6

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Perut KembungPerut kembung atau meteorismus adalah perasaan (subyektif) perut seperti lebih besar dari normal, jadi suatu tanda atau gejala ketidaknyamanan, merupakan hal yang lebih ringan dari distention. (Richard, 1999)Untuk memahami perut kembung ada 2 hal yang harus diketahui :a. Gejala/bloating : merupakan perasaan (subyektif) perut seperti lebih besar dari normal, jadi merupakan suatu tanda atau gejala ketidaknyamanan, merupakan hal yang lebih ringan dari distenstion.b. Tanda/distention: merupakan hasil pemeriksaan fisik (obyektif) dimana didapatkan bahwa perut lebih besar dari normal, bisa didapatkan dari observasi saat menggunakan baju jadi kesempitan dan lambung jelas lebih besar dari biasanya. (richard, 1999)Ada 3 hal yang dapat menyebabkan membesarnya ukuran perut dan harus dibedakan, yaitu air, udara dan jaringan dalam perut. Kembung dibedakan menjadi 2 bagian yaitu :a. Berkelanjutan, biasanya akibat adanya massa atau pembesaran organ dalam perut seperti tumor, cairan (asites) atau jaringan lemak (kegemukan)b. Sementara/hilang timbul, yang berhubungan dengan peningkatan gas atau cairan dalam lambung, usus halus maupun usus besar. 2.1.2. Mekanisme Perut KembungMeskipun terdapat kepercayaan yang dipegang secara luas bahwa nyeri abdomen yang difus dan meteorismus sering disebabkan oleh keberadaan gas intestinal dalam jumlah berlebihan, namun berbagai penelitian dengan memakai teknik pembersihan gas usus menunjukkan bahwa pasien yang mengeluhkan adanya gas yang berlebihan di dalam usus ternyata mempunyai volume gas intestinal yang normal. a. Gangguan motilitas. Kelainan primer yang menyebabkan meteorismus fungsional dan rasa nyeri pada orang-orang tersebut tampaknya berupa gangguan motilitas yang menyebabkan pasien merasa nyeri sekalipun dengan volume gas intestinal yang normal yang bisa ditolerir dengan baik oleh orang normal. Kemungkinan lain, motilitas intestinal bisa saja normal pada orang-orang tersebut, tetapi mereka sangat responsif terhadap impuls normal yang timbul dari traktus intestinal.b. Bakteri. Sumber utama gas intestinal adalah kerja bakteri usus yang memfermentasikan karbohidrat dan protein di dalam lumen intestinal. Normalnya, bakteri tersebut hanya terdapat di dalam kolon dan gas utama yang dihasilkan adalah karbon dioksida serta hidrogen (di samping sejumlah kecil gas berbau indol, skatol dan senyawa-senyawa yang mengandung sulfur yang menghasilkan flatus dengan bau yang khas). Dalam usus halus bagian proksimal, karbon dioksida juga dihasilkan kalau asam hidroklorida dari lambung atau asam lemak yang dimakan itu dinetralisir oleh bikarbonat (keadaan ini menjelaskan sebagian mengapa gejala dispepsia sering menyertai makanan yang berlemak). Sekitar sepertiga orang dewasa akan memproduksi gas metana dalam jumlah yang cukup banyak di dalam kolon; keadaan ini tampaknya merupakan trait familial dan tidak berhubungan dengan makan makanan. Peningkatan produksi gas intralumen juga diakibatkan oleh kolonisasi bakteri abnormal usus kecil (sindroma pertumbuhan bakteri berlebihan/bakteri tumbuh lampau).c. Diet. Peningkatan produksi gas intralumen yang menimbulkan distensi abdomen, meteorismus dan flatulensi terjadi setelah makan makanan tertentu, seperti kacang-kacangan dan beberapa jenis sereal yang mengandung karbohidrat kompleks tidak terserap yang masuk kedalam kolon dimana zat gizi ini akan menjadi substrat pembentuk gas untuk bakteri kolon. Contoh makanan ini yang sudah diteliti paling baik adalah golongan buncis (beans) yang mengandung oligosakarida (stachyose dan raffinose) yang tidak dipecah oleh enzim-enzim mukosa intestinal tetapi bisa dimetabolisme oleh bakteri kolon. Kurang disadari, bahwa fruktosa, pemanis tambahan atau alami dalam buah-buahan, jus buah, minuman ringan, buah ara, kurma, buah prem yang dikeringkan, anggur dan yang ada dalam oligosakarida dalam bawang, asparagus dan gandum mungkin menyeybabkan distensi abdomen, kembung dan flatulensi. Sebaliknya, absorpsi fruktosa dalam usus lebih mungkin menjadi lengkap bila fruktosa dicampur dengan glukosa atau dimakan sebagai sukrosa (glukosa-fruktosa). Malabsorpsi sorbitol usus dapat mendasari gejala-gejala distensi abdomen, perasaan ber-gas dan diare yang dihubungkan dengan buah-buah tertentu atau bila sorbitol digunakan sebagai pemanis dalam permen karet bebas gula dan permen. 