BAB I

7/17/2019 BAB I

http://slidepdf.com/reader/full/bab-i-568e6845687e3 1/21

BAB I

PEMBAHASAN

A. DEFINISI

Sistemik Lupus Eritematosus adalah sebuah penyakit autoimun yang menyerang

berbagai jaringan dan organ tubuh. Istilah ’lupus eritematosus sistemik’ dapat

diartikan secara bahasa sebagai ’gigitan serigala’, mungkin istilah ini muncul dari

adanya gejala klinis yaitu ruam pada wajah penderita SLE yang perjalanan

penyakitnya sudah lama dan belum mendapat terapi. Secara istilah, SLE dapat

didefinisikan sebagai suatu penyakit yang bersifat episodik, multisistem dan autoimun

ditandai dengan adanya proses inflamasi yang meluas pada pembuluh darah dan

jaringan ikat, serta munculnya antinuklear-antibodi !"!# pada pemeriksaan

penunjang, terutama antibodi untuk double-stranded $"! ds$"!#. %arena

beragamnya organ yang dapat terkena, dan karena sulitnya dalam menegakkan

diagnosis, SLE seringkali disebut sebagai penyakit seribu wajah masquerader, The

Great Imitators#. &,',(

B. ETIOLOGI

Etiologi SLE belum diketahui secara pasti, namun ada faktor predisposisi secaragenetik yang dapat menyebabkan penyakit ini. $iperkirakan SLE, layaknya penyakit

autoimun lain, muncul pada seseorang yang secara genetis rentan terpapar satu atau

beberapa faktor pencetus yang ada di lingkungan. SLE berhubungan dengan

munculnya )L!-haplotype spesifik yang diwariskan* a# allel !+, , $/, dan 0'a

muncul umumnya pada kulit putih. b# $& ditemukan pada penderita SLE yang afro-

amerika. !ntigen )L! !++, dan /( masing-masing memliki hubungan dengan

SLE. %eluarga maupun sanak saudara memiliki peningkatan insidens terhadap

penyakit yang berhubungan dengan disfungsi atau disregulasi sistem imun misal*

imunodefisiensi primer, dan keganasan limforetikuler#, hipergammaglobulinemia, 1,

!"! dan penyakit autoimun lainnya.'

Sebenarnya, apa yang menyebabkan berbagai kelainan imunologi yang ditemukan

pada SLE yaitu disfungsi sel 2, produksi autoantibodi, pembentukan kompleks imun,

+

7/17/2019 BAB I


hipokomplementemia yang akhirnya menyebabkan kerusakan jaringan sampai saat ini

belum dapat dipastikan. eberapa fakta telah ditemukan tetapi belum merupakan

suatu hipotesis yang mencakup semuanya. !gaknya etiologi SLE merupakan

multifaktor.+

eberapa hal yang disepakati berperan pada SLE adalah* +,3,4

+. 1aktor genetik sebagai predisposisi, didukung oleh adanya beberapa fakta*

- SLE ditemukan pada 456 kembar identik

- 1rekuensi penemuan genotipe )L!-$/ dan $& meningkat

- 1rekuensi pasien SLE pada anggota keluarga yang lain juga meningkat

&. 1aktor hormonal, didukung oleh fakta bahwa*

- 7asien perempuan jauh lebih banyak, terutama pada masa pubertas dan

pasca pubertas

- 7ada binatang percobaan, yaitu tikus "89: yang dibuat menderita

SLE. ila pada yang betina diberi hormon androgen, gejala lupus akan

membaik. Sebaliknya pada tikus jantan akan menyebabkan gejala SLE

bertambah jelek.

/. eberapa faktor pencetus yang dilaporkan menyebabkan kambuhnya SLE

adalah, stress fisik maupun mental, infeksi, paparan ultra;iolet dan obat-

obatan. anyak obat& telah dilaporkan dapat memicu SLE. "amun, lebih dari

<56 nya terjadi sebagai efek samping dari salah satu dari obat& berikut*

hydrala=ine digunakan untuk hipertensi#, >uinidine dan procainamide

digunakan untuk irama jantung abnormal#, fenitoin digunakan untuk

epilepsi#, isonia=id "ydra=id, Lania=id, digunakan untuk tuberculosis#, d-

penicillamine digunakan untuk rheumatoid arthtritis#. ?bat-obatan ini

diketahui menstimulasi sistem imun dan menyebabkan SLE. @ntungnya, SLE

yang dipicu obat-obatan jarang kurang dari (6 dari seluruh pasien SLE# dan

biasanya membaik jika obat-obat tersebut dihentikan

C. EPIDEMIOLOGI

Lupus adalah penyakit yang langka, namun tidak jarang. %ejadian lupus jarang

pada anak usia sekolah, namun frekuensinya meningkat pada remaja.

