Asuhan Keperawatan Menurut Gordon

Asuhan Keperawatan

Pengkajian riwayat keperawatan berdasarkan pola kesehatan fungsional menurut Gordon :

a. Pola persepsi sehat - Penatalaksanaan sehat

Orang tua biasanya menganggap sebagai penyakit serius karena muncul sesak nafas yang

mengganggu aktifitas.

b. Pola Metabolik Nutrisi

Dapat muncul mual dan anoreksia sebagai dampak penurunan oksigen jaringan gastrointestinal.

Anak biasanya mengeluh badannya lemah karena penurunan asupan nutrisi, terjadi penurunan

berat badan.

c. Pola Eliminasi

Anak dengan asma jarang terjadi gangguan eliminasi BAK maupun BAB.

d. Pola tidur Istirahat

Data yang sering muncul adalah anak mengalami kesulitan tidur jarena sesak nafas. Penampilan

anak terlihat lemah, sering menguap, mata merah, anak juga sering menangis pada malam hari

karena ketidaknyamanan tersebut.

e. Pola aktivitas Latihan

Anak tampak turun aktifitas dan latihannya sebagai dampak kelemahan fisik. Anak tampak lebih

banyak minta digendong orangtuanya atau bedrest.

f. Pola kognitif Persepsi

Penurunan kognitif untuk mengingat apa yang pernah disampaikan biasanya sesaat akibat

penurunan asupan nutrisi dan oksigen pada otak. Pada saat dirawat anak tampak bingung kalau

ditanya tenteng hal-hal baru disampaikan.

g. Pola persepsidiri Konsep diri

Tampak gambaran orang tua terhadap anak diam kurang bersahabat, tidak suka bermain,

ketakutan terhadap orang lain meningkat.

h. Pola peran Hubungan

Anak tampak malas kalau diajak bicara baik dengan teman sebaya maupun yang lebih besar,

anak lebih banyak diam dan selalu bersama dengan orang terdekat (orang tua).

i. Pola seksualitas Reproduktif

Pada kondisi sakit daan anak kecil masih sulit terkaji.

j. Pola toleransi stress Koping

Aktifitas yang sering tampak saat menghadapi stress adalah anak sering menangis.

k. Pola nilai Keyakinan

Nilai keyakinan mungkin meningkat seiring dengan kebutuhan untuk mendapat sumber

kesembuhan dari Allah SWT.

Pemeriksaan Fisik

1. Status penampilan kesehatan : Lemah

2. Tingkat kesadaran kesehatan : komposmentis atau apatis

3. Tanda tanda vital

a. Frekuensi nadi dan tekanan darah : Takikardi, hipertensi

b. Frekuensi pernafasan :

Takipnea, dispnea progresif, pernafasan dangkal, penggunaan otot bantu pernafasan.

c. Suhu tubuh

Suhu tubuh pasien dengan asma biasanya masih dalam batas normal 36-370C.

4. Berat badan dan tinggi badan

Kecendrungan berat badan anak mengalami penurunan.

5. Integument

Kulit : 1. Warna : pucat sampai sianosis

2. Suhu : pada hipertermi kulit teraba panas akan tetapi setelah hipertermi teratasi kulit anak akan

teraba dingin.

6. Kepala dan mata

Data yang paling menonjol pada pemeriksaan fisik adalah pada : torax dan paruparu.

a. Inspeksi : frekuensi irama, kedalaman dan upaya bernafas antara lain : takipnea, dispnea

progresif, pernafasan dangkal.

b. Palpasi : adanya nyeri tekan, massa, peningkatan vocal fremitus pada daerah yeng terkena.

c. Perkusi : Pekak terjadi bila terisi cairan pada paru, normalnya timpani (terisi udara) resonansi.

d. Auskultasi : Suara pernafasan yang meningkat intensitasnya :

- Suara mengi (whezing)

- Suara pernafasan tambahan ronkhi

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan radiologis member ambaran bervariasi :

- Bercak konsolidasi pada bronkus.

Analisa Data

DO / DS Diagnosa Keperawatan

DO :

Pernafasan cepat dan dangkal (RR >35 kali

permenit)

Bunyi nafas wheezing, ronki basah, terdapat

retraksi dada dan penggunaan otot bantu

pernafasan.

Batuk biasanya produktif dengan produksi

sputum yang cukup banyak.

DS :

Pasien mengeluh sesak nafas

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Berhubungan dengan

Peningkatan produksi sputum

DO :

Penurunan CO2Takikardi

Kelelahan

Warna kulit abnormal (pucat)

Nafas cuping hidung

DS :

Anak mengeluh sesak nafas

Gangguan pertukaran gas

Berhubungan dengan

ventilasi pasien yang abnormal

DO :

Dispnea, sianosis

Takipnea dan takikardi

Gelisah atau perubahan mental

Kelemahan fisik

Dapat juga terjadi penurunan kesadaran

Nilai AGD menunjukan peningkatan PCO2(N : 35-45 MmHg, sedangkan pada kondisi

Gangguan perfusi jaringan

Berhubungan dengan

Penurunan oksigen darah

asidosis dapat menjadi 70 MmHg) dan

penurunan PH (N : 7,35-7,45 kalau asidosis

7,25 MmHg)

DS : -

DO :

pertanyaan berulang-ulang

pasien tidak bisa tidur, istirahat

DS :

keluarga mengatakan takut

keluarga merasa cemas

Cemas

Berhubungan dengan

Tindakan inpasif

DO :

Laporan verbal kelemahan, keletihan

Pasien tampak lemah, sat dicoba untuk

bangun pasien mengeluh tidak kuat.

