BAB IPENDAHULUANSistem muskuloskeletal manusia merupakan jalinan berbagai jaringan, baik itu jaringan pengikat, tulang maupun otot yang saling berhubungan, sangat khusus, dan kompleks. Fungsi utama sistem ini adalah sebagai penyusun bentuk tubuh dan alat untuk bergerak. Oleh karena itu, jika terdapat kelainan pada sistem ini maka kedua fungsi tersebut juga akan terganggu. Infeksi muskuloskeletal merupakan penyakit yang umum terjadi, dapat melibatkan seluruh struktur dari sistem muskuloskeletal dan dapat berkembang menjadi penyakit yang berbahaya bahkan membahayakan jiwa. Salah satunya yang sering terjadi adalah osteomielitis. Ostemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik maupun non piogenik. Penyebab tersering osteomielitis pyogenik adalah Staphylococcus aureus(89-90%), Escherichiacoli, Pseudomonas,dan Klebsiella. Pada periodeneonatal, Haemophilus influenzaedankelompok Bstreptokokusseringkali bersifat patogen. Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade pertama dan kedua, tetapi dapat pula ditemukan pada bayi. Anak laki-laki lebih sering dibanding anak perempuan dengan perbandingan 4:1. Di Amerika, prevalensiosteomielitis adalah1 kasusper 5.000 anak. Prevalensi neonataladalah sekitar1 kasusper 1.000. Di Indonesia osteomielitis masihmerupakan masalah karena tingkat kebersihan yang masih rendah, diagnosis yang terlambat, angka kejadian tuberkulosis yang masih tinggi, pengobatan osteomielitis memerlukan waktu lama dan biaya yang tinggi, serta banyak pasien dengan fraktur terbuka yang datang terlambat dan sudah menjadi osteomielitis.Pada penderitasickle cell anemia, angka kejadian penyakit ini adalah sekitar 0,36% per tahun. Osteomielitis dapat terjadi pada sekitar 16% pasien yang sebelumnya mengalami luka tusuk pada kaki, dan angka ini meningkat menjadi 30-40% bila pasien menderita diabetes mellitus. Tulang yang paling sering mengalami osteomielitis adalah tibia (50%), disusul oleh femur (30%), fibula (12%), humerus (3%), ulna (3%), dan radius (2%). Insidenosteomielitisvertebral adalahsekitar 2,4kasus per100.000 penduduk.. Tingkat mortalitas osteomielitis adalahrendah,kecualijika sudah terdapat sepsisatau kondisi medis berat yang mendasari. Sudah banyak dikembangkan tentang penatalaksanaan penyakit ini dengan tepat. Sangat penting mendiagnosis osteomielitis ini sedini mungkin, terutama pada anak-anak, sehingga pengobatan dengan antibiotika dapat dimulai, dan perawatan pembedahan yang sesuai dapat dilakukan dengan pencegahan penyebaran infeksi yang masih terlokalisasi dan untuk mencegah jangan sampai seluruh tulang mengalami kerusakan yang dapat menimbulkan kelumpuhan.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. ANATOMI DAN FISIOLOGI TULANGA. Fungsi dan Struktur TulangTulang berasal dari embryonic hyaline cartilage yang mana melalui proses osteogenesis menjadi tulang. Proses ini dilakukan oleh sel-sel yang disebut osteoblast. Proses mengerasnya tulang akibat penimbunan garam kalsium. Tulang adalah jaringan yang terstruktur dengan baik dan mempunyai 5 fungsi utama, yaitu :1) Membentuk rangka badan2) Sebagai tempat melekat otot3) Sebagai bagian dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan alat-alat dalam, seperti otak, sumsum tulang belakang, jantung dan paru-paru4) Sebagai tempat deposit kalsium, fosfor, magnesium, dan garam5) Sebagai organ yang berfungsi sebagai jaringan hematopoetik untuk memproduksi sel-sel darah merah, sel-sel darah putih dan trombosit

Struktur tulang dewasa terdiri dari 30 % bahan organik dan 70 % endapan garam. Bahan organik tersebut merupakan matriks yang tersusun atas 98% kolagen dan 2% subtansi dasar (glukosaminoglikan, asam polisakarida dan proteoglikan). Deposit garam terutama adalah kalsium dan fosfat, dengan sedikit natrium, kalium karbonat, dan ion magnesium. Garam-garam menutupi matriks dan berikatan dengan serat kolagen melalui proteoglikan. Adanya bahan organik menyebabkan tulang memiliki kekuatan tensif (resistensi terhadap tarikan yang meregangkan). Sedangkan garam-garam menyebabkan tulang memiliki kekuatan kompresi (kemampuan menahan tekanan).

