BAB IKASUS

Nama: Tn. UUsia: 42 tahunStatus : MenikahPekerjaan: WiraswastaAgama: IslamAlamat: RahongMRS: Kamis, 25 Juni 2015

AUTOANAMNESISKeluhan Utama :Benjolan di kemaluan kanan.Riwayat Penyakit Sekarang :Os datang ke UGD RSUD Cianjur dengan keluhan benjolan di kantung kemaluan kanan, terasa sangat nyeri. Os mengatakan benjolan timbul ketika ia sedang bekerja berat seperti mengangkat barang, berdiri, berjalan dan batuk namun biasa ia dorong kembali, dan hilang ketika sedang berbaring istirahat dan biasanya tidak terasa nyeri. Awal mula sebelum membesar seperti saat ini, Os mengatakan sedang mengangkat barang, lalu terasa ada sesuatu yang turun pada kemaluan dan langsung terasa nyeri, terus menerus, membesar sampai saat ini masuk rumah sakit. Os juga mengeluhkan mual, muntah, perut terasa kembung dan sulit buang air besar.Riwayat Penyakit Dahulu :Os mengatakan bahwa sudah dari umur 7 tahun memiliki benjolan di kemaluan, awalnya berada diatas selangkangan, lunak dan hilang timbul. Os mengatakan dahulu, jika benjolan timbul, ia mendorongnya sendiri kearah atas. Awal mula benjolan kecil berukuran ruas jari.

1

Hipertensi disangkal DM disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Keluhan yang sama dikeluarga disangkal HT DM, dan keganasan disangkalRiwayat Pengobatan : Os belum melakukan pengobatan sebelum datang ke rumah sakitRiwayat Kebiasaan :Os jarang berolahraga, tidak merokok dan kebiasaan makan dan minum tertentu di sangkal.Riwayat Alergi:Os tidak memiliki alergi makanan dan alergi obatPEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTanda vital: TD: 130/80 mmHG Suhu: 36,5C Nadi:88x/mnt Pernafasan :18x/mntStatus generalisKepala: Normocephal, rambut hitam, tidak rontokMata : Konjungtiva anemis (-/-), skelar ikterik (-/-)Hidung: Tidak ada deformitas, epistaksis (-)Leher : pembesaran KGB (-), Pembesaran thyroid (-)Thorax Jantung I : Tidak tampak ictus cordis P : Teraba ictus cordis di ICS V linea mid clavicula sinistra P : Batas jantung normal A: Bunyi jantung I dan II murni reguler, murmur (-), gallop (-)Paru I : Bentuk dan gerak simetris, retraksi sela iga (-) P : Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru P : Sonor di kedua lapang paru A : Vesikular di kedua lapang paru, ronchi (-/-), wheezing (-/-)Abdomen I : Abdomen datar P : Nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran hepar, ginjal dan splen P : Timpani A : bising usus (+) Genitalia Inspeksi :-Terlihat benjoan pada testis kanan pasien, tidak berwarna kemerahan, warna benjolan menyerupai warna kulit. Palpasi :` -Terdapat benjolan pada testis kanan, teraba nyeri ketika disentuh dan ditekan pada benjolan, nyeri tidak menyebar hanya pada testis, tidak ada kondisi yang mengurangi rasa sakit, rasa sakit terus menerus dirasakan Os. Ukuran benjolan dengan panjang kurang lebih 17,5cm X 12cm.-Uji transluminasi negatif, tidak tampak cahaya menembus testis pasien.-Finger Test negatif, benjoan tidak dapat dimasukan kembali.Auskultasi:-Terdengar bunyi bising usus pada testis pasien.Anus dan rektumInspeksi : Tidak ada tampak tonjolan, tidak tampak fistula ani, fissura ani.Pasien disuruh mengedan : Tidak tampak tonjolan keluar.Palpasi :Rectal touche :Sfingter ani : kontraksi adekuatAmpulla recti : Mukosa licin, massa (-)Prostat: konsistensi kenyal, pool atas teraba, sulcus mediana teraba, massa (-)Sarung tangan: darah (-), feses (-)Ekstremitas: Superior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-) Inferior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)

Differential Diagnosis Hernia Scortalis Ireponible Dextra Suspect Incarserata Torsio Testis

ResumePasien laki-laki 42 tahun dengan benjolan pada testis kanan, teraba nyeri terus menerus dengan tidak ada faktor yang mengurangi rasa nyeri, pasien sudah lama memiliki benjolan dan tidak teraba nyeri sebelumnya, biasa dimasukan kembali ketika timbul. Benjolan biasa timbul diatas selangkangan kanan dan bisa didorong kembali. Benjolan pada testis tiba-tiba dan membesar lebih dari biasanya, dengan nyeri. Pasien mengeluhkan mual dan muntah perut terasa kembung dan sulit buang air besar. Pada inspeksi terlihat benjolan pada testis kanan dengan panjang 17,5cm X 12cm, berwarna serupa dengan warna kulit, nyeri tekan positif, finger test negatif, uji transluminasi negatif, terdengar bunyi bising usus pada auskultasi testis.

