BAB IPENDAHULUAN

Tumor ganas laring (karsinoma laring) adalah kanker yang paling banyak ditemukan di area kepala dan leher selain kanker tiroid. Awalnya, Kanker laring mempunyai prevalensi yang sangat tinggi di seluruh dunia. Akan tetapi, usaha promotif mengurangi merokok yang meningkat dalam decade belakangan ini menurunkan jumlah insidensi kanker laring. Peningkatan insidensi penyakit ini pada usia muda biasanya disebabkan oleh infeksi human papilloma virus infection (HPV).1Squamous cell carcinomas (SCC) mencapai insidensi sebanyak 95% terhadap Kanker laring. Di Amerika Serikat, diperkirakan sebanyak 12.360 orang dewasa yang didiagnosa dengan kanker laring dan pada tahun 2012 (9840 laki-laki dan 2520 wanita menderita penyakit ini) dengan kematian sebanyak 3650 jiwa. Di Australia, resiko didiagnosa dengan kanker laring biasanya meningkat karena peningkatan usia, yaitu di atas usia 85 tahun yang ditemukan pada 1 dari 275 orang dengan 214 kematian yang dilaporkan pada tahun 2007. Insidensi rasio laki-laki=perempuan adalah 4:1. Di Indonesia, kanker kepala dan leher mempunyai prevalensi sebanyak 5% dari semua keganasan dan insidensi kanker laring adalah sekitar 1-2%. Faktor resiko terbanyak untuk SCC adalah merokok dan konsumsi alcohol. Terdapat pula faktor resiko pekerjaan yang meliputi paparan terhadap asbes, bahan kimia dan pelarut kimia.2Rekurensi (kekambuhan) pada kanker laring sering terjadi. Rekurensi pada pasien dengan tumor laring T1 berkisar dari 5% hingga 13%, dan bagi pasien dengan tumor T2, berkisar dari 25% hingga 30%. Bagi pasien dengan kanker laring yang meluas, tingkat kekambuhan adalah 30%50% seperti yang dilaporkan dalam beberapa penelitian. Area yang paling sering mengalami rekurensi adalah laring itu sendiri, termasuk daerah peristomal area diikuti dengan nodus limfe regional dan sangat jarang bermetastase ke area organ yang jauh.3 Diagnosis tumor ganas laring ditegakkan dengan pemeriksaan laringoskopi indirek atau direk dan biopsi. Selain itu, diperlukan pemeriksaan radiologi seperti tomografi komputer atau pencitraan resonans magnetic laring untuk menentukan perluasan tumor. Pemeriksan radiologi pada tulang, hepar dan limpa juga dilakukan untuk menilai adanya metastasis.4Pilihan pengobatan bagi pasien karsinoma laring squamous cell carcinoma (SCC) meliputi: pembedahan; (2) radioterapi dengan atau tanpa kemoterapi, kemoterapi paliatif dan pengobatan pendukung. Pembedahan direkomendasikan untuk kanker laring locoregional yang dapat direseksi. Pembedahan juga dapat dilakukan dengan pengobatan laser endoscopic atau laryngectomy (parsial atau total), bergantung pada ukuran dan lokasi tumor. 1,5,6 Pentingnya pemahaman mengenai tumor ganas laring (karsinoma laring) merupakan hal yang perlu diketahui oleh dokter sehingga perlu dilakukan pembahasan mendalam mengenai hal ini.

