ASUHAN KEPERAWATAN PADA DENGAN OSTEOPOROSIS

TINJAUAN TEORI

1. Definisi

—-Osteoporosis adalah penyakit metabolisme tulang yang cirinya adalah pengurangan massa tulang dan

kemunduran mikroarsitektur tulang sehingga meningkatkan risiko fraktur oleh karena fragilitas tulang meningkat.

-

2. Epidemiologi

—-Insiden osteoporosis lebih tinggi pada wanita dibandingkan laki-laki dan merupakan problem pada wanita

pascamenopause. Osteoporosis di klinik menjadi penting karena problem fraktur tulang, baik fraktur yang disertai

trauma yang jelas maupun fraktur yang terjadi tanpa disertai trauma yang jelas.

—-Penelitian Roeshadi di Jawa Timur, mendapatkan bahwa puncak massa tulang dicapai pada usia 30-34 tahun dan

rata-rata kehilangan massa tulang pasca menopause adalah 1,4% per tahun. Penelitian yang dilakukan di klinik

Reumatologi RSCM mendapatkan faktor resiko osteoporosis yang meliputi usia, lamanya menopause dan kadar

estrogen yang rendah, sedangkan faktor proteksinya adalah kadar estrogen yang tinggi, riwayat barat badan lebih

atau obesitas dan latihan yang teratur.

-

3. Etiologi

—-Ada 2 penyebab utama osteoporosis, yaitu pembentukan massa puncak tulang yang kurang baik selama masa

pertumbuhan dan meningkatnya pengurangan massa tulang setelah menopause. Massa tulang meningkat secara

konstan dan mencapai puncak sampai usia 40 tahun, pada wanita lebih muda sekitar 30-35 tahun. Walaupun

demikian tulang yang hidup tidak pernah beristirahat dan akan selalu mengadakan remodelling dan memperbaharui

cadangan mineralnya sepanjang garis beban mekanik. Faktor pengatur formasi dan resorpsi tulang dilaksanakan

melalui 2 proses yang selalu berada dalam keadaan seimbang dan disebut coupling. Proses coupling ini

memungkinkan aktivitas formasi tulang sebanding dengan aktivitas resorpsi tulang. Proses ini berlangsung 12

minggu pada orang muda dan 16-20 minggu pada usia menengah atau lanjut. Remodelling rateadalah 2-10% massa

skelet per tahun.

—-Proses remodelling ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu faktor lokal yang menyebabkan terjadinya satu

rangkaian kejadian pada konsep Activation – Resorption – Formation (ARF). Proses ini dipengaruhi oleh protein

mitogenik yang berasal dari tulang yang merangsang preosteoblas supaya membelah membelah menjadi osteoblas

akibat adanya aktivitas resorpsi oleh osteoklas. Faktor lain yang mempengaruhi proses remodelling adalah faktor

hormonal. Proses remodellingakan ditingkatkan oleh hormon paratiroid, hormon pertumbuhan dan 1,25 (OH)2

vitamin D. Sedang yang menghambat proses remodelling adalah kalsitonin, estrogen dan glukokortikoid. Proses-

proses yang mengganggu remodelling tulang inilah yang menyebabkan osteoporosis.

—-Selain gangguan pada proses remodelling tulang faktor lainnya adalah pengaturan metabolisme kalsium dan

fosfat. Walaupun terdapat variasi asupan kalsium yang besar, tubuh tetap memelihara konsentrasi kalsium serum

pada kadar yang tetap. Pengaturan homeostasis kalsium serum dikontrol oleh organ tulang, ginjal dan usus melalui

pengaturan paratiroid hormon (PTH), hormon kalsitonin, kalsitriol (1,25(OH)2 vitamin D) dan penurunan fosfat serum.

Faktor lain yang berperan adalah hormon tiroid, glukokortikoid dan insulin, vitamin C dan inhibitor mineralisasi tulang

(pirofosfat dan pH darah). Pertukaran kalsium sebesar 1.000 mg/harinya antara tulang dan cairan ekstraseluler dapat

bersifat kinetik melalui fase formasi dan resorpsi tulang yang lambat. Absorpsi kalsium dari gastrointestinal yang

efisien tergantung pada asupan kalsium harian, status vitamin D dan umur. Didalam darah absorpsi tergantung kadar

protein tubuh, yaitu albumin, karena 50% kalsium yang diserap oleh tubuh terikat oleh albumin, 40% dalam bentuk

kompleks sitrat dan 10% terikat fosfat.

