BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

Umur : 50 tahun

Alamat : Tegal

Jenis Kelamin : Laki – laki

Pekerjaan : -

Suku : Sasak

B. ANAMNESIS

Keluhan utama : Sesak nafas

Riwayat penyakit sekarang :

Seorang pasien laki – laki berusia 50 tahun didiagnosis dengan

pneumonia dan diminta untuk dilakukan foto thoraks oleh bagian

interna dengan keluhan sesak. Sesak dirasakan sejak 2 bulan sebelum

masuk rumah sakit, disertai nyeri dada saat bernafas.Sesak bertambah

setelah beraktivitas.Sebelumnya pasien mengeluh batuk, dahak (+),

warna dahak putih. Riwayat demam sejak 8 hari seebelum masuk

rumah sakit tidak terus menerus dan menurun dengan pemberian

paracetamol. Mual (+),Muntah (+). Buang air besar kesan lancar.

Buang air kecil lancar berwarna kuning jernih

Riwayat Penyakit sebelumnya:

Riwayat penyakit hipertensi ada.

Riwayat penyakit diabetes melitus tidak ada.

Riwayat minum OAT disangkal

Riwayat trauma tidak ada.

1

C. PEMERIKSAAN FISIS

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda vital

Tekanan darah : 140/100 mmHg

Nadi : 82 kali/menit

Pernapasan : 28 kali/menit

Suhu : 36,8°C

Status general

1. Kepala

a. Bentuk : normocephal

b. Rambut : warna hitam dan tidak mudah dicabut,

c. Wajah : simetris, eritem (-), luka (-).

d. Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

edema palpebra (-/-), pupil isokor, refleks cahaya

(+/+),perdarahan subkonjungtiva (-/-).

e. Telinga : sekret (-), darah (-), pendengaran baik

f. Hidung : deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping

hidung (-), sekret (-).

g. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-)

2. Leher : leher simetris, pembesaran kelenjar limfe (-),

pembesaran kelenjar tiroid (-).

3. Dada

1. Paru-Paru

Inspeksi : Pergerakan dada simetris kiri dan

kanan, jejas (-).

Palpasi : Nyeri tekan (-), massa tumor (-).

Perkusi : Pulmo dextra pekak, pulmo sinistra sonor.

Auskultasi : Ronki di basal paru , whe -/-

2

2. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : S1, S2 regular, murmur (-), gallop (-)

4. Abdomen

Inspeksi : udem (-)

Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien

tidak teraba.

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+)

5. Ekstremitas

Udem ekstremitas bawah (-/-), pigmentasi normal

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

3

Pemeriksaan Urinalisa (4 Juni 2015)

Hasil Nilai Rujukan SatuanUrinalisa

Pemeriksaan Darah Rutin (24 September 2015)

Hasil Nilai Rujukan Satuan

RBC 3,04 3.80-5.80 106/ uL

HGB 8,0 12.0-16.0 g/dL

HCT 24.4 37.0-47.0 %

MCH 26.4 27.0-32.0 pg

PLT 404 150-400 103/uL

RDW 21.3 11.0-16.0 %

WBC 8.1 4-10 103/mm3

Kesan : - Anemia

E. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

4

Pemeriksaan Kimia Darah (5 Juni 2015)

Hasil Nilai Rujukan SatuanFungsi Hati Bilirubin Total 0.68 < 1.1 mg/dl Bilirubin Direk 0.29 < 0.30 mg/dl Protein Total 3.2 6.6 – 8.7 gr/dl Albumin 1.9 3.5 – 5.0 gr/dl Globulin 1.3 1.5 – 5 gr/dlFraksi Lipid Kolesterol Total 167 200 mg/dl Kolesterol HDL 45 L (>55), P (> 65) mg/dlKolesterol LDL 102 <130 mg/dlTrigliserida 169 200 mg/dl

Kesan : - Hipoalbunemia -

Gambar 1.Hasil foto thoraks PA pasien.

Hasil Pemeriksaan :

Foto thoraks AP

Cor : Batas jantung kanan tertutup perselubungan

Pulmo : tampak infiltrate pada parahiller kanan, parahiller sampai

parakardial kiri, tampak honeycomb appearance pada parahiller sampai

parakardial kanan dengan air fluid level multiple didalamnya dan

infiltrate disekitarnya ,

Costo phrenic angle kanan tertutup perselubungan dan kiri tajam

Diafragma kanan tertutup perselubungan, kiri normal

Tulang dan soft tissue tak tampak kelainan

Kesan:

Bronkiektasis dengan sekunder infeksi ( sangat mungkin TB )

Efusi pleura dextra minimal

5

F. DIAGNOSIS

Efusi pleura dextra

TB Paru

G. PENATALAKSANAAN

Aspirasi cairan pleura (thoracocentesis).

