a. DefinisiSuatu tindakan pembedahan dengan cara menghubungkan arteri radialis dengan vena cephalica sehingga terjadi fistula arteriovena sebagai akses dialisis.

b. Ruang lingkupOperasi A-V Shunt yang dilakukan merupakan implementasi dari panduan Dialisis Outcomes Quality Initiative (DOQI) pada manajemen penatalaksanaan akses vaskular tahun 1997. Melibatkan berbagai disiplin ilmu antara lain ahli nefrologi, ahli bedah, dan ahli radiologi intervensi.

Operasi A-V shunt dilakukan secara side to side anastomosis atau side to end anastomosis atau end to end anastomosis antara arteri radialis dan vena cephalica pada lengan non dominan terlebih dahulu. Operasi dilakukan pada lokasi paling distal sehingga memungkinkan dilakukan operasi lebih proksimal jika gagal. Dapat dilakukan pada ekstremitas bawah jika operasi gagal atau tidak dapat dilakukan pada ekstremitas atas.

Persyaratan pada pembuluh darah arteri:

Perbedaan tekanan antara kedua lengan < 20 mmHg

Cabang arteri daerah palmar pasien dalam kondisi baik dengan melakukan tes Allen.

Diameter lumen pembuluh arteri 2.0 mm pada lokasi dimana akan dilakukan anastomosis.

Persyaratan pada pembuluh darah vena:

Diameter lumen pembuluh vena 2.0 mm pada lokasi dimana akan dilakukan anastomosis.

Tidak ada obstruksi atau stenosis

Kanulasi dilakukan pada segmen yang lurus

c. Indikasi operasiPasien dengan End Stage Renal Disease (ESRD) yang memerlukan akses vaskular untuk dialisis berulang dan jangka panjang

d. Kontra indikasi operasi Lokasi pada vena yang telah dilakukan penusukan untuk akses cairan intravena, vena seksi atau trauma.

Pada vena yang telah mengalami kalsifikasi atau terdapat atheroma.

Tes Allen menunjukkan aliran pembuluh arteri yang abnormal.

AlgoritmaBerdasarkan K/DOQI guidelines tahun 2000, pemilihan AV shunt dilakukan pada

1. arteri radialis dengan vena cephalica (Brescia Cimino)

2. arteri brachialis dengan vena cephalica

3. bahan sintetik A-V graft (ePTFE = expanded polytetrafluoroethylene)

4. arteri brachialis dengan vena basilika

5. kateter vena sentral dengan cuff

Teknik Operasi Dilakukan desinfeksi lapangan operasi dengan larutan antiseptik, lalu dipersempit dengan linen steril.

Penderita dilakukan anestesi lokal dengan lignocaine 1% (lidocain) yang dapat ditambahkan epinefrin untuk mengurangi perdarahan. Dapat pula dilakukan anestesi blok yang mana memberikan keuntungan dengan ikut dihambatnya sistem saraf simpatis sehingga menghambat vasospasme.

Pada pergelangan tangan dilakukan insisi bentuk S atau longitudinal atau tranversal, lalu diperdalam dan perdarahan yang terjadi dirawat.

Flap kulit sebelah lateral diangkat sehingga vena cephalica terlihat lalu disisihkan sejauh kurang lebih 3 cm untuk menghindari trauma pada cabang saraf radialis.

Arteri radialis dapat dicapai tepat sebelah lateral dari muskulus flexor carpi radialis dengan cara membuka fascia dalam lengan bawah secara tranversal tepat diatas denyut nadi.

Kemudian arteri radialis tersebut disisihkan sejauh 2 cm dengan melakukan ligasi cabang-cabang arteri kecilnya. Anastomosis dapat dilakukan secara end to end atau end to side atau side to side.

Pada tehnik end to side, dengan benang yang diletakkan tepat dibawah arteri radialis yang disisihkan kemudian arteri tersebut diklem menggunakan klem vaskular.

Menggunakan mata pisau no 11, dilakukan insisi arteri radialis sejajar sumbu sesuai dengan diameter vena cephalica yang telah dipotong.

Kemudian dilakukan penjahitan anastomosis menggunakan benang monofilamen 6-0 atau 7-0.

Pedarahan yang masih ada dirawat dan kemudian luka pembedahan ditutup dengan langsung menjahit kulit.