Diagnosis KerjaHernia Scortalis Ireponible Dextra Suspect Incarserata.PenatalaksanaanKetorolac Infuse RL IntravenaPemeriksaan PA/AP untuk persiapan operasi Cito

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Hernia merupakan protusi/penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Terdapat beberapa poin penting dalam hernia, yaitu : defek/ bagian yang lemah dari dinding rongga, kantung hernia, isi hernia, dan cincin hernia (daerah penyempitan kantung hernia akibat defek tersebut).Pintu hernia terdiri dari lapisan- lapisan dinding perut dan pangggul, tebentuk dari otot, tendon, jaringan perut dan juga tulang. Penamaan hernia dapat berdasarkan lokasi pintu atau tempat masuknya. Kantung hernia yaitu peritoneum parietalis, terdiri dari kolum, korpus dan basis. Kanal hernia, membentang antara cincin interna dan eksterna. Kanal ini dapat berjalan horizontal ataupun miring. Pada hernia inguinalis, kanalnya adalah kanalis inguinalis. Isi hernia dapat bermacam-macam, misalnya usus halus, omentum, caecum, ovarium. Bila isinya divertikulum meckel maka disebut Hernia Littre, bila isinya sebagian dinding usus disebut Hernia Richter. Selubung hernia, merupakan lapisan-lapisan yang menyelubungi kantung hernia.

EmbriologiPada janin, gonad mulai berkembang selama 5 minggu kehamilan, ketika sel benih primodial berpindah dari kantung telur (yolk sac) ke rigi gonad. Gubernakulum ligamentosa terbentuk dan turun pada salah satu sisi abdomen pada kutub inferior gonad dan melekat pada permukaan dalam lipatan labium-skrotum. Selama perjalanan menurunnya, gubernakulum melalui dinding anterior perut pada tempat cincin inguinalis interna dan kanalis inguinalis berikutnya. Prosesus vaginalis merupakan penonjolan divertikulum peritoneum yang terbentuk tepat sebelah ventral gubernakulum dan berherniasi melalui dinding perut dengan gubernakulum ke dalam kanalis inguinalis. Peritoneum turun ke daerah cincin dalam pada sekitar umur kehamilan 28 minggu. Penurunan testis melalui kanalis inguinalis diatur oleh hormon androgen dan faktor mekanis ( peningkatan tekanan dalam perut). Testis turun ke dalam skrotum pada umur kehamilan 29 minggu. Setiap testis turun melalui kanalis inguinalis eksterna ke prosesus vaginalis. Ovarium juga turun ke dalam pelvis dari rigi urogenital tetapi tidak keluar dari rongga perut. Bagian kranial gubernakulum berdeferensiasi menjadi ligamentum ovarii, dan bagian inferior gubernakulum menjadi ligamentum teres uteri, yang masuk melalui cincin dalam, ke dalam labia majora. Prosesus vaginalis pada anak wanita meluas ke dalam labia majora melalui kanalis inguinalis, yang juga dikenal sebagai kanalis Nuck. Pada bulan ke 8 kehamilan, testis biasanya sudah berada dalam skrotum dan prosesus vaginalis peritonei masih terbuka. Pada bulan ke 9 prosesus vaginalis peritonei akan mengalami regresi sehingga menutup sempurna setinggi batas atas kanalis inguinalis dan hanya tinggal sebagai jaringan fibrotik. Kegagalan sebagian atau seluruh obliterasi atau regresi prosesus vaginalis peritonei mengakibatkan sakus vaginalis tetap terbuka dan merupakan faktor predisposisi terjadinya hernia inguinalis lateralis

Anatomi

Abdomen dapat didefinisikan sebagai daerah tubuh yang terletak di antara diafragma di bagian atas dan opertura pelvis superior di bagian bawah. Terdapat 9 regio abdomen, yaitu hipokondrium dextra dan sinistra, epigastrium, lumbar dextra dan sinistra, umbilical, iliaca dextra dan sinistra, serta hipogastrium. Batasan-batasan abdomen pada dinding superior dibentuk oleh diaphragma, bagian inferior cavitas abdominalis menjadi cavitas pelvis, bagian anterior abdomen terdapat muskulus oblique externus abdominis, muskulus oblique internus abdominis, muskulus transversus abdominis dan fascia-fascia dan bagian posterior terdapat lima vertebrae lumbales dan discus intervertebralisnya.