Oksigen via non-rebreathing mask 4-6 liter/menit.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

6

I . BRONKIEKTASIS

A. DEFINISI

Bronkiektasis adalah suatu penyakit yang ditandai dengan adanya dilatasi dan distorsi b r o n k u s u k u r a n s e d a n g ( d i a m e t e r j a l a n n a p a s l e b i h d a r i 2 m m ) y a n g b e r s i f a t p e r m a n e n d a n i r e v e r s i b e l . D i l a t a s i t e r s e b u t m e n y e b a b k a n b e r k u r a n g n y a a l i r a n u d a r a d a r i d a n k e p a r u - p a r u . B r o n k i e k t a s i s d i g o l o n g k a n d a l a m p e n y a k i t p a r u o b s t r u k t i f k r o n i k y a n g b e r m a n i f e s t a s i s e b a g a i p e r a d a n g a n s a l u r a n n a p a s l a l u m e n y e b a b k a n o b s t r u k s i a l i r a n u d a r a d a n m e n i m b u l k a n s e s a k , g a n g g u a n p e m b e r s i h a n m u k u s y a n g b i a s a n y a d i s e r t a i b a t u k d a n k a d a n g - k a d a n g h e m o p t i s i s . B r o n k i e k t a s i s b u k a n m e r u p a k a n p e n y a k i t t u n g g a l , d a p a t t e r j a d i m e l a l u i b e r b a g a i c a r a d a n m e r u p a k a n a k i b a t d a r i b e b e r a p a k e a d a a n y a n g m e n g e n a i d i n d i n g b r o n k i a l .

B r o n k i e k t a s i s m e r u p a k a n p e n y e b a b k e m a t i a n y a n g a m a t p e n t i n g d i n e g a r a - n e g a r a b e r k e m b a n g t e r u t a m a n e g a r a d e n g a n s a r a n a m e d i s d a n t e r a p i a n t i b i o t i k a t e r b a t a s . Bronkiektasis umumnya terjadi pada penderita dengan umur rata-rata 39 tahun, terbanyak pada usia 60 – 80 tahun. Sebab kematian yang terbanyak pada  bronkiektasis adalah karena gagal napas.

E T I O L O G I

P e n y e b a b b r o n k i e k t a s i s s a m p a i s a a t i n i b e l u m

d i k e t a h u i d e n g a n j e l a s . N a m u n d i d u g a b r o n k i e k t a s i s

d a p a t t i m b u l s e c a r a k o n g e n i t a l m a u p u n d i d a p a t .

PAT O F I S I O L O G I

B e l u m   d i k e t a h u i   s e c a r a   s e m p u r n a ,   t e t a p i  

n a m p a k n y a   y a n g   m e n j a d i   p e n y e b a b utama adalah peradangan

dengan destruksi otot, jaringan elastik dan tulang rawan dinding bronkus,

oleh mukus yang terinfeksi yang kontak lama dan erat dengan

d i n d i n g   b r o n k u s . M u k u s m e n g a n d u n g p r o d u k - p r o d u k

n e u t r o f i l y a n g b i s a m e r u s a k j a r i n g a n p a r u (protease serin,

7

elastase, kolagenase), oksida nitrit, sitokin inflamasi (IL8) dan

substansi yang menghambat gerakan silia dan mucociliary clearance.

Terjadi mukokel yang terinfeksi setelah dilatasi mekanik bronkus yang

telah lunak oleh pengaruh proteolitik.

Inflammatory insult  yang pertama akan diikuti oleh

kolonisasi bakteri  yang akan menyebabkan kerusakan bronkus

lebih lanjut dan predisposisi untuk kolonisasi lagi dan ini

merupakan lingkaran yang tidak terputus. Pada akhirnya terjadi

fibrosis dinding bronkus dan jaringan paru sekitarnya menyebabkan

penarikan dinding bronkus yang sudah lemah sehingga terjadi distorsi.

Distensi juga bisa diperberat oleh atelektasis paru sekitar bronkus yang

menyebabkan bronkus mendapatkan tekanan intratorakal yang lebih besar.

G a m b a r 1 . P e r b a n d i n g a n b r o n k u s n o r m a l d e n g a n b r o n k u s

p a d a b r o n k i e k t a s i s

D I A G N O S I S

1 . M a n i f e s t a s i K l i n i s

Man i f e s t a s i   k l a s i k   da r i   b ronk i ek t a s i s   ada l ah  ba t uk  

dan p ro duks i spu tum ha r i an yang mukopuru l en s e r i ng

be r l angsung bu l anan s ampa i t ahunan . Sputum yang

bercampur darah atau hemoptisis dapat menjadi akibat dari

kerusakan jalan napas dengan infeksi akut.

8

Hemoptisis terjadi pada 56-92% pasien dengan bronkiektasis.

Homoptisis mungkin terjadi masif dan berbahaya bila terjadi perdarahan

pada arteri bronkial. hemoptisis biasanya terjadi pada bronkiektasis kering,

walaupun angka kejadian dari bronkiektasis tipe ini jarang ditemukan.

Dyspnea terjadi pada kurang lebih 72% pasien bronkiektasis tapi

bukan merupakan temuan yang universal. Biasanya terjadi pada pasien

dengan bronkiektasis luas yang terlihat pada gambaran radiologisnya.

Wheezing sering dilaporkan dan mungkin akibat obstruksi jalan

napas yang diikuti oleh destruksi dari cabang bronkus. Seperti dyspnea, ini

juga mungkin merupakan kondisi yang mengiringi, seperti asma.

