi 1 kali pagi hari dan menggosok

gigi 1 x pagi hari serta belum pernah keramas

6. Istirahat Tidur

Saat pengkajian klien mengatakan sebelum MRS tidur 6-7 jam dalam

sehari biasanya dari pukul 23.00 WITA sampai 05.00 WITA. Sejak

MRS klien tidur kurang lebih 4 jam dalam sehari dan terjaga 3-4 kali

karena nyeri yang dirasakan.

7. Pengaturan Suhu Tubuh

Saat pengkajian, suhu tubuh klien 36OC.

8. Rasa Nyaman

Klien mengatakan tidak nyaman dengan kondisinya. Klien

mengatakan nyeri pada kaki kanannya seperti ditusuk-tusuk dengan

skala 4 (dari0-10).

9. Rasa Aman

Klien mengatakan cemas dengan penyakitkan namun

mempercayakannya kepada petugas medis. Klien mengatakan aman

karena didampingi oleh keluarganya.

10. Sosialisasi dan Komunikasi

Saat pengkaian klien sesekali berkomunikasi dengan perawat dan

keluarga.

11. Rekreasi

Saat pengkajian klien mengatakan sebelum MRS senang ke kebun.

Sejak MRS klien hanya berbaring ditempat di tempat tidur dan

sesekali berbincang dengan keluarga dan penjeguk.

12. Prestasi

Saat pengkajian klien mengatakan pernah memperoleh prestasi

senagai guru teladan

13. Pengetahuan

Saat pengkajian klien mengatakan mengetahui penyebab kondisinya

saat ini.

14. Ibadah

Saat pengkajian klien mengatakan sebelum MRS selalu sembahyang

ketika hari raya misalnya purnama. Sejak MRS klien hanya bias

berdoa dari tempat tidur.

1. Riwayat Lingkungan

Kebersihan Lingkungan : Klien mengatakan lingkungan di rumahnya

bersih.

Bahaya : Klien mengatakan lingkungan rumahnya aman.

Polusi : Klien mengatakan lingkungan rumahnya jauh dari polusi

2. Aspek Psikososial

a. Pola pikir dan persepsi

1) Alat bantu yang digunakan :

Klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu pengelihatan

maupun alat bantu pendengaran.

2) Kesulitan yang dialami :

Klien mengatakan tidak memiliki kesulitan pola pikir dan persepsi

saat ini.

b. Persepsi diri

- Hal yang dipikirkan saat ini : Klien mengatakan hal yang dipikirkan

saat ini adalah pekerjaannya sebagai grtu yang tidak bisa ia lakukan

semenjak MRS.

- Harapan setelah menjalani perawatan :Klien sangat berharap ia bisa

cepat sembuh agar bisa bekerja seperti biasa lagi dan kondisinya

pulih seperti semula.

c. Suasana hati :

Klien saat ini merasa sedih karena kondisinya yang menghambat

kegiatan sehati-hari.

d. Hubungan komunikasi :

1) Bicara

Klien berbicara sangat jelas dengan bahasa Indonesia dan biasa

menggunakan bahasa Bali dalam kesehariannya di rumah.

2) Tempat tinggal

Klien mengatakan tinggal di rumahnya sendiri bersama keluarganya.

3) Kehidupan keluarga

a) Adat istiadat yang dianut :

Klien mengatakan menganut adat gotong royong dan

musyawarah di masyarakat.

b) Pembuatan keputusan dalam keluarga :

Klien selalu mengambil keputusan dengan mempertimbangkan

segala hal dengan musyawarah bersama keluarga.

c) Pola komunikasi :

Klien berkomunikasi dengan tim kesehatan dengan baik.

d) Keuangan :

Klien mengatakan keuangannya sangat memadai karena gaji dari

pekerjaannya selalu cukup untuk memenuhi kebutuhannya.

e) Kesulitan dalam keluarga :

Klien tidak mengalami kesulitan dalam hubungan di keluarganya

maupun di masyarakat.

e. Kebiasaan Seksual :

1) Gangguan hubungan seksual :

Klien berumur 46 tahun dan sudah menikah.