&

7/17/2019 BAB I


SLE terjadi pada 3 dari +.555.555 orang dibawah umur +( tahun, dengan +46

orang dengan SLE muncul gejala pada usia kurang dari +3 tahun dan /,(6

diantaranya mulai pada usia kurang dari +5 tahun. 7ada indi;idu dibawah &5 tahun,

sekitar 4/6 didiagnosis SLE pada umur lebih dari +5 tahun. Ini membuat SLE

dikelompokkan sebagai penyakit pada usia remaja. SLE dapat muncul pada pria

maupun wanita, dari etnis manapun, berapapun usianya. "amun diagnosis SLE ',/

kali lebih sering muncul pada anak perempuan dibandingkan laki-laki. 7erbedaan ini

tidak nyata sampai usia < tahun keatas, ketika beberapa penelitian menunjukkan

perbandingan perempuan * laki-laki sebanyak +5*+ pada akhir usia remaja. $alam hal

etnis, lupus lebih sering muncul pada penduduk !frika, penduduk asli !merika,

)ispanik dan !sia, dibandingkan dengan ras %aukasia. &,/,'

D. PATOGENESIS 1,8

SLE adalah penyakit autoimun yang mengenai multipel organ. %adang-kadang,

yang menonjol hanya satu organ tubuh yang terkena, misalnya ginjal pada nefritis

lupus, tetapi lambat laun organ-organ lain akan menyusul. Aambaran klinis yang

ditemukan terjadi akibat terbentuknya autoantibodi terhadap berbagai macam antigen

jaringan. !utoantibodi yang paling banyak ditemukan adalah terhadap inti sel, yaitu

terhadap $"! tubuh sendiri berupa anti $"! double stranded ds-$"!#, juga anti

$"! single stranded ss-$"!#.

Aangguan imunitas pada SLE ditandai oleh persistensi limfosit dan 2 yang

bersifat autoreaktif. !utoantibodi yang terbentuk akan berikatan dengan autoantigen

membentuk/ kompleks imun yang mengendap berupa depot dalam jaringan.

!kibatnya akan terjadi akti;asi komplemen sehingga terjadi reaksi inflamasi yang

menimbulkan lesi di tempat tersebut.

1aktor keluarga yang kuat terutama pada keluarga dekat. esiko meningkat &(-

(56 pada kembar identik dan (6 pada kembar di=ygotic, diduga menunjukkan

kaitannya dengan faktor genetik. 7enyakit lupus disertai oleh petanda penyakit

genetik seperti defisiensi herediter komplemen seperti 0+>, 0+r, 0+s, 0' dan 0&#

dan imunoglobulin Ig!#, atau kecenderungan jenis fenotip )L! -$& dan -$/#.

/

7/17/2019 BAB I


1aktor imunopatogenik yang berperan dalam SLE bersifat multipel, kompleks dan

interaktif.

Bumlah sel meningkat pada pasien dengan lupus yang aktif dan menghasilkan

peningkatan kadar antibodi dan hipergamaglobulinemia. Bumlah sel yang

memproduksi IgA di darah perifer berkorelasi dengan akti;itas penyakit. !kti;asi sel

poliklonal disebabkan oleh antigen eksogen, antigen yang merangsang proliferasi

sel atau abnormalitas intrinsik dari sel . !ntibodi IgA anti-ds$"! dengan afinitas

tinggi juga merupakan karakteristik, yang disebabkan oleh hipermutasi somatik

selama akti;asi sel poliklonal yang diinduksi oleh faktor lingkungan seperti ;irus

atau bakteri.

Selain memproduksi autoantibodi, sel juga mempengaruhi presentasi antigen

dan respon diferensiasi sel 2h. Aangguan pengaturan produksi autoantibodi

disebabkan gangguan fungsi 0$C, natural killer cell dan inefisiensi jaringan idiotip-

antiidiotip. Imunoglobulin mempunyai struktur tertentu pada bagian determinan

antigenik yang disebut idiotip, yang mampu merangsang respons pembentukan

antibodi antiidiotip. Sebagai respons tubuh terhadap peningkatan kadar idiotip maka

akan dibentuk antiidiotip yang bersifat spesifik terhadap berbagai jenis struktur

determin antigen sesuai dengan jenis idiotip yang ada. Secara teoritis mungkin saja

salah satu dari antiidiotip mempunyai sifat spesifik antigen diri hingga dengan

pembentukan berbagai antiidiotip dapat timbul akti;itas autoimun. 7ersistensi antigen

dan antibodi dalam bentuk kompleks imun juga disebabkan oleh pembersihan yang

kurang optimal dari sistem retikuloendotelial. )al ini disebabkan antara lain oleh

kapasitas sistem retikuloendotelial dalam membersihkan kompleks interaksi antara

autoantibodi dan antigen yang terlalu banyak. $engan adanya kadar autoantibodi

yang tinggi, pengaturan produksi yang terganggu dan mekanisme pembersihan

kompleks imun yang terganggu akan menyebabkan kerusakan jaringan oleh kompleks

imun.

Selama perjalanan penyakit lupus tubuh membuat beberapa jenis autoantibodi

terhadap berbagai antigen diri. $i antara berbagai jenis autoantibodi yang paling

sering dijumpai pada penderita lupus adalah antibodi antinuklear autoantibodi

'

7/17/2019 BAB I


terhadap $"!, "!, nukleoprotein, kompleks protein-asam nukleat#. @mumnya titer

anti-$"! mempunyai korelasi dengan akti;itas penyakit lupus.

eberapa antibodi antinuklear mempunyai aksi patologis direk, yaitu bersifat

sitotoksik dengan mengaktifkan komplemen, tetapi dapat juga dengan mempermudah

destruksi sel sebagai perantara bagi sel makrofag yang mempunyai reseptor 1c

imunoglobulin. 0ontoh klinis mekanisme terakhir ini terlihat sebagai sitopenia

autoimun. !da pula autoantibodi tertentu yang bersifat membahayakan karena dapat

berinteraksi dengan substansi antikoagulasi, diantaranya antiprotrombinase antibodi

terhadap glikoprotein trombosit#, sehingga dapat terjadi trombositopenia, dan

trombosis disertai perdarahan. !ntibodi antinuklear telah dikenal pula sebagai

pembentuk kompleks imun yang sangat berperan sebagai penyebab ;askulitis.