Kemudian dilakukan pembebatan sepanjang lengan bawah.

e. Komplikasi operasiKomplikasi pasca pembedahan ialah terjadi stenosis, trombosis, infeksi, aneurysma, sindrom steal arteri, gagal jantung kongestif:

a. Stenosis Stenosis dapat terjadi akibat terjadinya hiperplasia intima vena cephalica distal dari anastomosis pada A-V shunt radiocephalica sehingga A-V shunt tidak berfungsi. Sedangkan pada penggunaan bahan sintetis ePTFE terjadi stenosis akibat hiperplasia pseudointima atau neointima. Stenosis merupakan faktor penyebab timbulnya trombosis sebesar 85%.

Hiperplasis intima timbul karena:

Terjadinya cedera vaskular yang ditimbulkan baik oleh karena operasinya ataupun kanulasi jarum yang berulang yang kemudian memicu terjadinya kejadian biologis (proliferasi sel otot polos vaskular medial sel lalu bermigrasi melalui intima proliferasi sel otot polos vaskular intima ekskresi matriks ekstraselular intima).

Tekanan arteri yang konstan pada anatomosis vena, khususnya jika terjadi aliran turbulen, dapat menyebabkan cedera yang progesif terhadap dinding vena tersebut.

Compliance mismatch antara vena dengan graft pada lokasi anastomosis

Rusaknya integritas dan fungsi daripada sel endotelial

PDGF (platelet derived growth factor), bFGF (basic fibroblast growth factor), IGF-1 (insulin growth factor-1) turut memicu terjadi hiperplasia intima dengan mekanismenya masing-masing

b. TrombosisMuncul beberapa bulan setelah dilakukannya operasi. Sering diakibatkan karena faktor anatomi atau faktor teknik seperti rendahnya aliran keluar vena, tehnik penjahitan yang tidak baik, graft kinking, dan akhirnya disebabkan oleh stenosis pada lokasi anastomosis. Penanganan trombosis meliputi trombektomi dan revisi secara pembedahan. Trombosis yang diakibatkan penggunaan bahan sintetik dapat diatasi dengan farmakoterapi (heparin, antiplatelet agregasi), trombektomi, angioplasti dan penanganan secara pembedahan.

c. InfeksiKejadian infeksi jarang terjadi. Penyebab utama ialah kuman Staphylococcus aureus. Jika terjadi emboli septik maka fistula harus direvisi atau dipindahkan. Infeksi pada penggunaan bahan sintetik merupakan masalah dan sering diperlukan tindakan bedah disertai penggunaan antibiotik. Pada awal infeksi gunakan antibiotik spektrum luas dan lakukan kultur kuman untuk memastikan penggunaan antibiotik yang tepat. Kadang diperlukan eksisi graft.

d. AneurysmaUmumnya disebabkan karena penusukan jarum berulang pada graft. Pada A-V fistula jarang terjadi aneurysma akibat penusukan jarum berulang tetapi oleh karena stenosis aliran keluar vena.

e. Sindrom steal arteriDikatakan sindrom steal arteri jika distal dari ekstremitas yang dilakukan A-V shunt terjadi iskemik. Hal ini disebabkan karena perubahan aliran darah dari arteri melalui anastomosis menuju ke vena yang memiliki resistensi yang rendah ditambah aliran darah yang retrograde dari tangan dan lengan yang memperberat terjadinya iskemik tersebut. Pasien dengan iskemik ringan akan merasakan parestesi dan teraba dingan distal dari anastomosis tetapi sensorik dan motorik tidak terganggu. Hal ini dapat diatasi dengan terapi simptomatik. Iskemik yang berat membutuhkan tindakan emergensi pembedahan dan harus segera diatasi untuk menghindari cedera saraf.

f. Hipertensi venaGejala yang nampak ialah pembengkakan, perubahan warna kulit dan hiperpigmentasi. Paling sering disebabkan karena stenosis dan obstruksi pada vena. Lama kelamaan akan terjadi ulserasi dan nyeri. Manajemen penanganan terdiri dari koreksi stenosis dan kadang diperlukan ligasi vena distal dari tempat akses dialisis.

g. Gagal jantung kongestifA-V shunt secara signifikan akan meningkatkan aliran darah balik ke jantung. Akibatnya akan meningkatkan kerja jantung dan cardiac output, kardiomegali dan akhirnya terjadi gagal jantung kongestif pada beberapa pasien. Penanganannya berupa koreksi secara operatif.