2.2. Distensi AbdomenPembengkakan atau distensi abdomen merupakan masalah yang sering dalam pengobatan klinis dan mungkin merupakan manifestasi awal penyakit sistemik atau sebaliknya penyakit abdomen yang tidak dicurigai.2.2.1 Riwayat KlinisPembengkakan abdomen pertama dirasakan pasien karena pembesaran ukuran pinggang atau ukuran baju secara progresif, gambaran hernia inguinal atau abdomen, atau pembengkakan lokalisata. Sering, pembesaran abdomen yang jelas tidak diperhatikan selama beberapa minggu atau bulan, karena bersamaan dengan obesitas atau karena pembentukan ascites tahap awal, tanpa rasa nyeri atau gejala lokal. Distensi abdomen yang progresif dapat disertai dengan sensasi rasa ditarik atau rasa menegang pada panggul atau lipat paha dan nyeri punggung bawah yang samar-samar. Nyeri terlokalisasi biasanya disebabkan oleh terserangnya organ abdomen (seperti hati yang secara pasif mengalami kongesti, pembesaran limpa atau tumor kolon). Nyeri tidak lazim terjadi pada sirosis dengan ascites, dan bila ada, pankreatitis, hepatoma atau peritonitis harus dipikirkan. Ascites yang keras atau tumor abdomen dapat menimbulkan peningkatan tekanan intra-abdominal, yang menyebabkan salah cerna dan rasa terbakar akibat refluks gastroesofagus atau dispnea, ortopnea dan takipnea akibat elevasi diafragma. Efusi pleura yang bersamaan, lebih sering di sebelah kanan, diduga akibat kebocoran cairan ascites melalui saluran limfatik dalam diafragma, juga dapat menambah sulitnya bernafas. Pasien dengan pembengkakan abdomen difus hanya ditanya mengenai peningkatan asupan alkohol, episode ikterus atau hematuria sebelumnya, perubahan sifat usus, atau riwayat penyakit reumatik yang lalu. Informasi historis seperti ini dapat memberikan petunjuk bahwa salah satunya curiga sirosis tersembunyi, tumor kolon di peritoneal, gagal jantung kongesti atau nefrosis. 2.2.2. Pemeriksaan fisis Pemeriksaan fisis yang di jalankan secara cermat dapat memberi petunjuk berharga yang memperlihatkan etiologi pembengkakan abdomen. Sehingga, eritema palmar dan spider angioma, spider nevi, mendukung sirosis yang mendasari, sementara adenopati supraklavikula (Nodus Virchow) harus meningkatkan dugaan keganasan gastro intestinal yang mendasari. Inspeksi abdomen merupakan hal penting tetapi sering menjadi pemeriksaan abdomen yang dilakukan dengan sambil lalu. Dengan memperhatikan kontur abdomen, seseorang mungkin mampu membedakan pembengkakan umum dengan terlokalisir. Abdomen yang mengalami distensi keras dengan kulit sangat teregang, pinggul menonjol, dan umbilikus masuk merupakan gambaran karateristik ascites. Pola vena abdomen yang utama dengan arah aliran menjauh dari umbilikus sering merupakan refleksi hipertensi vena portal; vena kolateral dengan aliran menjauh dari bagian abdomen bawah menuju umbilikus mendorong obstruksi vena kava inferior; aliran kebawah kearah umbilikus menunjukan obstruksi vena kava superior. Bentuk kubah abdomen dengan tepi yang dapat dilihat dari lengkung instestinal yang mendasari biasanya akibat obstruksi atau distensi usus. Massa epigastrium, dengan peristaltis mulai dari kiri ke kanan, biasanya menunjukkan obstruksi pilorus yang mendasari. Hati dengan deposit metastatik dapat terlihat sebagai massa noduler kuadran kanan atas yang bergerak mengikuti pernafasan.Auskultasi dapat menunjukan bunyi ramai (rushing sound), bernada tinggi dari obstruksi intestinal awal atau bunyi seperti terkocok (Succussion sound) akibat peningkatan cairan dan udara dalam viskus cekung yang berdilatasi. Auskultasi yang cermat diatas hepar yang membesar kadang menunjukan harsh bruit tumor vaskuler, terutama hepatoma, atau friction rub kasar dari nodul permukaan. Venous hum pada umbilikus dapat