Azotemia, Anemia Hipokromik Mikrositik, Hipertensi Grade II, CHF NYHA Grade III-IV, Dislipidemia,...

8/18/2019 Azotemia, Anemia Hipokromik Mikrositik, Hipertensi Grade II, CHF NYHA Grade III-IV, Dislipidemia, Peningkatan Ka…

1/16

KASUS KECIL

Seorang Laki-laki 40 Tahun dengan Azotemia, Anemia Hipokromik ikro!itik,

Hiperten!i grade II, CH" #$HA grade III-I%, &i!lipidemia, 'eningkatan Kadar

A!am Urat dan Hipokal!emia

(leh)

*alih Herlam+ang

*0000

.e!iden

dr/ .u!di

'em+im+ing,

dr/ a1hid 'utranto, Sp'&/

KE'A#ITE.AA# KLI#IK S" ILU 'E#$AKIT &ALA

"AKULTAS KE&(KTE.A# U#S2.SU& &. (EA.&I

S U . A K A . T A

30


2/16

&A"TA. ASALAH

No Masalah Aktif Masalah Inaktif Tanggal Keterangan

1 Azotemia e/c CKD stageV

24--2!11

2" Anemia hi#okromik mikrositik

24--2!11

$" %i#ertensi gra&e II 24--2!11

4" C%' N(%A gra&e III-IV

#ro)lem $

24--2!11

" Disli#i&emia 24--2!11

*" +eningkatan ka&ar asam,rat

#ro)lem 1

24--2!11

" %i#okalsemia

#ro)lem 1

24--2!11

2


3/16

STATUS 'E#&E.ITA

I/ A#A#ESA

A/ I&E#TITAS 'E#&E.ITA

Nama . Tn"

0m,r . 4! tah,n

enis Kelamin . aki-laki

Agama . Islam

,k, . a3a

+ekeraan . T,kang )ang,nan

tat,s nikah . Menikah

Alamat . 5e&om#ol 6T 7 Donoroo +acitan8 a3a Tim,r No" 6M . !1!*94$

Mas,k 6 . 24 Mei 2!11

+emeriksaan . $! Mei 2!11

5/ Keluhan Utama ) Se!ak na6a!

C/ .i7a8at 'en8akit Sekarang )

+asien &atang ke 6DM mengel,hkan sesak na#as8 &irasakan seak 1

mingg, :ang lal, &an hilang tim),l" esak nafas &irasakan tim),l saat

)erakti;itas &an &a#at m,lai m,nc,l ketika #asien alan sekitar !!m" esak

semakin )erk,rang ketika )erisitirahat" +asien mengel,h ka&ang m,nc,l sesak

na#as #a&a tengah malam saat #asien ti&,r sehingga ter)ang,n" esak nafas

)erk,rang ketika )ang,n" esak ti&ak )erk,rang &engan ti&,r mengg,nakan 2-$

)antal" esak ti&ak &isertai mengi &an &emam" esak ti&ak &i#engar,hi oleh

c,aca8 s,h,8 alergi"

at, ),lan M68 #asien mengel,h sakit ke#ala se#erti cenat-cen,t" akit

ke#ala &irasakan ketika #asien keca#ean &an )an:ak #ikiran" akit ke#ala &isertai

leher kak," akit ke#ala )erk,rang ketika #asien memin,m o)at )o&re


4/16

mem)esar ketika sore hari" =engkak m,lai m,nc,l &i ke&,a kaki" +asien min,m

c,k,# tia# harin:a"

D,a ),lan M68 #asien mengel,h lemas8 m,&ah lelah8 nggli:er &an

#,cat" +asien ti&ak mengel,hkan mata k,ning8 mimisan8 g,si )er&arah8 &an

m,ntah &arah" =AK 2-$ ? - 7 gelas )elim)ing8 3arna ernih8 ti&ak a&a

&arah8 ti&ak n:eri saat =AK8 ti&ak #anas saat =AK8 ti&ak a&a )at,8 &an ti&ak

)er#asir" =A= normal 1 7- 1 gelas )elim)ing8 keras8 3arna k,ning

kecoklatan8 ti&ak &arah &an len&ir8 ti&ak n:eri saat =A= &an tina tera#,ng s,lit

,nt,k &isiram"