Nyeri dada pleuritik kadang-kadang ditemukan, terjadi pada 46%

pasien pada sekali observasi. Paling sering merupakan akibat sekunder

pada batuk kronik, tetapi juga terjadi pada eksaserbasi akut.

Penurunan berat badan sering terjadi pada pasien dengan

bronkiektasis yang berat. Hal ini terjadi sekunder akibat

peningkatankebutuhan kalori berkaitan dengan peningkatan kerja pada

batuk dan pembersihan sekret pada jalan napas. Namun, pada umumnya

semua penyakit kronik disertai dengan penurunan berat badan. Demam

biasanya terjadi akibat infeksi yang berulang.

P e m e r i k s a a n F i s i k

Ditemukannya suara napas tambahan pada pemeriksaan fisik dada

termasuk crackles (70%), wheezing (34%) dan ronki (44%) adalah

petunjuk untuk diagnosis. Dahulu, clubbing finger adalah gambaran yang

sering ditemukan tapi saat ini prevalensi gambaran tersebut hanya 3%.

Penyakit utama yang mengaburkan bronkiektasis adalah penyakit paru

obstruktif kronis (PPOK).

P e m e r i k s a a n P e n u n j a n g

S p i r o m e t r i

P a d a s p i r o m e t r i s e r i n g m e n u n j u k k a n

9

k e t e r b a t a s a n a l i r a n u d a r a d e n g a n r a s i o p e n u r u n a n

v o l u m e e k s p i r a s i   p a k s a   d a l a m   s a t u d e t i k ( F E V 1 )

u n t u k m e m a k s a v o l u m e k a p a s i t a s p a k s a ( F V C ) .

F V C n o r m a l a t a u s e d i k i t b e r k u r a n g d a n F E V 1

m e n u r u n . P e n u r u n a n F V C m e n u n j u k k a n b a h w a

s a l u r a n u d a r a t e r t u t u p o l e h l e n d i r , d i m a n a

s a l u r a n n a p a s k o l a p s s a a t e k s p i r a s i p a k s a a t a u

a d a n y a p n e u m o n i t i s p a d a p a r u .

P e m e r i k s a a n P a t o l o g i A n a t o m i

G a m b a r a n M a k r o s k o p i s

P a d a g a m b a r a n m a k r o s k o p i s p a r u b r o n k i e k t a s i s

t a m p a k d i l a t a s i p e r m a n e n d a r i j a l a n n a p a s

s u b s e g m e n t a l y a n g m e n g a l a m i i n f l a m a s i , b e r l i k u -

l i k u d a n s e b a g i a n a t a u s e p e n u h n y a d i p e n u h i m u k u s .

P r o s e s i n i m e l i p u t i b r o n k i o l u s d a n b a g i a n a k h i r

j a l a n n a p a s y a n g d i t a n d a i d e n g a n f i b r o s i s j a l a n

n a p a s k e c i l . P a d a a s p e r g i l o s i s b r o n k o p u l m o n a r i s

a l e r g i perubahan umumnya terjadi pada jalan napas

yang proksimal.  Bronkiektasis  yang disebabkan oleh kistik

fibrosis umumnya lebih pada lobus superior.

Klasifikasi menurut Reid (atas dasar hubungan patologi dan

bronkografi) :

B r o n k i e k t a s i s   t a b u n g

Variasi ini merupakan bronkiektasis yang paling ringan. Bentuk ini

sering ditemukan pada bronkiektasis yang menyertai bronkitis

kronik

B r o n k i e k t a s i s s a k u l e r

Merupakan bentuk bronkiektasis yang klasik, ditandai

dengan adanya dilatasi dan penyempitan bronkus yang bersifat

10

ireguler. Bentuk ini kadang-kadang berbentuk kista.

B r o n k i e k t a s i s v a r i c o s e

Bentuknya merupakan bentuk antara diantara bentuk tabung dan

kantong. Istilah ini digunakan karena perubahan bentuk bronkus

yang menyerupai varises pembuluh vena

G a m b a r a n M i k r o s k o p i s

Seluruh lapang pandang tampak inflamasi kronik pada

dinding bronkus dengan sel inflamasi dan  mukus di

dalam lumen. Terdapat destruksipada lapisan elastin pada

dinding bronkus dengan fibrosis. Netrofil merupakan populasi sel

terbanyak dalam lumen bronkus, sedangkan sel yang terbanyak pada

dinding bronkus adalah mononuklear.

P e m e r i k s a a n R a d i o l o g i s

o R o n t g e n T h o r a k s

R i n g S h a d o w

Te r d a p a t b a y a n g a n s e p e r t i c i n c i n d e n g a n

b e r b a g a i u k u r a n ( d a p a t m e n c a p a i d i a m e t e r 1 c m )

d e n g a n j u m l a h s a t u a t a u l e b i h b a y a n g a n c i n c i n

s e h i n g g a m e m b e n t u k h o n e y c o m b a p p e a r a n c e a t a u

b o u n c h e s o f g r a p e s . B a y a n g a n t e r s e b u t

m e n u n j u k k a n k e l a i n a n y a n g t e r j a d i p a d a b r o n k u s .