Sel-sel yang terdapat pada jaringan tulang: a. Osteoblas : berfungsi dalam pembentukan tulang dengan mensekresikan matriks tulang. Matriks tersusun atas 98% kolagen dan 2% subtansi dasar (glukosaminoglikan, asam polisakarida dan proteoglikan). Sewaktu pertama kali dibentuk, matriks tulang disebut osteoid. Dalam beberapa hari garam-garam kalsium mulai mengendap pada osteoid dan mengeras selama beberapa minggu atau bulan berikutnya. Sebagian osteoblast tetap menjadi bagian dari osteoid, dan disebut osteosit atau sel tulang sejati. Seiring dengan terbentuknya tulang, osteosit dimatriks membentuk tonjolan-tonjolan yang menghubungkan osteosit satu dengan osteosit lainnya membentuk suatu sistem saluran mikroskopik di tulang. Saat aktif, osteoblas cenderung berbentuk kubus dan bersifat basofilik. Sedangkan saat kurang aktif, maka bentuknya akan menjadi lebih kempis dan kurang basofilik. b. Osteosit : sel dewasa yang terlibat dalam pemeliharaan fungsi tulang dan terletak dalam osteon ( unit matriks tulang ). Osteon merupakan unik fungsional mikroskopis tulang dewasa. Ditengah osteon terdapat kapiler. Dikelilingi kapiler tersebut merupakan matriks tulang yang dinamakan lamella. Didalam lamella terdapat osteosit, yang memperoleh nutrisi melalui prosesus yang berlanjut kedalam kanalikuli yang halus (kanal yang menghubungkan dengan pembuluh darah yang terletak sejauh kurang dari 0,1 mm).c. Osteoklas : Sel-sel besar berinti banyak yang memungkinkan mineral dan matriks tulang dapat diabsorpsi. Tidak seperti osteoblast dan osteosit, osteoklas mengikis tulang. Sel-sel ini menghasilkan enzim proteolitik yang memecahkan matriks dan beberapa asam yang melarutkan mineral tulang, sehingga kalsium dan fosfat terlepas ke dalam aliran darah.Lapisan;lapisan tulang terdiri dari :a. Periosteum :Merupakan bagian luar tulang yang tersusun oleh membran fibrous. Periosteum mengandung syaraf, pembuluh darah, dan limfatik. Merupakan lapisan yang paling dekat dengan tulang yang mengandung osteoblas. Periosteum merupakan tempat melekatnya otot-otot rangka (skelet) ke tulang dan berperan dalam memberikan nutrisi dan pertumbuhan tulang.b. EndosteumEndosteum melapisi semua rongga dalam di dalam tulang dan terdiri atas selapis sel osteoprogenitor gepeng dan sejumlah kecil jaringan ikat. Karenanya endosteum lebih tipis daripada periosteum. Fungsi utama periosteum dan endosteum adalah member nutrisi kepada jaringan tulang dan menyediakan osteoblas baru secara kontinu untuk memperbaiki pertumbuhan tulang.