menandakan hipertensi portal dan peningkatan aliran darah kolateral disekitar hepar. Gelombang cairan dan pekak di bagian pinggul yang berpindah dengan perpindahan posisi pasien (pekak beralih) merupakan tanda penting yang menunjukan adanya cairan peritoneum. Jumlah ascites yang sedikit sering hanya dapat dideteksi dengan pemeriksaan ultrasonografi abdomen. Perkusi cermat harus dapat membedakan pembesaran abdomen umum dengan pembesaran terlokalisasi akibat pembesaran uterus, kista ovarium atau kandung kemih yang berdistensi. Perkusi juga dapat menggambarkan hepar abnormal yang besar atau kecil. Hilang nya kepekakan hati dapat disebabkan oleh nekrosis hati yang masif; juga dapat menjadi petunjuk untuk udara bebas didalam rongga peritoneal dan dari perforasi viscus cekung. Palpasi sering sulit pada ascites yang masif, dan ballottemen diatas cairan mungkin merupakan satu-satunya metode palpasi herpar atau limpa. Limpa yang sedikit membesar dalam hubungan nya dengan ascites mungkin satu-satunya tanda sirosis tersembunyi. Bila terdapat tanda hipertensi portal, hepar yang lunak menunjukkan adanya obstruksi aliran portal yang ekstra hepatik; hepar yang keras menunjukan sirosis hati yang menjadi penyebab hipertensi portal. Hepar noduler atau sangat keras merupakan petunjuk bahwa hepar terinfiltrasi oleh tumor, dan bila disertai ascites menunjukan bahwa keadaan yang disebut terakhir adalah akibat yang berada di peritoneum. Adanya nodul periumbilikus keras (nodul sister Mary Joseph). Menunjukan penyakit metastatik dari tumor primer gastro instestinal atau pelvis. Ascites dan hepar yang berdenyut dapat di temukan pada insufisiensi trikuspidal.Usaha harus dilakukan untuk menentukan apakah massa keras atau kistik, halus atau ireguler dan apakah bergerak saat bernafas. Hepar, limpa dan kandung empedu harus mengalami penurunan dengan gerakan nafas kecuali jika difiksasi oleh adesi atau ekstensi tumor yang berada diluar organ. Massa terfiksasi yang tidak mengalami penurunan dengan tarikan nafas mungkin menunjukan bahwa massa tersebut adalah massa retroperitoneal. Rasa lembut, terutama lokal, dapat menunjukan proses peradangan seperti abses; juga bisa diakibatkan penegangan peritoneum visera atau nekrosis tumor. Pemeriksaan pelvis dan rektal merupakan keharusan; pemeriksaan mungkin menunjukan adanya massa yang tidak terdeteksi akibat tumor atau infeksi.Pemeriksaan radiografik dan laboratorium penting untuk mengkonfirmasi atau memperluas kesan yang diperoleh pada pemeriksaan fisis. Foto rontgen abdomen pada waktu tegak atau berbaring dapat menunjukan lengkung intestinal yang berdilatasti dengan permukaan cairan yang khas untuk obstruksi usus atau adanya kekaburan abdomen yang difus dan hilangnya tepi muskulus psoas menunjukan adanya ascites. USG sering berharga dalam mendeteksi ascites, menentukan adanya massa atau mengevaluasi ukuran hepar dan limpa. CT Scan memberikan informasi yang sama. CT Scan sering diperlukan untuk memvisualisasikan limfonodus atau pankreas dan retroperitoneum. Foto polos abdomen dapat menunjukan kolon yang berdistensi dari kolitis ulserativa yang tidak terduga dan memberikan informasi berharga seperti terhadap ukuran hati dan limpa. Peninggian diafragma bagian kanan dan ireguler mungkin merupakan petunjuk adanya abses hepar atau hepatoma. Uji traktus gastro intestinal dengan barium atau media kontras lain biasanya diperlukan dalam pencarian tumor primer.

BAB 3KESIMPULAN

Ada 2 hal yang harus diketahui untuk identifikasi perut kembung, yaitu: (1) gejala/bloating; (2) tanda/distensi. Kembung dibedakan menjadi 2 bagian, yaitu (a) berkelanjutan; ataukah (b) sementara/hilang-timbul.Mekanisme penyebab perut kembung (1) gangguan motilitas; (2) aktivitas bakteri dan (3) diet.Pembengkakan atau distensi abdomen merupakan masalah yang sering dalam pengobatan klinis dan mungkin merupakan manifestasi awal penyakit sistemik atau sebaliknya penyakit abdomen yang tidak dicurigai.Diperlukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan lanjutan untuk mengetahui penyebab distensi abdomen.