Tr a m l i n e S h a d o w

Gambaran ini dapat terlihat pada bagian perifer  paru.

Bayangan ini terlihat terdiri atas dua garis paralel yang putih dan

tebal yang dipisahkan oleh daerah berwarna hitam.

Gambaran seperti ini sebenarnya normal

d i t e m u k a n   p a d a   d a e r a h   p a r a h i l u s .

Tramline shadow yang sebenarnya terlihat lebih tebal dan

11

bukan pada daerah parahilus

Tu b u l a r S h a d o w

Ini merupakan bayangan yang putih dan tebal. Lebarnya dapat

mencapai 8 mm. Gambaran ini sebenarnya menunjukkan bronkus

yan g  penuh  den gan   s ek re t .  

Gambar an   i n i   j a r ang  d i t emu kan ,   namun gambaran ini

khas untuk bronkiektasis

o B r o n k o g r a f i

B r o n k o g r a f i m e r u p a k a n p e m e r i k s a a n f o t o d e n g a n

p e n g i s i a n m e d i a k o n t r a s k e d a l a m s i s t e m s a l u r a n

b r o n k u s p a d a b e r b a g a i p o s i s i ( A P, l a t e r a l , o b l i k ) .

P e m e r i k s a a n i n i s e l a i n m e n e n t u k a n a d a n y a

b r o n k i e k t a s i s j u g a m e n e n t u k a n b e n t u k - b e n t u k

b r o n k i e k t a s i s .

o C T S c a n T h o r a k s

C T S c a n d e n g a n r e s o l u s i t i n g g i m e n j a d i

p e m e r i k s a a n p e n u n j a n g t e r b a i k u n t u k

m e n d i a g n o s i s b r o n k i e k t a s i s , m e n g k l a r i f i k a s i

t e m u a n d a r i f o t o t h o r a k s d a n m e l i h a t k e l a i n a n

j a l a n n a p a s y a n g t i d a k t e r l i h a t p a d a f o t o p o l o s

t h o r a k s . C T S c a n r e s o l u s i t i n g g i m e m p u n y a i

s e n s i t i v i t a s 9 7 % d a n s p e s i f i s i t a s 9 3 % . C T S c a n

r e s o l u s i t i n g g i a k a n m e m p e r l i h a t k a n d i l a t a s i

b r o n k u s d a n p e n e b a l a n d i n d i n g b r o n k u s . M o d a l i t a s

i n i j u g a m a m p u m e n g e t a h u i l o b u s m a n a y a n g

t e r k e n a t e r u t a m a p e n t i n g u n t u k m e n e n t u k a n a p a k a h

d i p e r l u k a n p e m b e d a h a n .

P E N ATA L A K S A N A A N

P e n g e l o l a a n K o n s e r v a t i f

o P e n g o b a t a n U m u m

12

P e n g e l o l a a n u m u m i n i d i t u j u k a n t e r h a d a p

s e m u a p a s i e n b r o n k i e k t a s i s , m e l i p u t i :

a . M e n c i p t a k a n l i n g k u n g a n y a n g t e p a t b a g i p a s i e n

C o n t o h n y a d e n g a n m e m b u a t r u a n g a n

m e n j a d i h a n g a t , u d a r a r u a n g a n k e r i n g ,

m e n c e g a h a t a u m e n g h e n t i k a n m e r o k o k ,

m e n c e g a h a t a u m e n g h i n d a r i d e b u , a s a p d a n

s e b a g a i n y a .

b . M e m p e r b a i k i d r a i n a s e s e k r e t b r o n k u s

- M e l a k u k a n D r a i n a s e P o s t u r a l

Melakukan drainase portural tindakan ini merupakan cara yang

paling efektif untuk mengurangi gejala, tetapi harus terjadi secara

terus-menerus. Pasien diletakkan dengan posisi tubuh

sedemikaian rupa sehingga dapat dicapai drainase sputum secara

maksimal. Tiap kali melakukan drainase postural dikerjakan

selama 10-20 menit samapi sputum tidak keluar lagi dan tiap hari

dikerjakan 2 sampai 4 kali. Prinsip drainase postural ini adalah

usaha mengeluarkan sputum dengan bantuan gravitasi. Untuk

keperluan tersebut, posisi tubuh saat dilakukan drainase postural

harus disesuaikan dengan letak bronkiektasisnya. Tujuannya

adalah untuk menggerakkan sputum dengan pertolongan gaya

gravitasi agar menuju ke hilus paru bahkan mengalir sampai

tenggorokan sehingga mudah dibatukkan keluar. Apabila dengan

mengatur posisi tubuh pasien seperti tersebut diatas belum

diperoleh drainase sputum secara maksimal dapat dibantu dengan

tindakan memberikan ketukan dengan jari pada punggung pasien

(tabotage).

- M e n c a i r k a n S p u t u m y a n g K e n t a l

H a l i n i d a p a t d i l a k u k a n d e n g a n j a l a n i n h a l a s i

13

u a p a i r p a n a s a t a u d i n g i n , m e n g g u n a k a n o b a t -

o b a t a n m u k o l i t i k d a n p e r b a i k a n h i d r a s i t u b u h .