BAB IITINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1 Anatomi Laring2.1.1 Anatomi LaringLaring merupakan bagian terbawah dari saluran nafas atas. Bentuknya menyerupai limas segitiga dengan bagian atas lebih besar daripada bagian bawah. Bagian atas laring adalah aditus laring, sedangkan bagian bawahnya adalah batas kaudal kartilago krikoid. Rongga laring dibagi atas 3 bagian yaitu supraglotis, glotis, dan subglotis. Daerah supraglotis terdiri dari epilaring dan vestibulum. Epilaring merupakan gabungan dari permukaan epiglotis, plika ariepiglotika dan aritenoid, sedangkan vestibulum terdiri dari pangkal epiglotis, plika vestibularis, dan ventrikel. Daerah glotis terdiri dari pita suara dan 1 cm di bawahnya. Daerah subglotis adalah dari batas bawah glotis sampai dengan batas bawah kartilago krikoid. Bangunan kerangka laring tersusun dari satu tulang, yaitu tulang hioid dan beberapa tulang rawan. Tulang hioid berbentuk seperti huruf U yang permukaan atasnya dihubungkan dengan lidah, mandibula dan tengkorak oleh tendon dan otot-otot. 5,7,8Tulang rawan yang menyusun laring adalah kartilago epiglotis, kartilago tiroid, kartilago krikoid, kartilago aritenoid, kartilago kornikulata dan kartilago kuneiformis. Jaringan elastis laring terdiri dari 2 bagian yaitu membran kuadrangular supraglotis dan konus elastikus. Membran kuadrangular melekat di anterior pada batas lateral epiglotis dan melingkar ke posterior dan melekat di kartilago aritenoid dan kornikulata. Struktur ini dan mukosa yang melapisinya akan membentuk plika ariepiglotika. Plika ini juga merupakan dinding medial dari sinus piriformis. Konus elastikus merupakan struktur elastis yang lebih tebal dibanding membran kuadrangular. Di bagian inferior melekat pada batas superior dari kartilago krikoid yang kemudian berjalan ke atas dan medial melekat di superior pada komisura anterior kartilago tiroid dan prosesus vokalis dari aritenoid. Di antara perlekatan di superior ini konus menebal dan membentuk ligamen vokalis. Di bagian anterior konus membentuk membran krikotiroid pada garis tengah. Membran ini memadat dan membentuk ligamen krikotiroid. Ligamen-ligamen dan membran ini akan menyatukan kartilago dan distabilkan oleh mukosa yang meliputinya. 7,8Otot-otot laring terdiri atas otot ekstrinsik dan otot instrinsik. Otot ekstrinsik terdiri dari m. digastrikus, m. geniohioid, m. stilohioid, m. milohioid, m. sternohioid, m. omohioid, dan m. tirohioid. Sedangkan otot intrinsic laring adalah m. krikoaritenoid lateral, m. tiroepiglotika, m. vokalis, m. tiroaritenoid, m. ariepiglotika, m. krikotiroid, m. ariteoid transversum, m. ariteoid oblik, dan m. krikoaritenoid posterior. Laring dipersarafi oleh cabang-cabang nervus vagus, yaitu n. laringeus inferior dan n. laringeus superior. Kedua saraf ini merupakan saraf motorik dan sensorik. Sedangkan perdarahan untuk laring terdiri dari 2 cabang, yaitu a. laringeus inferior yang merupakan cabang dari a. tiroid inferior dan a. laringeus superior yang merupakan cabang dari a. tiroid superior. 7,8

2.1.2 Pembentukan Suara di dalam LaringPelepasan udara ekspirasi secara terputus-putus melalui plika vokalis yang sedang aduksi akan menggetarkan plika tersebut dan menimbulkan suara. Frekuensi atau tinggi suara ditentukan oleh perubahan panjang dan tegangan ligamentum vokal. Kualitas suara bergantung pada resonator di atas laring. Kualitas suara bergantung pada resonator di atas laring, yaitu faring, mulut, dan sinus paranasales. Kualitas dikendalikan oleh otot-otot palatum molle, lidah, dasar mulut, pipi, bibir dan rahang. Bicara normal bergantung pada modifikasi suara menjadi konsonan-konsonan dan vokal yang dikenali dengan menggunakan lidah, gigi dan bibir. Bunyi vokal biasanya murni dari mulut dengan pallatum mole terangkat; yaitu udara disalurkan melalui mulut dan bukan melalui hidung. Bicara melibatkan pelepasan udara ekspirasi secara terputus-putus melalui plika vokalis yang teraduksi. Menyanyi satu nada membutuhkan pelepasan udara ekspirasi yang lebih lama lewat plika vokalis yang teraduksi. Pada berbisik plika vokalis teraduksi tetapi kartilago aritenoid terpisah; vibrasi terjadi akibat getaran aliran udara ekspirasi secara tetap melalui bagian posterior rima glotidis.8Suara serak timbul akibat pola vibrasi yang reguler dari korda vokalis, sebagai akibat suatu keadaan atau penyakit, misalnya kelainan kongenital, anatomi laring yang tidak normal serta fisiologi laring yang tidak normal. Beberapa kondisi atau penyakit pada laring yang mengakibatkan perubahan bentuk anatomi dan fisiologi salah satu atau kedua korda vokalis, dapat menjadi penyebab timbulnya suara serak. Perubahan tersebut antara lain adalah adanya penebalan oedem atau tumor pada korda vokalis serta paralisa dari korda vokalis akibat kerusakan saraf yang memelihara korda vokalis. 9,10