B. Klasifikasi TulangBerdasarkan jaringan penyusun dibedakan menjadi dua jenis, yaitu:1) Tulang Rawan (Kartilago)Tulang rawan adalah tulang yang tidak mengandung pembuluh darah dan saraf kecuali lapisan luarnya (perikondrium). Tulang rawan memiliki sifat lentur karena tulang rawan tersusun atas zat interseluler yang berbentuk jelly yaitu condroithin sulfat yang didalamnya terdapat serabut kolagen dan elastin. Pada zat interseluler tersebut juga terdapat rongga-rongga yang disebut lacuna yang berisi sel tulang rawan yaitu chondrosit.Tulang rawan terdiri dari tiga tipe yaitu:a. Tulang rawan hialinTulang yang berwarna putih sedikit kebiru-biruan, mengandung serat-serat kolagen dan chondrosit. Tulang rawan hialin dapat kita temukan pada laring, trakea, tulang rusuk bagian depan.b. Tulang rawan elastikTulang yang mengandung serabut-serabut elastis. Tulang rawan elastis dapat kita temukan pada daun telinga, tuba eustachii dan laring.c. Tulang rawan fibrosaTulang yang mengandung banyak sekali bundel-bundel serat kolagen sehingga tulang rawan fibrosa sangat kuat dan lebih kaku. Tulang ini dapat kita temukan pada discus diantara tulang vertebrae dan pada simfisis pubis.

2) Tulang Keras (Osteon)Tulang keras atau yang sering kita sebut sebagai tulang berfungsi menyusun berbagai sistem rangka.

Berdasarkan matriksnya tulang dibedakan menjadi 2, yaitu:1) Tulang KompakTulang kompak terdiri dari sistem-sistem Havers. Setiap sistem Havers terdiri dari saluran havers yaitu suatu saluran yang sejajar dengan sumbu tulang, di dalam saluran terdapat pembuluh-pembuluh darah dan saraf. Disekeliling sistem havers terdapat lamela-lamela yang konsentris dan berlapis-lapis. Lamela adalah suatu zat interseluler yang berkapur. Pada lamela terdapat rongga-rongga yang disebut lacuna. Di dalam lacuna terdapat osteosit. Dari lacuna keluar menuju ke segala arah saluran-saluran kecil yang disebut canaliculi yang berhubungan dengan lacuna lain atau canalis Havers. Canaliculi penting dalam nutrisi osteosit. Di antara sistem Havers terdapat lamela interstitial yang lamela-lamelanya tidak berkaitan dengan sistem Havers.Pembuluh darah dari periostem menembus tulang kompak melalui saluran volkman dan berhubungan dengan pembuluh darah saluran Havers. Kedua saluran ini arahnya saling tegak lurus. Dan tulang spons tidak mengandung sistem Havers.2) Tulang SponsTulang spons adalah bagian berongga yang terletak menjelang tengah tulang. Di dalam tulang spons terdapat sumsum tulang merah dan sumsum tulang kuning. Sumsum tulang merah membuat sel darah merah. Sebagian dari sumsum tulang merah pada orang dewasa terletak di kepala dan femur hemerus. Sumsum tulang kuning menyimpan lemak

Berdasarkan bentuk atau morfologinya , tulang dibedakan menjadi :1) Tulang Panjang (Long Bone)Contoh tulang panjang : terdapat pada humerus, radius, ulna, femur, tibia, fibula. Bagian anatomi tulang panjang :a. Diafisis atau batang: Bagian tengah tulang yang berbentuk silinder. Bagian ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan besar.b. Metafisis: Bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang. Daerah ini terutama disusun oleh tulang trabekular atau tulang spongiosa yang mengandung sel-sel hematopoietik. Bagian ini juga menopang sendi dan menyediakan daerah yang cukup luas untuk perlekatan tendon dan ligamen pada epifisis.c. Epifisis: Epifisis langsung berbatasan dengan sendi tulang panjang yang bersatu dengan metafisis sehingga pertumbuhan memanjang tulang panjang berhenti2) Tulang pipih (Flat Bone)Kebanyakan tulang pipih menyusun dinding rongga, sehingga tulang pipih ini sering berfungsi sebagai pelindung atau memperkuat. Contohnya adalah tulang rusuk (costa), tulang belikat (scapula), tulang dada (sternum), dan tulang tengkorak3) Tulang Pendek (Short Bone)Ukurannya yang pendek dan berbentuk kubus umumnya dapat kita temukan pada tarsal, carpal.4) Tulang Tidak Teratur (Irreguler Bone)Tulang ini terdapat di bagian wajah dan tulang belakang5) SesamoidMerupakan tulang kecil, yang terletak di sekitar tulang yang berdekatan dengan persediaan dan tendon misalnya patella