- M e n g a t u r P o s i s i Te m p a t T i d u r P a s i e n

P o s i s i t e m p a t t i d u r p a s i e n s e b a i k n y a d i a t u r

s e d e m i k i a n r u p a s e h i n g g a p o s i s i t i d u r p a s i e n

d a p a t m e m u d a h k a n d r a i n a s e s e k r e t b r o n k u s .

- M e n g o n t r o l I n f e k s i S a l u r a n N a p a s

A d a n y a i n f e k s i s a l u r a n n a p a s a k u t ( I S PA )

h a r u s d i m i n i m a l i s i r d e n g a n m e n c e g a h p a j a n a n

k u m a n d a n b i l a s u d a h t e r i n f e k s i h a r u s s e g e r a

d i o b a t i a g a r t i d a k b e r k e l a n j u t a n .

o P e n g o b a t a n K h u s u s

- K e m o t e r a p i

Kemoterapi pada bronkiektasis dapat digunakan: 1). Secara kontinyu

untuk mengontrol infeksi bronkus (ISPA), 2). Untuk pengobatan

eksaserbasi infeksi akut pada bronkus/paru, atau 3). Keduanya.

Kemoterapi disini mengunakan obat antibiotik tertentu. Pemilihan

antibiotik mana yang harus dipakai sebaiknya berdasarkan hasil uji

sensitivitas kuman terhadap antibiotik. Antibiotik hanya diberikan

kalau diperlukan saja, yaitu apabila terdapat eksaserbasi infeksi akut.

Antibiotik diberikan selama 7-10 hari, terapi tunggal atau kombinasi

beberapa antibiotik, sampai kuman penyebab infeksi terbasmi atau

sampai terjadi konversi warna sputum yang semula berwarna

kuning/hijau menjadi mukoid (putih jernih). Selanjutnya ada dosis

pemeliharaan. Ada yang berpendapat bahwa kemoterapi dengan

antibiotik ini apabila berhasil akan dapat mengurangi gejala

batuk, jumlah sputum dan  gejala lainnya terutama pada

saat ada eksaserbasi akut, tetapi keadaan ini hanya bersifat

14

sementara.

- D r a i n a s e S e k r e t d e n g a n B r o n k o s k o p

Cara ini penting dikerjakan terutama pada permulaan perawatan

pasien. Keperluannya antara lain adalah untuk 1). Menentukan

darimana asal sekret, 2). Mengidentifikasi lokali stenosis atau

obstruksi bronkus, dan 3). Menghilangkan obstruksi bronkus dengan

sustion drainage daerah obstruksi tadi (misalnya pada pengobatan

atelektasis paru).

I I . E F U S I P L E U R A

A D E F I N I S I

Efusi pleura merupakan salah satu kelainan yang mengganggu sistem

pernafasan.Efusi pleura bukanlah diagnosis dari suatu penyakit, melainkan

hanya merupakan gejala atau komplikasi dari suatu penyakit. Efusi pleura

adalah suatu keadaan dimana terdapat cairan berlebihan di rongga pleura, jika

kondisi ini dibiarkan akan membahayakan jiwa penderita. Dalam keadaan

normal seharusnya tidak ada rongga kosong di antara kedua pleura, karena

biasanya hanya terdapat sekitar 10-20 cc cairan yang merupakan lapisan tipis

serosa yang selalu bergerak secara teratur.[3]

B. ANATOMI PLEURA

Pleura merupakan membran serosa yang melingkupi parenkim

pulmo, mediastinum, diafragma, serta tulang iga yang terdiri dari pleura

viseral dan pleura parietalis.Rongga pleura terisi sejumlah tertentu cairan

yang memisahkan kedua pleura tersebut sehingga memungkinkan

pergerakan kedua pleura tanpa hambatan selama proses respirasi.[4]

Cairan pleura berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler pleura,

ruang interstitial pulmo, kelenjar getah bening intrathoraks, pembuluh

darah intrathoraks, dan rongga peritoneum. Jumlah cairan pleura

15

dipengaruhi oleh perbedaan tekanan antara pembuluh-pembuluh kapiler

pleura dengan rongga pleura serta kemampuan eliminasi cairan oleh sistem

limfatik pleura parietalis.

Tekanan pleura merupakan gambaran dari tekanan di dalam rongga

thoraks. Perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh pleura berperan penting

dalam proses respirasi. Karakteristik pleura seperti ketebalan, komponen

selular, serta faktor-faktor fisika dan kimiawi penting diketahui sebagai

dasar pemahaman patofisiologi kelainan pleura dan gangguan proses

respirasi.[4]

Pleura merupakan membran serosa yang tersusun dari lapisan sel

yang embriogenik berasal dari jaringan rongga intraembrional yang

memungkinkan organ yang diliputinya mampu berkembang, mengalami

retraksi, atau deformasi sesuai dengan proses perkembangan anatomis dan

fisiologis suatu organisme. Pleura viseral membatasi permukaan luar

parenkim pulmo termasuk fissura interlobaris, sementara pleura parietalis

membatasi dinding dada yang tersusun dari otot dada dan tulang iga, serta

diafragma, mediastinum, dan struktur cervical.[2,4]

