Lembar Tugas Mandiri Pemicu 3 Modul GastrointestinalPatofisiologi Dispepsia, kembung dan bersendawa

Melissa Lenardi, 0906508296

1. PendahuluanSistem gastrointestinal merupakan sistem yang paling panjang dalam tubuh, yang analog dengan tabung panjang yang berkelok-kelok dengan ujung-ujung yang bebas terbuka. Secara anatomis, traktus ini dapat dibagi berdasarkan fungsi dan bentuknya, mulai dari mulut, esofagus, lambung, usus halus, usus besar, dan anus. Berbagai gangguan dapat terjadi sepanjang saluran ini. Keluhan nyeri ulu hati, atau biasa dikenal dengan dispepsia, merupakan salah satu keadaan klinik yang paling sering sering terjadi (30% dari kasus praktek umum dan 60% kasus praktek gastrointestinal).1

Dispepsia menggambarkan keluhan sindrom rasa tidak nyaman di epigastrium, mual, muntah, kembung, cepat kenyang, rasa perut penuh, sendawa, regurgitasi dan rasa panas yang menjalar di dada. Salah satu yang sangat mengganggu adalah keadaan sendawa dan kembung. Dengan mengidentifikasi dispepsia, dan memahami serta menangani kembung dan sendawa. Dapat membuat pasien lebih nyaman dan meningkatkan kualitas hidupnya. Melihat hal tersebut, maka pembahasan kali ini memfokuskan pada fisiologi timbulnya dispepsia, sendawa dan kembung.

2. Isi2.1. Dispepsia2.1.1. Definisi dan klasifikasiDyspepsia merujuk pada nyeri atau ketidaknyamanan pada bagian tengah abdomen atas. Dispepsia, dapat disebabkan gangguan patologis maupun bersifat fungsional. Dispepsia organik, disebabkan tukak peptik, gastritis, batu kandung empedu, dll. Dispepsia fungsional disefinisikan sebagai dispepsia persistent selama setidaknya 12 minggu, dimana tidak dapat ditemukan penyakit yang menyebabkan, dan tidak hilang dengan defekasi (bukan IBS). Dispepsia sendiri dapat digolongkan menjadi 4 kelompok: (1) tipe ulkus, nyeri epigastrik dominan, (2) tipe dismotilitas, keluhan kembung, mual, muntah, rasa penuh, cepat kenyang dominan, (3) tipe refluks, keluhan nyeri ulu hati dan rasa terbakar yang dominan, (4) tipe nonspesifik, tidak ad keluhan dominan.1, 2

2.1.2. Etiologi1. Gangguan atau penyakit dalam lumen saluran cerna (entero-gastro-duodenal): tukak

gaster/duodenum, gastritis kronis, gastritis, NSAID, tumor, infeksi Helicobacter pylori.2. Obat-obatan, seperti OAINS, aspirin, beberapa jenis antibiotik, digitalis, teofilin, dan lain

sebagainya. Ditambah juga alkohol dan rokok.3. Penyakit pada hati, pankreas, sistem bilier: Hepatitis, pankreatitis, kolesistis kronik, kolesistitis,

kolelitiasis, keganasan, disfungsi sfingter oddi.4. Penyakit sistemik seperti diabetes mellitus, penyakit tiroid, penyakit jantung koroner, gagal

ginjal, kehamilan5. Gangguan fungsional, seperti dispepsia yang terdaoat pada kasus yang tidak terbukti adanya

kelainan gangguan organik struktural biokimia, dikenal sebagai dispepsia non ulkus, IBS.1,2

1

2.1.3. Dispepsia Organik1

Penyakit definisi Etiologi dan Patogenesis Gambaran klinisTukak gaster Suatu gambaran bulat/oval, >5mm

kedalaman submukosal pada mukosa lambung, akibat terputusnya integritas mukosa lambung

a. Produksi HCl dan pepsin yang banyak faktor agresif) menimbulkan defek barier mukosa dan terjadi difusi balik ion H+, histamine terangsang lebih banyak, timbul dilatasi dan peningkatan permeabilitas kapiler kerusakan mukosa lambung tukak gaster

b. Faktor obat-obatan seperti OAINS dan alkohol dapat menimbulkan defek lapisan mucus pada lambung sehingga terjadi difusi balik ion H+

c. Faktor agresif (asam dan pepsin) meningkatk dan faktor ddefensive (mucus, bikarnbonat, dll) menurun

Dispepsia (nyeri ulu hati, rasa tidak nyaman disertai muntah), rasa sakit setelah makan.