Nadi teraba lemah dan cepat dengan

frekuensi >100 kali permenit

DS :

Pasien mengatakan lelah dan letih

Intoleransi aktivitas

Berhubungan dengan

Ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen

Diagnosa keperawatan Tujuan KH

Bersihan jalan nafas tidak

efektif b.d Peningkatan

produksi sputum

1. Mempertahankan jalan nafas

paten dengan bunyi napas

bersih

2. Menumjukan perilaku untuk

memperbaiki bersihan jalan

nafas. Mis : batuk efektif dan

mengeluarkan secret.

Intervensi Rasional

Kaji fekuensi atau kedalaman pernafasan dan

gerakan dada.

Auskultasi area paru, catat area penurunan

atau tak ada aliran udara.

Bantu pasien latihan nafas dan batuk secara

efektif.

Saction sesuai indikasi

Lakukan fisioterapi dada.

Takipnea, pernafasan dangkal dan gerakan

dada tak simetris terjadi karena peningkatan

tekanan dalam paru dan penyempitan

bronkus. Semakin sempit dan tinggi tekanan

semakin meningkat frekuwensi pernafasan.

Suara mengi mengindikasikan terdapatnya

penyempitan bronkus atau sputum.

Penurunan aliran udara terjadi pada area

konsolidasi dengan cairan.

Nafas dalam memudahkan ekspansi

maksimum paru-paru atau jalan nafas lebih

kecil. Batuk secara efektif mempermudah

pengeluaran dahak dan mengurangi tingkat

kelelahan akibat batuk.

Mengeluarkan sputum secara mekanik dan

mencegah obstruksi jalan nafas.

Merangsang gerakan mekanik lewat vibrasi

dinding dada supaya sputum mudah bergerak

keluar.

Diagnosa Keperawatan Tujuan KH

Gangguan pertukaran gas

b.d ventilasi pasien yang

abnormal

Setelah dilakukan perawatan

selama x24 jam

mempertahankan pertukaran

gas yang normal selama

dalam perawatan.

1. anak tidak mengeluh sesak

napas

2. nafas 60 x/mnt

3. tidak sianosis.

4. Menumjukan perbaikan

ventilasi dan oksigenasi

jaringan adekuat dengan

AGD dalam batas normal.

Intervensi Rasional

Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan. Catat

penggunaan otot aksesori, napas bibir,

ketidakmampuan bicara.

Kaji/awasi secara rutin kulit dan warna

membrane mukosa.

Dorong mengeluarkan sputum, penghisapan

bila diindikasikan

Auskultasi bunyi nafas, catat area penurunan

aliran udara dan bunyi tambahan.

Berguna dalam evaluasi derajat distress

pernafasan dan kronisnya proses penyakit.

Keabu-abuan dan diagnosis sentral

mengindikasikan beratnya hipoksia.

Kental, tebal dan banyaknya sekresi adalah

sumbur utama gangguan pertukaran gas pada

jalan nafas kecil. Penghisapan dilakukan bila

batuk tidak efektif.

Bunyi nafas mungkin redup karena

penurunan aliran udara atau area konsolidasi.

Adanya mengi mengindikasikan spasme

bronkus/tertahannya secret.

Diagnosa Keperawatan Tujuan KH

Gangguan perfusi jaringan

b.d Penurunan oksigen darah

1. Mempertahankan perfusi

jaringan yang adekuat sesuai

dengan kebiasaan individu

seperti kebiasaan makan,

tanda-tanda vital yang pasti,

kehangatan, tekanan nadi

perifer, keseimbangan intake

dan output.

Intervensi Rasional

Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan

bernafas.

Observasi warna kulit, catat adanya sianosis

pada kulit, kuku dan jarinan sentral.

Kaji status mental dan penurunan kesadaran.

Distres pernafasan yang dibuktikan dengan

dispnea dan takipnea sebagai indikasi

penurunan kemampuan menyediakan oksigen

bagi jaringan.

Sianosis kuku menunjukan vasokonstriksi.

Sedangkan sianosis daun telinga, membrane

mukosa dan kulit disekitar mulut (membrane

hangat) menunjykan hipoksemia sistemik.

Gelisah, mudah tersinggung, bingung dan

somnolen sebagai petunjuk hipoksemia atau

penurunan oksigenasi serebral.

Dianosa Keperawatan Tujuan KH

Cemas b.d Tindakan inpasif Setelah dilakukan tindakan

perawatan selama ... x 24

jam, klien mampu

beradaptasi

Mau menerima tindakan

perawatan, klien tampak

tenang dan tidak rewel

Intervensi Rasional

Libatkan keluarga dalam melakukantindakan perawatanHindari persepsi yang salah pada perawat

dan RSBerikan pujian jika klien mau diberikan

tindakan perawatan dan pengobatanLakukan kontak sesering mungkin dan

lakukan komunikasi baik verbal maupun nonverbal (sentuhan, belaian dll)

Berikan mainan sebagai rangsang sensorianak

Pendekatan awal pada anak melalui ibu ataukeluargamengurangi rasa takut anak terhadap perawatdan lingkungan RS

menambah rasa percaya diri anak akankeberanian dan kemampuannyaKasih sayang serta pengenalan diri perawat

akan menumbuhkan rasa aman pada klien.