!utoantibodi pada lupus tidak selalu berperan pada patogenesis ataupun bernilai

sebagai petanda imunologik penyakit lupus. !ntibodi antinuklear dapat ditemukan

pada bukan penderita lupus, atau juga dalam darah bayi sehat dari seorang ibu

penderita lupus. Selain itu diketahui pula bahwa penyakit lupus ternyata tak dapat

ditularkan secara pasif dengan serum penderita lupus.

!danya keterlibatan kompleks imun dalam patogenesis SLE didasarkan pada

adanya kompleks imun pada serum dan jaringan yang terkena glomerulus renal,

tautan dermis-epidermis, pleksus koroid# dan akti;asi komplemen oleh kompleks

imun menyebabkan hipokomplemenemia selama fase aktif dan adanya produk

akti;asi komplemen.

eberapa kompleks imun terbentuk di sirkulasi dan terdeposit di jaringan,

beberapa terbentuk insitu suatu mekanisme yang sering terjadi pada antigen dengan

afinitas tinggi, seperti ds$"!#. %omponen 0+> dapat terikat langsung pada ds$"!

dan menyebabkan akti;asi komplemen tanpa bantuan autoantibodi.

%ompleks imun menyebabkan lesi inflamasi melalui akti;asi kaskade

komplemen. !kibatnya terdapat faktor kemotaktik 0/a, 0(a#, adanya granulosit dan

makrofag sehingga terjadi inflamasi, seperti ;askulitis. eberapa faktor terlibat dalam

deposit kompleks imun pada SLE, antara lain banyaknya antigen, respon autoantibodi

yang berlebih dan penurunan pembersihan kompleks imun karena inefisiensi atau

kelelahan sistem retikuloendotelial. 7enurunan fungsi ini dapat disebabkan oleh

(

7/17/2019 BAB I


penurunan reseptor komplemen 0+ pada permukaan sel. 7ada lupus nefritis, lesi

ginjal mungkin terjadi karena mekanisme pertahanan di daerah membran basal

glomerulus, yaitu ikatan langsung antara antibodi dengan membran basal glomerulus,

tanpa inter;ensi kompleks imun.

7asien dengan SLE aktif mempunyai limfositopenia 2, khususnya bagian 0$'C

yang mengakti;asi 0$C 2-supressor# untuk menekan hiperaktif sel . 2erdapat

perubahan shift # fenotip sitokin dari sel 2h5 ke sel 2h&. !kibatnya sitokin cenderung

untuk membantu akti;asi sel melalui IL-+5, IL-', IL-( dan IL-3.

!utoantibodi yang terdapat pada SLE ditujukan pada antigen yang terkonsentrasi

pada permukaan sel apoptosis. ?leh karena itu abnormalitas dalam pengaturan

apoptosis mempunyai peranan penting dalam patogenesis SLE. 7ada SLE terjadi

peningkatan apoptosis dari limfosit. Selain itu, terjadi pula persistensi sel apoptosis

akibat defek pembersihan clearance#. %adar 0+> yang rendah mencegah ambilan sel

apoptosis oleh makrofag. 7eningkatan ekspresi cl-& pada sel 2 dan protein 1as pada

0$C mengakibatkan peningkatan apoptosis dan limfositopenia.

Deskipun hormon steroid sex hormone# tidak menyebabkan LES, namun

mempunyai peranan penting dalam predisposisi dan derajat keparahan penyakit.

7enyakit LES terutama terjadi pada perempuan antara menars dan menopause, diikuti

anak-anak dan setelah menopause. "amun, studi oleh 0ooper dkk menyatakan bahwa

menars yang terlambat dan menopause dini juga dapat mendapat LES, yang

menandakan bahwa pajanan estrogen yang lebih lama bukan risiko terbesar untuk

mendapat LES.

!danya defisiensi relatif hormon androgen dan peningkatan hormon estrogen

merupakan karakteristik pada SLE. !nak-anak dengan SLE juga mempunyai kadar

hormon 1S) Follicle-stimulating hormone#, L) Luteinizing hormone# dan prolaktin

yang meningkat. 7ada perempuan dengan SLE, juga terdapat peningkatan kadar +3

alfa hidroksiestron dan estriol. 1rekuensi SLE juga meningkat saat kehamilan

trimester ketiga dan postpartum. 7ada hewan percobaan hormon androgen akan

menghambat perkembangan penyakit lupus pada hewan betina, sedangkan kastrasi

prapubertas akan mempertinggi angka kematian penderita jantan.