Tukak yang disebabkan karena OAINS dan tukak pada usia lanjut biasanya tidak disertai keluhan dan hanya diketahui melalui komplikasi perdarahan dan perforasi

Tukak duodenum Suatu defek mukosa/submukosa yang berbatas tegas dapat menembus muskularis mukosa

a. Helicobacter pylori rusak mukosa gastrituis akut, berlanjut kronik, atau duodenitis kronik, sampai kanker

b. Pemakaian OAINS risiko perdarahan, kerusakan struktural gastrointestinal

Dispepsia, nyeri atau tidak nyaman pada epigastrium, dapat berkurang sementara setelah makan/minum. Tukak yang disebabkan OAINS biasanya tanpa gejala, baru muncul setelah komplikasi

Gastritis Proses inflmasi mukosa dan submukosa lambung

a. Helicobacter pylori inflamasi gastritis

b. OAINS

Dispepsia/nyeri ulu hati bagian atas, dapat disertai komplikasi perdarahan saluran cerna atas

Pankreatis akut Peradangan pankreas ditandai dengan nyeri perut disertai dengan kenaikan enzim dalam darah dan urin

Aktivasi enzim pankreas yang menyebabkan autodigesti organ, konsumsi alkohol yang menyebabkan efek toksin langsung pada pankreas (mengurangi inhibitor tripsin)

Nyeri epigastrium, muntah-muntah setelah meminum alkohol berlebih, rasa nyeri timbul tiba-tiba, intens, terus-menerus, makin lama makin bertambah

2

2.1.4. Dispepsia fungsional1

Patofisiologi yang dikaitkan menjadi penyebab dispepsia fungsional adalah hipersekresi asam lambung, infeksi Helicobacter pylori, dismotilitas gastrointestinal, hipersensitivitas viseral, disfungsi ototnom, aktivitas mioelektrik lambung, hormonal, siet dan faktor lingkungan serta kasus psikologis.

Hipersekresi asam lambung sering terhadi akibat tingginya sekresi basal maupun dengan stimulasi, yang meningkatkan sensitiviras mukosa lambung terhadap asam yang menimbulkan rasa tidak enak di perut. Perlambatan pengosongan lambung dan hipoosmoralitas antrum dapat menyebabkan nyeri di ulu hati. Ambang rangsang reseptor yang terganggu pada pasien dapat menimbulkan hipersensitivitas usus pada berbagai reseptornya (reseptor kimiaqi, mekanik, dan nociceptor. Disfungsi saraf otonom (terutama N. Vagus) akan menginduksi terjadinya hipersensitivitas GI, dan dapat menyebabkan kegagalan relaksasi bagian proksimal lambung (terjadi gangguan akomodasi lambung dann rasa cepat kenyang.Peran hormonal (terutama motilin), diet dan faktor lingkungan sering terjadi pada pasien dengan dispepsia fungsional. Dilaporkan aspek psikologi turut mengambil peran dalam dispepsia karena akan menyebabkan penurunan motilitas lambung (mendahului mual).

2.1.5. Tatalaksana1,2

Langkah pengobatan dispepsia sangat beragam, sehingga penanganan harus didasari oleh latar belakang keluhan yang dialaminya. Untuk menangani dospepsia organik, perlu dilakukan pengobatan terhadap etiologinya. Sedangkan, pada dispepsia fungsional pun, perlu dijelaskan patogenesis yang menyebabkan dispepsia yang dialaminya. Pasien diminta untuk menghindari makanan pencetusnya, dan melakukan rujukan (terbukti meningkatkan kesembuhan)

Obat-obatan yang sering digunakan merupakan golongan antasida (tidak lebih unggul dari placebo), H2 agonist receptor, PPI, Sitoprotektor, Metoklopramid (agonis reseptor dopamin D2 fan antagonis 5-HT3), domperidon (agonis D2 tanpa efek ekstrapiramidal), cisaprise (agonis 5-HT4 dan antagonis 5-HT3), agonis motilin (termasuk motilin yang meningkatkan pengosongan lambung pada gastroparesis), pengobatan lain dan psikoterapi.