2) Pemahaman terhadap fungsi seksual :

Klien mengatakan sudah tahu fungsi seksual.

f. Pertahanan koping :

1) Pengambilan keputusan :

Klien mengatakan selalu mengambil keputusan terbaik dengan

musyawarah dengan keluarganya.

2) Yang disukai tentang diri sendiri :

Klien mengatakan ia adalah orang yang sabar dalam menghadapi

segala hal.

3) Yang ingin diubah dari kehidupan :

Klien mengatakan ingin memperbaiki diri untuk lebih berhati-hati

agar kejadian yang sama tidak menimpa dirinya lagi.

4) Yang dilakukan jika sedang stress :

Klien mengatakan ia selalu menenangkan diri dengan rekreasi

bersama teman-temannya.

g. Sistem Nilai dan Kepercayaan :

1) Sumber kekuatan :

Klien mengatakan sumber kekuatannya adalah Tuhan.

2) Apakah Tuhan, Agama dan Kepercayaan penting untuk Anda :

Klien mengatakan hal tersebut sangat penting untuk kemajuan

dirinya.

3) Kegiatan agama dan kepercayaan yang dilakukan :

Klien mengatakan ia selalu sembahyang di tepat sucinya pada pagi

dan sore hari.

4) Kegiatan agama dan kepercayaan yang dilakukan di RS :

Klien mengatakan bersembahyang di tempat tidur.

3. Pengkajian Fisik

a. Vital sign

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Suhu : 360C

Nadi : 86 x/menit

Pernapasan : 22 x/menit

b. Kesadaran : Compos Mentis

GCS : Eye : 4 Motorik : 5 Verbal : 6

c. Keadaan umum :

Sakit/nyeri : Sedang

Skala nyeri : 4

Nyeri di daerah : Pergelangan kaki kiri

Status gizi : Normal

BB : 70 kg TB : 175 cm

Sikap : Menahan nyeri dan meringis

Personal hygiene : Baik

Orientasi waktu/tempat/orang : Baik

d. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

1. Kepala

Bentuk : Mesochepale

Lesi/luka : Tidak ada

2. Rambut

Warna : Hitam

Kelainan : Tidak ada

3. Mata

Penglihatan : Normal, tidak memakai kacamata

Sclera : Tidak ikterus

Konjungtiva : anemis (pucat)

Pupil : Isokor


4. Hidung

Penghidu : Normal

Secret/darah/polip : Tidak ada

Tarikan cuping hidung : Tidak ada

5. Telinga

Pendengaran : Normal, tinnitus (-) alat bantu (-)

Sekret/cairan/darah :Tidak ada

6. Mulut dan Gigi

Bibir : Lembab

Mulut dan tenggorokan : Normal, lesi (-) stomatitis (-)

Gigi : Lengkap

7. Leher

Pembesaran tyroid : Tidak ada

Lesi : Tidak ada

Nadi karotis : Teraba

Pembesaran limfoid : Tidak ada

8. Thorax

Jantung : 1. Nadi : 86 x/menit,

2. Kekuatan : kuat

3. Irama : Teratur

Paru : 1. Frekuensi nafas : Teratur

2. Kualitas : Normal, dalam (-) dangkal (-)

3. Suara nafas : Vesikuler, ronchi (-) wheezing (-)

4. Batuk : Ada

5 .Sumbatan jalan nafas : Sputum (-) lendir (-)

Retraksi dada : Tidak Ada

9. Abdomen

Peristaltic usus : 10 x/menit

Kembung : Tidak ada

Nyeri tekan : Tidak ada

Ascites : Ada

10. Genetalia

Pimosis : Tidak

Alat bantu : Tidak ada


11. Kulit

Turgor : Elastis

Laserasi: Tidak ada

Warna kulit : Sawo matang, pucat (-) sianosis (-) ikterus (-)