Gambar 2.1 Laring Anterior dan Posterior 15 Gambar 2.2 Laring Potongan Sagital (Melintang) 7

Gambar 2.3 Gambaran Laring Dari Kaca Laringoskopi Indirect 112.2 Tumor Ganas Laring2.2.1 DefenisiTumor ganas laring adalah kanker yang bermula dalam laring, yang dapat dibagi menjadi 3 yaitu Suprraglotis, glottis dan subglotis. Dalam pemeriksaan hisatopatologi sel tumor laring sering dijumpai Squamous cell carcinomas (SCC).

2.2.2 EpidemiologiDari suatu penelitian didapatkan distribusi usia untuk kejadian tumor ganas laring terbanyak pada usia 11-15 tahun (65%) diikuti usia 6-10 tahun (25%) dan usia 1-5 tahun (10%). Pada penelitian yang dilakukan oleh Rutt et al (2010) yang dikutip dalam Novialdi dan Dedi R (2010) terhadap pasien dengan tumor ganas laring berusia kurang dari 30 tahun didapatkan kejadian tumor ganas laring terbanyak pada usia 25-29 tahun (62,6%), diikuti usia 20-24 tahun (26,3%), usia 15-19 tahun (6,06%), usia 10-14 tahun (10-14%), usia 5-9 tahun (1,01%) dan usia 1-4 tahun (1,01%).12Kekerapan tumor ganas laring di beberapa tempat di dunia ini berbeda-beda. Di Amerika Serikat pada tahun 1973 1976 dilaporkan 8,5 kasus karsinoma laring per 100.000 penduduk laki-laki dan 1.3 kasus karsinoma laring per 100.000 penduduk perempuan. Pada akhir-akhir ini tercatat insiden tumor ganas laring pada wanita meningkat. Ini dihubungkan dengan meningkatnya jumlah wanita yang merokok.9

2.2.3 EtiologiPenyebab pasti sampai saat ini belum diketahui, namun didapatkan beberapa hal yang berhubungan erat dengan terjadinya keganasan laring yaitu : rokok, alkohol, sinar radio aktif, polusi udara, radiasi leher dan asbestosis. Ada peningkatan resiko terjadinya tumor ganas laring pada pekerja-pekerja yang terpapar dengan debu kayu.9Salah satu faktor penyebab tumor ganas laring pada anak adalah adanya degenerasi malignan papiloma dan komplikasi radioterapi terhadap papilomatosis.Faktor risiko lain meliputi kebiasaan merokok baik aktif maupun pasif, konsumsi alkohol, dan paparan terhadap bahan kimia seperti asbestos serta adanya riwayat keluarga dengan tumor ganas. Berbagai penelitian membuktikan bahwa tembakau dan alcohol menyebabkan perubahan mukosa traktus aerodigestif atas secara progesif dan dapat berubah dari leukoplakia atau displasia menjadi karsinoma in situ dan akhirnya berkembang menjadi karsinoma invasif.12Infeksi terhadap human papilloma virus (HPV) 18 dan 33 serta infeksi human immunodeficiency virus (HIV) juga berhubungan dengan tumor ganas laring pada anak. Namun, secara fundamental tumor ganas laring pada anak termasuk penyakit genetik dimana terdapat kerusakan kromosom spesifik yang menyebabkan sel tidak berdiferensiasi dengan baik. Tumor ganas laring yang agresif diduga berkaitan dengan kelainan genetic atau imunitas yang mendasari. Schantz et al menemukan sejumlah besar kerusakan kromosom pada sel tumor ganas pada anak. Translokasi kromosom juga ditemukan pada anak dengan tumor ganas supraglotik. Namun, faktor penyebab yang pasti pada anak masih belum jelas. 12Pada kebanyakan kasus, manifestasi klinis yang muncul berupa suara serak dalam jangka waktu yang panjang dan adanya obstruksi jalan nafas atas. Gejala lain dapat berupa disfagia dan/atau nyeri tenggorok. Keterlambatan dalam diagnosis seringkali dilaporkan karena gejala diduga sebagai perubahan suara akibat pubertas, infeksi jalan nafas atas rekuren atau penggunaan suara yang berlebihan. 12