2.2. Nyeri perut2.2.1. Definisi1, 3

Nyeri perut merupakan variasi kondisi mulai dari yang bersifats angat ringan sampai fatal. Dapat berasal dari nyeri visceral abdomen akibat rangsang mekanis (regangan, spasme) sampai kimiwi (inflamssi, iskemia). Nyeri visceral bersifat tumpul, rasa terbakar, samar batasnya. Sedangkan nyeri peritoneum parietal bersifat lebih tajam dan lokasinya lebih jelas. Ujung saraf nyeri pada organ hati dan ginjal terbatas pada kapsula, sehingga nyeti timbul apabila terjadi regangan akibat pembesaran organ.

2.2.2. Etiologi1,3

Inflamasi peritoneum parietal : perforasi, peritonitis, apendisitis, diverticulitis, pancreatitis, kolesistis

Kelainan mukosa visceral: tukak peptik, inflamatory bowel disease, colitis infeksi, esofagitis Obstruksi visceral: ileus, obstruksi, kolik bilier atau renal karena batu Regangan kapsula organ: hepatitis, kista ovarium, pielonefritis Gangguan vascular: iskemia atau infark intestinal Gangguan motilitas: IBS, didpepsia fungsional

3

Ekstraabdominal: herpes, trauma musculoskeletal, infark miokard, dan paru

2.2.3. Pendekatan diagnostik1. Berdasarkan lokasi/dugaan sumber nyeri:

a. Epigastrium : gaster, pankreas, duodenumb. Periumbilikus : usus halus, duodenumc. Kuadran kanan atas : hati, duodenum, kandung empedud. Kuadran kiri atas : pankreas, limpa, gaster, kolon, ginjal

2. Kualitas nteri: nyeri tumpul seperti batu ginjal, nyeri seperti diremas pada kolesistitis, rasa panas pada esofagitis, dan apendisitis berupa rasa nyeri tumpul dan menetap

3. Intensitas Nyeri: dari hebat sampai ringan yaitu sebagai berikut; perfoorasi ulkus, pancreatitis akut, kolik ginjal, oleus obstruksi, kolesistitis, apendisitis, tukak peptic, gastroenteritis, dan esofagitis. Nyeri kronik lebih sulit karena banyak faktor psikologis berperan

4. Faktor pencetus dan epringan: Nyeri perut yang diiringi dengan penggunaan antacid dapat diperkirakan menderita tukak peptic, nyeri pada pankreas setelah makan, dan nyeri berkurang setelah buang air besar pada kolon.

5. Pemeriksaan lanjutan seperti laboratorium, radiologi, endoskopi, dan gejala sistemik yang menyertai

2.3. Bersendawa2.3.1. Definisi Bersendawa (belcing/burping/ructus/erucation) meliputi pengeluaran gas dari saluran pencernaan (esofagus maupun lambung) lewat mulut yang diikuti dengan suara yang khas.Sendawa dapat memberikan perasaan nyaman, terutama dalam kondisi kembung, sehingga pasien memiliki tendensi untuk bersendawa, dengan menelan udara (aerophagia), maupun meminum minuman berkarbonasi, yang seringkali kurang berhasil.4,5

Pada dasarnya, jumlah gas pada saluran pencernaan ialah sekitar 200 ml. Gas tersebut berasal dari: (1) aktivitas bakteri pada kolon (fermentasi), (2) udara yang tertelan bersama bolus makanan, (3) gas yang berdifusi dari dalam darah ke saluran pencernaan yang meningkat pada diet kacang-kacangan. Secara fisiologis, ga syang berada di usus halus sangat sedikit dan banyak dari gas ini yang harusnya berjalan menuju intestine dan menimbulkan suara berkumur di rongga abdomer (borborygmi). Sebelum usus melakukan distensi, sebenarnya terdapat mekanisme mengambil udara ke dalam darah dan dibawa ke paru-paru untuk dibuang.5,6

2.3.2. EtiologiBersendawa merupakan mekanisme tubuh untuk mengeluarkan udara atmosfer yang berada dalam traktus gastrointestinal, selain flatulence. Sendawa, secara umum digolongkan menjadi sendawa lemah dan kuat. Sendawa lemah biasanya terjadi apabila seseorang menelan udara (aerophagia), maupun meminum minuman berkarbonasi (soda, bir, minuman berenergi, shampange).4

Sendawa patologis (sendawa kuat) dapat terjadi akibat alergi makanan, konsumsi laktosa pada pasien dengan laktose-intolerant, pola makan yang buruk (makan berlebihan, atau makan pada waktu yang tidak dianjurkan, atau konsumsi berlebihan makanan pedas atau berminyak) serta dapat mengindikasikan adanya gangguan organik pada saluran pencernaan seperti ulkus peptikus, hiatal hernia, reflux esofagitis, GERD, keganasan, IBS, gangguan pada kandung empedu.

