Asuhan Keperawatan PASIEN DENGAN DM

ASUHAN KEPERAWATANSTASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Di Ruang Mawar RSUD Prof.dr.Margono Soekarjo PurwokertoPada Ny.S dengan Diabetes Melitus

Disusun Oleh :

Novita JennyIka Ayu Lestari

OrizaeliaOktriani

Ratih IndriFajar Sidik

KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANJURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS

Tahun 2012-2013

1

A. PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 15 November 2012

Tanggal pengkajian : 19 November 2012

Jam : 10.45 WIB

Sumber data : pasien, keluarga pasien, status rekam medic, perawat

1. Identitas

a. Nama : Ny. S

b. Umur : 44 tahun

c. Jenis kelamin : perempuan

d. Pendidikan : SMP

e. Pekerjaan : ibu rumah tangga

f. Alamat : Tambaksari, Rt 02/Rw 03 Kuwarasan

g. No. RM : 78408

h. Diagnosa medis : Diabetes mellitus, hiperglikemi

2. Riwayat kesehatan

a. Keluhan utama

Pasien mengeluh mual

b. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang dari IGD dengan keluhan pusing, muntah, mual, lemas pada tanggal

15 November 2012 ke ruang Mawar. Kondisi pasien lemah, sehingga keluarga

langsung membawa pasien ke rumah sakit.

c. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan pernah di rawat di rumah sakit selama 5 hari dengan penyakit

yang sama diabetes mellitus. Karena tidak ada perkembangan, keluarga meminta

pasien untuk dibawa pulang kemudian di rawat di rumah. Namun, selama

perawatan di rumah kondisi pasien drop kemudian dibawa ke rumah sakit

margono. Pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi, alergi, jantung dan asma.

d. Riwayat penyakit keluarga

2

Pasien mengatakan keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi,

diabetes mellitus, jantung, asma, dsb.

3. Pola kesehatan fungsional

a. Pemeliharaan kesehatan

Pasien dan keluarga mengatakan bila salah satu anggota keluarganya sakit, di

bawa ke puskesmas atau rumah sakit.

b. Nutrisi metabolic

Sebelum di rawat : pasien mengatakan suka minum teh atau sirup yang manis-

manis. Sedangkan untuk makanan, pasien mengatakan suka makan sayur bayam

dan daun katuk, pasien tidak suka semangka. pasien mengatakan semenjak sakit,

ia menjadi kurang nafsu makan. Dalam sehari pasien makan 3x 1/2porsi nasi.

Pasien tidak mempunyai riwayat alergi makanan.

Selama di rawat : pasien mengatakan saat makan ia merasa mual dan ingin

muntah, sehingga makanannya hanya habis 3 sdm. Namun pasien banyak minum.

Untuk pagi hari pasien minum 1gelas (300cc) jus melon, 1gelas (250cc) air putih.

Berat badan : 27 kg, tinggi badan : 148 cm.

Penghitungan BMI :

{(Tinggi badan dlm kg) – 100} – 10% atau 90% (TB-100) kg

maka :

90 % (148 – 100) = 43,2 kg

Berat Badan Ny.S : 27 kg, berarti : BB NyataBBideal

x 100 %

2743,2

x 100 % = 62,5 %

Interpretasi hasil :

BB ideal : 90%

BB kurang : < 90% BBI

BB lebih : > 10% BBI

Gemuk : > 20% BBI

Jadi, Ny.S mengalami kekurangan berat badan (kurus) < 90% BBI.

.

3

c. Eliminasi

Sebelum di rawat : pasien mengatakan selama di rumah BAB 1 kali, tidak keras,

tidak ada darah. Sedang untuk BAK, pasien mengatakan sering bolak balik ke

kamar mandi untuk BAK. Dalam 1 hari bisa >5kali.

Selama di rawat : di rumah sakit pasien terpasang kateter, produksi urin dalam 1

jam 1500cc. Sedangkan untuk BAB, pasien mengatakan baru BAB setelah di

rawat selama 4 hari. Konsistensi feses keras, kecil-kecil seperti peluru, tidak ada

darah.

d. Aktivitas

Dalam melakukan aktivitasnya, pasien dibantu oleh keluarga. Pasien juga

mengatakan bila duduk lama, ia merasa pusing.