&/ .i7a8at 'en8akit &ahulu )

a"6i3a:at mon&ok . @B 6 'atma3ati

akarta8 mon&ok hari karena sakit ke#ala

&an &emam" @B 6 Mag,an %,sa&a

onogiri &engan &iagnosa gagal ginal

)" 6i3a:at sakit ant,ng . &isangkal

c"6i3a:at sakit g,la . &isangkal

&" 6i3a:at tensi tinggi . @B $ tah,n :ang

lal,8 ti&ak kontrol

e"6i3a:at asma . &isangkal

f" 6i3a:at sakit li;er . &isangkal

g" 6i3a:at alergi . @B ,&ang

E/ .i7a8at Ke+ia!aan

a" 6i3a:at merokok . @B 4- )atang/hari8 18 ),lan :ang lal,

)erhenti

)" 6i3a:at min,m am, . @-B

c" 6i3a:at min,m #enam)ah tenaga . @B 18 tah,n :ang lal,8 setia# hari

rata-rata $-4 ),ngk,s/hari

&" 6i3a:at min,m min,man keras . &isangkal

e" 6i3a:at olahraga terat,r . &isangkal

4


5/16

"/ .i7a8at 'en8akit pada Anggota Keluarga

a" 6i3a:at #en:akit &engan kel,han ser,#a . &isangkal

)" 6i3a:at sakit g,la . &isangkal

c" 6i3a:at tekanan &arah tinggi . &isangkal

&" 6i3a:at alergi . &isangkal

e" 6i3a:at asma . &isangkal

*/ .i7a8at *izi

+asien makan $-4 kali/hari &engan nasi8 la,k @tem#e8 tah,B8 sa:,r8 arang

makan &aging" 6i3a:at sering makan makanan )erlemak8 santan @B seak ,sia

m,&a" aat ini8 #asien )ero)at &engan )ia:a &ari AMKEMA"

H/ .i7a8at So!ial Ekonomi

+asien a&alah seorang t,kang )ang,nan" +asien memiliki 1 orang istri &an 1

orang anak" aat ini8 #asien )ero)at &engan )ia:a &ari AMKEMA"

II/ A#A#ESA SISTE

a" Kel,han ,tama . !e!ak na6a!

)" K,lit . kering @-B8 pu1at 9:;8 ikterik @-B8 l,ka @-B8 )ekas gar,kan @-B8 t,rgor

c,k,#8 hi#er#igmentasi"

c" Ke#ala . #,sing @-B8 n8eri kepala 9:;, nggli8er 9:;, keang @-B"

&" eher . kaku 9:;

e" Mata . mata )erk,nang k,nang @-B8 #an&angan ka),r @-B8 #an&angan &o)el @-B8

#an&angan )er#,tar @-B"

f" %i&,ng . ters,m)at @-B8 kel,ar &arah @-B8 kel,ar len&ir ata, air )erle)ihan @-B8

gatal @-B"

g" Telinga . #en&engaran )erk,rang @-B8 kel,ar cairan ata, &arah @-B8 )er&enging

@-B"


6/16

h" M,l,t . )i)ir kering @-B8 g,si m,&ah )er&arah @-B8 saria3an @-B8 gigi m,&ah

go:ah @-B8 lidah tera!a tidak enak 9:;"

i" Tenggorokan . rasa kering &an gatal @-B8 n:eri ,nt,k menelan @-B8 sakit

tenggorokan @-B8 kemerahan #a&a tenggorokan @-B8 s,ara serak @-B"

" istem res#irasi . sesak nafas @-B8 )at,k @-B8 &ahak @-B8 &arah @-B8 n:eri &a&a @-B8

mengi @-B8 ti&,r men&engk,r @-B"

k" istem kar&io;ask,ler . !e!ak napa! !aat akti


7/16

'rek,ensi 6es#irasi . ,h, . $82!C Kesan . Normo3eight

C" K,lit T,rgor c,k,#8 hiperpigmenta!i 9:;8 kering @-B8 #etechie

@-B8 ikterik @-B8 )ekas gar,kan @-B8 pu1at 9:;"