3

7/17/2019 BAB I


1akta bahwa sebagian kasus bersifat sporadis tanpa diketahui faktor predisposisi

genetiknya belum dapat diungkapkan secara jelas, menunjukkan faktor lingkungan

juga berpengaruh. Infeksi dapat menginduksi respon imun spesifik berupa molecular

mimicry yang mengacau regulasi sistem imun.

E. MANIFESTASI KLINIS

7enyakit ini seringkali diawali dengan gejala yang samar-samar, seperti demam,

fatigue, dan kehilangan berat badan. 2anda dan gejala yang muncul pada anak

tidaklah sama dengan pada dewasa. Lupus yang dimulai pada masa anak-anak

biasanya secara klinis lebih berat. 7ada penyakit yang sudah lanjut dan berbulan

bulan sampai tahunan barulah menunjukkan manifestasi klinis yang lebih spesifik dan

lengkap serta cenderung melibatkan multiorgan. &,3

$ua gejala yang sering muncul pada anak adalah ruam kulit dan arthritis. uam

malar yang khas, atau disebut butterfly rash ruam kupu-kupu# muncul akibat adanya

sensitifitas yang berlebihan terhadap cahaya matahari photosensitive# dan dapat

memburuk dengan adanya infeksi ;irus atau stress emosional. uam ini tidak sakit

dan tidak gatal. Bumlah ruam menjadi sedikit pada lipatan nasolabial dan kelopak

mata. uam lain biasanya muncul pada telapak tangan, serta telapak kaki. uam

malar dapat sembuh sempurna tanpa parut dengan terapi. Dungkin terdapat ulkus

pada membran mukosa. ambut dapat berubah menjadi lebih kering dan rapuh,

bahkan sampai alopesia. !rthritis seringkali muncul, dan dapat berlanjut menjadi

pembengkakan sendi jari-jari tangan atau kaki. &,',4

4

7/17/2019 BAB I


Gambar 1: Butterfly rash (ruam kupukupu ! malar rash" pa#a a$ak #%$&a$

'upu

Danifestasi kulit didapatkan pada lupus diskoid dan biasanya dapat

menyebabkan parut. 7ada lupus diskoid, hanya kulit yang terlibat. uam kulit pada

lupus diskoid sering ditemukan pada wajah dan kulit kepala. iasanya berwarna

merah dan mempunyai tepi lebih tinggi. uam ini biasanya tidak sakit dan tidak gatal,

tetapi parutnya dapat menyebabkan kerontokan rambut permanen. (6-+56 pasien

dengan lupus diskoid bisa menjadi SLE. 4

Gambar ): *uam pa#a 'upu #+k+#

Danifestasi klinis lain adalah petekie dan perdarahan karena trombositopenia.

7ada anak mungkin tidak ada gejala sistemik lain selain itu, dan biasanya didiagnosis

sebagai Idiopathic Thrombocytopenic urpura I27#. %elainan neurologis dapat pula

ditemukan pada sebagian anak. @mumnya gejala berupa nyeri kepala yang tidak

spesifik. !khir-akhir ini, khorea lebih umum ditemukan sebagai manifestasi klinis

dari SLE daripada demam reumatik. Ensefalopati, myelitis atau polineuropati jarang

pcditemukan. 1enomena aynaud sering ditemukan pada anak dengan lupus,

biasanya dihubungkan dengan krioglobulin. &,'

$iagnosis SLE biasanya mulai dipertimbangkan pada seorang anak dengan sakitlebih dari satu minggu yang tidak diketahui sebabnya. @mumnya anak didiagnosis

dengan ’suspect infeksi ;irus’ sebelum akhirnya diagnosis lupus ditegakkan,

walaupun sangat sedikit infeksi ;irus yang gejalanya lebih dari seminggu, dan

kebanyakan infeksi lain biasanya sudah dapat ditentukan sebabnya dalam minggu

pertama. !nak dengan demam dan kehilangan berat badan seringkali dipikirkan

7/17/2019 BAB I


adanya keganasan atau penyakit inflamasi kronis lain misal* 0rohn disease, atau

;askulitis sistemik#. &

Tab%' 1: Ma$+-%a+ k'+$+ SLE yang dicetak tebal* paling sering ditemukan#(

%eadaan umum

Dudah lelah

$emam dan malaise

7enurunan berat badan

Limfadenopati

%ulit

*uam kupukupu #%$&a$ -%$++-+aA'p%+a

Lesi diskoid

Lesi pada kuku

Lupus tumidus

Lupus kutaneus subakut

7urpura ;askulitis

Duskuloskeletal

Ar/r++ ! ar/ra'&+a $$%r+-

2enosino;itis

Diopati

"ekrosis a;askular

Sistem 7encernaan

0'%ra+ ra' #a$ $aa'

