BAB 3. ASUHAN KEPERAWATAN

1.1 Pengkajian1.1.1 Riwayat Kesehatan1. Riwayat Penyakit SekarangDiawali dengan nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-menerus tidak mereda, biasanya dirasakan diatas region sternal bawah dan abdomen bagian atas. Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak tertahankan lagi. Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat menjalar ke bahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri). Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin. Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher. Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat, pening atau kepala terasa melayang dan mual muntah. Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu neuroreseptor. Pada ACS dapat ditemukan juga sesak napas, diaphoresis, mual, dan nyeri epigastric. Perubahan tanda vital, seperti takikardi, takipnea, hipertensi, atau hipotensi, dan penurunan saturasi oksigen (SAO 2) atau kelainan irama jantung.2. Riwayat Penyakit DahuluApakah pasien tersebut pernah memiliki riwayat penyakit tersebut sebelumnya.3. Riwayat Penyakit KeluargaApakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit jantung agar dapat memberikan petunjuk kemungkinan penyakit tersebut diuraikan.

1.1.2 Pengkajian 1. Pengkajian Pola Gordona. Pola persepsi sehat dan manajemen sehat. Faktor resiko utama sindrom koroner akut seperti peningkatan serum lipid, merokok, kurang aktifitas, dan obesitas. Mencatat pengunaan alkohol dan rokok (jenis, jumlah, perubahan reaksi, dan frekuensi). Kebiasaan penggunaan obat-obatan termasuk obat-obat rekresional. Mengkaji riwayat alergi, bagaimana reaksi obat dan alergi yang pernah dialami. Konfirmasi penyakit darah yang berhubungan dengan keturunan dan riwayat keluarga terhadap penyakit sindrom koroner akut.b. Pola nutrisi metabolik. Kelebihan berat badan dapat mengidentifikasiakn sebagai masalah sindrom koroner akut. Tipe diit sehari-hari perlu dikaji untuk mengetahui gaya hidup pasien serta jumlah asupan garam dan lemak perlu dikaji.c. Pola eleminasi. Mengkaji adanya peningkatan eleminasi urin. Masalah-masalah konstipasi harus di catat. Mengedan atau valsava manufer harus dihindari pada pasien dengan masalah sindorm koroner akut.d. Pola latihan aktivitas. Dengan latihan aerobik yang benar menjadi sangat bermanfaat, dan perawat harus dengan hati-hati dalam menentukan latiha, lama latihan, frekuensi dan efek yang tidak diinginkan yang akan timbul selama latihan. Mencatat lamanya waktu latihan, gejala-gejala lain yang mengidentifikasi dari masalah sindrom koroner akut seperti nyeri dada, dan nafas pendek selama latihan harus dicatat.e. Pola istirahat-tidur, masalah-masalah kardiovaskuler terutama sindrom koroner akut seringkali mengganggu tidur. Banyak pasien yang memiliki penaykit jantung membutuhkan tidur dengan kepala mereka ditinggikan dengan bantal dan perawat mencatat jumlah bantal yang diperlukan untuk kenyamanan.f. Pola kognitif-perspektif. Perawat menanyakan ke pasien tentang masalah perspektif kognitif. Nyeri dihubungkan dengan sindrom koroner akut seperti nyeri dada.g. Pola persepsi-konsep diri. Sindrom koroner akut, biasanya persepsi diri pasien sering terpengaruhi. Perawat memberikan motivasi kepada penderita supaya tidak memikirkan penyakit yang sedang dideritanya.h. Pola hubungan peran. Mendiskusikan dengan pasien status perkawinan, peran dalam rumah tangga, jumlah anak dan usia, lingkungan tempat tinggal dan pengkajian lain yang penting dalam mengidentifikasikan kekuatan dan support sistem dalam kehidupan pasien. mengkaji tingkat kenyamanan dan ketidak nyamanan dalam menjalankan fungsi peran yang berpotensi menjadi stress atau konflik.i. Pola sexualita dan reproduksi. Pasien dengan masalah sindrom koroner akut biasanya berefek pada pola sex dan kepuasan. Pasien memiliki rasa ketakutan dan kematian yang tiba-tiba saat berhubungan sexual dan menyebabkan perubahan utama pada kebiasaan sex.j. Pola toleransi koping stress. Pasien harus ditanya untuk mengidentifikasi stress atau kecemasan. Metode koping yang biasa dipakai harus dikaji, perilaku-perilaku explosif, marah dan permusuhan dapat dihubungkan dengan resiko sindrom akut koroner.k. Pola nilai-nilai dan kepercayaan. Nilai-nilai dan kepercayaan individu dipengaruhi oleh kultur dan kebudayaan yang berperan penting dalam tingkat komplikasi yang dihadapi pasien ketika dihadapkan dengan penyakit sindrom koroner akut.2. Pola pengkajian NANDA0. Data subjektifKetika tahap akut infark miokard, termasuk dalam data subjektif adalah persepsi pasien tentang nyeri dada yang dirasakannya.0. Persepsi pasien tentang nyeri dada yang dialaminya ini menyangkut PQRST, yaitu :0. Provocatif/paliatif: nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan dengan aktifitas), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri dalam dan visceral).0. Kualitas/crushing: menyempit, berat, menetap,tertekan.0. Radiasi/penyebaran: tipikal pada dada anterior, substernal, prekordial, dapat menyebar ke tangan, rahang, dan wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, dan leher.0. Skala/severity: pada skala 1-10, berhubungan dengan pengalaman nyeri paling buruk yang pernah dialaminya.0. Waktu/time: lamanya kurang dari 20 menit untuk iskemia, pada infark miokard, nyeri timbul terus menerus, tidak hilang dengan obat dan istirahat, dan lamanya lebih dari 20 menit. Catatan nyeri mungkin tidak ada pada pasien dengan diabetes mellitus, hipertensi, dan pasien pasca operasi.0. Adanya tanda seperti dispnea, mual, pusing, rasa lemah, dan gangguan tidur.0. Perasaan pasien dan keluarganya: perasaan kurang aman, rasa takut akan kematian, dan menyangkal/depresi.0. Riwayat penyakit atau pengobatan sebelumnya: angina pectoris, infark miocard, hipertensi, dan diabetes mellitus.