C. Pertumbuhan Tulang Osteogenesis atau osifikasi terjadi pada dua lokasi: intramembraneous (contohnya pada tulang frontal dan parietal) dan endochondral (contohnya pada tulang iga, vertebra, basis cranii, tulang tangan dan kaki)., dimana osifikasinya melalui fase kartilago. Pertumbuhan tulang meluas dari lokasi penetrasi awal, yang menjadi foramen nutrisi. Membrana tipis bernama perichondrium mengelilingi kartilago pada tulang panjang. Osteoblast di bawah perichondrium pada tulang panjang fetus mulai mendeposit tulang di sekitar bagian luar batang kartilago. Sekali hal ini terjadi, membran ini disebut periosteum, jaringan ikat berserabut yang mendeposit tulang selapis demi selapis. Diameter tulang panjang meningkat, dan osteoklas pada permukaan endosteal mereabsorbsi tulang sedangkan osteoblas pada periosteum mendeposit tulang. Proses pertumbuhan pada tulang melebar (diametrik) tulang panjang ini disebut pertumbuhan aposisional. Pertumbuhan memanjang tulang panjang terjadi pada bidang epiphyseal oleh karenanya lokasi ini disebut bidang pertumbuhan yang terletak di antara metaphysis (pusat osifikasi primer) dan epiphysis (pusat osifikasi sekunder). Pertumbuhan memanjang ini menjauhi bagian tengah tulang yakni menuju proksimal dan menuju distal. Pertumbuhan memanjang tulang panjang berhenti ketika metaphysis menyatu dengan epiphysis. Perkembangan tulang ini diatur oleh hormone pertumbuhan, hormone tyroid, dan hormone sex1) Osteogenesis Desmalis / Osteogenesis intramembranosa, karena terjadinya dalam membrane jaringan. Tulang yang terbentuk selanjutnya dinamakan tulang desmal (tulang atap tengkorak). Tulang terbentuk melalui konversi langsung dari jaringan mesenkim menjadi jaringan tulangatau dapat dikatakan pembentukan tulang dengan jalan transformasi jaringan pengikat fibrosa.2) Osteogenesis Endchondralis yakni pembentukan tulang dimana sel-sel mesenkim berdifernsiasi terlebih dahulu menjadi kartilago (jaringan rawan) kemudian berubah menjadi tulang. Pertumbuhantulang secara endokondral terdapat pada tulang vertebra, costae, sternum dan ekstremitas. Proses penulang diawali dengan masuknya pembuluh darah membawa bahan tulang (ossein dan mineral) ke jaringan tulang rawan, hadirnya osteoblast di situ, disusul pula dengan hadirnya chondroblast yang meresap tulang rawan yang dirombak. Chondrosit menyusun diri menjadi jajaran lurus, disusul dengan masuknya bahan kapur dan mineral lain ke matriks. Tulang akan terdiri dari lapisan-lapisan (lamella) yang sebagian besar tersusun menurut lingkaran membentuk sistem Harvers.

2.2. OSTEOMIELITISA. Definisi Osteomielitis adalah infeksi pada tulang dan medula tulang baik karena infeksi piogenik atau non piogenik misalnya mikobacterium tuberculosa. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa, dan periosteum. Hal ini dapat bersifat akut maupun kronik