Otot di dinding anterior AbdomenTerdapat tiga lapis otot pada dinding anterior abdomen yaitu, muskulus obliqus eksternus abdominis, muskulus obliqus internus abdominis dan muskulus transversus abdominis. Ketiga muskulus tersebut masing masing memiliki aponeurosis sendiri dan pada bagian medial abdomen akan membentuk muskulus rectus abdominalis. Dibagian inferior dari muskulus rectus abdominalis terdapat muskulus piramidalis. Muskulus rectus abdominalis memiliki sheath, dimana sheath tersebut berisi ujung dari 6 nervus thorakalis terakhir dan arteri epigastik superior dan inferior.

Nama ototOrigoInsertioPersyarafanKerja

m. obliqus ekternus abdominalisDelapan costae bagian bawahProcessus xipoideus, linea alba, crista ubica tuberculum pubicum, crista iliacaEnam nn. Thoracici bagian bawah dan n. Iliohypogastricus serta n, ilioingunalis (L1)Melindungi isi abdomen; menekan isi abdomen; membantu fleksio dan rotasi tubuh; membantu ekspirasi kaut; miksi; defekasi; partus dan muntah

m. obliqua internus abdominalisFascia lumbbalis, crista iliaca, 2/3 lateral ligamentum inguinaleTiga costae bagian bawah dan crtilagines costales, processus xipoideus, linea alba, symphisis pubis.Enam nn. Thoracici bagian bawah dan n. Iliohypogastricus serta n. Ilioinguinlis (L1)Sama seperti di atas

M. transversus abdominisNam cartilagines costales bagian bawah, fascia lumbalis, crista iliaca, 1/3 lateral ligamentum ingunaleProcesus xipoideus, linea alba, symphisis pubisEnam nn. Thoracici bagian bawah dan n. Iliohypogastricus serta n. Ilioingunalis (L1)Menekan isi abdomen

m. rectus abdominisSympisis pubis dan crista pubicaCartilagines costales ke 5, 6 dan 7 processus xipoideusEnam nn. Thoracici bagian bawahMenekan isi abdomen dan fleksi columna vertebralis; otot tambahan ekspirasi

m. pyramidalis (jika ada)Permukaan anterior pubisLinea ablaDua bela nn. thoraciciMeregangkan line alba

PerdarahanPada bagian bawah anterolateral dinding abdomen perdarahannya berasal dari tiga arteri femoral, yaitu arteri iliaca superficial circumflex, arteri epigastric superficial dan arteri pundendal superfisial eksterna. Arteri-arteri ini berjalan ke arah umbilikus di jaringan subkutan. Arteri epigastrik superfisial anastomosis dengan arteri yang contralateral, dan ketiga arteri tersebut anastomosis dengan arteri bagian dalam. Pada bagian lateral abdomen diperdarahi oleh cabang-cabang dari arteria intercostalis, arteria lumbalis, dan arteria circumfleksa ilium profunda.Rektus sheath diperdarahi oleh arteri epigastik superior, yang berasal dari arteri thoraksis internal, dan arteri epigastrik inferior, yang berasal dari arteri iliaka eksterna diatas ligamentum inguinalis. Vena mengikuti aliran arteri. PersyarafanPersyarafan kulit dinding anterior abdomen berasal dari rami anteriores enam nervi thoracici bagian bawah dan nervus limbalis bagian 1. Nervi thoracici tersebut merupakan lima nervi intercostalis bagian bawah dan nervus subcostalis, dan nervus lumbalis 1 diwakili oleh nervus iliohypogastricus dan nervus ilioinguinalis, cabang-cabang dari pleksus lumbalis.