0. Data ObjektifTermasuk dalam data objektif adalah kedaan fisik dan psikologis pasien. Pemantauan dilakukan secara terus menerus untuk kemungkinan timbulnya disritmia dan mengantisipasi terjadinya fibrilasi ventrikel yang dapat mengancam nyawa pasien pada tahap akut MCI.1. Tampilan umum: pasien tampak pucat, berkeringat, gelisah, mungkin terdapat gangguan pernapasan yangjelas dengan tachipneu dan sesak napas.1. Sinus takikardi(100-120x/menit) terjadi pada 1/3 pasien. Denyut jantung rendah mengindikasikan sinus bradikardi atau blok jantung sebagai komplikasi dari infark. Peningkatan tekanan darah moderat disebabkan oleh pelepasan katekolamin. Hipotensi timbul merupakan tanda syok kardiogenik.1. Peningkatan aktifitas vagal menyebabkan mual dan muntah dan dikatakan lebih sering terjadi pada infark inferior.1. Bunyi napas tidak terdengar adanya perubahan kecuali bila timbul edema paru akan terdengar krackles.1. Bunyi jantung: normal atau terdapat S3/S4/murmur.1. Terdapat faktor-faktor resiko penyakit jantung koroner: hipertensi, hiperkolesterol, diabetes mellitus, merokok, obesitas, usia, jenis kelamin, keturunan.

1.1.3 Pemeriksaan Fisik0. KepalaNormo cephalic, simetris, nyeri kepala tidak ada.0. WajahSimetris, odema, otot muka dan rahang kekuatan normal, sianosis pada circum oris tidak ada.

0. MataAlis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (-), pupil isokor sclera tidak ikterus (-), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan norma.0. TelingaSecret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal, pendengaran menurun.0. HidungDeformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping hidung tidak ada.0. Mulut dan faringBau mulut, stomatitis (-), gigi lengkap, Kelainan lidah tidak ada.0. LeherSimetris, kaku kuduk tidak adak, pembesaran vena jugularis 5+0 cmH2O0. ThoraksParu, Gerakan simitris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-), perkusi resonan, rhonchi -/-, wheezing -/-, vocal fremitus kuat dan simitris, perkusi resonan0. JantungBatas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal kanan dan ics 5 axilla anterior kanan.perkusi dullness. Bunyi s1 dan s2 tunggal, gallop (-), mumur (-). capillary refill 2 3 detik0. AbdomenBising usus +, tidak ada benjolan, nyeri tekan pada kuadran kanan bawah tidak ada, pembesaran hepar tidak ada.0. Inguinal-Genitalia-AnusNadi femoralis teraba, tidak ada hernia, pembengkakan pembulu limfe tidak ada, tidak ada hemoroid.0. EkstrimitasAkral hangat, edema -/-, kekuatan 5/5, gerak yang tidak disadari -/-.0. Tulang belakangTidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis.