-

4. Faktor Resiko Osteoporosis

1. Usiao Tiap peningkatan 1 dekade, resiko meningkat 1,4-1,8

2. Genetik

o Etnis (kaukasia dan oriental > kulit hitam dan polinesia)

o Seks (wanita > pria)

o Riwayat keluarga

3. Lingkungan, dan lainnya

o Defisiensi kalsium

o Aktivitas fisik kurang

o Obat-obatan (kortikosteroid, anti konvulsan, heparin, siklosporin)

o

o Merokok, alkohol

o Resiko terjatuh yang meningkat (gangguan keseimbangan, licin, gangguan penglihatan)

o Hormonal dan penyakit kronik

Defisiensi estrogen, androgen

Tirotoksikosis, hiperparatiroidisme primer, hiperkortisolisme

Penyakit kronik (sirosis hepatis, gangguan ginjal, gastrektomi)

o Sifat fisik tulang

Densitas (massa)

Ukuran dan geometri

Mikroarsitektur

Komposisi

—-Selain itu ada juga faktor resiko faktur panggul yaitu,:

1. Penurunan respons protektifo Kelainan neuromuskular

o Gangguan penglihatan

o Gangguan keseimbangan

2. Peningkatan fragilitas tulang

o Densitas massa tulang rendah

o Hiperparatiroidisme

3. Gangguan penyediaan energi

o Malabsorpsi

-

5. Klasifikasi Osteoporosis

—-Dalam terapi hal yang perlu diperhatikan adalah mengenali klasifikasi osteoporosis dari penderita. Osteoporosis

dibagi 2 , yaitu :

Osteoporosis primer

Osteoporosis primer berhubungan dengan kelainan pada tulang, yang menyebabkan peningkatan proses resorpsi di

tulang trabekula sehingga meningkatkan resiko fraktur vertebra dan Colles. Pada usia dekade awal pasca

menopause, wanita lebih sering terkena daripada pria dengan perbandingan 6-8: 1 pada usia rata-rata 53-57 tahun.

Osteoporosis sekunder

Osteoporosis sekunder disebabkan oleh penyakit atau sebab lain di luar tulang.

Osteoporosis idiopatik

Osteoporosis idiopatik terjadi pada laki-laki yang lebih muda dan pemuda pra menopause dengan faktor etiologik

yang tidak diketahui.

-

6. Patogenesis

—-Pembentukan ulang tulang adalah suatu proses yang terus menerus. Pada osteoporosis, massa tulang

berkurang, yang menunjukkan bahwa laju resorpsi tulang pasti melebihi laju pembentukan tulang. Pembentukan

tulang lebih banyak terjadi pada korteks

Proses Remodelling Tulang dan Homeostasis Kalsium

—-Kerangka tubuh manusia merupakan struktur tulang yang terdiri dari substansi organik (30%) dan substansi

mineral yang paling banyak terdiri dari kristal hidroksiapatit (95%) serta sejumlah mineral lainnya (5%) seperti Mg,

Na, K, F, Cl, Sr dan Pb. Substansi organik terdiri dari sel tulang (2%) seperti osteoblas, osteosit dan osteoklas dan

matriks tulang (98%) terdiri dari kolagen tipe I (95%) dan protein nonkolagen (5%) seperti osteokalsin, osteonektin,

proteoglikan tulang, protein morfogenik tulang, proteolipid tulang dan fosfoprotein tulang.

—-Tanpa matriks tulang yang berfungsi sebagai perancah, proses mineralisasi tulang tidak mungkin dapat

berlangsung. Matriks tulang merupakan makromolekul yang sangat bersifat anionik dan berperan penting dalam

proses kalsifikasi dan fiksasi kristal hidroksi apatit pada serabut kolagen. Matriks tulang tersusun sepanjang garis dan

beban mekanik sesuai dengan hukum Wolf, yaitu setiap perubahan fungsi tulang akan diikuti oleh perubahan tertentu

yang menetap pada arsitektur internal dan penyesuaian eksternal sesuai dengan hukum matematika. Dengan kata

lain, hukum Wolf dapat diartikan sebagai “bentuk akan selalu mengikuti fungsi”.

Patogenesis Osteoporosis primer

—-Setelah menopause maka resorpsi tulang akan meningkat, terutama pada dekade awal setelah menopause,

sehingga insidens fraktur, terutama fraktur vertebra dan radius distal meningkat. Estrogen juga berperan menurunkan

produksi berbagai sitokin oleh bone marrow stromal cells dan sel-sel mononuklear, seperti IL-1, IL-6 dan TNF-α yang

berperan meningkatkan kerja osteoklas, dengan demikian penurunan kadar estrogen akibat menopause akan

meningkatkan produksi berbagai sitokin tersebut sehingga aktivitas osteoklas meningkat.