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/minum X

Toileting X

Berpakaian X

Mobilitas di tempat tidur X

Berpindah X

Keterangan :

0 : mandiri

1 : dibantu alat

2 : di bantu orang lain

3 : dibantu alat dan orang lain

4 : tergantung total

e. Pola persepsi kognitif

Pasien masih dapat melihat dengan baik, namun untuk membaca sedikit kabur,

pasien masih dapat mendengar dan bekomunikasi dengan orang lain walaupun

dengan volume suara kecil. Pasien juga masih mengingat namanya, umur, siapa

nama suami, berapa anaknya, dan sebagainya.

4

f. Pola istirahat dan tidur

Sebelum di rawat : pasien mengatakan tidurnya tidak terganggu, pasien tidur jam

9 malam, dan bangun jam 4.30 WIB.

Selama di rawat : pasien mengatakan sulit untuk tidur nyenyak. Selama 3 hari di

rawat, pasien mengatakan tidak bisa tidur. Hari ke 4 pasien baru bisa tidur, namun

belum nyenyak.

g. Pola konsep diri

Pasien mengatakan sudah ikhlas menerima kondisi penyakitnya namun tetap

optimis bisa sembuh dari penyakitnya.

h. Pola hubungan peran

Pasien memiliki hubungan yang baik dengan anak dan suaminya.

i. Pola reproduksi dan seksual

Pasien sudah menikah dan mempunyai anak 3. Pasien menggunakan KB : IUD

j. Pola pertahanan dan koping

Ketika ada masalah, pasien dan keluarga selalu membicarakan baik-baik, dan

dipecahkan bersama-sama. Dalam pengambilan keputusan dilakukan oleh suami

pasien, setelah ditemukan kesepakatan bersama.

k. Pola keyakinan dan nilai

Pasien menganut agama Islam. Sebelum dirawat, pasien mengatakan rajin

menunaikan ibadah sholat 5 waktu. Namun setelah di rawat di rumah sakit dan

melihat kondisinya yang lemah, pasien hanya berdoa dan beristighfar saja.

4. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : cukup

Kesadaran : compos mentis

Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg S : 36,5’C

RR : 24 x/menit N: 100x/menit

Head to toe

a. Kepala :

Rambut : hitam, agak bergelombang, kondisi rambut bersih.

Mata : konjungtiva anemis, mata bersih tidak ada kotoran.

5

Hidung : terpasang O2 kanul nasal 3L/menit

Mulut : terdapat sariawan, gigi berlubang > 3 gigi, bibir kering

Telinga : bersih, tidak keluar cairan

Leher : tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis

b. Dada : simetris, tidak ada bagian yang tertinggal ketika bernapas

Paru-paru Perkusi : suara sonor, Auskultasi : suara nafas vesikuler

Jantung Perkusi : suara redup, Auskultasi : tidak ada bunyi gallop

atau mur-mur

c. Abdomen : Inspeksi : simetris, Perkusi : tidak ada suara

hipertimpani, Palpasi : tidak ada nyeri tekan, perut lembek,

Auskultasi : bising usus hiperaktif.

d. Genital : terpasang Dowler Cateter

e. Ekstremitas : terpasang infuse di tangan kanan, tidak ada edem

ekstremitas

f. Kulit : warna kuning langsat, turgor kulit baik (kembali < 2detik).

5. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan darah, urin lengkap dilakukan pada hari Kamis, 15 November 2012 jam

20.45 WIB. Dengan hasil :

Jenis Pemeriksaan Hasil

Urin lengkap

Warna Kuning

Kejernihan agak keruh

Bau Khas

Keton negatif

pH 6,5

Nitrit -

Protein 100

Glukosa 100

Bilirubin (-)

AGD

6

pH 7,45

PO2 126,3

PCO2 19,8

HCO3 14,1

Base Excess -8,0

O2 saturasi 98,2

Darah Lengkap

Hb 9,4

leukosit 27550

hematokrit 24

eritrosit 3,6

trombosit 649.000

MCV 65,3

MCH 25,9

MCHC 39,7

Basofil 0,0

Eosinofil 0,0

Batang 0,00

Limfosit 1,6

Monosit 2,8

Kimia Klinik

ureum 108,5

kreatinin 2,22

Natrium 122

Kalium 1,7

Glukosa sewaktu 540

Pemantauan Glukosa Darah

Tanggal 17 November 2012 320




7

6. Terapi

Ceftriaksone 2x1 gr

Ranitidine 2x1 amp

Metronidazole 500mg

Cefotaxime 2x1gr

Antrain 2 amp

B. Analisa Data

No. Tanggal/jam DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 19 November

2012

Ds : pasien mengatakan mual, muntah,

tidak nafsu makan

Do :

Pasien terlihat lemas, muntah 1x,

konsistensi cair

Makan 3 sdm, TB : 148cm, BB : 27

kg (BB < 90% BBI = kurus)

Ketidakmampuan

menelan

makanan

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

2 Ds : pasien mengatakan pusing kalau

duduk lama

Do : pasien terlihat lemas, aktivitas di

bantu oleh suami/anaknya

Kelemahan Intoleransi aktivitas

3 Ds : pasien mengatakan tidak bisa

tidur selama di rumah sakit, ketika

tidur terbangun terus.