D" Ke#ala =ent,k mesoce#hal8 ram),t 3arna k,ning keemasan8 ,)an@-B8 m,&ah rontok @-B8 l,ka @-B8 rontok @-B"

E" Mata Mata cek,ng @-/-B8 kon=un1ti


8/16

ronchi )asah kasar @-/-B8 ron1hi +a!ah halu! +a!al paru

9:2:;8 kre#itasi @-/-BK" +,ngg,ng kifosis @-B8 lor&osis @-B8 skoliosis @-B8 n:eri ketok

kosto;erte)ra @-/-B"

" A+domen )

Ins#eksi Din&ing #er,t seaar &ari &in&ing thorak8 &isten&e& @-B8

;enektasi @-B8 sikatrik @-B8 stria @-B8 ca#,t me&,sae @-B8

hiperpigmenta!i 9:; ukuran 0>0 1m"

A,sc,ltasi +eristaltik @B normal

+erk,si Tim#ani8 #ekak alih @-B+al#asi ,#el8 n:eri tekan @-B %e#ar &an ien ti&ak tera)a"

M 5enito,rinaria 0lk,s @-B8 sekret @-B8 tan&a-tan&a ra&ang @-B"

N" Ekstremitas ,#erior De


9/16

AE /B 3/3 3/0 3/@ 3/ 1!*/,l 482-84

6etik,losit !"* !8-18

MCV / 9!" 'l 9!-F*

MC% 3@/ 29"4 +g 2-$1

MC%C $$"* $"$ J $2-$*

6D 1$"4

A *"1 *"$ "9 "2 4" 1!$

/, 4"!-11"$ekosit

-eosinofil

-)asofil-netrofil

segmen

-limfosit

-monosit

$

!B0

4

3/4

!"$/3

/

4"4

1-4

!-1$*-**

22-4!

4-9

AT 0 0B 33 @ 1!$/, 1!-44!

5ol Darah =

+T 1$"* Detik 1!-1

A+TT 2"F Detik 2!-4!

IN6 1"!1!

5D 12! Mg/& 9!-11!5D+ 1! Mg/& *-12!

5D2++ Mg/& 9!-14!

0re,m 34 3 Mg/& 1!-!

Kreatinin / 3/B 4/ Mg/& !8F-18$

Na 1$F 3B 1$ 12F Mmol/ 1$*-14

K "! $"9 4"2 4"F Mmol/ $8-81

Cl 1!$ 1!! Mmol/ F9-1!*

Ca 0/@ 0/B4 Mmol/ 18!-182

+rot Total / g/& *"4-9"$

Al),min /00 g/& $"-"2

5lo),lin g/& !8*-82

=i Tot !"1F Mg/& !-181

=il Direk !"!$ Mg/& !-!8$!=il In&irek Mg/& !-!8

5T 1! 1 ,/ !-$9

5+T 1* 1* ,/ !-41

A+ ,/ $-1$9

5amma 5T 21 ,/

Kol Total 30B 3@ mg/& !-2!!

%D-D 3 mg/& 41-*

D-D 44 mg/& !-1$!

Trigliseri& 14 B3 mg/& !-1!

Asam 0rat / /4 3/ mg/& $84-

D%

%)sAg @-B Negatif

Anti %CV Negatif

'e *F ,g/& 2-1$9

TI=C 2* ,g/& 229-429

T% ,I0/ml !82-

'erritin 33/ ng/ml 2!-2!!

'T4 +mol/ F-2!

0rinalisa

-#%-ekosit

"!@-B

4"-9"! Negatif

F


10/16

-nitrit

-#rotein

-gl,kosa-keton

-)ilir,)in

-eritrosit

e&imen

-eritrosit

-lekositilin&er

-h:line

-gran,late&

-lekosit

-:east like

cell

-small ro,n&cell

-)akteri-s#erma

-kon&,kti;itas

@-B00

0

@-B

@-B30

/

!-3

-

!"!

/0

@/!"!