—-Untuk mengatasi keseimbangan negatif kalsium akibat menopause, maka kadar PTH akan meningkat pada

wanita menopause, sehingga osteoporosis akan semakin berat. Pada menopause, kadangkala didapatkan

peningkatan kadar kalsium serum, dan hal ini disebabkan oleh menurunnya volume plasma, meningkatnya kadar

albumin dan bikarbonat, sehingga meningkatkan kadar kalsium yang terikat albumin dan juga kadar kalsium dalam

bentuk garam kompleks. Peningkatan bikarbonat pada menopause terjadi akibat penurunan rangsang respirasi,

sehingga terjadi relatif asidosis respiratorik.

Patogenesis Osteoporosis Sekunder

—-Selama hidupnya seorang wanita akan kehilangan tulang spinalnya sebesar 42% dan kehilangan tulang femurnya

sebesar 58%. Pada dekade ke-8 dan 9 kehidupannya, terjadi ketidakseimbangan remodeling tulang, dimana resorpsi

tulang meningkat, sedangkan formasi tulang tidak berubah atau menurun. Hal ini akan menyebabkan kehilangan

massa tulang, perubahan mikroarsitektur tulang dan peningkatan resiko fraktur.

—-Defisiensi kalsium dan vitamin D juga sering didapatkan pada orang tua. Hal ini disebabkan oleh asupan kalsium

dan vitamin D yang kurang, anoreksia, malabsorpsi dan paparan sinar matahari yang rendah. Defisiensi vitamin K

juga akan menyebabkan osteoporosis karena akan meningkatkan karboksilasi protein tulang misalnya osteokalsin.

Penurunan kadar estradiol dibawah 40 pMol/L pada laki-laki akan menyebabkan osteoporosis, karena laki-laki tidak

pernah mengalami menopause (penurunan kadar estrogen yang mendadak), maka kehilangan massa tulang yang

besar seperti pada wanita tidak pernah terjadi. Dengan bertambahnya usia, kadar testosteron pada laki-laki akan

menurun sedangkan kadar Sex Hormone Binding Globulin (SHBG) akan meningkat. Peningkatan SHBG akan

meningkatkan pengikatan estrogen dan testosteron membentuk kompleks yang inaktif.

—-Faktor lain yang juga ikut berperan terhadap kehilangan massa tulang pada orang tua adalah faktor genetik dan

lingkungan (merokok, alkohol, obat-obatan, imobilisasi lama). Resiko fraktur yang juga harus diperhatikan adalah

resiko terjatuh yang lebih tinggi pada orang tua dibandingkan orang yang lebih muda. Hal ini berhubungan dengan

penurunan kekuatan otot, gangguan keseimbangan dan stabilitas postural, gangguan penglihatan, lantai yang licin

atau tidak rata, dll.

-

7. Gambaran Klinis

—-Osteoporosis dapat berjalan lambat selama beberapa dekade, hal ini disebabkan karena osteoporosis tidak

menyebabkan gejala fraktur tulang. Beberapa fraktur osteoporosis dapat terdeteksi hingga beberapa tahun

kemudian. Tanda klinis utama dari osteoporosis adalah fraktur pada vertebra, pergelangan tangan, pinggul, humerus,

dan tibia. Gejala yang paling lazim dari fraktur korpus vertebra adalah nyeri pada punggung dan deformitas pada

tulang belakang. Nyeri biasanya terjadi akibat kolaps vertebra terutama pada daerah dorsal atau lumbal. Secara khas

awalnya akut dan sering menyebar kesekitar pinggang hingga kedalam perut. Nyeri dapat meningkat walaupun

dengan sedikit gerakan misalnya berbalik ditempat tidur. Istirahat ditempat tidaur dapat meringankan nyeri untuk

sementara, tetapi akan berulang dengan jangka waktu yang bervariasi. Serangan nyeri akut juga dapat disertai oleh

distensi perut dan ileus

—-Seorang dokter harus waspada terhadap kemungkinan osteoporosis bila didapatkan :

Patah tulang akibat trauma yang ringan.

Tubuh makin pendek, kifosis dorsal bertambah, nyeri tulang.

Gangguan otot (kaku dan lemah)

Secara kebetulan ditemukan gambaran radiologik yang khas.