A$r%k+a, p%$uru$a$ b%ra ba#a$, $%r+ p%ru #+-u

$ismotilitas esofagus

%olitis

)epato-splenomegali

7ankreatitis

<

7/17/2019 BAB I


rotein losing enteropathy 9 sindrom malabsorbsi

%ardio;askuler

F%$m%$a *a$au#

P%r+kar#++

Lesi ;al;ular

Lesi ;askulitik

2rombophlebitis

%elainan konduksi jantung

Diokarditis

Endokarditis Libman-Sacks

!ccelerated coronary artery diseaseAangren perifer

Sistem 7ernapasan

P'%ur++, efusi pleura

Subklinis hanya kelainan pada tes fungsi paru#

7neumonitis, infiltrat pulmoner, atelektasis

7erdarahan

7aru menyusut disfungsi diafragma#

7neumotoraks

Sistem 7ersarafan

M+&ra+$

D%pr%+ ! 2%ma

7sikosis organik

%ejang

"europati saraf pusat dan saraf tepi

%horea

%elainan serebro;askular

Sistem 7englihatan

+5

7/17/2019 BAB I


etinopati, cotton "ool spots

7apiloedema

Ainjal

G'm%ru'$%-r++

)ipertensi

Aagal ginjal

)ematologi

!nemia hemolitik dengan 0oomb’s positif

2rombositopenia

Sindrom antifosfolipid

Endokrin

)ipo 9 hipertiroidism

$iagnosis lupus sering hampir dapat dipastikan pada keadaan lupus yang berat.

7ada kasus yang lebih ringan, seringkali dokter kesulitan untuk menegakkan

diagnosis. !merican 0ollege of heumatology !0# membuat kriteria untuk

klasifikasi SLE.

Tab%' ): Kr+%r+a AC* (!merican 0ollege of heumatology# e;isi +<<4, untuk

%lasifikasi Lupus Eritematosus Sistemik &

uam malar butterfly rash#

uam diskoid-lupus

1otosensitif

@lkus pada oral atau nasal

!rthritis non-erosif

"efritis

7roteinuria 5,( g9hari

++

7/17/2019 BAB I


Silinder selular

Ensefalopati

%ejang

7sikosis

7leuritis atau perikarditis

%elainan hematologi

!nemia hemolitik

Leukopenia

Limfopenia

2rombositopenia

7emeriksaan imunoserologis positif

!ntibodi terhadap ds$"!

!ntibodi terhadap Smith nuclear antigen

!ntibodi antifosfolipid C#, berdasarkan*

!ntibodi IgA atau IgD antikardiolipin

Lupus antikoagulan

7ositif palsu pada tes serologis untuk sifilis dalam waktu 3 bulan2es antinuklear antibodi !"!# positif

Bika didapatkan ' dari ++ kriteria diatas kapanpun dalam masa obser;asi penyakit,

diagnosis SLE dapat dibuat dengan sensiti;itas <36 dan spesifisitas <36.

F. BENT0KBENT0K L0P0S

F. 1. N%-r++ Lupu

Lebih dari 56 anak dengan lupus memiliki bukti adanya keterlibatan ginjal pada

suatu masa dalam penyakitnya. ahkan bila pada semua pasien lupus dilakukan

pemeriksaan biopsi ginjal dan diperiksa dengan mikroskop imunofloresensi akan

+&

7/17/2019 BAB I


ditemukan kelainan pada hampir semua kasus meskipun pada pemeriksaan

urinalisisnya belum ada kelainan silent #L#. (,

Aambaran klinis pasien nefritis lupus sangat ber;ariasi, karena kelainan patologi

anatomik ginjal pada "L dapat mengenai berbagai struktur parenkim ginjal, yaitu

glomerulus, tubulus dan pembuluh darah. Dulai dari tanpa kelainan pada urinalisis,

atau hanya edema, proteinuria9hematuria ringan sampai gambaran klinis yang berat

yaitu sindrom nefrotik, glomerulonefritis yang disertai penurunan fungsi ginjal yang

progresif, atau hipertensi yang dapat disertai ensefalopati hipertensif. +

F. ). Lupu D+k+#

Sebesar & sampai /6 lupus diskoid terjadi pada usia dibawah +( tahun. Lesi kulit

diskoid pada pasien anak terdiri dari bercak eritema yang menimbul dengan adherent

$eratotic scaling dan follicular plugging , pada lesi lama dapat terjadi parut atrofi dan

banyak muncul pada kulit yang sering terkena sinar matahari, sebagaimana halnya

pada pasien dewasa. Lesi diskoid sering menyebabkan timbulnya jaringan parut dan

dapat kambuh kembali jika pasien terpapar sinar ultra;iolet. Sekitar 46 lupus diskoid

akan menjadi SLE dalam waktu ( tahun. :alaupun belum ada penelitian yang

menyebutkan lupus diskoid dapat berkembang menjadi SLE pada anak, namun

presentasi lupus diskoid pada anak yang cukup jarang harus mendapatkan perhatian

dari dokter yang merawat. )asil pemeriksan laboratorium menunjukkan adanya

antibodi antinuclear !"!# yang disertai peningkatan kadar IgA yang tinggi dan

leukopeni ringan. ukti klinis dan laboratoris lain yang menunjukkan adanya

penyakit sistemik penting untuk memantau progresifitas penyakit ini menjadi SLE. /,

F. 3. S+%m Sara- Pua

Aejala SS7 muncul pada &5 F /56 pada anak dan dew

asa dengan SLE, dan dapat melibatkan gejala-gejala neurologis atau psikiatrik. 2idak

seperti manifestasi penyakit lain, keterlibatan SS7 dapat terlihat di tahun pertama

penyakit pada 4(-(6 pasien yang akan berkembang menjadi penyakit SS7. Aejala

SS7 ber;ariasi mulai dari disfungsi serebral global dengan kelumpuhan dan kejang

sampai gejala fokal seperti nyeri kepala dan kehilangan memori. Aejala

+/

7/17/2019 BAB I


neuropsikiatrik ada pada // F 356 pasien SLE dewasa dengan kelainan SS7. esiko

pada wanita delapan kali lebih besar daripada pria, dan resiko tertinggi ada pada

wanita kulit hitam. $iagnosa lupus SS7 ini membutuhkan e;aluasi untuk

menyingkirkan ganguan psikososial reaktif, infeksi, dan metabolik. $isarankan untuk

mengkonsultasikan hal ini dengan ahli psikiatri.