2.2.4 HistopatologiKarsinoma sel skuamosa meliputi 95 98% dari semua tumor ganas laring, dengan derajat difrensiasi yang berbeda-beda. Jenis lain yang jarang kita jumpai adalah karsinoma anaplastik, pseudosarkoma, adenokarsinoma dan sarkoma.5,9 Karsinoma sel skuamosa terjadi karena destruksi kontrol siklus sel, hilangnya kemampuan apoptosis, dan meningkatnya aktivitas invasi dan metastasis. Terbentuknya karsinoma sel skuamosa pada lidah merupakan proses bertahap karena adanya gangguan fungsi gen-gen pemacu pertumbuhan protoonkogen dan gen penghambat tumor.8 Pada karsinoma sel skuamosa terjadi peningkatan produksi protein EGF, EGFr, dan Ras (protoonkogen). Proses terpenting pada karsinogenesis karsinoma sel skuamosa terletak pada peralihan fase G1 dan S. Protein C-myc dan cyclin D yang bekerja pada masa peralihan fase G1 da S mengalami peningkatan ekspresi. 13Pembelahan sel epitel rongga mulut (keratinosit) normalnya distimulasi oleh epidermoid growth factor (EGF) yang terikat dengan Epidermoid growth factor receptor (EGFr) yang kemudian akan mengaktifkan protein Ras. Pada keadaan aktif protein Ras memacu kinase cascade yaitu protei Raf, mitogen enhanced kinase (MEK), dan mitogen activated protein kinase (MAPK) sehingga menyebabkan meningkatnya C-myc dalam nukleus. Hal tersebut menyebabkan terstimulasinya transkripsi Cyclin D yang akan mengaktifkan CDK. CDK yang aktif merupakan katalisator fosforilasi Retinoblastoma Tumor Supressor Genes (pRb). Fosforilasi dari pRb akan melepaskan faktor-kaktor transkripsi E2F yang dibutuhkan untuk transkripsi protein-protein untuk replikasi DNA. Selanjutnya replikasi DNA akan diikuti oleh pembelahan sel. Disregulasi pembelahan sel keratinosit epitel rongga mulut, khususnya pada lidah dapat menyebabkan terbentuknya karsinoma sel skuamosa. 13Karsinoma Verukosa. Adalah satu tumor yang secara histologis kelihatannya jinak, akan tetapi klinis ganas. Insidennya 1 2% dari seluruh tumor ganas laring, lebih banyak mengenai pria dari wanita dengan perbandingan 3 : 1. Tumor tumbuh lambat tetapi dapat membesar sehingga dapat menimbulkan kerusakan lokal yang luas. Tidak terjadi metastase regional atau jauh. Pengobatannya dengan operasi, radioterapi tidak efektif dan merupakan kontraindikasi. Prognosanya sangat baik. 5,9Adenokarsinoma. Angka insidennya 1% dari seluruh tumor ganas laring. Sering dari kelenjar mukus supraglotis dan subglotis dan tidak pernah dari glottis. Sering bermetastase ke paru-paru dan hepar. two years survival rate-nya sangat rendah. Terapi yang dianjurkan adalah reseksi radikal dengan diseksi kelenjar limfe regional dan radiasi pasca operasi. 5,9Kondrosarkoma. Adalah tumor ganas yang berasal dari tulang rawan krikoid 70%, tiroid 20% dan aritenoid 10%. Sering pada laki-laki 40 60 tahun. Terapi yang dianjurkan adalah laringektomi total. 5,9

2.2.5 KlasifikasiBerdasarkan Union International Centre le Cancer (UICC) 1982, klasifikasi dan stadium tumor ganas laring terbagi atas: 5,6,91. Supraglotis 2. Glotis 3. Subglotis Yang termasuk supraglotis adalah : permukaan posterior epiglotis yang terletak di sekitar os hioid, lipatan ariepiglotik, aritenoid, epiglotis yang terletak di bawah os hioid, pita suara palsu, ventrikel. Yang termasuk glottis adalah : pita suara asli, komisura anterior dan komisura posterior. Yang termasuk subglotis adalah : dinding subglotis. Lokasi tumor ganas laring pada anak terbanyak pada glotis (78%) diikuti supraglotis (17%) dan subglotis (5%).1 Rutt et al (2010) yang dikutip dalam Novialdi dan Dedi R (2010) juga menemukan lokasi tumor tersering pada anak adalah pada glotis (67,7%) diikuti supraglotis (18,2%) dan subglotis (3,03%) serta sisanya berupa tumor ganas laring yang tidak spesifik. Kebanyakan anak tidak terdapat metastasis pada kelenjar getah bening. Pembesaran kelenjar getah bening pada leher hanya dilaporkan pada satu kasus. Metastasis jauh juga jarang dilaporkan pada anak12