Pleura viseral dan parietal memiliki perbedaan inervasi dan

vaskularisasi.Pleura viseral diinervasi saraf-saraf otonom dan mendapat

aliran darah dari sirkulasi pulmoner, sementara pleura parietalis diinervasi

saraf-saraf intercostalis dan nervus frenikus serta mendapat aliran darah

sistemik. Pleura viseral dan pleura parietalis terpisah oleh rongga pleura

yang mengandung sejumlah tertentu cairan pleura.[4]

Gambar 2.Pleura.[4]

16

Innervasi

Pulmo diinnervasi oleh saraf parasimpatis nervus vagus dan

saraf simpatis.Pleura parietalis diinnervasi oleh nervus interkostalisdan

nervus frenikus, sedangkan pada pleura viseral tidak terdapat

innervasi.

C. ETIOLOGI

Ruang pleura normal mengandung sekitar 1 ml cairan, hal ini

memperlihatkan adanya keseimbangan antara tekanan hidrostatik dan tekanan

onkotik dalam pembuluh darah pleura viseral dan parietalis dan drainase

limfatik luas. Efusi pleura merupakan hasil dari ketidakseimbangan tekanan

hidrostatik dan tekanan onkotik.

Terjadinya penumpukan cairan pleura dalam rongga pleura dapat

disebabkan hal-hal sebagai berikut:

Meningkatnya tekanan hidrostatik dalam sirkulasi mikrovaskuler.

Menurunnya tekanan onkotik dalam sirkulasi mikrovaskuler.

Menurunnya tekanan negatif dalam rongga pleura.

Bertambahnya permeabilitas dinding pembuluh darah pleura.

Terganggunya penyerapan kembali cairan pleura ke pembuluh getah

bening.

Perembesan cairan dari rongga peritoneum ke dalam rongga pleura.

Sedangkan efusi pleura pada penyakit keganasan dapat terjadi melalui:

Implantasi sel-sel tumor pada permukaan pleura.

Pleuritis yang disebabkan pneumonitis sekunder akibat tumor pulmo.

Akibat obstruksi aliran limfe atau pembuluh darah.

Erosi pembuluh darah atau limfe sehingga pembentukan cairan pleura

meningkat.

Invasi langsung tumor ke rongga pleura melalui dinding thoraks.

D. KLASIFIKASI

Efusi pleura umumnya diklasifikasikan berdasarkan mekanisme

17

pembentukan cairan dan kimiawi cairan menjadi 2, yaitu transudat dan

eksudat. Transudat merupakan hasil dari ketidakseimbangan antara tekanan

onkotik dengan tekanan hidrostatik, sedangkan eksudat adalah hasil dari

peradangan pleura atau drainase limfatik yang menurun. Dalam beberapa

kasus mungkin terjadi kombinasi antara karakteristk cairan transudat dan

eksudat.

Klasifikasi berdasarkan mekanisme pembentukan cairan:

a. Transudat

Dalam keadaan normal cairan pleura yang jumlahnya sedikit itu

adalah transudat. Transudat terjadi apabila terjadi ketidakseimbangan

antara tekanan kapiler hidrostatik dan koloid osmotik, sehingga

terbentuknya cairan pada satu sisi pleura melebihi reabsorpsinya oleh

pleura lainnya.Biasanya hal ini terjadi pada:

1. Meningkatnya tekanan kapiler sistemik

2. Meningkatnya tekanan kapiler pulmoner

3. Menurunnya tekanan koloid osmotic dalam pleura

4. Menurunnya tekanan intra pleura

Penyakit-penyakit yang menyertai transudat, antara lain:

1. Gagal jantung sinistra

2. Sindrom nefrotik

3. Obstruksi vena cava superior

4. Asites pada sirosis hati (asites menembus suatu defek diafragma atau

masuk melalui saluran getah bening).

b. Eksudat

Eksudat merupakan cairan yang terbentuk melalui membran

kapiler yang permeabelnya abnormal dan berisi protein berkonsentrasi

tinggi dibandingkan protein transudat. Bila terjadi proses peradangan

makapermeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel

mesotelial berubah menjadi bulat atau kuboidal dan terjadi pengeluaran

cairan ke dalam rongga pleura.[7]

18

Penyebab pleuritis eksudatif yang paling sering adalah karena

mycobacterium tuberculosis dan dikenal sebagai pleuritis eksudatif

tuberkulosa.Protein yang terdapat dalam cairan pleura kebanyakan berasal

dari saluran getah bening. Kegagalan aliran protein getah bening ini

(misalnya pada pleuritis tuberkulosis) akan menyebabkan peningkatan

konsentasi protein cairan pleura, sehingga menimbulkan eksudat.

Penyakit yang menyertai eksudat, antara lain:

a. Infeksi (tuberkulosis, pneumonia)

b. Tumor pada pleura

c. Infark pulmo,

d. Karsinoma bronkogenik

e. Radiasi,

f. Penyakit dan jaringan ikat/ kolagen/ SLE (sistemic Lupus

Eritematosis).