f. MortalitasAngka kematian setelah tindakan A-V shunt 0%. Kematian umumnya dikarenakan penyakit penyebabnya yaitu end stage renal disease

g. Perawatan Pasca BedahPasca bedah penderita dapat dipulangkan. Dilakukan pembebatan pada daerah yang di operasi. Daerah yang dilakukan A-V shunt tidak diperkenankan untuk IV line, ditekan atau diukur tekanan darahnya. Jahitan diangkat setelah hari ke 7

h. Follow-UpHari ke 7, ke 14 tentang adanya aliran ( thrill )

Yang dievaluasi:

klinis

adanya getaran seirama denyut jantung pada daerah yang dilakukan A-V shuntInternal A-V shuntInternal a-v shunt lebih banyak dipilih karena persiapannya mudah, bisa digunakan dalam waktu lama dan memiliki risiko infeksi yang lebih kecil dibanding yang lainnya. Shunt ini dapat dikerjakan side to side maupun end to side. Keuntungan side to side adalah memberikan suplai darah yang lebih baik ke distal dan ada lebih dari satu vena yang dapat digunakan sebagai akses HD.4,5Internal A-V Shunt dapat dilakukan pada beberapa lokasi, salah satunya adalah radiosefalika fistula yang dipopulerkan oleh Brescia dan Cimino, cara ini sering dilakukan sehingga sering menimbulkan intepretasi yang salah dalam masyarakat dimana prosedur pembuatan internal A-V shunt disebut cimino shunt, padahal lokasi internal A-V shunt bukan dilakukan pada radiosefalika. Beberapa prosedur pembuatan internal A-V shunt dalam menciptakan akses vascular untuk hemodialisis adalah:6

Fig.1 Radiocephalic wrist AVF configurations. a End-to-end with bent arteryb End vein-to-side artery. c Side-to-side. d End artery-to-side vein.7

2.brachiocephalic fistula

Fig.2 Brachiocephalic fistula63.basilica vein transposition

Fig.3 Basilica Vein Transposition64.forearm loop arteriovenous graft

Fig.4 Forearm Loop A-V Graft65.upper arm arteriovenous graft

Fig.5 Upper Arm A-V Graft66.lower exteremity access procedure

Fig.6 Lower Exterimity Access Procedure6Masalah dan komplikasi yang mungkin terjadi pada A-V Shunt adalah (1) insufisiensi pada vena yang mengalami dilatasi, (2) Perdarahan pada tahap awal pemasangan, (3) Trombosis, pada fase awal maupun lanjut, (4) Aneurisma pada vena yang di-shunt sehingga bisa mempersulit hemostasis jika berdarah, (5) Iskemia pada tangan dan steal syndrome, (6) cardiac failure karena karena peningkatan preload jantung, (7) hipertensi vena, yang bisa menyebabkan oedema.1,4Brakiosefalika fistulaPemeriksaan fisik dan inspeksi saja tidak bisa menilai arteri dan vena yang baik pada ekstremitas atas. Dibutuhkan USG duplex untuk mengidentifikasi vena pada forearm karena letaknya lebih dalam pada lapisan subkutan.1,8-9Jenis anastomosis vena antekubiti dengan arteri brakialis bisa dilakukan dengan sangat baik. Tipe anastomosis ini sangat disarankan untuk pasien dengan DM karena keunggulan aliran yang dibentuk dan kecepatan maturasinya. Walaupun dengan metode ini hasilnya sangat baik, namun pada jenis fistula ini sangat sering terjadi insiden steal syndrome, terutama jika arteriotominya sangat panjang.10 Fistula jenis ini juga dapat membuat hilangnya daerah forearm yang tersisa untuk pembuatan akses lain di masa depan. Revanur dkk mengatakan bahwa fistula brakiosefalika sangat menguntungkan sebagai alternatif pada pasien tua, wanita dan DM dengan 74% kasus mempertahankan patensi selama satu tahun dari 137 prosedur yang dilakukan.4-5PembahasanPenulis menjabarkan penggunaan internal A-V Shunt brakiosefalika fistula sebagai akses vaskular permanen untuk pasien dengan gagal ginjal kronik ini. Hal ini karena internal A-V shunt merupakan akses vaskular yang paling ideal. Ketika beberapa kriteria klinis diperhitungkan, maka internal A-V shunt dianggap lebih superior. Internal A-V shunt mempunyai angka primer patensi yang paling baik dan membutuhkan paling sedikit perbaikan. Sehingga menurut guideline 29 Kidney Dialysis Outcomes Quality Initiative (KDOQI) berdasarkan The National Kidney Foundation bahwa prosedur pemasangan internal A-V shunt harus mencakup 50% dari seluruh pasien hemodialisis baru dan 40% dari prevalensi pasien.11-12 Pemilihan pembuatan internal A-V shunt brakiosefalika fistula karena dari hasil pemeriksaan USG duplex tidak didapatkan vena sefalika yang cocok di daerah pergelangan tangan (Vena Cephalica Wrist sinistra diameter 0,10 cm non kompresibel), sehingga dipilih daerah yang lebih proksimal (brakiosefalika fistula). Brakiosefalika fistula memiliki angka kegagalan sekitar 10% dan memiliki tingkat patensi jangka panjang yang baik. Pemasangan A-V Shunt dilakukan bukan pada saat pasien datang ke UGD. Terlebih dahulu dilakukan perbaikan keadaan umum, seperti hemodialisa dengan double lumen dan transfusi darah, sehingga pasien tidak overload, Hb meningkat dan ureum menurun. Maturasi primer brakiosefalika fistula membutuhkan waktu 8-12 minggu. Hal ini yang kadang dalam praktek sering tidak diketahui oleh pasien sehingga prosedur hemodialisis melalui akses belum dapat langsung dilakukan paska operasi sampai terjadi maturasi dari internal A-V shunt tersebut.