Drainase LimfePembuluh limf kulit di atas umbilikus bermuara ke atas ke dalam limfonodus aksilaris. Pembuluh di bawah umbilicus bermuara ke dalam nodus inguinalis superfisial. Fascia superficialis dapat dibagi menjadi lapisan luar, panniculus adiposus (fascia camper) dan lapisan dalam, stratum membranosum (fascia scarpe). Panniculus adiposus berhubungan dengan lemak superficial yang meliputi bagian tubuh lain dan mungkin sangat tebal (8 cm) atau lebih pada pasien obesitas. Stratum membranosum tipis dan menghilang di sisi lateral dan atas, tempat lapisan ini melanjut sebagai fascia superfisialis di daerah punggung dan thorax, berturut-turut. Dibagian inferior, stratum membranosum berjalan di depan paha dan di sini bersatu dengan fascia profunda pada satu jari di bawah ligamentum inguinale. Di garis tengah bawah, stratum membranosum fascia tidak melekat pada os pubis, tetapi membentuk selubung berbentuk tubular untuk penis (atau clitoris). Di bawah perineum stratum membranosum masuk ke dinding scrotum atau labium majus pudendi). Dari sini stratum membranosum berjalan dan melekat pada masing-masing sisi ke pinggir arcuspubicus; di sini stratum membranosum disebut fascia collesi. Di posterior, stratum membranosum bersatu dengan corpus perineale dan pinggir posterior membrana perinei. Di dalam scrotum, panniculus adiposus fascia superficialis menjadi lapisan tipis otot polos yang disebut musculus dartos. Stratum membranososum fascia superficialis tetap merupakan lapisan yang terpisah.

Canalis InguinalisPanjang kanalis inguinalis pada dewasa adalah sekitar 4 cm, terbentuk dari annulus inguinalis profundus/interna sampai annulus inguinali superfisialis/eksterna. Kanalis inguinalis terletak sejajar dan tepat di atas ligamen inguinalis.Annulus inguinalis internaadalah suatu lubang berbentuk oval pada fascia transversalis, terletak sekitar 3 cm di atas ligamentum inguinalis, pertengahan antara spina iliaca anterior superior dansymphisis pubis. Di sebelah medial annulus interna terdapat av. epigastrika inferior. Pinggir annulus merupakan origofascia spermatica internapada pria atau pembungkus bagian dalam ligamen rotundum rotundum uteri pada wanita.Annulus inguinalis externamerupakan defek berbentuk segitiga (Hesselbachs triangle) pada aponeurosism. obliquus externus abdominisdan dasarnya dibentuk olehcrista pubica. Pinggir annulus merupakan origofascia spermatica externa. Batas lateral adalah arteri epigastrika inferior, batas medial adalahm. rectus abdominisbagian lateral, dan batas inferior adalah ligamen inguinalis.Kanalis inguinalis dibentuk atas dinding anterior, posterior, superior, dan inferior. Dinding anterior dibentuk oleh aponeurosism. obliquus eksternus abdominisyang diperkuat pada 1/3 lateral oleh serabut-serabutm. obliquus internus abdominis. Seluruh panjang dinding posterior kanalis inguinalis dibentuk oleh fascia transversalis yang diperkuatcojoint tendondi 1/3 medial.Cojoint tendonadalah gabungan tendon insersim. obliquus internus abdominisdanm. transversus abdominisyang melekat pada crista pubica dan linea pectinea. Dasar atau dinding inferior kanalis inguinalis dibentuk oleh ligamentum inguinalis, sedangkan atapnya dibentuk oleh m.obliquus internus abdominisdan m.transversus abdominis.

Etiologi

Terdapat dua faktor predisposisi utama hernia yaitu peningkatan tekanan intrakavitas dan melemahnya dinding abdomen.Tekanan yang meningkat pada abdomen terjadi karena:1. Mengangkat beban berat2. Sering mengejan3. Batuk PPOK4. Tahanan saat miksi BPH atau karsinoma5. Tahanan saat defekasi konstipasi atau obstruksi usus besar6. Distensi abdomen 7. Asites penumpukan cairan dalam rongga abdomen8. Tumor jinak atau ganas, 9. KehamilanKelemahan dinding abdomen terjadi karena:1. Umur yang semakin bertambah2. Malnutrisibaik makronutrien (protein, kalori) atau mikronutrien (misalnya: Vit. C)3. Kerusakan atau paralisis dari saraf motorik4. Abnormal metabolisme kolagen.

EpidemiologiTerdapat 10% dari populasi memiliki hernia selama hidup dansebanyak 3-4% pada populasi pria. Hernia inguinal indirek sebanyak 50%, hernia inguinal direk 25%, dan 15% hernia femoralis. Perbandingan antara pria dan wanita adalah 7:1. Hernia dinding abdomen merupakan hernia yang sering membutuhkan operasi mayor. Pada hernia inguinal perbandingan pria dan wanita adalah 25:1 dan pada pria kejadian hernia indirek dan direk adalah 2:1. Pada hernia femoralis, perbandingan wanita dan pria adalah 2:1 dan lebih sering terjadi pada usia lanjut.