12. Ekstremitas

Kekuatan otot :

R O M : Terbatas pada kaki kiri

Hemiplegi/parase : Tidak ada

Akral : Hangat

C R T : Normal, < 2 detik

Edema : Tidak ada

Sianosis : Tidak ada

4. Data Penunjang

a. Hasil Pemeriksaan Hematologi

(tanggal 1 Juni 2015)

Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

WBC 22,68 [ 10^3/uL ] 4.60 - 10.2

(tanggal 1 Juni 2015)

GDS 271

b. Program terapi

IVFD RL 20 tetes/menit

Propanolol 2x2 tab

Sporonolacin 1x 1 tab

Sebiva 1x1 tab

Novoravid 3 x 16 IU

Lantus 1 x 22

Seftriaxzone 2x1 inj

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. ANALISA DATA

Data focus Analisis Masalah

DS:

- Klien mengatakan

nyeri pada

pergelangan kaki kiri,

seperti tertusuk-

tusuk dengan skala

nyeri 4 (dari 0-10),

saat menggerakkan

kaki.

- Klien mengatakan

sering terbangun saat

tidur akibat nyeri yg

dirasakan.

DO :

- Klien tampak gelisah

TD : 110/80

RR : 22 x / menit

S : 360 C

N : 86 x / menit

Trauma langsung,

Trauma tidak langsung,

Pergeseran fragmen

tulang

Respon inflamasi local

NYERI

Nyeri Akut

DS :

- Klien mengatakan

sulit menggerakkan

kaki kirinya

DO:

- Klien terlihat

membatasi

pergerakan kaki

kirinya

- Klien mengalami

perubahan gaya

berjalan

Trauma langsung,

Trauma tidak langsung,

Pergeseran fragmen

tulang

Deformitas struktur

tulang

Gangguan Fungsi

ekstremitas

HAMBATAN

MOBILITAS FISIK

Hambatan Mobilitas

Fisik

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik ditandai dengan klien

mengeluh nyeri pada pergelangan kaki kiri seperti tertusuk-tusuk, dengan

skala nyeri 4 (0-10) , saat menggerakkan kaki. Klien mengatakan sering

terbangun saat tidur akibat nyeri yg dirasakan. Klien tampak gelisah TD :

110/80, RR : 22 x / menit, S : 360 C, N : 86 x / menit

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan berhubungan dengan

kerusakan integritas struktur tulang akibat fraktur ditandai dengan Klien

mengatakan sulit menggerakkan kaki kirinya. Klien terlihat membatasi

pergerakan kaki kirinya. Klien mengalami perubahan gaya berjalan

III. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Hari/

Tgl

No

DxTujuan Intervensi Rasional

Selasa

2 Juni

2015

1 Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 2 x 24

jam, diharapkan klien

menunjukkan perbaikan status

nyeri dengan kriteria hasil :

Pain Level

1. Mampu mengontrol nyeri

(tahu penyebab nyeri,

mampu menggunakan

teknik nonfarmakologi

untuk mengurangi nyeri,

mencari bantuan)

2. Melaporkan bahwa nyeri

berkurang dengan

menggunakan manajemen

nyeri

3. Mampu mengenali nyeri

(skala, intensitas, frekuensi

dan tanda nyeri)

4. Menyatakan rasa nyaman

setelah nyeri berkurang

Pain Management

1. Lakukan

pengkajian

nyeri secara

komprehensif

termasuk lokasi,

karakteristik,

durasi,

frekuensi,

kualitas dan

faktor

presipitasi

2. Gunakan teknik

komunikasi

terapeutik untuk

mengetahui

pengalaman

nyeri klien

3. Kontrol

lingkungan

yang dapat

mempengaruhi

nyeri seperti

1. Membantu dalam

menentukan

kebutuhan

manajemen nyeri

dan keafektifan

program

2. Untuk mengetahui

pengalaman nyeri

klien sebelumnya

3. Untuk mengurangi

faktor lain yang

dapat

menyebabkan

nyeri

suhu ruangan,

pencahayaan

dan kebisingan

4. Pilih dan

lakukan

penanganan

nyeri

(farmakologi,

nonfarmakologi

dan

interpersonal)