B. Etiologi Pada dasarnya, semua jenis organisme, termasuk virus, parasit, jamur, dan bakteri, dapat menyebabkan osteomielitis, tetapi paling sering disebabkan oleh bakteri piogenik tertentu dan mikobakteri. Penyebab osteomielitis pada anak-anak adalah kuman Staphylococcus aureus (89-90%), Streptococcus (4-7%), Haemophilus influenza (2-4%), Salmonella typhii dan Eschericia coli (1-2%). Pada anak umur dibawah 4 tahun sebanyak 50% disebabkan oleh Hemofilus influenza. Adapun organisme lain seperti Pneumokokus, Salmonella tifosa, Pseudomonas aerogenus, Proteus mirabilis, Brucella, dan bakteri anaerobik yaitu Bakteroides fragilis juga dapat menyebabkan osteomielitis hematogen akut. Infeksi dapat terjadi secara hematogen, dari fokus yang jauh seperti kulit dan tenggorokan, kontaminasi dari luar berupa fraktur terbuka dan tindakan operasi pada tulang dan perluasan infeksi jaringan ke tulang di dekatnya. Bakteri penyebab osteomileitis hematogen akut pada bayi baru lahir (usia < 4 bulan) adalah S. Aures, Enterobacter, dan kelompok Streptococcus dan . Pada anak-anak (usia 4 bulan 4 tahun) yaitu Streptococcus dan , Haemophilus influenzae, dan Enterobacter. Pada remaja (usia 4 tahun sampai dewasa) yaitu S.Aureus (80%), kelompok Streptococcus , H. Influenzae, dan Enterobacter. Pada dewasa disebabkan oleh S. Aureus dan kadang-kadang Enterobacter serta Streptococcus. Sedangkan osteomielitis langsung, umumnya disebabkan oleh S. Aureus, Enterobacter sp. , dan Pseudomona sp.C. EpidemiologiDari angka kesakitan atau morbiditas terhadap prevalensi osteomielitis secara keseluruhan di Amerika adalah 1 kasus per 5000 anak, sedangkan neonatus adalah sekitar 1 kasus per 1000 kejadian. Sedangkan kejadian pada pasien dengan anemia sel sabit adalah sekitar 0,36%. Prevalensi osteomielitis setelah trauma pada kaki sekitar 16% dimana 30% sampai 40% diantaranya terjadi pada pasien dengan DM. Insiden osteomielitis vertebral adalah sekitar 2,4 kasus per 100.000 penduduk. Morbiditas dapat signifikan dan dapat termasuk penyebaran infeksi lokal ke jaringan lunak yang terkait atau sendi; berevolusi menjadi infeksi kronis, dengan rasa nyeri dan kecacatan, amputasi ekstremitas yang terlibat, infeksi umum atau sepsis. Sebanyak 10-15% pasien dengan osteomielitis vertebral mengembangkan temuan neurologis atau kompresi corda spinalis. Sebanyak 30% dari pasien anak dengan osteomielitis tulang panjang dapat berkembang menjadi trombosis Deep Vein Thrombosis (DVT). Perkembangan DVT juga dapat menjadi penanda adanya penyebarluasan infeksi. Komplikasi vaskuler tempaknya lebih umum dijumpai dengan Staphylococcus Aureus. Faktor-faktor pasien seperti imunitas humoral, dan imunitas selular dapat meningkatkan resiko osteomielitis. Tingkat mortalitas osteomielitis adalah rendah, kecuali yang berhubungan dengan sepsis atau keberadaan kondisi medis berat yang mendasari.Prevalensi kejadian osteomielitis lebih tinggi pada anak laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan dengan perbandingan 4:1. Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II, tetapi dapat pula ditemukan pada bayi dan neonatus. Insiden terbanyak pada negara berkembang. Osteomielitis vertebral lebih sering pada orang tua usia 45 tahun. Osteomielitis pada anak-anak sering bersifat akut dan menyebar secara hematogen, sedangkan osteomielitis pada orang dewasa merupakan infeksi subakut atau kronik yang berkembang secara sekunder dari fraktur terbuka dan meliputi jaringan lunak. Lokasi yang tersering terkena osteomelitis adalah tulang-tulang panjang, misalnya femur, tibia, humerus, radius, ulna dan fibula. Namun tibia menjadi lokasi tersering untuk osteomielitis post trauma karena pada tibia hanya terdapat sedikit pembuluh darah.

D. Faktor RisikoOsteomielitis biasanya tidak membedakan ras atau jenis kelamin. Tetapi beberapa orang memiliki resiko lebih untuk terkena penyakit ini, resiko tersebut adalah : Diabetes mellitus Pasien yang mendapat hemodialisis Orang yang daya tahan tubuhnya lemah/buruk Sickel cell disease Penyalahgunaan obat-obatan Intravena Umur terutama mengenai bayi dan anak-anak Alkoholisme Penggunaan steroid jangka panjang Penyakit sendi kronik Trauma (pembedahan ortopedi atau fraktur terbuka) Pemakaian prosthetic ortopediE. Patofisiologi