Klasifikasi Hernia dapat dibagi berdasarkan terjadinya hernia tersebut, berdasarkan nama dari tempat terjadinya hernia dan hernia menurut perkembangannya dan komplikasi yang dapat terjadi.1. Hernia berdasarkan terjadinya: Hernia kongenita atau bawaan, hernia ini terjadi sejak pada masa perkembangan intrauterine salah satu contohnya pada prosessus vaginalis yang tidak menutup sempurna. Hernia dapatan, dibagi menjadi dua yaitu hernia primer dan hernia sekunderi. Hernia primer terjadi pada titik lemah yang alamiah terjadi seperti pada struktur yang menembus dinding abdomen, otot dan aponeurosis yang gagal menutup secara normal dan jaringan fibrosa.ii. Hernia sekunder terjadi pada tempat pembedahan dan trauma pada dinding.2. Hernia berdasarkan nama dari tempat terjadinyaHernia yang terjadi pada umbilicus, inguinal, epigastrium, femoralis dan lainnya. Hernia inguinalis, hernia yang terjadi di kanalis inguinalis baik pada annulus inguinalis internal ataupun pada annulus inguinalis eksternal. Hernia abdomen yang paling sering terjadi. Pria dan wanita 25:1. Terjadi pada semua usia, dapat mengalami strangulata seiring bertambahnya usia dan mendapatkan perawatan intensif. Hernia ini bisa kongenital atau didapat akibat pembedahan atau atrophy otot. Hernia inguinalis dibagi menjadi dua yaitu hernia inguinalis mediaslis dan hernia inguinalis lateralis.

Hernia Inguinalis MedialisHernia Inguinalis Lateralis

Hernia masuk canalis inguinalis karena kelemahan dinding posterior dan tidak melewati cincin internal Tidak pernah masuk scrotum Jarang terjadi strangulata Biasanya pada pria dan usia tua Biasanya pada perokok dengan kelemahan jaringan conective Faktor predisposisi : aktifitas berat, batuk, dan ketegangan.

Hernia melewati cincin interna sampai ke cincin externa Dapat masuk ke scrotum Jika kongenital dapat terjadi karena patent procesuss vaginalis Biasa terjadi pada pria dan wanita Pada semua umur Biasanya hernia inguinalis dextra lebih sering daripada hernia inguinalis sisnistra

Hernia Inguinalis, terjadi pada kanal inguinalis.

Hernia femoralis, terjadi pada kanal femoralis.3. Hernia berdasarkan perkembangan dan komplikasi yang dapat terjadiSeiring dengan perkembangan hernia tersebut dapat terjadi komplikasi yang berbahaya. Hernia reducible, tonjolan dari organ pada kantung hernia dapat didorong kembali kedalam. Isinya tidak muncul secara langsung namun harus ada dorongan ataupun perubahan gravitasi. Seperti pada saat seseorang batuk ataupun mengejan isi akan keluar dan saat berbaring isi akan masuk kembali dan tidak nyeri. Hernia irreducible, tonjolan organ pada kantung hernia tidak dapat didorong masuk ke dalam organ asal, karena terjadi perlekatan pada isi kantung hernia dengan peritoneum kantung hernia. Dapat terjadi pula pada leher kantung yang sempit atau dengan tepi yang kaku. Hernia irreducible dapat berkembang menjadi hernia strangulate. Hernia obstruksi atau inkaserata, obstruksi biasanya terjadi pada leher kantung hernia. Jika obstruksi terjadi pada kedua tepi usus, cairan berakumulasi di dalamnya dan terjadi distensi (closed loop obstruction). Biasanya suplai darah masih baik, tetapi lama kelamaan dapat terjadi strangulasi. Istilah inkarserataterkadang dipakai untuk menggambarkan hernia yang ireponibel tetapi tidak terjadi strangulasi.Oleh sebab itu, hernia ireponibel yang mengalami obstruksi dapat juga disebut dengan inkarserata. Operasi darurat untuk hernia inkarserata merupakan operasi terbanyak nomor dua operasi darurat untuk apendisitis. Hernia strangulate, pada hernia ini suplai darah ke isi hernia terhenti. Selanjutnya akan terjadi edema yang menyebabkan pembengkakan yang lebih lanjut. Biasanya terjadi pada leher kantung yang kecil dengan kantung yang berukuran besar. Terjadi perdarahan vena, dan berkembang menjadi lingkaran setan, dengan pembengkakan akhirnya mengganggu aliran arteri. Jaringannya mengalami iskemi dan nekrosis. Jika isi hernia abdominalbukan usus, misalnya omentum, nekrosis yang terjadi bersifat steril, tetapi strangulasi usus yang paling sering terjadi danmenyebabkan nekrosis yang terinfeksi (gangren). Mukosa usus terlibat dan dinding usus menjadi permeabel terhadap bakteri, yang bertranslokasi dan masuk ke dalam kantong dan dari sana menuju pembuluh darah. Usus yang infark dan rentan, mengalami perforasi (biasanya pada leher pada kantong hernia) dan cairan lumen yang mengandung bakteri keluar menuju rongga peritonial menyebabkan peritonitis. Terjadi syok sepsis dengan gagal sirkulasi dan kematian