Klasifikasi dan stadium tumor berdasarkan UICC : 1. Tumor primer (T) Supra glottis : T is: Tumor insitu T 0: Tidak jelas adanya tumor primer l T 1: Tumor terbatas di supra glotis dengan pergerakan normal T 1a: tumor terbatas pada permukaan laring epiglotis, plika ariepiglotika, ventrikel atau pita suara palsu satu sisi. T 1b: Tumor telah mengenai epiglotis dan meluas ke rongga ventrikel atau pita suara palsu T 2: Tumor telah meluas ke glotis tanpa fiksasi T 3: Tumor terbatas pada laring dengan fiksasi dan / atau adanya infiltrasi ke dalam. T 4: Tumor dengan penyebaran langsung sampai ke luar laring.

Glotis : T is: Tumor insitu T 0: Tak jelas adanya tumor primer

T 1: Tumor terbatas pada pita suara (termasuk komisura anterior dan posterior) dengan pergerakan normal T 1a: Tumor terbatas pada satu pita suara asli T 1b: Tumor mengenai kedua pita suara

T 2: Tumor terbatas di laring dengan perluasan daerah supra glotis maupun subglotis dengan pergerakan pita suara normal atau terganggu. T 3 : Tumor terbatas pada laring dengan fiksasi dari satu atau ke dua pita suara T 4 : Tumor dengan perluasan ke luar laring

Sub glotis : T is: Tumor insitu T 0: Tak jelas adanya tumor primer T 1: Tumor terbatas pada subglotis T 1a: Tumor terbatas pada satu sisi T 1b: Tumor telah mengenai kedua sisi T 2: Tumor terbatas di laring dengan perluasan pada satu atau kedua pita suara asli dengan pergerakan normal atau terganggu \T 3: Tumor terbatas pada laring dengan fiksasi satu atau kedua pita suara T 4: Tumor dengan kerusakan tulang rawan dan/atau meluas keluar laring.

2. Pembesaran kelenjar getah bening leher (N) N x: Kelenjar tidak dapat dinilai N 0: Secara klinis tidak ada kelenjar. N 1: Klinis terdapat kelenjar homolateral dengan diameter 3 cm N 2: Klinis terdapat kelenjar homolateral dengan diameter >3 3 cm - 6 cm. N 2b : Klinis terdapat kelenjar homolateral multipel dengan diameter 6 cm N 3: Kelenjar homolateral yang masif, kelenjar bilateral atau kontra lateral N 3 a: Klinis terdapat kelenjar homolateral dengan diameter > 6 cm N 3 b: Klinis terdapat kelenjar bilateral N 3 c : Klinis hanya terdapat kelenjar kontra lateral

3. Metastase jauh (M) M 0: Tidak ada metastase jauh M 1: Terdapat metastase jauh

4. Stadium : Stadium I: T1 N0 M0 Stadium II: T2 N0 M0 Stadium III: T3 N0 M0 T1, T2, T3, N1, M0 Stadium IV: T4, N0, M0 Setiap T, N2, M0, setiap T, setiap N, M1

2.2.6 Gejala Dan Tanda Gejala dan tanda yang sering dijumpai adalah: 9 Suara serak Sesak nafas dan stridor Rasa nyeri di tenggorok Disfagia Batuk dan haemoptisis Pembengkakan pada leher Nyeri telinga Sesak nafas Berat badan menurun Pembesaran kelenjar limfe

2.2.7 Diagnosis Diagnosis tumor ganas laring didapatkan dari pemeriksaan pemeriksaan laringoskopi indirek atau direk, dan biopsi. Pemeriksaan tomografi komputer dan pencitraan resonans magnetic dapat membantu dalam menentukan perluasan penyakit. Pemeriksaan radiologi untuk tulang, hepar dan limpa dapat mengevaluasi adanya suatu metastasis. 12Diagnosis ditegakkan berdasarkan :5,91. Anamnese 2. Pemeriksaan THT rutin 3. Laringoskopi direk 4. Radiologi foto polos leher dan dada 5. Pemeriksaan radiologi khusus : politomografi, CT-Scan, MRI 6. Pemeriksaan hispatologi dari biopsi laring sebagai diagnosa pasti

