BAB III TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY S DENGAN CKD CAUSE HIPERTENSI DI RUANG HEMODIALISA RSSA MALANG

Ruang: HemodialisaTgl MRS: 20 November 2013Tgl Pengkajian: 20 november 2013 Diagnosa Medis: CKD+ HT

A. Pengkajian 1. Identitas a. Biodata pasien Nama : Ny. SJenis kelamin : Perempuan Umur : 43 tahun Agama : Islam Suk/bangsa: jawa/IndonesiaPendidikan : SDPekerjaan : Swasta Alamat :karangonongko RT 25/IIb. Biodata penanggung jawabNama : Tn CJenis kelamin : Laki-laki Umur : 25 tahun Agama : Islam Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Pendidikan : -Alamat : karangonongko RT 25/IIHub. Dengan pasien: anak klien

2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Pasien mengatakan pusing, gatal-gata, bengkak pada kaki.b. Keluhan saat didata Pasien mengatakan pusing(+), mual (-), muntah (-), terasa gatal pada seluruh tubuh,bengkak pada tangan dan kaki,terasa dingin dan nyeri pada tangan c. Riwayat penyakit dahulu Pasien mengatakan sebelumnya pernah menderita penyakit HT kurang lebih 6 tahun dan klien sudah menjalakan cuci darah selam 1,6 tahun dengan frekuensi 2x seminggu sampai sekarang. d. Riwayat penyakit keluargaPasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama seperti yang di alami pasien saat ini.genogram

Ket:

: Laki-laki/Perempuan meninggal

:Laki-laki/Perempuan hidup

:Pasien

:Hubungan perkawinan

: Keturunan

: Satu rumah

3. Data Psikologis a. Status emosi Emosi pasien stabil selalu mengikuti intruksi dari petugas . b. Konsep diri 1) Gambaran diri : pasien tidak menyangka, jika penyakitnya akan lebih parah kalau tidak melakukan cuci darah. 2) Idiel diri : pasien ingin cepat sembuh karena sudah terlalu menderita. 3) Harga diri : pasien hanya bisa pasrah dengan masalah yang dihadapinya sekarang, dan hanya mendengarkan apa yang di sarankan keluarga dan petugas kesehatan. 4) Role/peran : pasien tidak mampu menjalankan tugasnya sebagai kepala rumah tangga dengan kondisi saat sekarang ini. 5) Identitas : pasien mengatakan tidak seperti dulu lagi karena keadaannya sekarang ini. 4. Data Sosial a. Pendidikan Pasien mengatakan pendidikan adalah SDb. Sumber penghasilan Sumber penghasilan keluarga berasal dari hasil pekerjaan suami dan anak klien.c. Komunikasi Komunikasi verbal cukup baik d. Peran sosial Selama dilakukan proses hemodialisa dirumah sakit pasien hanya berinteraksi dengan anggota keluarga dan perawat sekali waktu. 5. Data Spritual Pasien hanya bisa berdoa dan berusaha berobat untuk kesembuhannya.

6. Pola Aktivitas Pola AktivitasDirumahDi Rumah Sakit

1. Pola nutrisi a. Makanan

b. Minum

2. Eliminiasi a. BAB

b. BAK

3. Aktivitas

4. Istirahat/tidur

5. Personal/hyegena

6. Ketergantungan Pasien mengatakan pasien makan 3-4 kali sehari dengan jenis makan nasi dan lauk pauk : sayur, kacang-kacangan dan terkadang ikan dan telur.

Minum 1000-1500 CC /hari air putih.

Keluarga mengatakan BAB 1 x sehari,dengan konsistensi lembek, warna kuning dan bau khas feses tidak memiliki masalah dalam BAB.

Pasien mengatakan BAK 4-5 kali perhari dengan warna kuning kadang jernih dan bau khas urin.

Pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas terlalu berat karna cepat lelah

Tidur 7-8 jam sehari, siang harinya kadang tidak tidur dan malam hari tidur dari pukul 21.00-04.00 WIB.

Pasien biasanya mandi 2-3 kali sehari menggunakan sabun, menggosok gigi 2x sehari.

Semua aktivitas tidak bisa di lakukan tanpa bantuan. Selama di hemodialisa pasien hanya makan 1 kali dan menghabiskan porsi setengah porsi

2-3 gelas

Pasien belum pernah BAB selama proses hemodialisa.

Pasien BAK baru sekali sebelum di hemodialisa.

Pasien hanya berbaring di tempat tidaur ruang perawatan.

Istirahat dan tidur pasien kurang lebih hanya 45 menit sampai satu jam selama proses hemodialisa.

Pasien mandi sebelum hemodialisa.

ADL di bantu oleh keluarga dan perawat.

7. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum:Lemah b. Kesadaran :Composmentisc. GCS :E4 V5 M6d. Vital sign TD: 180/100 mmHg, N : 80 x/mnt, S : 36,40 CRR : 20 x/mnt, BBK : 56 kg, BBS : 56 kge. Kepala 1) Wajah Bentuk wajah oval, tampak bersih, tidak terdapat luka di sekitar wajah. 2) Rambut Tampak cukup bersih, penyebaran merata, berwarna dominan hitam dan tidak rontok dan agak panjang.3) Kulit kepala Tidak ada lesi, tidak ada teraba masa tidak ada nyeri tekan4) Mata Bentuk simetris, konjungtiva pucat, skelera putih respon pupil isokor, gerakan bola mata sejajar antara kiri dan kanan. 5) Hidung Tidak adanya nyeri tekan, serumen (-), polip (-). 6) Telinga Semetris, tidak ada nyeri tekan, serumen (-), massa (-). 7) Mulut Mukosa mulut lembab, gusi tidak ada peradangan, karies gigi (-), dan tidak ada peradangan. 8) Lidah Pengecapan normal / manis, pahit, samua bisa dibedakan. 9) Leher Massa (-), denyut nadi carotis (+), tidak ada pelebaran vena jugularis, dan nyeri tekan (-). f. Dada dan Thorak 1) Paru paru Simetris, tidak ada lesi, tidak ada masa, Di peroleh suara sonor, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.2) Jantung Tidak tampak pulsasi aorta dan pulmonum, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal.g. Punggung Bentuk simetris, tidak terdapat benjolan. h. Abdomen Simetris tidak ada lesi, tidak teraba masa, bising usus 9x/ menit, pekak pada semua kuadran. i. Ekstrimitas 1) Atas : tidak ada lesi, oedema, terpasang blood lines di sebelah kanan kekuatan otot 5-5.2) bawah : tidak ada lesi, tampak oedema kiri dan kanan, kekuatan otot 5-5j. Genitalia Tidak terkaji privasi klien.8. Data Penunjang :- 9. Terapi Clonidin Furosemit nefidipin

3 x 0,5 gram 80-80-80 2 x 1 gram

10. Data senjanga. Subyektif 1) Pasien mengatakan kepalanya pusing, gatal seluruh tubuh dan bengkak pada tangan dan kaki 2) Pasien mengatakan badanya terasa lemas.b. Obyektif 1) Pasien tampak lemah GCS : E :4, V :5, M :62) Kesadaran : composmentis 3) Vital sign Pre HD: TD :160/100 mmHgN:86 x / mnt S :36,00 cRR :20 x/mnt BB : 56kg