-

8. Diagnosis

—-Diagnosis osteoporosis umumnya secara klinis sulit dinilai, karena tidak ada rasa nyeri pada tulang saat

osteoporosis terjadi walau osteoporosis lanjut. Khususnya pada wanita-wanita menopause dan pasca menopause,

rasa nyeri di daerah tulang dan sendi dihubungkan dengan adanya nyeri akibat defisiensi estrogen. Masalah rasa

nyeri jaringan lunak (wallaca tahun1981) yang menyatakan rasa nyeri timbul setelah bekerja, memakai baju,

pekerjaan rumah tangga, taman dll. Jadi secara anamnesa mendiagnosis osteoporosis hanya dari tanda sekunder

yang menunjang terjadinya osteoporosis seperti :

-          Tinggi badan yang makin menurun.

-          Obat-obatan yang diminum.

-          Penyakit-penyakit yang diderita selama masa reproduksi, klimakterium.

-          Jumlah kehamilan dan menyusui.

-          Bagaimana keadaan haid selama masa reproduksi.

-          Apakah sering beraktivitas di luar rumah , sering mendapat paparan matahari cukup.

-          Apakah sering minum susu? Asupan kalsium lainnya.

-          Apakah sering merokok, minum alkohol?

-

Pemeriksaan Fisik

—-Tinggi badan dan berat badan harus diukur pada setiap penderita osteoporosis. Demikian juga gaya berjalan

penderita osteoporosis, deformitas tulang, nyeri spinal. Penderita dengan osteoporosis sering menunjukkan kifosis

dorsal atau gibbus dan penurunan tinggi badan.

-

Pemeriksaan Radiologis

—-Gambaran radiologik yang khas pada osteoporosis adalah penipisan korteks dan daerah trabekuler yang lebih

lusen. Hal ini akan tampak pada tulang-tulang vertebra yang memberikan gambaran picture-frame vertebra.

-

Pemeriksaan Densitas Massa tulang (Densitometri)

Densitas massa tulang berhubungan dengan kekuatan tulang dan resiko fraktur . untuk menilai hasil pemeriksaan

Densitometri tulang, digunakan kriteria kelompok kerja WHO, yaitu:

1. Normal bila densitas massa tulang di atas -1 SD rata-rata nilai densitas massa tulang orang dewasa muda

(T-score)

2. Osteopenia bila densitas massa tulang diantara -1 SD dan -2,5 SD dari T-score.

3. Osteoporosis bila densitas massa tulang -2,5 SD T-score atau kurang.

4. Osteoporosis berat yaitu osteoporosis yang disertai adanya fraktur.

-

9. Penatalaksanaan

—-Terapi pada osteoporosis harus mempertimbangkan 2 hal, yaitu terapi pencegahan yang pada umumnya

bertujuan untuk menghambat hilangnya massa tulang. Dengan cara yaitu memperhatikan faktor makanan, latihan

fisik ( senam pencegahan osteoporosis), pola hidup yang aktif dan paparan sinar ultra violet. Selain itu juga

menghindari obat-obatan dan jenis makanan yang merupakan faktor resiko osteoporosis seperti alkohol, kafein,

diuretika, sedatif, kortikosteroid.

—-Selain pencegahan, tujuan terapi osteoporosis adalah meningkatkan massa tulang dengan melakukan pemberian

obat-obatan antara lain hormon pengganti (estrogen dan progesterone dosis rendah). Kalsitrol, kalsitonin, bifosfat,

raloxifene, dan nutrisi seperti kalsium serta senam beban.

—-Pembedahan pada pasien osteoporosis dilakukan bila terjadi fraktur, terutama bila terjadi fraktur panggul.

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

Promosi kesehatan untuk mengidentifikasi individu yang beresiko mengalami osteoporosis dan penemuan masalah

yang berhubungan dengan osteoporosis membentuk dasar bagi pengkajian keperawatan.

Wawancara meliputi : pertanyaan mengenai terjadinya osteoporosis dalam keluarga, fraktur sebelumnya, konsumsi

kalsium diet harian, pola latihan, awitan menopause, dan penggunaan kortikosteroid selain asupan alcohol, rokok

dan kafein. Setiap gejala yang dialami pasien seperti nyeri pingang, konstipasi, atau gangguan citra diri, harus digali.

Pemeriksaan fisik….

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang mungkin muncul pada pasien dengan osteomielitis adalah :

1. Nyeri akut berhubungan dengan fraktur dan spasme otot

2. Konstipasi berhubungan dengan imobilisasi atau terjadinya ileus (obtruksi usus)

3. Kurang pengetahuan mengenai proses osteoporosis dan program terapi

4. Resiko cedera berhubungan dengan tulang osteoporosik