E. MANIFESTASI KLINIK

1. Anamnesis

Keluhan pasien dengan efusi pleura sangat luas, tergantung dengan

penyakit atau gangguan yang mendasarinya. Namun secaraumum, efusi

pleura dapat berupa nyeri dada pleuritik dan sesak yang kadang disertai

batuk.Nyeri dada pleuritik digambarkan sebagai nyeri tajam atau menusuk

terutama saat inspirasi dalam, dan terlokalisasi pada dinding dada atau

abdomen atas.

Adanya timbunan cairan yang berlebih dalam cavum pleura

mengakibatkan timbul nyeriakibat pergesekan yang menimbulkan iritasi.

Setelah cairan cukup banyak nyeri mulai berkurang, namun mulai timbul

sesak. Hal ini disebabkan karena berkurangnya kemampuan dari pulmo

untuk merenggang saat inspirasi.

Selain itu, gejala lain yang mungkin menyertai dapat berupa

hemoptisis, malaise, demam, penurunan berat badan, bahkan hingga

hipoksia.[8,9]

19

2. Pemeriksaan Fisik

Hasil pemeriksaan dapat bervariasi, tergantung dari jumlah cairan

pada cavum pleura.Pada kondisi dengan jumlah cairan < 300 ml, belum

dapat ditemukan hasil yang cukup berarti pada inspeksi.Namun, jika

jumlah cairan mencapai 500 ml, dapat ditemukan pergerakan dada yang

melambat pada sisi yang mengalami efusi.

Selain itu, vokal fremitus kesan menurun terutama pada dasar

pulmo posterior. Suara perkusi menjadi pekak (dullness) dan suara napas

pada auskultasi terdengar melemah walaupun sifatnya masih

vesikuler.Pada kondisi yang masif (jumlah cairan > 1000 ml), dapat

ditemukan adanya pelebaran sela-sela iga dan pergeseran pada organ

mediastinum ke arah pulmo yang sehat seperti terdorongnya trakea akibat

desakan dari efusi pleura. [1,8]

3. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan dengan caradrainase

cairan pleura dan dilanjutkan dengan pemeriksan laboratorium. Dengan

dilakukan thoracocentesis dapat dinilai karakteristik cairan pleura untuk

menentukan kemungkinan penyebabnya.Untuk membedakan antara cairan

transudat ataupun eksudat, dapat dinilai dari komposisi cairan pleura yang

ditemukan. [8,9]

F. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pada pemeriksaan foto thoraks posisi tegak, cairan pleura tampak

berupa perselubungan homogen menutupi struktur pulmo inferior yang

biasanya radioopak dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral

atas ke arah medial bawah. Karena cairan mengisi ruang hemithoraks

sehingga jaringan paru akan terdorong ke arah sentral/hilus, dan kadang-

kadang mendorong mediastinum ke arah kontralateral. Jumlah cairan

minimal yang dapat terlihat pada foto thoraks tegak adalah 250-300 ml.

Pemeriksaan radiografi paling sensitif mengidentifikasi cairan

pleura yaitu dengan posisi lateral dekubitus, yang mampu mendeteksi

cairan pleura kurang dari 5 ml dengan arah sinar horizontal dimana cairan

20

akan berkumpul di sisi samping bawah. Apabila pengambilan foto toraks

pasien dilakukan dalam keadaan berbaring (AP), maka penilaian efusi

dapat dilihat dari adanya gambaran apical cup sign. Gambaran radiologi

tidak dapat membedakan jenis cairan mungkin dengan tambahan

keterangan klinis atau kelainan lain yang ikut serta terlihat sehingga dapat

diperkirakan jenis cairan tersebut.

Posisi tegak posteroanterior (PA)

Pada tahap awal dengan pasien posisi tegak, cairan akan

cenderung untuk terakumulasi pada posisi infrapulmonal jika rongga

pleura tidak terdapat adhesi dan paru-parunya sehat, sehingga

membentuk efusi subpulmonal. Hal ini akan menyebabkan

bergesernya titik tertinggi dari diafragma pada sisi yang mengalami

efusi.Namun, diperlukan volume cairan lebih dari 300 cc agar sinus

costofrenikus tampak tumpul pada foto tegak PA.

Foto tegaklateral

Foto tegak lateral dapat digunakan untuk mendeteksi efusi

minimal dengan volume cairan ± 75 ml.

Posisi dekubituslateral

Posisi ini dapat digunakan untuk mendeteksi efusi yang lebih

minimal yaitu volume cairan 15-20 ml. Selain itu, dapat digunakan

untuk menentukan apakah efusi dapat mengalir secara bebas atau tidak

sebelum dilakukan aspirasi cairan pleura dan melihat bagian paru yang

sebelumnya tertutup cairan sehingga kelainan yang sebelumnya

terselubung dapat terlihat.

Foto supine efusi pleura

Foto AP yang normal tidak menyingkirkan adanya efusi. Foto

AP ini merupakan yang paling sensitif untuk mendeteksi efusi pleura.