2.2.8 Diagnosa Banding Tumor ganas faring dapat dibanding dengan: 91. TBC laring 2. Sifilis laring 3. Tumor jinak laring. 4. Penyakit kronis laring

2.2.9 Pengobatan Secara umum ada 3 jenis penanggulangan karsinoma laring yaitu pembedahan, radiasi dan sitostatika, ataupun kombinasi daripadanya 9I. Pembedahan Tindakan operasi untuk keganasan laring terdiri dari: 9A. Laringektomi 1. Laringektomi parsial Laringektomi parsial diindikasikan untuk karsinoma laring stadium I yang tidak memungkinkan dilakukan radiasi, dan tumor stadium II. 2. Laringektomi total Adalah tindakan pengangkatan seluruh struktur laring mulai dari batas atas (epiglotis dan os hioid) sampai batas bawah cincin trakea.

Gambar 2.4 Laringektomi Total (sebelum pembedahan) 5

Gambar 2.5 Laringektomi Total (setelah pembedahan) 5

B. Diseksi Leher Radikal Tidak dilakukan pada tumor glotis stadium dini (T1 T2) karena kemungkinan metastase ke kelenjar limfe leher sangat rendah. Sedangkan tumor supraglotis, subglotis dan tumor glotis stadium lanjut sering kali mengadakan metastase ke kelenjar limfe leher sehingga perlu dilakukan tindakan diseksi leher. Pembedahan ini tidak disarankan bila telah terdapat metastase jauh. 9,14

C. Laser surgeryLaser dapat digunakan untuk mengobati stadium 0 (carcinoma in situ) dan kanker stadium T1. Sebuah endoskopi melewati tenggorokan menuju lokasi tumor dan kemudian tumor ganas dieksisi (cut out) menggunakan laser intensitas tinggi pada ujung endoskopi. 5

D. CordectomyCordectomy adalah metode dimana ahli bedah membuang semua bagian dari korda vokalis. Metode ini dapat digunakan untuk mengobati kanker superficial glottic (vocal cord) yang berukuran kecil. Efek prosedur ini bergantung pada seberapa banyak korda vokalis yang dibuang. Membuang bagian korda vokalis dapat menghasilkan suara parau. 5

II. Radioterapi Radioterapi digunakan untuk mengobati tumor glotis dan supraglotis T1 dan T2 dengan hasil yang baik (angka kesembuhannya 90%). Keuntungan dengan cara ini adalah laring tidak cedera sehingga suara masih dapat dipertahankan. Dosis yang dianjurkan adalah 200 rad perhari sampai dosis total 6000 7000 rad. 9Radioterapi dengan dosis menengah telah pula dilakukan oleh Ogura, Som, Wang, dkk, untuk tumor-tumor tertentu. Konsepnya adalah untuk memperoleh kerusakan maksimal dari tumor tanpa kerusakan yang tidak dapat disembuhkan pada jaringan yang melapisinya. Wang dan Schulz memberikan 45005000 rad selama 46 minggu diikuti dengan laringektomi total.9Terapi radiasi menngunakan sinar-X berenergi tinggi, sinar gamma, atau partikel yang dapat membunuh sel kanker. Cara ini digunakan sebagai pengobatan dasar beberapa stadium awal kanker laring. Jika kanker berukuran kecil, maka sel dapat dihancurkan dengan radiasi tanpa pembedahan. Cara ini dapat memperbaiki kualitas suara dan digunakan pada kondisi pasien yang kurang sehat. Terapi radiasi juga digunakan setelah kanker dibedah untuk menghancurkan area kanker yang tersisa. Terapi radiasi disebut juga adjuvant treatment. 5