4

Sendawa pada GERD diakibatkan reflux asam lambung sehingga asam lambung naik ke esofagus. Sendawa pada GERD biasanya diikuti denga nyeri ulu hati, heartburn, mual, gangguan makan dan nafas, serta oengecapan asam di mulut. Sedangkan senyawa pada IBS diakibatkan kegagalan fungsi kolon. Kondisi ini diikuti dengan kembung, nyeri abdominal, diare maupun konstipasi. Sendawa yang diakibatkan gangguan kandung empedu daoat menyebabkan sendawa yang diikuti dengan kembung, mual, muntah, demam, heartburn, dan nyeri ulu hati.

Sendawa juga lebih sering terjadi pada ibu hamil. Perbesaran uterus selama kehamilan akan menempati rongga abdominal. Peningkatan hormon progresteron menyebabkan kecenderungan jaringan otot untuk relaks. Kedua hal ini memperlambat motilitas sehingga pencernaan menjadi lebih lambat dan lebih banyak memproduksi gas.

2.3.2. PatofisiologisKejadian sendawa diawali dengan peningkatan tekanan intra-abdominal akibat akumulasi gas lambung yang menyebabkan relaksasi lower esophageal sphincter (LES), diikuti dengan distensi esofageal, dan relaksasi dari upper esophageal sphincter (UES). Relaksasi UES lebih diakibatkan distensi esofageal, dibandingkan relaksasi LES. Udara yang melewati UES akan menimbulkan suara sendawa. 6,7

Gas yang dikeluarkan secara umum merupakan campuran nitrogen dan oksigen. Namun, pada kasus minuman berkarbonasi, yang keluar adalah karbondioksida. Obat diabetes (metformin dan Byetta) pada dosis yang tinggi dapat menyebabkan sendawa.

2.3.3. TatalaksanaPenanganan sendawa berlebihan diarahkan menuju penanganan penyebab, pengobatan yang diberikan mempengaruhi keseimbangan gas dan senyawa kimia lain dalam lambung. Untukmeringankan gejala reflux asam, dapat diberikan antasida. Penggunaan obat prebiotik, peresepan alami, seperti ramuan licorrice, jus lidah buaya, makanan alkali (seledri, asparagus, daun bawang, mentimun). Makanan tinggi serat, minyak peppermint atau minyak evening primrose dapat mengurangi nyeri sakit dan kram pada IBS. Sendawa akibat penyakit kandung empedu dianjurkan melakukan tindakan operatif. Menghindari makanan seperti gandum, susu, kacang, coklar, telur, dan cola yang dapat membrikan gas. Selain itu, mengunyah makanan dapat membantu pencernaan dan menurunkan sendawa. 4

2.4. Kembung2.4.1. DefinisiKembung (bloating) merupakan perasaan kondisi lambung penuh seperti berisi gas berlebihan yang didapatkan dari hasil anamnesis, bukan berdasarkan pengukuran aktual lingkar abdomen. Sedangkan distensi lebih mengarah pada pembesaran objektif berdasarkan hasil pengukuran. Definisi kembung sendiri memiliki persepsi yang cukup berbeda, beberapa orang menganggap kembung berarti keinginan untuk bersendawa, mual, perut penuh, gurgling, gemuruh perut (rumbling), maupun keinginan untuk pergi ke toilet. Banyak pasien dengan kembung tidak memiliki distensi abdominal.5,8

2.4.2. EtiologiKembung merupakan gejala umum yang dirasakan oleh hampir semua orang (46% orang sehat mengalami kembung dalam 3 bulan terakhir) dan jumlahnya meningkat pada pasien dengan IBS

5

(>75%). Berbagai hipotesis mengenai penyebab kembung telah dipublikasikan diantaranya akibat banyaknya jumlah gas intestinal akibat produksi gas berdasarkan metabolisme makanan, relaksasi usus, fungsi otot-otot abdominal, serta malabsorpsi karbohidrat. Namun hipotesis ini masih menjadi kontroversi. Berbagai penelitian menunjukkan hasil yang berbeda-beda. 8