Do : pasien tampak lemas, lesu, pasien

tidur ± 3jam, konjungtiva anemis

Kurang privasi Gangguan pola tidur

C. Diagnosa Keperawatan

1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Factor biologis, anoreksia

8

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang privasi

9

D. NCP

Tanggal No.Dx NOC NIC

19 -11-12 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, diharapkan

kebutuhan nutrisi pasien dapat terpenuhi, dengan criteria hasil :

Indikator Skala awal Skala

target

Masukan peroral meningkat 2 5

Porsi makan yang disediakan habis 2 5

Tidak terjadi penurunan berat badan 2 5

Kadar gula dalam batas normal 2 5

Intake zat makanan dan cairan 2 5

Berat badan 2 5

Keterangan :

1 : keluhan ekstrim 4 : keluhan ringan

2 : keluhan berat 5 : tidak ada keluhan

3 : keluhan sedang

1. Timbang berat badan awal dan akhir

2. Kaji status nutrisi dan kebiasaan

makan (makanan yang disukai dan

tidak disukai)

3. Catat adanya mual, muntahan

makanan yang belum sempat dicerna

4. Berikan makanan cair yang

mengandung zat makanan (nutrient)

dan elektrolit dengan segera jika

pasien sudah dapat mentoleransi

melalui oral

5. Kolaborasi pemeriksaan gula darah

6. Kolaborasi pemberian insulin

7. Kolaborasi dengan ahli gizi

8. Libatkan keluarga dalam pemberian

makanan terhadap pasien

9. Motivasi pasien untuk makan sedikit

tapi sering

10. Libatkan keluarga dalam memotivasi

pasien untuk meningkatkan nutrisi

10

yang adekuat.

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, diharapkan

pasien

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam di harapkan

pasien

11

E. Implementasi

Tanggal/jam No.dx IMPLEMENTASI RESPON PASIEN

19 -11-12

10.45

11.30

1

2

3

1

2

Melakukan perkenalan kepada pasien

Menanyakan keluhan pasien

Menanyakan riwayat kesehatan pasien

Mengukur tanda-tanda vital

Menanyakan keluhan

Menanyakan makanan yang disukai dan tidak disukai pasien

Mengukur berat badan pasien

Mengkaji kemampuan mobilisasi pasien

Ds : pasien mengatakan pusing, mual,

pengen muntah, sesak, tidak nafsu makan,

tetapi minum banyak. Pasien mengatakan

sudah 4 hari tidak bisa tidur nyenyak

Do :

Pasien terlihat lemas, lesu, pucat, makan

hanya 3 sdm, minum 1gelas (250cc) air

putih. Aktivitas pasien di bantu keluarga.

Terpasang O2 kanul nasal 3L/mnt.

Ds :

Pasien mengatakan pusing, merasa mual

ketika makan, suka sayur bayam dan daun

katuk, tidak suka semangka. Pasien

mengatakan jika di beri bubur, diusahakan

untuk makan.

Do:

TD :110/70mmHg, S : 36,5’C,

RR : 24x/menit, N : 100x/menit,

BB : 27 kg, TB : 148cm (BB<90% BBI →

12

12.00 1 Melakukan kolaborasi pemberian insulin

Memonitor gula darah sewaktu

kurus)

Pasien bisa miring kanan kiri, namun untuk

duduk masih dibantu

Do : suntik insulin 1unit IM, GDS :

349mg/dL

S : pasien mengatakan mual, pusing, tidak

nafsu makan, kurang tidur

O : pasien makan 3sdm, minum 250cc,

TD :110/70mmHg, S : 36,5’C,

RR : 24x/menit, N : 100x/menit,

BB : 27 kg, TB : 148cm (BB<90% BBI

→ kurus)

Injeksi insulin 1 unit/IM

Aktivitas pasien dibantu keluarga.

A : masalah nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh, gangguan pola tidur, intoleransi

aktivitas.

P : lanjutkan intervensi nutrisi :

memotivasi pasien untuk makan sedikit tapi

13

sering, mengontrol keadaan ruangan,

memotivasi pasien untuk mobilisasi di

tempat tidur.