11"2

mg/&l

mg/&l

mg/&l

/,l

/,l

/+K

/+K

/+K

/,l

/,l

/,l/,l

m/c

m

Negatif

Negatif

Normal Negatif

Negatif

Negatif

!-"9

!-$

Negatif

Negatif

!"!-!"!

!"!-!"!

!"!-2$"!!"!-!"!

$"!-$2"!

5/ 'emerik!aan "e!e! rutin tgl 3 ei 30)

arna . Coklat

Konsistensi . Keras

en&ir . Negatif

+,s . Negatif

Darah . Negatif

Tel,r cacing tam)ang @-B

K,man . @B

C/ 'emerik!aan *&T tgl 3@ ei 30

Eritrosit . %i#okrom8 mikrositik8 anisositosis8 normosit8 ),rr sel8 akantosit8

eritro)last @-Bekosit . ,mlah &alam )atas normal8 eosinofilia8 sel m,&a @-B

Trom)osit . ,mlah men,r,n8 #en:e)aran merata

im#,lan . Anemia hi#okromik mikrositik s,s#ek e/c &ef 'e DD . #roses kronis8

esosinofilia relati;e s,s#ek e/c #roses alergi/infestasi #arasit

aran . I8 TI=C8 Total IgE8 'eces r,tin

1!


11/16

D" +enghit,ngan '5

'5 @ml/menit/1"$m2B G @14!-,m,rB < ==

2 < kreatinin ser,m

'5 G @14!-4!B < *!

2 < 1$"$

'5 G *"* ml/menit/1"$m2

%/ .ESUE

+asien &atang ke 6DM &engan kel,han sesak nafas &irasakan seak 1

mingg, :ang lal, &an hilang tim),l" esak m,nc,l ketika )erakti;itas &an

)erk,rang &engan )eristirahat" esak ka&ang m,nc,l #a&a saat #asien ti&,r

sehingga ter)ang,n" esak ti&ak )erk,rang &engan ti&,r 2-$ )antal" eak 1 ),lan

M68 #asien mengel,h sakit ke#ala se#erti cenat-cen,t &isertai leher kak,"

Kea&aan ini tim),l ketika #asien keca#ekan &an )an:ak #ikiran" +asien ,ga

mengel,h )engkak &i ke&,a kaki &imana mem)esar ketika sore hari &an minimal

#a&a #agi hari" D,a ),lan M68 #asien mengel,h lemas8 m,&ah lelah8 nggli:er

&an #,cat" =AK 2-$ ? - 7 gelas )elim)ing8 3arna ernih8 &arah @-B8

n:eri saat =AK @-B8 #anas saat =AK @-B8 )at, @-B8 )er#asir @-B" =A= normal 1 7- 1 gelas )elim)ing8 keras8 3arna k,ning kecoklatan8 &arah @-B8 len&ir @-B8

n:eri saat =AK @-B &an tina tera#,ng s,lit ,nt,k &isiram"

+a&a #emeriksaan fisik &item,kan kea&aan ,m,m tam#ak sakit se&ang8

com#os mentis8 kesan gizi c,k,#" +emeriksaan tekanan &arah 1!/1!! mm%g8

K,lit #asien #,cat8 con,ncti;a #,cat8 con,nti;a #,cat8 #a#il li&ah atrofi8 ict,s

cor&is k,at angkat8 tera)a &i IC V MC &an kesan mele)ar ca,&olateral8 s,ara

tam)ahan ronchi )asah hal,s )asal #ar,8 ekstremitas inferior )engkak8 ekstremitas

s,#erior #,cat8 &an ari ta),h esktremitas s,#erior"

+a&a #emeriksaan la)oratori,m &item,kan %) "! mg/&8 %ct 14"F J8 AE

1"9


12/16

kreatinin 1$"$ mg/&8 asam ,rat 1$"F mg/&8 #rotein total " g/&8 al),min $"!!

g/&8 kalsi,m !"* mmol/8 Kolesterol total 21* mg/&8 %D-kolesterol 2

mg/&8 D-kolesterol 144 mg/&8 trigliseri&a 192 mg/&" +a&a &gam)aran

&arah te#i &item,kan kesan anemia hi#okrom mikrositik s,s#" &efisiensi 'e"