Jenis Terapi RadiasiTerdapat 2 jenis terapi radiasi yaitu: 1. Terapi radiasi External beam Radiasi ini bersumber dari luar tubuh dan difokuskan pada kanker. Sebelum terapi dimulai, dilakukan pengukuran sudut yang tepat agar dosis radiasi sesuai dosis. Terapi ini menimbulkan nyeri dan biasanya diberikan dalam 5 hari per minggu selama 7 minggu. 52. Three-dimensional conformal radiation therapy (3D-CRT)3D-CRT menggunakan hasil uji pencitraan seperti MRI dan koputer khusus yang langsung menuju lokasi tumor. Cara ini menimbulkan efek ringan pada sel normal. 3. Intensity modulated radiation therapy (IMRT)IMRT adalah perkembangan dari terapi 3D. Alat ini dikendalikan melalui mesin yang diatur hantaran radiasinya. Pada pusat kesehatan yang maju saat ini banyak menggunakan IMRT sebagai cara standar untuk menghantarkan radiasi external beam.

BrachytherapyTerapi radiasi internal disebut sebagai brachytherapy yang menggunakan bahan radioaktif dan ditempatkan secara langsung ke dalam atau di dekat kanker. Brachytherapy dapat digunakan secara tunggal atau dikombinasikan dengan terapi radiasi external beam. Akan tetapi, cara ini jarang digunakan dalam terapi kanker laring. 5

III. Kemoterapi Diberikan pada tumor stadium lanjut, sebagai terapi adjuvant ataupun paliativ. Obat yang diberikan adalah cisplatinum 80120 mg/m2 dan 5 FU 800 1000 mg/m 9Kemoterapi menggunakan obat-obatan anti kanker yang diberikan secara oral atau diinjeksikan secara intravena. Obat ini masuk ke aliran darah dan mencapai seluruh area tubuh. Cara ini dapat digunakan sebagai bagian kemoradiasi setelah kanker dibedah untuk membunuh area penyebaran kanker. Cara ini disebut sebagai adjuvant treatment.

Kemoterapi Konvensional Standar obat kemoterapi standar digunakan dalam membunuh sel secara cepat. Obat ini meliputi: Cisplatin Carboplatin 5-fluorouracil (5-FU) Docetaxel (Taxotere) Paclitaxel (Taxol) Bleomycin Methotrexate IfosfamideObat tersebut dapat diberikan secara tunggal atau kombinasi tergantung pada perluasan tumor dan keadaan pasien. Masing-masing siklus biasanya berlangsung selama beberapa minggu

Kemoradiasi Kemoradiasi adalah kemoterapi yang diberikan bersamaan dengan radiasi. Cara ini dapat digunakan setelah pembedahan untuk menurunkan resiko berulangnya kanker. Regimen yang seing digunakan adalah dosis cisplatin setiap 3 minggu (dengan total 3 dosis) selama radiasi.

Terapi Target pada kanker LaringTerapi yang sedang dikembangkan saat ini adalah Cetuximab (Erbitux) yaitu suatu antibody monoklonal (system protein imun manusia) yang targetnya adalah epidermal growth factor receptor (EGFR), yaitu suatu protein pada permukaan sel tertentu yang membantu sel tumbuh dan membelah. Dengan menghambat EGFR, cetuximab dapat menurunkan pertumbuhan sel abnormal. Cetuximab dapat dikombinasi dengan terapi radiasi pada beberapa staium awal kanker. Pada kanker yang meluas, terapi ini dapat dikombinasikan dengan obat kemoterapi standar seperti cisplatin, atau dapat digunakan secara tunggal. Cetuximab diberikan melalui infuse pada jalur intravena (IV),biasanya sekali seminggu. Efek samping yang jarang dijumpai tetapi harus diawasi adalah reaksi alergi selama infuse pertama, yang dapat menyebabkan masalah pernafasan dan menurunkan tekanan darah. Efek lainnya meliputu nyeri kepala, lemas, mual, demam dan diare. 5

Terapi pada AnakTerapi tumor ganas laring tergantung pada jenis tumor, stadium tumor, ada atau tidaknya keterlibatan kartilago laring dan metastasis. Pada tumor ganas mesenkimal laring, pembedahan merupakan pilihan terapi utama. Radioterapi dan kemoterapi untuk jenis tumor ini tidak memberikan manfaat. Namun, terapi pada anak bersifat individual. Preservasi pada fungsi laring adalah pertimbangan utama. 12Keganasan laring pada anak lebih agresif dibandingkan dewasa, kemungkinan karena penyakit ini diketahui pada stadium lanjut. Akibatnya, tumor ganas laring pada anak memiliki prognosis yang buruk. Namun, dibandingkan tumor ganas lainnya, fibrosarkoma tipe angiomatoid memiliki prognosis yang lebih baik. Terapi tumor ganas laring pada anak masih merupakan suatu tantangan. Sulit untuk menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit mereka, terapi yang akan dijalankan dan efek setelahnya. Dari aspek psikososial, dibutuhkan suatu kelompok pasien dengan kelainan yang sama (support group) dimana pasien dan keluarga bertemu dengan pasien lain yang sama-sama menderita tumor ganas laring sehingga dapat berbagi dan mempelajari penyakit yang diderita serta efek dari terapi yang dijalankan. 12