Secara epidemiologi, kembung tidak memiliki hubungan bermakna dengan usia dan lebih sering terjadi pada wanita. Kembung lebih dirasakan pada siang hari maupun setelah makan dan menjadi lebih baik setelah buang air besar maupun flatus. 75% pasien yang memiliki keluhan kembung juga mengalami distensi. pasien dengan konstipasi dan diare lebih sering mengalami kembung9

2.4.3. PatofisiologiKembung di daerah abdominal merupakan masalah klinikal yang umum dan sangat mengganggu. Terdapat empat faktor yang berhubungan dengan keluhan ini. (1) sensasi subjektif kembung, (2) distensi abdominal, peningkatan volume intra-abdominal, (4) aktivitas otot sekitar abdomen. Keempat faktor ini dapat muncul bersamaan maupun secara terpisah, Penelitian gas transit menunjukkan bahwa pasien kembung memiliki gangguan reflex pengontrolan isi usus. segmental pooling terhadap isi usus, dalam bentuk cairan maupun padat, dapat menimbulkan sensasi kembung. Kembung dapat merupakan kondisi heterogenous yang ditimbulkan akibat kombinasi berbagai mekanisme patofisiologi yang berbeda tiap pasien.9

Maldigesti karbohidrat dan turunannya dapat terjadi karena berkurangnya enzim pencernaan yang secara normal terdapat pada lumen usus seperti pada kasus lactose-intolerant. Maldigesti karbohidrat kompleks dan serat, terutama kacang, akibat keberadaan oligosakarida yang tidak dapat dicerna enzim manusia (seperti stachyose, raffinose, dan verbascose) sehingga dicerna oleh bakteri dan menimbulkan penumpukan gas. Keberadaan flora usus yang abnormal di usus halus (>105 colony-forming units per ml a.k.a CFU/ml, dimana kadar normal adalah 103-104 FCU/ml pada yeyunum dan 107-109 CFU/ml pada ileum). Pasien Irritable Bowel Syndrome (IBS) akan mengalami kembung akibat intoleransi karbohidrat, perubahan densitas flora normal pada kolon, pertumbuhan bakteri berlebiham pada usus halus, perubahan transit gas, dan beberapa faktor abdominal yang menyebabkan kembung akibat penumpukan gas dalam lumen.8

2.4.4. TatalaksanaPenanganan belum dapat dilakukan secara maksimal, karena patofisiologi kembung sendiri masih belum pasti. namun, modofikasi diet, pengunaan antidepresan, terapi fisiologi atau penggunaan tegaserod (5HT-4 [Serotonin tipe 4] Agonis) dapat memperbaiki keadaan. Berbagai pengobatan lain seperti obat-obatan yang membatasi produksi gas, simethicone(antisurfaktan), Beano (alfa-galaktosidase), charcoal, rifamiximin dapat mengurangi produksi gas, flatus, distensi, namun terbukti tidak membantu mengurangi gejala kembung8,9

2.5. Kandungan Obat Warung2.5.1. Promag

Promag merupakan obat kategori antasida (penetralisir kelebihan asam lambung), setiap tablet promag 400 mg mengandung:

6

Hydrotalcite.................................. 200 mgMagnesium Hidroksida................. 150 mgSimethicone .................................. 50 mg

Kombinasi hydritakcite dengan Mg(OH)2 Hydrotalcite merupakan kombinasi antara magnesium oksida dengan alumunium oksida. Kombinasi Hydrotalcite dengan Magnesium Hidroksida, akan membuat proses penetralan asam lambung lebih cepat, dan mampu menahan kenetralan asam lambung dengan lebih lama. Selain itu, kombinasi Hydrotalcite dengan Magnesium Hidroksida dapat mengurangi efek sembelit dan diare. Selain itu Hydrotalcid juga dapat membantu pengeluaran mucus / lendir pada dinding lambung yang berfungsi untuk meningkatkan pertahanan dinding lambung. Simethicone merupakan zat yang efektif untuk meredakan gas pada lambung. Cara kerja simethicone adalah memecah gelembung-gelembung gas yang ada di dalam lambung. Dengan adanya simethicone ini, maka rasa kembung dan mual dapat diatasi.10

2.5.2. Waisan

Waisan merupakan golongan antasida, dengan zat aktif Aluminium Hidroksida, Antasida DOEN, serta Magnesium Hidrotalsit dengan tujuan terapi tukak lambung dengan meringankan atau menghilangkan gelaja, mempervepat penyembuhan, mencegah komplikasi serius (hemoragigm perforasi, obstruksi), dan mencegah tukak lambung reccurent11

