Laporan Kasus di Poli Rekonstruksi/ Bedah Plastik RSKMOleh : Rahman Ardiansyah dan Nyimas Nursyarifah

Identifikasi

Nama : Febria

Usia : 29 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status : Belum Menikah

Pekerjaan : Pegawai toko pakaian

Agama : Islam

Kebangsaan : WNI

Alamat : Palembang

Tanggal Pemeriksaan : 14 April 2015

No. RM : 099886

Anamnesis

1. Keluhan utama :

Mata nyeri berulang sejak 1 tahun yang lalu.

2. Riwayat Perjalanan Penyakit :

Sejak ± 2 tahun yang lalu, mata kanan mulai sering merah dan pedih jika terpapar debu dan asap.

Sejak ± 1 tahun yang lalu, keluhan pada mata kanan pasien semakin berat, lalu datang berobat ke RSKM. Ditemukan mata pedih (-), mata merah (-), mata berair (-), dan mengganjal (-).

3. Riwayat Penyakit Dahulu

- riwayat darah tinggi disangkal

- riwayat kencing manis disangkal

- riwayat memakai kaca mata tidak ada

4. Riwayat Penyakit Keluarga

- riwayat penyakit yang sama pada keluarga tidak ada

Status generalis

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : kompos mentis

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 88 kali/menit

Pernapasan : 22 kali/menit

Suhu : 36,5 C

Status gizi : baik

Pemeriksaan OftalmologisOD OS

Visus 6/6 6/6

TiO P = N + 0 P = N + 0

KBM Ortoforia Ortoforia

GBM

Palpebra superior

Tenang Tenang

Palpebra inferior

Tenang Tenang

Konjungtiva tarsal

Tenang Tenang

Konjungtiva bulbi

Jaringan fibrovaskular bentuk segitiga dengan puncak antara limbus dengan pupil

Tenang

Kornea Jernih Jernih

BMD Sedang Sedang

Iris Gambaran baik Gambaran baik

Pupil B, C, RC (+), diameter 3 mm B, C, RC (+), diameter 3 mm

Lensa Jernih Jernih

Segmen Posterior

Dbn Dbn

Refleks fundus RFOD (+) RFOS (+)

Papil Bulat, batas tegas,merah N, c/d 0,3 A/V 2/3

Bulat, batas tegas,merah N, c/d 0,3 A/V 2/3

Makula RF (+) RF (+)

Retina Kontur Pembuluh darah baik Kontur Pembuluh darah baik

Gambar : OD OS

Pemeriksaan penunjang :

Slit Lamp

Diagnosis banding :

- Pterigium

- Pseudopterigium

Diagnosis Kerja :

- Pterigium nasalis grade II OD

Penatalaksanaan :

- C. Lyters 4x1 tetes ODS

- Tobroson 4x1 tetes OD

Prognosis :

Ad vitam : bonam

Ad functionam : bonam

Pterigium

Menurut Hamurwono, pterigium merupakan konjungtiva bulbi patologik yang menunjukkan penebalan berupa lipatan berbentuk segitiga yang tumbuh menjalar ke kornea dengan puncak segitiga di kornea.

Faktor Risiko Faktor resiko yang mempengaruhi pterigium adalah lingkungan

yakni radiasi UV matahari, iritasi kronik dari bahan tertentu di udara, dan faktor herediter.

Klasifikasi

Berdasarkan luas pterigium (grade)

1). Derajat I : jika hanya terbatas pada limbus kornea

2). Derajat II : jika sudah melewati limbus tetapi tidak melebihi dari 2 mm melewati kornea

3). Derajat III : jika telah melebihi derajat 2 tetapi tidak melebihi pinggir pupil mata dalam keadaan cahaya (pupil dalam keadaan normal sekitar 3-4 mm)

4). Derajat IV : jika pertumbuhan pterigium sudah melewati pupil sehingga mengganggu penglihatan8

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan :

1.Slit lamp

PatofisiologiPaparan sinar matahari, lingkungan dengan udara yang kering dry eye mudah iritatif terbentuk jaringan fibrovaskuler

TERIMAKASIH