2.2.10 Pengobatan Karsinoma Laring berdasarkan StadiumPengobatan bergantung pada stadium kanker, yaitu: Stadium 0Kanker ini biasanya di glottis (korda vokalis) yang ditemukan pada tahap awal karena perubahan suara. Stadium ini dapt diobati dengan pembedahan, bedah laser, atau reai radiasi. Jika kanker berulang setelah pembedahan, maka diberikan radiasi.

Stadium I dan II Pasien dengan kanker stadium I dan II dapat diobat dengan sukses menngunakan pembedahan total laring. Dapat digunakan radiasi saja (tanpa pembedahan) atau partial laryngectomy. Suara pasien dapat membaik setelah pengobatan. Pengobatan selanjutnya setelah pembedahan adalah terapi radiasi, kemoradiasi atau pembedahan yang lebih luas. Kanker supraglotis dapat menyebar ke nodus limfe sehingga diberikan terapi radiasi pada noduis limfe.

Stadium III dan IV Stadium III dan IV memerlukan kombinasi pembedahan, radiasi, dan/atau kemoterapi. Jika kanker sangat meluas dilakukan pembedahan luas dan kemoradiasi. Terapi radiasi juga menjadi pilihan bagi orang yang tidak dapat mentoleransi pengobatan yang intensif. Pembedahan untuk stadium ini adalah total laryngectomy. pembedahan adalah terapi radiasi, kemoradiasi atau pembedahan yang lebih luas. Kanker dapat menyebar ke nodus limfe sehingga diberikan terapi radiasi pada noduis limfe. Tujuan pengobatan pada stadium ini adalah mengehntikan atau memperlambat kanker dan mengurangi gejala.

2.2.11 Rehabilitasi Rehabilitasi setelah operasi sangat penting karena telah diketahui bahwa tumor ganas laring yang diterapi dengan seksama memiliki prognosis yang baik. rehabilitasi mencakup : Vocal Rehabilitation, Vocational Rehabilitation dan Social Rehabilitation.

2.2.12 Prognosa Berdasarkan National Cancer Data Base, yang dipublikasikan dalam AJCC Cancer Staging Manual, Seventh Edition, karsinoma laring memiliki survival rates yang berbeda berdasarkan bagian dimulainya kanker laring (supraglottis, glottis, atau subglottis). 5

Supraglotis (bagian laring di atas Korda Vokalis) 5Stadium Tingkat bertahan hidup selama 5 tahun I 59%II 59%III 53%*IV 34%

Glotis (bagian laring termasuk Korda Vokalis) 5Stadium Tingkat bertahan hidup selama 5 tahun I 90%II 74%III 56%IV 44%

Subglotis (bagian laring dibawah Korda Vokalis) 5Stadium Tingkat bertahan hidup selama 5 tahun I 65%II 56%III 47%IV 32%

BAB IIIKESIMPULAN

Tumor ganas laring adalah kanker yang bermula dalam laring, yang dapat dibagi menjadi 3 yaitu Suprraglotis, glottis dan subglotis. Squamous cell carcinomas (SCC) mencapai insidensi sebanyak 95% terhadap Kanker laring.Secara umum ada 3 jenis penanggulangan karsinoma laring yaitu pembedahan, radiasi dan sitostatika, ataupun kombinasi ketiganya.9Tergantung dari stadium tumor, pilihan pengobatan, lokasi tumor dan kecakapan tenaga ahli. Secara umum dikatakan five years survival pada karsinoma laring stadium I 90 98% stadium II 75 85%, stadium III 60 70% dan stadium IV 40 50%. Adanya metastase ke kelenjar limfe regional akan menurunkan 5 year survival rate sebesar 50%.9

23