2.5.3. Rheumacyl

Indikasi: Mermbantu meredakan rasa nyeri otot pada tengkuk dan pundakSetiap gram Rheumacyl mengandung:

Menthol............100 mgCamphora.........20 mgEucalyptus........ 50 mg13

2.5.4. Aspirin

Aspirin merupakan obat golongan OAINS yang berfungsi sebagai inhibitor COX nonselektif, berfungsi sebagai analgesik-antipiretik14

3. Keterkaitan dengan pemicuBerdasarkan pembahasan di atas, dapat ditarik hubungan bahwa Ny, Ani (28 tahun) yang disebutkan dalam pemicu mengeluh nyeri ulu hati (dispepsia, kembung dan sering bersendawa). Dispepsia yang

7

terjadi kemungkinan terjadi akibat pola makan yang tidak teratur serta jajan makanan di pinggir jalan yang meningkatkan risiko infeksi mikrobakteria. Kondisi N diperparah dengan penggunaan antasida dan OAINS.

Sedangkan sendawa yang dialami karena terdapat penumpukan gas yang berlebihan pada lumen usus. Sendawa merupakan dorongan retrogade dari gas yang berada di lumen gaster ato esofagus, sementara kembung merupaka akibat distensi usus halus atau kolon karena udata yang berasa dari lambung ataupun hasil metabolisme bakteri. Keluhan kembung karena cairan harang ditemukan pada kelainan/keadaan patologis karena absorpsi air oleh dinding usus masih dapat mengiompensasi keadaan ini, kecuali pada diare. Sendawa yang lebih dominan daripada flatulensi pada kasus ini mengindikasikan adanya kelainan pada regio gaster.

4. Daftar Pustaka1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alqi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid

1. Edisi V. Jakarta: Internal Publishing, 2009.2. EMM, Keohane J. Dyspepsia. Curr Opin Gastroenterol. 2008 Des 24(6): 692-7. [diunduh

tanggal 22 Februari 2011 pukul 21.15] Diunduh dari http:/www.medscape.com/viewarticle/584173

3. Healthcentral. Abdominal Pain. 2011 [diunduh tanggal 22 Februari 2011 pukul 21.00]. Diunduh dari http://www.healthcentral.com/ency/408/003120.html?ic=506048

4. Medical library. Belching and Burping. 2010 [Diunduh dari diunduh tanggal 22 Februari 2011 pukul 23.25] diunduh dari http://www.medical-library.org/journals3a/belching.htm

5. Medline Plus. Abdominal bloating. 2011 [siunduh pada 22 Februari 2011 pukul 22.00]/ Diunduh dari http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/004123.htm

6. Guyton AC, Hall JE. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran: Fisiologi gastrointestinal. Edisi ke-11. Jakarrta: Penerbit Buku kedokteran EGC; 2006.

7. Sherwood L, Human Physiology:Digestive system. 7th ed. Canada: Cengage Learning;2010.8. Lea R. Expert Commentary – Bloating, Distension, and the Irritable Bowel Syndrome. Medical

General Medivine.2005;7(1):18 [diunduh tanggal 22 Februari 2011 pukul 22.35] diunduh dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1681432/

9. Azpiroz F, Malagelada JR. Abdominal Bloating. Special reports and reviews.2005;129:1060-78 10. Promag. Ahlinya Lambung. 2010 [diunduh tanggal 23 Februari 2011 pukul 23.25]. Diunduh

dari http://www.ahlinyalambung.com/?q=content/promag11. Sanjoyo R. Biomedik farmakologi. Fakultas matetatika dan Ilmu pengelathuan alam

Universitas Gajah Mada: Jogjakarta [diunduh tanggal 23 Febuari 2011 pukul 23.30]. Diunduh dari http://yoyoke.web.ugm.ac.id/index.php?s=waisan

12. Apotik Tempo. Rheumacyl. 2011 [diunduh tanggal 23 Febuari 2011 pukul 23.35]. Diunduh dari http://www.apotik-tempo.com/RincianProduk.aspx?sku=1002222

13. Apotik Tempo. Aspirin. 2011 [diunduh tanggal 23 Febuari 2011 pukul 23.35]. Diunduh dari http://www.apotik-tempo.com/RincianProduk.aspx?sku=1002223

8