%I/ &A"TA. A5#(.ALITAS

Anamne!i!

sesak nafas

sakit ke#ala

leher kak,

lemas

nggli:er

)engkak ke&,a kaki

=AK se&ikit

'emerik!aan "i!ik

TD 1!/1!! mm%g

k,lit #,cat

con,nti;a #,cat

#a#il li&ah atrofi

ict,s cor&is k,at angkat8 tera)a &i IC V MC

ict,s cor&is kesan mele)ar ca,&olateral

s,ara tam)ahan ronchi )asah hal,s )asal #ar,

ekstremitas inferior )engkak

ekstremitas s,#erior #,cat

ari ta),h esktremitas s,#erior

'emerik!aan 'enun=ang

%) "! mg/&

%ct 14"F J

AE 1"9


13/16

AT 1! 1!$/,

,re,m 2F4 mg/&

kreatinin 1$"$ mg/&

asam ,rat 1$"F mg/&

#rotein total " g/&

al),min $"!! g/&

kalsi,m !"* mmol/

5DT . Anemia %i#okrom Mikrositik s,s#" Defisiensi 'e

Kolesterol total 21* mg/&

%D-kolesterol 2 mg/&

D-kolesterol 144 mg/&

Trigliseri&a 192 mg/&

%II/ A#ALISIS &A# SI#TESIS

A)normalitas 488F81!81181*8198

1F82!8218228$!

Anemia hi#okromik mikrositik

A)normalitas 1882482 Azetomia e/c CKD stage V && AKI

A)normalitas 18*81281$81481 C%' N(%A gra&e III-IV

A)normalitas 28$89 %i#ertensi gra&e II

A)normalitas $18$28$$8$4 Disli#i&emia

A)normalitas 2* +eningkatan ka&ar asam ,rat

A)normalitas 2F %i#okalsemia

%III/ '.(5LE

1" Anemia hi#okromik mikrositik 2" Azotemia e/c CKD stage V && AKI

$" Decom#ensasi cor&is N(%A gra&e III-IV

4" %i#ertensi gra&e II

" Disli#i&emia

*" +eningkatan ka&ar asam ,rat

1$


14/16

" %i#okalsemia

ID/ .E#CA#A 'EECAHA# ASALAH

'ro+lem / Azotemia

Ass . Azotemia e/c CKD stage V && AKI

Kom#likasi &an kega3atan

I# D< . - D628 0r/Cr8 elektrolit8 05 ,rologi8 6ontgen thora< &an =N

T< . - =e& rest total #osisi 7 &,&,k

- Diet ginal 1F!! kkal8 #rotein $! gr/hari8 65 gr/hari

- Inf,s D J 12 t#m mikro

- Ineksi f,rosemi& 4 am#/*am

- CaC$ $- Ca#to#ril $


15/16

E< . +enelasan #asien tentang #en:akitn:a

'ro+lem 4/ Disli#i&emia

Ass . +enatalaksanaan

I+D< . -

T< . im;astatin 1! mg8 !-!-!-1

M< . cek ka&ar kolesterol8 D8 %D8 trigliseri&a/ $hari

E< . #enelasan ke#a&a #asien tentang #en:akitn:a

'ro+lem / C%' N(%A gra&e III-IVAss . - D< f,ngsional . C%' N(%A gra&e III-IV

- D< anatomis . 6V%8 V%

- D< etiologis . %%D

I+D< . ekokar&iografi

T< . - =e& rest total #osisi 7 &,&,k

- IDN $


16/16

E< . #enelasan ke#a&a #asien tentang #en:akitn:a &an hin&ari makan tinggi

#,rin

1*

Azotemia, Anemia Hipokromik Mikrositik, Hipertensi Grade II, CHF NYHA Grade III-IV, Dislipidemia,...

Documents

Transcript of Azotemia, Anemia Hipokromik Mikrositik, Hipertensi Grade II, CHF NYHA Grade III-IV, Dislipidemia,...