Secara klinis, ada banyak kemiripan SLE dengan gejala SS7 pada anak dan

dewasa. $iantaranya psikosis, depresi, organic brain syndrome, dan disfungsi

kognitif. Aangguan motorik khorea# lebih sering pada anak, mungkin berhubungan

dengan adanya antibodi anti-fosfolipid. "yeri kepala juga sering menjadi gelaja dari

SLE namun penyebab nyeri kepala lain juga tidak kalah banyaknya. "yeri kepala ini

harus dibuktikan bukan berasal dari kelainan intrakranial, biasanya disebabkan oleh

trombosis ;ena serebralis dan hipertensi intrakranial. 2rombosis ;ena serebralis

bisanya terkait dengan antibodi antifosfolipid. ila diagnosa lupus serebralis sudah

diduga, konfirmasi dengan 02 Scan perlu dilakukan. /,

F. 4. Ar/r++ Lupu

!rtritis nonerosif pada dua atau lebih persendian perifer, ditandai dengan nyeri

tekan, bengkak atau efusi. 7ada lebih dari <56 pasien anak, seringkali muncul

poliarthritis yang mengenai sendi-sendi besar maupun kecil. !rthritis biasanya lebih

mudah untuk diterapi, dibandingkan dengan kelainan organ lain pada SLE. 2idak

seperti reumatoid arthritis, arthritis SLE terasa sangat nyeri, dan nyeri yang dirasakan

pasien tidak sebanding dengan temuan klinisnya yang terlihat ringan. 7emeriksaan

radiologi pada sendi yang terkena, menunjukkan osteopenia tanpa adanya perubahan

pada tulang sendi. !nak dengan ! sendi poliartikular beberapa tahun kemudian

dapat menjadi LES. /

F. 5. S%r++ Lupu (p'%ur++, p%r+kar#++"

iwayat nyeri pleura atau terdengar pleural friction rub atau terdapat efusi pleura

pada pemeriksaan fisik, menunjukkan adanya pleuritis pada pasien. "yeri pleura

adalah nyeri dada yang tajam, yang diperburuk oleh batuk, menarik nafas dalam dan

perubahan tertentu posisi tubuh. !tau dapat pula muncul sebagai perikarditis,

+'

7/17/2019 BAB I


dibuktikan dengan E%A atau terdengar pericardial friction rub atau terdapat efusi

perikardial pada pemeriksaan fisik. 4,

F. 6. F%$m%$a *a$au#

$itandai oleh keadaan pucat, disusul oleh sianosis, eritema dan kembali hangat.

2erjadi karena disposisi kompleks imun di endotelium pembuluh darah dan akti;asi

komplemen lokal.

F. 7. Ga$&&ua$ Dara/

2erdapat salah satu diantara kelainan darah ini* +# !nemia hemolitik dengan

retikulositosis, &# Leukopenia G '5559mm/ pada + pemeriksaan, /# Limfopenia G

+(559mm/ pada & pemeriksaan, '# 2rombositopenia G +55.5559mm/ tanpa adanya

inter;ensi obat.

G. PENATALAKSANAAN

2elah disebutkan bahwa angka mortalitas pada pasien lupus pada dekade terakhir

ini telah mengalami banyak perbaikan. )al ini terutama disebabkan karena

penggunaan obat kortikosteroid dan sitostatik. Aejala ekstra renal akan cepat

menghilang pada pemberian kortikosteroid. 7ada pasien dengan gejala ekstra-renal

ringan, tidak diperluka terapi kortikosteroid, cukup diberi obat salisilat, anti malaria

hidroksi klorokuin#, atau obat anti inflamasi non steroid. +

Benis penatalaksanaan ditentukan oleh beratnya penyakit. Luas dan jenis

gangguan organ harus ditentukan secara hati-hati. $asar terapi adalah kelainan organ

yang sudah terjadi. !danya infeksi dan proses penyakit bisa dipantau dari

pemeriksaan serologis. Donitoring dan e;aluasi bisa dilakukan dengan parameter

laboratorium yang dihubungkan dengan akti;itas penyakit.

7enyakit SLE adalah penyakit kronik yang ditandai dengan remisi dan relaps.