5. Ajarkan tentang

teknik

nonfarmakologi,

teknik relaksasi

dan distraksi

Analgesic

Administration

1. Tentukan

lokasi, karakter,

kualitas, dan

derajat nyeri

sebelum

pemberian obat

2. Cek riwayat

alergi

3. Pilih rute

4. Untuk mengurangi

rasa nyeri yang

dirasakan oleh

klien

5. Meningkatkan

relaksasi dan

mengurangi

ketegangan otot

1. Ketepatan dalam

pemberian obat

2. Agar tidak timbul

komplikasi

3. Keefektifan

pemberian

secara IV, IM

untuk

pengobatan

nyeri secara

teratur

4. Monitor vital

sign sebelum

dan sesudah

pemberian

analgesik

pertama kali

5. Evaluasi

efektivitas

analgesik, tanda

dan gejala

pemberian obat

4. Mengetahui

keadaan umum

klien

5. Untuk mengetahui

respon klien

terhadap obat yang

diberikan

Selasa ,

2 Juni

2015

2 Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 2 x 24

jam, diharapkan klien

menunjukkan perbaikan status

mobilisasi dengan kriteria

hasil :

Joint movement : active

Mobility level

Self care : ADLs

1. Klien meningkat dalam

aktivitas fisik

2. Mengerti tujuan dari

peningkatan mobilitas

3. Memverbalisasikan

Exercise therapy

ambulation

1. Monitoring vital

sign

sebelum/sesudah

latihan respon

pasien saat

latihan

2. Kaji

kemampuan

pasien dalam

mobilisasi

1. Untuk

mengetahui

keadaaan umum

klien

2. Mengetahui

kemampuan dan

hambatan

mobilisasi klien

perasaan dalam

meningkatkan kekuatan

dan kemampuan

berpindah

3. Latih pasien

dalam

pemenuhan

kebutuhan ADLs

secara mandiri

sesuai

4. Ajarkan klien

bagaimana

mengubah posisi

dan berikan

bantuan jika

diperlukan

3. Kemandirian

klien dalam

memenuhi

kebutuhan harian

4. Melatih klien

dalam mobilisasi

IV. PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari/

Tgl/

Jam

No

DxImplementasi Respon

Rabu 3

Mei

2015

Pukul

10.00

WITA

Pukul

11.00

WITA

Pukul

14.00

WITA

1

2

1

1. Mengkaji nyeri dan

pengalaman nyeri yang

dirasakan klien

2. Mengkaji kemampuan dan

hambatan klien dalam

mobilisasi

3. Mengontrol lingkungan yang

dapat mempengaruhi nyeri


pencahayaan dan kebisingan

- DS: Klien mengatakan nyeri

pada pergelangan kaki

kirinya dengan skala nyeri 4

(dari 0-10) seperti tertusuk.

Saat menggerakkan kaki.

- DO: Klien Klien tampak

gelisah

TD : 110/80

RR : 22 x / menit

S : 36 C

N : 86 x / menit

- DS : Klien mengatakan sulit

menggerakkan kaki kirinya

dan sulit melakukan

perpindahan.

- DO : Klien terlihat

membatasi pergerakan kaki

kanannya.