Hernia Strangulata.

Hernia inflamasi, pada keadaan ini terjadi inflamasi pada isi hernia akibat dari organ atau jaringan yang secara tidak normal mengalami hernia, seperti apendisitis akut, diverticulum meckel, salpingitis akut. Sulit untuk membedakan hernia yang mengalami inflamasi dengan hernia strangulate.

Ada beberapa hernia lainnya, yaitu Sliding Hernia, masuknya viskus ataupun struktur ekstraperitoneal ke dalam kantung hernia. Pada kanalis ingunalis dextra yang terlibat adalah caecum dan colon ascendens sedangkan pada kanalis ingunalis sinistra atau daerah defek yang terlibat adalah sigmoid dan kolon descendens.\

Sliding Hernia

Hernia Richter, pada hernia ini usus masuk kedalam kantung hernia. Usus yang masuk biasanya hanya dari satu sisi dinding usus saja. Pada keadaan ini, usus dapat mengalami iskemi. Dapat berkembang menjadi hernia strangulate tanpa mengalami obstruksi. Sering terlihat pada hernia di femoral. Richters Hernia

Hernia Umbilikalis, hernia ini terjadi karena adanya defek pada umbilicus. Umbilicus merupakan tempat yang sering mengalami herniasi terutama pada wanita. Aistes, obesitas, dan kehamilan berulang dapat menjadi faktor pemicu terjadinya defek pada umbilicus. Dapat menjadi hernia strangulate yang berisi kolon atau omentum.

Hernia Litrre, kantung hernia berisi diverticulum meckel. Pada hernia ini dapat terjadi inflamasi

Hernia Garengoff, kantung hernia berisi apendiks. Hernia ini dapat menjadi hernia inflamasi

Hernia Insisional, hernia yang terjadi pada daerah pada dinding abdomen yang mengalami defek akibat pembedahan

Hernia Perineal, terjadi disepanjang diafragma pelvic, anterior (melalui labia mayor pada wanita) atau posterior (pria: masuk ke fossa iskiorektal, wanita: dekat dengan vagina) sampai ke muskulus transversus perineal superficial.

Hernia Lumbar, dibagi menjadi kongenital, spontan, traumatic, dan insisional. Dapat melewati segitiga grynfeltt, melewati lumbar inferior segitiga petit, atau bekas insisi.

Hernia Cooper, hernia yang bersangkutan dengan canal femoral dan jalur ke labia mayor pada wanita dan ke skrotum pada pria.

Sistem Klasifikasi Nyhus

Tipe IHernia indirek, cincin inguinal interna normal, biasanya pada bayi, anak-anak dan remaja.

Tipe IIHernia indirek, cincin inguinal membesar tapi tidak menyentuh lantai canalis inguinalis, tidak meluas ke scrotum

Tipe III AHernia direk, ukuran tidak diperhitungkan

Tipe IIIBHernia indirek, meluas ke dinding inguinal posterior, hernia indirek yang turun ke scrotum termasuk dalam kategori ini karena biasanya berhubungan dengan perluasan ruang langsung, juga termasuk hernia pantalon, dan hernia yang menyebabkan kelemahan dinding inguinal posterior.