2erapi suportif tidak dapat dianggap remeh. Edukasi bagi orang tua dan anak penting

dalam merencanakan program terapi yang akan dilakukan. Edukasi dan konseling

+(

7/17/2019 BAB I


memerlukan tim ahli yang berpengalaman dalam menangani penyakit multisistem

pada anak dan remaja, dan harus meliputi ahli reumatologi anak, perawat, petugas

sosial dan psikologis. "efrologis perlu dilibatkan pada awal penyakit untuk

pengamatan yang optimal terhadap komplikasi ginjal. $emikian pula keterlibatan

dermatologis dan nutrisionis juga diperlukan. 7erpindahan terapi ke masa dewasa

harus direncanakan sejak remaja.&,/

!nti-malaria

H+#rk+k'rk+$

/-4 mg9kg9hari 7? sebagai garam sulfat maksimal '55 mg9hari#

%ortiko-steroid

• Pr%#$+$

$osis harian+ mg9kg9hari#H prednison dosis alternate yang lebih tinggi (

mg9kg9hari, tak lebih +(5-&(5 mg#H prednison dosis rendah harian 5.(

mg9kg#9hari yg digunakan bersama m%/'pr%#$+'$% dosis tinggi intermitten

/5 mg9kg9dosis, maksimum mg# per minggu

?bat imuno-supresif

• S+k'--am+#

(55-4(5 mg9m&

I / kali sehari selama / minggu. maksimal + g9m&

. )arus

diberikan I dengan infus terpasang, dan dimonitor. Donitor lekosit pada -+'

hari mengikuti setiap dosis lekosit dimaintenance &555-/5559mm/#

• Aa/+pr+$%

+-/ mg9kg9hari 7? ' kali sehari

"on-steroidal anti-inflam-matory drugs "S!I$s#

• Napr9%$

4-&5 mg9kg9hari 7? dibagi &-/ dosis maksimal (55-+555 mg9hari

• T'm%+$

+(-/5 mg9kg9hari 7? dibagi &-/ dosis maksimal +&55-+55 mg9hari

• D+2'-%$a2

+3

7/17/2019 BAB I


G +& tahun * tak dianjurkan

+& tahun * &-/ mg9kg9hari 7? digagi & dosis maksimal +55-&55 mg9hari

Suplemen %alsium dan ;itamin $

• Ka'+um karb$a

G 3 bulan * /35 mg9hari

3-+& bulan * ('5 mg9hari

+-+5 bulan * 55 mg9hari

++-+ bulan * +&55 mg9hari

• Ca'2+-%#+'

G /5 kilogram * &5 mcg 7? / kali9minggu

/5 kilogram * (5 mcg 7? / kali9minggu!nti-hipertensi

• N+-%#+p+$

5.&(-5.( mg9kg9dosis 7? dosis awal, tak lebih dari +5 mg, diulang tiap '- jam.

• E$a'apr+'

5.+ mg9kg9hari 7? ' kali sehari atau & kali sehari bisa ditingkatkan bila perlu,

maksimum 5.( mg9kg9hari

• Prpra$''

5.(-+ mg9kg9hari 7? dibagi &-/ dosis, dapat ditingkatkan bertahap dalam /-4 hari

dengan dosis biasa +-( mg9kg9hari

+4

7/17/2019 BAB I


. PEME*IKSAAN PEN0NANG

2idak ada gejala atau tanda-tanda tunggal yang cukup untuk menegakkan

diagnosa. ila seorang anak diduga LES pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan

meliputi pemeriksaan indikator inflamasi, uji autoantibodi khususnya ditujukan pada

antigen nuklear#, pemeriksaan untuk e;aluasi keterlibatan organ dan pemeriksaan untuk

memantau efek terapi, termasuk toksisitas obat.

Secara umum anjuran pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah !nalisis darah tepi

lengkap darah besar dan LE$#, Sel LE, !ntibodi antinuclear !"!#, !nti-ds$"! anti$"! natif#, !utoantibodi lain anti SD, 1, antifosfolipid, antihiston, dll#, 2iter

komplemen 0/, 0' dan 0)(5, 2iter IgD, IgA, Ig!, %rioglobulin, Dasa pembekuan,

Serologi sifilis $L#, @ji 0oombs, Elektroforesis protein, %reatinin dan ureum darah,

7rotein urin total protein dalam &' jam#, iakan kuman, terutama dalam urin dan foto

rontgen dada.

Dengingat banyaknya pemeriksaan yang dilakukan bila tidak terdapat berbagai macam

komplikasi atau karena pertimb;angan biaya maka maka dapat dilakukan permeriksaan

awal yang penting seperti darah lengkap dan hitung jenis, trombosit, LE$, !"!,

urinalisis, sel LE dan antibodi anti-ds $"!.

erbagai kriteria diagnosis klinis penyakit lupus telah diajukan akan tetapi yang paling

banyak dianut adalah kriteria menurut !merican 0ollege of heumatology !0# 2abel

+

7/17/2019 BAB I


/5-4#. $iagnosis LES ditegakkan bila terdapat paling sedikit ' dari ++ kriteria !0

tersebut.

PEME*IKSAAAN HASIL

0;+ +mu$-'urr%%$+ ANA 7?SI2I1

CBC (Complete Blood Cell

Count "

!nemia, Lekopenia, 2rombositopenia.