- DS : Klien mengatakan

nyaman dengan lingkungan

ruangan dan pencahayaan

yang cukup

Pukul

16.00

WITA

Pukul

16.15

WITA

Pukul

18.00

WITA

Pukul

20.00

WITA

1

1

1

1

4. Memonitor vital sign

5. Mengajarkan klien bagaimana

mengubah posisi dan berikan

bantuan jika diperlukan

6. Delegatif pemberian obat

Propanolol 2x2 tab

Sebiva 1x1 tab

Novoravid 3x 16 IU


7. Mengajarkan teknik relaksasi

napas dalam dan distraksi

- DO : Klien tampak nyaman

dengan lingkungan

- DS : -

- DO :

TD : 120/70 mmHg.

S : 36,3 C

RR : 20 x / Menit

N : 90x / menit

- DS : Klien tidak mampu

memindahkan kaki kirinya

diatas tempat tidur

- DO : Klien terlihat gelisah

- DS: Klien mengatakan

bersedia untuk menerima

obat oral dan inj

- DO: Obat masuk, reaksi

alergi (-)


merasa lebih tenang saat

melakukan teknik relaksasi

napas dalam

- DO: Klien melakukan teknik

dengan baik dan terlihat

lebih nyaman.

Pukul

22.00

WITA

1 8. Delegatif pemberian obat

Lantus 1 x 22



obat inj


alergi (-)

Kamis,

4 Mei

2015

Pukul

05.00

WITA

Pukul

06.00

WITA

Pukul

06.30

WITA

Pukul

06. 45

WITA

1

1

2

2



Propanolol 2x2 tab

Sporonolacin 1x 1 tab

Novoravid 3x 16 IU


3. Mengkaji kemampuan pasien

dalam mobilisasi

4. Melatih pasien dalam

pemenuhan kebutuhan ADLs

secara mandiri sesuai

- DS : -

- DO :

TD : 120/70 mmHg.

S : 37,9 C

RR : 20 x / Menit

N : 90x / menit



obat oral dan inj


alergi (-)


susah turun dari tempat

tidur, kaki kiri sulit

digerakan

- DO : Klien tampak

membatasi pergerakan


belum mampu pemenuhan

kebutuhan sehari hari

- DO : klien tampak

Pukul

14.00

WITA

Pukul

14.10

WITA

Pukul

14.20

WITA

Pukul

16.00

WITA

Pukul

1

1

2

1

1

5. Mengajarkan teknik relaksasi

napas dalam dan distraksi

6. Mengkaji nyeri dan

pengalaman nyeri yang

dirasakan klien

7. Mengajarkan klien bagaimana

mengubah posisi dan berikan

bantuan jika diperlukan


9. Mengontrol lingkungan yang

dipegangi istrinya ketika

akan ke kamar mandi




napas dalam



lebih nyaman.

- DS : Klien menyatakan

nyeri terasa berkurang,

skala 2 ( 0-10)

- DO : Klien tampak tenang

- DS : Klien mampu

memindahkan kaki kirinya

diatas tempat tidur

- DO : klien tampak

menggerakan kakinya

- DS : -

- DO :

TD : 120/80 mmHg.

S : 36,2 C

RR : 20 x / Menit

N : 86x / menit


nyaman dengan lingkungan

16.20

WITA

Pukul

16.30

WITA

Pukul

18.00

WITA

Pukul

20.00

WITA

Pukul

22.00

1

1

1

1

dapat mempengaruhi nyeri


pencahayaan dan kebisingan

10. Melatih pasien dalam

pemenuhan kebutuhan ADLs

secara mandiri sesuai


Propanolol 2x2 tab

Sebiva 1x1 tab

Novoravid 3x 16 IU


12. Mengajarkan teknik

relaksasi napas dalam dan

distraksi


Lantus 1 x 22

ruangan dan pencahayaan

yang cukup

- DO : Klien tampak nyaman

dengan lingkungan


belum mampu pemenuhan

kebutuhan sehari hari

- DO : klien tampak

dipegangi istrinya ketika

akan ke kamar mandi



obat oral dan inj


alergi (-)




napas dalam



lebih nyaman.



obat inj


WITA alergi (-)

BAB I

Documents

Transcript of BAB I