1.1.4 Analisa Data dan MasalahNO.DATAMASALAHETIOLOGI

1. DS : Klien mengatakan nyeri sudah tidak ada, tapi 4 hari yang lalu nyeri mendadak dan sekarang baru keluar dari ICCU.

DO : TTV1. Tekanan darah 120/80 mmHg2. Suhu tubuh 365C.3. Pernapasan 20 X/menit4. Nadi 100X/menit, reguler, EKG Irama sinus.5. HR : 100/mnt,axis normal.6. Hipertropi ventrikel tidak ada, ST elevasi dan depresi tidak ada, interval PR < 0.20. (terlampir). Nyeri dadaIschemia miokardium

2. DS : Klien mengatakan suka makan diluar rumah dan tidak bisa menghindari makanan berlemak.

DO : Klien dirawat 2 kali, tidak suka olah raga, sering makan berlemak.Kurang pengetahuantentang penyakitDeficitKnowledge

1.1.5 Pathway

1.2 Diagnosa KeperawatanDiagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan SKA adalah:0. Nyeri dada berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan demand oksigen. 0. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan perfusi miokard.0. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan, adanya iskemik/nekrosis jaringan miokard.

1.3 Intervensi Keperawatan1. Nyeri dada berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan demand oksigenTujuan : Nyeri dada berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang dari 24 jam.Kriteria Hasil : Nyeri dada berkurang bahkan hilang, ekpresi wajah rileks/tenang/tidak tegang, tidak gelisah, nadi 60-100 x/menit, tekanan darah 120/80 mmHg.Intervensi:1. Kaji karakteristik, lokasi, waktu, kualitas, radiasi, dan skala1. Anjurkan pada pasien untuk istirahat dan menghentikan aktifitas selama ada serangan.1. Bantu pasien melakukan tehnik relaksasi, misalnya nafas dalam, perilaku distraksi, visualisasi, atau bimbingan imajinasi.1. Pertahankan oksigenasi dengan kanul nasal, contohnya 2-4 L/ menit1. Monitor tanda-tanda vital (nadi & tekanan darah) tiap dua jam.1. Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam pemberian analgetik.2. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan perfusi miokard.Tujuan : Tidak terjadi penurunan curah jantung setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam.Kriteria hasil : akral hangat, capillary refill kurang dari 3 detik, tidak ada disritmia, haluaran urin normal, tanda-tanda vital dalam batas normal (Nadi: 60-100x/menit, Tekanan darah: sistolik 100-120 mmHg, diastolik 60-80 mmHg).Intervensi :1) Pertahankan tirah baring selama fase akut2) Kaji dan laporkan adanya tandatanda penurunan cardiac ouput dan tekanan darah3) Monitor urin out put4) Kaji dan pantau tanda-tanda vital tiap jam5) Kaji dan pantau EKG tiap hari6) Berikan oksigen sesuai kebutuhan7) Auskultasi pernafasan dan jantung tiap jam sesuai indikasi8) Pertahankan cairan parenteral dan obat-obatan sesuai terapi9) Berikan makanan sesuai diitnya10) Hindari valsava manuver, mengejan (gunakan laxan)3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan, adanya iskemik/nekrosis jaringan miokard ditandai dengan gangguan frekuensi jantung, tekanan darah dalam aktifitas, terjadinya disritmia.Tujuan : terjadi peningkatantoleransi aktivitas pada pasien setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam.Kriteria hasil : pasien berpartisipasi dalam aktifitas sesuai kemampuan pasien, nadi 60-100 x/menit, tekanan darah 120-80 mmHg.Intervensi :1. Catat frekuensi jantung, irama, dan perubahan TD sebelum, selama dan sesudah aktifitas1. Tingkatkan istirahat1. Batasi aktifitas dan berikan aktifitas sensori yang tidak berat.1. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktifitas, contoh bangun dari kursi bila tidak ada nyeri, ambulasi dan istirahat selama 1 jam setelah makan.1. Kaji ulang tanda gangguan yang menunjukan tidak toleran terhadap aktifitas.

Dapus :Nanda. 2010. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Jakarta : EGC.http://www.sonny2.com/articles/acutechest.htmAndra. (2006). Sindrom Koroner Akut: Pendekatan Invasif Dini atau Konservatif. http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=197. Diakses di Jember, tanggal 31 Oktober 2014 : Jam 14.15 WIBMuttaqin, Arif. 2009. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Kardiovaskular. Jakarta: Salemba Medika.Udjianti, Wajan Juni. 2010. Keperawatan Kardiovaskular. Jakarta: Salemba Medika.