Tipe III CHernia femoralis

Tipe IVHernia rekuren (direk, indirek, femoralis dan kombinasi)

Diagnosis Untuk menegakkan suatu diagnosis diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang cermat dan teliti. a. AnamnesisGejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Sebagian besar hernia asimptomatik dan kebanyakan ditemukan pada pemeriksaan fisik rutin dengan palpasi pada annulus inguinalis superfisialis. Pada hernia reponibel, keluhan satu- satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengejan, dan menghilang setelah berbaring. Setelah beberapa tahun, sejumlah hernia turun ke dalam scrotum sehingga scrotum membesar. Omentum yang terperangkap di dalam kantong hernia dapat menyebabkan nyeri abdomen yang kronis. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau para umbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi incarserata karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau ganggren. Pasien sering mengeluh tidak nyaman dan pegal pada daerah inguinal, dan dapat dihilangkan dengan reposisi manual kedalam cavitas peritonealis. Tetapi dengan berdiri atau terutama dengan gerak badan, maka biasanya hernia muncul lagi. Keadaan umum pasien biasanya baik. Bila benjolan tidak nampak, pasien dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila ada hernia maka akan tampak benjolan. Bila memang sudah tampak benjolan, harus diperiksa apakah benjolan dapat dimasukkan kembali. Pasien diminta berbaring, bernapas dengan mulut untuk mengurangi tekanan intra abdominal, lalu scrotum diangkat perlahan.Gambaran klinis hernia Jenis Reponible Nyeri Obstruksi Tampak sakit Toksik

Reponible +----

Irreponible -----

Incarserata -+++-

Strangulata -+++++++

Pemeriksaan fisikTanda klinis pada pemeriksaan fisik hernia tergantung dari isi hernia, apakah masih dapat hilang timbul atau tidak. Pasien harus dievaluasi dalam keadaan berdiri dan berbaring serta saat batuk atau mengedan untuk melihat benjolan yang dikeluhkan.Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Terlihat benjolan memanjang yang mengikuti arah dan struktur dari kanalis inguinalis. Hal yang perlu dievaluasi adalah ukuran hernia, apakah hernia terjadi di kedua sisi atau satu sisi saja.Pada palpasi, di titik tengah antara SIAS dan tuberculum pubicum ditekan lalu pasien disuruh mengejan. Jika terjadi penonjolan disebelah medial berarti hernia inguinalis medialis. Titik yang terletak di sebelah lateral tuberculum pubicum ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateral berari hernia inguinalis lateralis. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium.Pada perkusi akan terdengar pekak. Pada auskultasi hiperperistaltik, biasanya pada hernia yang mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata).Terdapat tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, thumb test dan ziemanns test. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak (finger test), dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Apabila hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan untuk meningkatkan tekanan intraabdominal. Kalau ujung jari menyentuh hernia, artinya hernia tersebut berada di dalam kanalis inguinalis berarti benjolan itu adalah hernia inguinalis lateralis. Apabila sisi jari yang menyentuh hernia berarti hernia tersebut berada diluar kanalis kemungkinan hernia tersebut adalah hernia inguinalis medialis.

Pemeriksaan lainnya adalah palpasi kedua ibu jari (thumbs test). Pasien diminta berdiri kemudian pemeriksa meletakkan kedua ibu jari pada annulus internus untuk memberikan tekanan sehingga anulus internus tertutup. Kemudian minta pasien mengedan, apabila muncul benjolan berarti defek tidak terjadi di anulus internus jadi kemungkinan benjolan itu berupa hernia inguinalis medialis. Bila tidak keluar benjolan berarti hernia inguinalis lateralis.

Selain itu dapat dilakukan three finger test (Ziemanns test) dengan cara meletakkan tiga jari yaitu jari kedua ketiga dan keempat masing-masing di annulus internus, trigonum Hesselbach dan canalis femoralis, kemudian minta pasien mengedan. Apabila benjolan terasa pada jari 2 maka benjolan itu adalah HIL, di jari 3 HIM dan di jari 4 adalah hernia femoralis.

Pemeriksaan colok dubur dapat dilakukan apabila kita curiga ada penyakit lain yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal dan memicu terjadinya hernia yang berulang. Misalnya hiperplasia prostat atau adanya massa yang menyebabkan konstipasi.1Tanda-tanda vital: temperatur meningkat, pernapasan meningkat, nadi meningkat dan tekanan darah meningkat.