20-11-12

09.00

11.00

1

2

3

1

Kolaborasi memberikan terapi injeksi

Menanyakan keluhan saat ini

Memonitor tanda-tanda vital

Mengkaji asupan makanan dan minuman pasien

Mencatat keluaran urin

Ds :

pasien mengatakan masih lemas, masih

mual, semalam makan hanya sedikit dan

belum bisa tidur nyenyak

Do :

TTV :

TD :110/70 mmHg

N : 100x/menit

RR : 24x/menit

S : 36,5’C

Makan 3sdm.

Injeksi ceftriaksone 1x1gr, ranitidine

1x1ampul, metronidazole 1 x 500 mg

Pasien tidur hanya 1 jam

Ds :

pasien mengatakan masih lemas, tadi saat

14

14.00

17.00

21.00

2

1

2

3

Memotivasi pasien untuk meningkatkan asupan makanannya

Membantu pasien untuk latihan gerak di tempat tidur (miring

kanan-miring kiri)

melibatkan keluarga dalam latihan gerak pasien, seperti

membantu untuk duduk.

Menanyakan keluhan

Mengkaji asupan makanan dan minuman

Memotivasi pasien untuk makan sedikit tapi sering

Menganjurkan pasien untuk makan selagi hangat

Memonitor gula darah sewaktu

Memberi tahu keluarga untuk tidak membantu pasien

melakukan aktivitasnya selagi pasien mampu

Memberikan lingkungan yang nyaman dengan mematikan

makan buah hanya tertahan di tenggorokan

kemudian di muntahkan.

Do :

pasien makan 3 sdm nasi dan lauk, 2

potong kecil buah, 250cc air putih, 250cc

jus melon. Pasien terlihat lemah, makan

minum masih dibantu anaknya.

Urin pagi : 150cc. pasien sudah bisa duduk

di tempat tidur tetapi tidak lama.

Ds :

pasien mengatakan mual saat mau makan

sehingga hanya mau minum saja.

Do :

kaki gemetar, makan 5sdm. Tekanan darah

110/70mmHg. GDS : 277 mg/dL

Do : pasien sudah bisa miring kanan,

miring kiri sendiri.

Do : pasien terlihat lebih tenang, dan

15

23.00 3

lampu

Memberikan terapi injeksi


Menganjurkan keluarga untuk memotivasi pasien untuk tidur

dan menemani pasien di ruangan

berusaha untuk tidur

Ds

Pasien mengatakan sulit untuk tidur, masih

mual

Do : injeksi ceftriaksone 1x1gr

Injeksi ranitidine 1x1amp

Injeksi metronidazole 1ml

Keluarga tampak menemani pasien.

S : pasien masih merasa mual, sulit untuk

tidur.

O : pasien makan 3sdm nasi+lauk, 250cc

air putih, 250cc jus melon, sudah bisa

miring kanan-kiri, tidak ada muntahan.

TD :110/70 mmHg

N : 100x/menit

RR : 24x/menit

S : 36,5’C

GDS : 277mg/dL

A : asupan makanan meningkat, masalah

belum teratasi

P : lanjutkan intervensi nutrisi : kolaborasi

16

dengan ahli gizi untuk makanan pasien

(coba nasi diganti bubur), kolaborasi

pemberian insulin 1unit jam 6.30, injeksi

ranitidine 1x1amp, kolaborasi dengan

keluarga dalam memotivasi pasien untuk

mobilisasi di tempat tidur.

21-11-12

06.30

09.00

1

2

1

2

3

Mengukur tanda-tanda vital

Mengkaji keluhan

Memotivasi pasien untuk lebih banyak makan dalam porsi

kecil tapi sering

Memotivasi pasien untuk makan buah-buahan yang

mengandung kadar gula rendah namun banyak serat (melon di

jus)

Memberikan terapi insulin

Mencatat asupan makanan dan cairan pasien

Memonitor tanda-tanda vital

Memotivasi pasien untuk lebih meningkatkan asupan

makanan

Ds :

pasien mengatakan badannya terasa lemas,

semalam tidak bisa tidur

Do :

TD : 110/70mmHg.

Pasien terlihat lemah, pucat.

Pemberian insulin 1 unit/IM

Tidur ½ jam kebangun.