Sejumlah cairan yang cukup banyak diperlukan untuk menghasilkan

temuan radiografi yang dapat terdeteksi, terutama di efusi bilateral. [10]

21

Dalam sebuah penelitian, volume minimal 175ml diperlukan

untuk menghasilkan perubahan penting pada foto supine. Cairan

terakumulasi di aspek posterior hemithorax tersebut. Efusiawalnya

menyebabkan gambaran opak kabur dengan tepi yang tidak jelas.

Gambaran opak terlihat pertama kali pada paru bawah. Dengan

adanya akumulasi cairan yang meningkat, gamabaran opak dari

seluruh hemithorax meningkat, dan hilangnya diafragma menjadi

jelas. [10]

Tidak adanya air-bronchogram sign juga membantu dalam

diferensiasi. Adanya gambaran opak apical ipsilateal kadang

ditemukan terutama pada efusi massif. Gambaran opak ini dipercaya

sebagi kapasitas sekunder paru pada apex dengan pelebaran cairan

bagian lateral dan superior terhadap jaringan paru. Adanya meniskuss

sign ditemukan pada lebih dari 50% efusi massif.

CT-Scan

CT scan akan memperlihatkan adanya perbedaan densitas cairan

dengan jaringan sekitarnya. CT-Scan dapat menentukan jenis efusi

apakah eksudat atau transudat dengan menilai densitas yang diukur

dengan satuan HU (Hounsfield Unit). Efusi pleura eksudat

diperkirakan mempunyai HU <18 ± 2 dan efusi pleura transudat >18

±2. [9,13]

Ultrasonografi

Penampilan khas dari efusi pleura merupakan lapisan anechoic

antara pleura visceral dan pleura parietal.Bentuk efusi dapat bervariasi

dengan respirasi dan posisi. Kriteria USG untuk menetukan efusi

pleura adalah: Setidaknya zona anechogenic memiliki ketebalan 3

mm diantara pleura parietal dan visceral dan atau perubahan ketebalan

lapisan cairan pleura antara ekspirasi dan inspirasi.

22

Gambaran anechoic terutama diamati pada transudat.Dalam sebuah

penelitian terhadap 320 pasien dengan efusi, transudat memberikan

gambaran anechoic, sedangkan anechoic dapat transudat atau

eksudat.Adanya penebalan pleura dan lesi parenkim di paru-paru

menunjukkan adanya eksudat.Cairan pleura yang memberikan

gambaran echoic dapat dilihat pada efusi hemoragik atau empiema.

G. TERAPI

Pengobatan efusi pleura dengan mengidentifikasi penyebab dan

mengobati proses penyakit yang mendasarinya. Pada efusi transudat

diterapi dengan mengatasi penyebab efusinya sedangkan efusi eksudat

dengan aspirasi cairan untuk mengurangi gejala.Hal ini dapat dilakukan

dengan torakosentesis.Aspirasi cairan pleura selain bermanfaat untuk

memastikan diagnosis, aspirasi juga dapat dikerjakan dengan tujuan

terapeutik.Torakosentesis dalam dilakukan sebagai berikut:

Penderita dalam posisi duduk, jika tidak memungkinkan dapat

dilakukan dalam posisi tidur terlentang

Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru sela iga garis aksilaris

posterior dengan memakai jarum abbocath 14 atau 16.

Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc

pada setiap kali aspirasi . Aspirasi sebaiknya dilakukan berulang-

ulang dan pada satu kali aspirasi sekaligus yang dapat

menimbulkan pleura shock (hipotensi) atau edema paru akut.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. 6th

ed. Jakarta: EGC; 2006. Pg. 799-800.

2. Pratomo IP, Yunus F. Anatomi dan fisiologi pleura. Jakarta: CDK; 2013;40: 1-

6.

3. Garrido VV, Sancho JF, Blasco H, Gafas AP, et al. Diagnosis and treatment6,9

of pleural effusion. La Coruna: SEPAR; 2006; 42: 349-72.

4. Djojodibroto D. Respirologi (respiratory medicine). Jakarta: EGC; 2009. Pg.

5-21, 172-82.

24

5. Halim H. Penyakit-penyakit pleura. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et

al.Buku ajar ilmu penyakit dalam. 5th ed. Jakarta: Interna Publishing; 2010. Pg.

2329-36.

6. Soetikno RD. Radiologi emergensi. Bandung: Refika Aditama; 2011. Pg. 62-

72

7. Lababedeb O. Pleural Effusion Imaging. Medscape Oct 1, 2015. Available

from URL: http://emedicine.medscape.com/article/355524-overview

8. Tobler M. Empyema Imaging. Medscape Updated: Oct 3, 2015. Available

from URL: http://emedicine.medscape.com/article/355892-overview#a19

9. Mancini MC. Hemothorax Workup. Medscape Updated: Oct 1, 2015.

Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/2047916-workup

10. Herlambang KS. Karakteristik Jenis Kanker Paru Berdasrkan Peningkatan

densitas Dengan Menggunakan CT-Scan. Fakultas Kedokteran Universitas

Diponegoro; 2003. Pg. 13

11. Sutton D. Textbook of radiology and imaging. 7th ed. London: Churchill

Livingstone; 2003; 1: 87-93.

25