Pemeriksaan PenunjangHasil laboratorium menunjukkan leukosit > 10.000-18.000/mm3 dengan shift to the left yang menandakan strangulasi dan serum elektrolit meningkat. Tes urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha.Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia. Pada pemeriksaan USG daerah inguinal, pasien dalam posisi supine dan posisi berdiri dengan maneuver valsava dilaporkan memiliki sensitifitas dan spesifitas diagnosis mendekati 90%.5Foto rontgen abdomen menunjukkan abnormalnya kadar gas dalam usus atau obstruksi usus.Kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu adanya suatu gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneus Reduction of Hernia en Masse. Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara spontan kantong hernia beserta isinya ke rongga ekstraperitoneal. Ada 4 tipe pembagian reduction of hernia en masse yaitu retropubic, intra abdominal, pre peritoneal dan pre peritoneal locule.Penatalaksanaan Konservatif Mengembalikan organ ke tempat semula Memperbaiki menggunakan fasia dan aponeurosis bukan otot Resusitasi dilakukan jika terjadi hernia strangulate dengan ganggren dengan shok. Cegah munculnya hernia lagi pada hernia yang muncul akibat mengejan OperatifPada anak-anak reposisi spontan lebih sering terjadi dan gangguan vitalitas lebih jarang dibanding orang dewasa. Hal ini disebabkan cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan kompres es di atas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan operasi hari berikutnya. Bila tidak berhasil, operasi segera.Pemakaian penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan, sehingga harus dipakai seumur hidup. Ini tidak dianjurkan karena merusak kulit dan tonus otot di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam.Yang penting diperhatikan untuk memperoleh keberhasilan terapi maka factor-faktor yang meningkatkan tekanan intra abdomen juga harus dicari dan diperbaiki. Misalnya batuk kronis, prostat, tumor, ascites, dan lain-lain). Dan defek yang ada direkonstruksi.Langkah operatif adalah pengobatan satu-satunya yang rasional. Indikasi operasi sudah ada sejak diagnosa ditegakkan. Prinsip dasar operasi terdiri dari herniotomi dan hernioplasti.

Herniotomy, pemotongan jaringan yang melengket pada hernia strangulate. Herniorraphy, termasuk membuka penutup, mengembalikan isi kedalam tempat asal, memiringkan kantung hernia dan menutup kembali bagian yang dibuka. Ini dapat dilakukan pada dewasa dengan kualitas otot yang baik. Perbaikan Marcy,dari orifisium miopektineal terdiri dari pengetatan anulus profunda yang membesar. Hal ini umumnya disebut sebagai penutupan cincin sederhana dan hanya diindikasikan pada pria dan wanita yang mempunyai hernia indirek dengan kerusakan minimal dari anulus profundus. Operasi memulihkan anatomi dari anulus profunda dengan memasang satu atau dua jahitan pada arkus aponeurosis transversal dan traktus iliopubika tepat di medial dari korda spermatika. Hernioplasti Bassini-Shouldice,memperbaiki orifisium miopektineal, superior dari ligamentum inguinalis, yaitu, anulus profunda dan segitiga Hesselbach, dan oleh karena itu, diindikasikan dalam semua hernia inguinalis direk dan indirek. Hernioplasti ligamentum Cooper/McVay-Lotheissen,memperbaiki tiga area yang paling rentan terhadap herniasi dalam orifisium miopektineal, yaitu anulus profunda, segitiga Hesselbach, dan kanalis femoralis. Dalam perbaikan McVayLotheissen, arkus aponeurosis transversal dijahit ke ligamentum Cooper di medial dan ke saroug femoralis di lateral. Insisi relaksasi merupakan suatu keharusaa karena bila tidak dibuat, akan timbul tegangan yang terlalu besar pada garis jahitan.

KomplikasiKomplilkasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada kasus ireponibel; ini dapat terjadi kalau isi terlalu besar, atau terjadi perlekatan. Dalam kasus ini tidak ada gejala klinis.Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi strangulasi yang menimbulkan gejala obstruksi sederhana. Sumbatan dapat terjadi parsial atau total seperti pada hernia richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau kaku, sering terjadi jepitan parsial.Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi ke jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia. Timbulnya udem mengakibatkan jepitan semakin bertmbah sehingga suplai darah terhambat. Akibatnya jaringan isi akan nekrosis dan hernia akan berisi cairan transudat serosanguinis. Bila isi jaringan adalah usus, bisa terjadi perforasi yang menimbulkan abses lokal, fistel, hingga peritonitis.

REFERENSI

1. Henry MM, Thompson JN, 2005, Principles of Surgery, Second Edition, Elsevier Saunders, page 431-4452. John E., Panajiotis N., Lee John S., 1994, Surgical Anatomy and Technique, A Pocket Manual, Springer, page 123-2033. Latha G., S. Matthew, Matthwe S., 2003, First Aid for the Surgery Clerkship, McGrawHill, page 307-3164. Norton, JA, et al: Surgery. Basic Science and Clinical Evidence. 2000. Springer.5. Sir David C., R.C.G.Russell, Henry A.1996, Atlas of General Surgery, Third Edition, Vol. 1, Chapman&Hall Medical.