Ds : pasien mengatakan masih mual, namun

ia berusaha untuk makan. pasien

mengatakan kalau buat makan dadanya

terasa sakit

17

14.00

17.00

1

3

1

2

Memberikan pengetahuan kepada keluarga mengenai

makanan yang boleh dan tidak boleh dikonsumsi pasien

Memberikan posisi yang nyaman kepada pasien

Menganjurkan pasien untuk minum banyak dan makan buah

Menganjurkan keluarga untuk mengusap-usap punggung atau

badan pasien ketika pasien mau tidur

Menanyakan keluhan saat ini

Mengkaji kemampuan mobilisasi pasien

Do : pasien makan ¼ porsi (4sdm

nasi+lauk)

Kaki pasien gemetar

Pemberian posisi semifowler

TTV :

TD : 110/70mmHg

N : 93x/menit

RR : 19x/menit

S : 37,1’C

Do : pasien minum 125cc (1/2 gelas),

makan 4potng buah

Pasien tampak lemas

Ds : pasien mengatakan tambah mual, saat

makan mulut terasa pahit. Badannya terasa

pegel, perut terasa panas ingin diusap-usap

terus.

Do :

Perut teraba lembek, pasien terlihat lemah.

18

22.00 1

2

3

Memberikan terapi injeksi


Memberikan lingkungan yang nyaman agar pasien dapat

beristirahat

Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien di ruangan

Pasien sudah 2 kali BAB, konsistensi padat,

kecil-kecil seperti tai kambing.

Ds : pasien mengatakan badannya lemas,

mulut terasa pahit, mual.

Do :

Pasien BAB 3kali sejak sore dengan

konsistensi padat, kecil-kecil seperti tai

kambing. Pasien makan 2sdm, minum jus

melon 250cc, air putih 125cc.

S : pasien mengatakan masih mual namun

sudah tidak seperti kemarin, pasien

berusaha untuk makan.

O :

Pasien makan 3x sehari, habis 2-4sdm

nasi+lauk, minum ±500cc.

Sudah injeksi insulin 1unit/IM,

TD : 110/70mmHg

N : 93x/menit

RR : 19x/menit

S : 37,1’C

19

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi timbang BB,

memberikan terapi insulin 1unit/IM,

motivasi untuk makan dan

bergerak/mobilisasi sesuai kemampuan.

22-11-12

05.30

09.00

1

2

3

1

2

3


Mengukur TTV

Mengukur berat badan pasien

Mengkaji asupan makanan dan cairan

Memonitor kemampuan mobilisasi pasien

Memantau gula darah sewaktu

Ds : pasien mengatakan kondisinya sudah

lumayan, sudah tidak terlalu mual, bisa

tidur tapi sebentar.

Do : pasien masih terlihat lemas. Tidur ±

3jam

TD : 100/60mmHg

N : 95x/menit

S : 36,5’C

Do :

BB : 28kg, GDS : 350mg/dL

Pasien makan 5sdm, minum 125cc air putih

Pasien sudah miring kanan-miring kiri,

namun untuk duduk masih pusing.

20

S : pasien mengatakan sudah tidak begitu

mual, belum bisa tidur nyenyak

O :

TD : 100/60mmHg

N : 95x/menit

S : 36,5’C

Makan 5sdm, minum 125cc air putih

Pasien sudah miring kanan-kiri

A :

Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

21

F. EVALUASI

Tanggal/jam No.Dx Evaluasi Paraf

22-11-12

10.00

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, didapatkan hasil :

S : pasien mengatakan sudah tidak begitu mual, tidak ada perasaan ingin muntah.

O : TD : 100/60mmHg BB : 28 kg

N : 95x/menit GDS : 350mg/dL

S : 36,5’C

Makan : 5sdm nasi+lauk

Minum : 125cc air putih

A :

Indikator Skala awal Skala

target

Skala

Akhir

Masukan peroral meningkat 2 5 3

Porsi makan yang disediakan habis 2 5 3

22

Tidak terjadi penurunan berat badan 2 5 3

Kadar gula dalam batas normal 2 5 1

Intake zat makanan dan cairan 2 5 3

Berat badan 2 5 3

Keterangan :

1 : keluhan ekstrim 4 : keluhan ringan

2 : keluhan berat 5 : tidak ada keluhan

3 : keluhan sedang

P : lanjutkan intervensi penanganan GDS.

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam, didapatkan hasil :

S : pasien mengatakan badannya masih lemes, pegel-pegel

O: TD : 100/60mmHg

N : 95x/menit

S : 36,5’C

Saat duduk pasien merasa pusing

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam, di dapatkan hasil :

23

G.

25

Asuhan Keperawatan PASIEN DENGAN DM

Documents

Transcript of Asuhan Keperawatan PASIEN DENGAN DM