ES* ( Erithrocyte Sedimen Rate" LE$

0r+$a'+ 7rotein C, Eritrosit C

<ra #a#a Effusi 7leura

B+p+ fungsi hati dan ginjal

I.P*OGNOSIS

7enyakit lupus bere;olusi secara spontan dengan bangkitan serangan diselingi

oleh fase remisi, dengan masa dan kualitas yang ber;ariasi. Denurut Sibley,

bangkitan diartikan sebagai eksaserbasi atau perkembangan tanda atau keluhan baru

yang memerlukan perubahan terapi. 1ase remisi sebetulnya merupakan bentuk klinis

yang kurang ganas dengan gangguan predominan pada sendi dan kulit. eberapa

faktor telah dikenal dapat menimbulkan bangkitan akti;itas lupus di luar masa e;olusi

spontan, yaitu pajanan sinar ultra;iolet, infeksi, beberapa jenis obat tertentu seperti

misalnya antibiotik yang membentuk siklus aromatik penisilin, sulfa, tetrasiklin#,

garam emas, fenotia=in, dan antikon;ulsan, serta kehamilan.

7ada masa reakti;asi yang mendadak, gambaran penyakit berubah ber;ariasi dari

bentuk yang semula jinak dapat menjadi ganas dengan komplikasi ;iseral.

Sebaliknya, bentuk yang ganas dapat dikontrol atau seperti sembuh di bawah

pengobatan.

SLE memiliki angka sur;i;al untuk masa +5 tahun sebesar <56. 7enyebab

kematian dapat langsung akibat penyakit lupus, yaitu karena gagal ginjal, hipertensi

maligna, kerusakan SS7, perikarditis, sitopenia autoimun. 2etapi belakangan ini

kematian tersebut semakin menurun karena perbaikan cara pengobatan, diagnosislebih dini, dan kemungkinan pengobatan paliatif seperti hemodialisis lebih luas.

7enyebab kematian lain dapat ditimbulkan oleh efek samping pengobatan,

misalnya pada penyakit ateromatosa infark miokard, gagal jantumg, aksiden ;askular

serebral iskemik# akibat kortikoterapiH atau neoplasma kanker, hemopati# akibat

pemakaian obat imunosupresanH atau oleh keadaan defisiensi imun akibat penyakit

+<

7/17/2019 BAB I


lupus. 1rekuensi kejadian ini makin meningkat karena harapan hidup sur;i;al#

penderita lupus lebih panjang.

Infeksi dan sepsis merupakan penyebab kematian utama pada lupus, bukan hanya

akibat kortikoterapi tetapi juga karena defisiensi imun akibat penyakit lupusnya itu

sendiri. 7engurangan risiko infeksi hanya dapat dilakukan dengan pencegahan

terhadap semua sumber infeksi serta deteksi dini terhadap infeksi.

Secara skematis e;olusi penyakit lupus memperlihatkan & puncak kejadian

kematian, yaitu satu puncak prekoks akibat komplikasi ;iseral yang tidak terkontrol,

dan satu puncak lain yang lebih jauh akibat komplikasi kortikoterapi.

7ada tahun +<5-+<<5, %-year survival rates sebesar /6-</6. eberapa peneliti

melaporkan bahwa 436-(6 pasien LES dapat hidup selama +5 tahun sebesar 6

dari pasien mengalami sedikitnya cacat dalam beberapa organ tubuhnya secara jangka

panjang dan meneta

DAFTA* P0STAKA

+. !latas, )usein, dkk. &55'. &u$u !'ar #efrologi !na$ (disi ). Bakarta* alai

7enerbit 1akultas %edokteran @ni;ersitas Indonesia.

&. Dalleson, 7ete dan Benny 2ekano. &554. *iagnosis and +anagement of ystemic

Lupus (rythematosus in hildren. 1rom* Bournal of 7ediatric and 0hild )ealth

+*&. 7ublished by Else;ier Ltd.

/. Aitelman, Darisa %lein, etc. &55&. ystemic Lupus (rythematosus in hildhood .

1rom Bournal* heumatic $isease 0linics of "orth !merica. 7ublished by :S.

'. udolph, !braham D, etc. +<<3. .udolph ediatrics. @S!* !ppleton J Lange.

(. :ebb, "icholas and obert 7ostlethwaite. &55/. linical aediatric #ephrology

/rd (dition. @S!* ?Kford @ni;ersity.

3. %usuma, !nak !gung "gurah Baya. &554. Lupus (ritematosus istemi$ pada

0ehamilan. $ari* Burnal 7enyakit $alam ;ol no. &. $iterbitkan oleh* $i;isi 1eto

Daternal SD1 ?bstetri dan Ainekologi 1% @nud9S@7 Sanglah, $enpasar.

4. 7anca, :idianto. &55<. ystemic Lupus (rythematosus 1L(2. !;ailable on*

http*99widiantopanca.blogdetik.com9systemic-lupuserythematosus. !ccessed at*

Banuary, +4th &5+5.

&5

7/17/2019 BAB I


. Budarwanto, :idodo. &55<. Lupus (ritematosus istemi$ pada !na$ . !;ailable

on* http*99childrenclinic.wordpress.com9sle-anak. !ccessed at* Banuary, +4th &5+5.

<. "elson, :aldo E, etc. &555. #(L3# Ilmu 0esehatan !na$ (disi 4%5 Bakarta*

EA0

+5. !nonim. &55. Lupus (ritematosus istemi$5 !;ailable on*

http*99www.klikdokter.com9sle . !ccessed at* Banuary, +4th &5+5.

http://childrenclinic.wordpress.com/

http://www.klikdokter.com/sle

http://www.klikdokter.com/sle

http://childrenclinic.wordpress.com/

BAB I

Documents

Transcript of BAB I