fig.7 Before A-V Shunt

fig.8 after A-V shuntDaftar Pustaka1. I. Davidson, M. Gallieni, R. Saxena, B. Dolmatch. A patient centered decision making dialysis access algorithm. J Vasc Access 2007; 8: 59-682. A. Kostakis, D. Mantas. European Manual of Medicine-Vascular Surgery. Editor: W. Arnold, U.Ganzer. Springer, New York 2007, p: 589-91.3. Ahmad Suhail, Misra Madhukar, Nicholas Hoenich dan Daugrirdas John T., Hemodialysis Apparatus, Daugirdas John T., Blake peter G., and Ing Todd S., Handbook of dialysis 4th edition, Lippincott Williams & Wilkins, USA, 2007, p:59-784. Sidawy AN. Arteriovenous Haemodialysis Access in Rutherford: Vascular Surgery, 6th ed. Editor: Rutherford RB. Elsevier, New York 2005, p: 1669-755. Bohannon WT, Silva jr MB. Venous Transposition in The Creation of Arteriovenous Access in Rutherford: Vascular Surgery, 6th ed. Editor: Rutherford RB. Elsevier, New York 2005, p: 1677-846. Khwaja KO. Dialysis Access Procedure in Atlas of Organ Transplantation 2nd ed. Editor: Humar A, Matas AJ, Payne WD. Springer, London 2009, p: 35-587. Sales Clifford M., Goldsmith Jamie, and Veith Frank J., Handbook of vascular surgery, Taylor & Francis Group 270 Madison Ave., New York, p: 307-308. I. Davidson, D. Chan, B. Dolmatch, M. Hasan, D. Nichols, et al. Duplex ultrasound evaluation for dialysis access selection and maintenance: a practical guide. J. Vasc Access 2008; 9: 1-99. V. Suominen, M. Heikkinen, L. Keski-Nisula, J. Saarinen, J. Virkkunen, J. Salenius. Preoperative Physical Examination for Primary Vascular Access Reliability in Determining Vessel Quality. Acta chir belg, 2006, 106, 554-510. O. Ehsan, D. Bhattacharya, A. Darwish, H. Al-khaffaf. Short Report: Extension Technique: A Modified Technique for Brachio-Cephalic Fistula to Prevent Dialysis Access-Associated Steal Syndrome. Eur J Vasc Endovasc Surg 29, 324327 (2005)11. Schuman Earl, A. Standage Blayne, W. Rasgadale John, Heinl Patti. Achieving vascular access success in the quality outcomes era. Excerpta Medica, The American Journal of Surgery 187, 2004 : 585-912. Sales Clifford M., Goldsmith Jamie, and Veith Frank J., Handbook of vascular surgery, Taylor & Francis Group 270 Madison Ave., New York, p: 307-30