Asuhan Keperawatan Klien dengan Gagal Ginjal KronisA.Kasus

Tn. K, berusia 45 tahun datang ke unit hemodialisis (HD) untuk melakukan HD rutinnya yang biasa dia lakukan 2 kali/minggu, tetapi 1 minggu yang lalu klien tidak mengikuti jadwal hemodialisa dikarenakan sakit flu. Saat datang muka klien tampak pucat, oedema anasarka dan mengeluh lemas. Saat dikaji oleh perawat : klien mengeluh cepat cape dan nafasnya terasa sesak saat aktivitas dan diikuti dengan tremor, gatal - gatal di seluruh tubuhnya, kadang – kadang suka keluar darah dari hidungnya, kulit tampak kering dan banyak yang mengelupas , rambut tampak kusam dan kemerahan. Dari pemeriksaan didapatkan hasil: BB 56 Kg TB 152 cm, BP 170/100 mmHg, HR 96 x/mnt, RR 24 x/ menit, lab : Hb 8.00 gr%, ureum 312, kreatinin 3.1. Dari riwayat sebelumnya Tn.K bekerja di ruangan ber AC dan minum kurang 4 gelas/hari mempunyai riwayat penyakit hipertensi 15 tahun yang lalu dan tidak terkontrol dan dia telah melakukan HD sejak 2 tahun yang lalu.

Saat akan dilakukan HD Tn.K mengatakan kepada dokter dan perawat bahwa ini HD terakhir yang akan ia lakukan karena merasa benci dengan proses HD dan tidak ingin hidup seperti itu terus – menerus. Dia juga mengatakan bahwa dia mengerti bahwa hidupnya tergantung pada dialysis. Dia berencana ke Cina untuk mencari alternatif penanganan penyakitnya. Terapi : direncanakan tranfusi PRC 2 labu, diet rendah garam, rendah protein dan rendah kolesterol, Hemapo 50iu/kg IV

B,Pengkajian

1. Anamnesa

Nama : Tn. K

Usia : 45 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Agama : -

Suku : -

Alamat : -

Diagnosa medis : Gagal Ginjal Kronis

2. Keluhan utama

klien mengeluh lemas dan cepat cape

3. Riwayat kesehatan Saat ini

Klien datang muka klien tampak pucat, oedema anasarka, mengeluh lemas, mengeluh cepat cape dan nafasnya terasa sesak saat aktivitas dan diikuti dengan tremor, gatal - gatal di seluruh tubuhnya, kadang – kadang suka keluar darah dari hidungnya, kulit tampak kering dan banyak yang mengelupas , rambut tampak kusam dan kemerahan

4. Riwayat kesehatan Sebelumnya :

Klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi 15 tahun yang lalu dan tidak terkontrol dan dia telah melakukan HD sejak 2 tahun yang lalu.

5. Riwayat kesehatan Keluarga

Tanyakan apakah ada anggota keluarga mempunyai penyakit yang sama.

6. Riwayat Obat

Tanyakan apakah kalien mengkonsumsi obat nefrotoksik.

7. Gaya Hidup

Kaji mengenai kebiasaan minum per hari, diet (konsumsi protein atau purin yang berlebihan). Klien bekerja di ruangan ber AC dan minum kurang 4 gelas/hari

8. Psiko-sosial : Faktor stress yang dihadapi oleh klien,karena saat akan dilakukan HD Tn.K mengatakan kepada dokter dan perawat bahwa ini HD terakhir yang akan ia lakukan karena merasa benci dengan proses HD dan tidak ingin hidup seperti itu terus – menerus. Dia juga mengatakan bahwa dia mengerti bahwa hidupnya tergantung pada dialysis. Dia berencana ke Cina untuk mencari alternatif penanganan penyakitnya

9. Pengkajian Fisik :

Data Kasus Normal Interpretasi

Berat Badan 56 Kg BMI: 56/1.522 = 24.24BMI normal :18-24

Kelebihan berat badan

Tinggi Badan 152 Cm

Blood Pressure

160/100 mmHg 100-120/60-80 mmHg Hipertensi

Heart Rate 96x/menit 60-80x/menit takikardia

Respiration Rate

24x/menit 12-20x/menit takipnea

Hemoglobin 8.00 gr% 14-16 mg/dl Abnormal (turun)

Ureum 312 10-50 mg/dl Abnormal (tinggi)

Creatinine 3.1 0.5-0.9 mg/dl Abnormal (tinggi)

10. Pengkajian Fungsi Kesehatan :

a. Sistem Kardiovaskuler

• Hipertensi

• Pitting Edema

Edema periorbital

Anemia

Perikardittis

CHF

Perdarahan Abnormal

Pada Kasus : HR 96x/mnt, TD 170/100 mmHg dan 15 tahun yang lalu ada riwayat hipertensi, dan juga kadang-kadang keluar darah dari hidungnya.

b. Sistem Pernafasan

• Nafas dangkal

• Kusmaull

• Sputum kental dan liat

Edema paru

Pada Kasus : Klien mengeluh nafas sesak saat melakukan aktifitas dan RR24x/mnt.

c. Sistem Gastrointestinal

• Anoreksia, mual dan muntah

• Perdarahan saluran GI

• Ulserasi dan pardarahan mulut

• Nafas berbau ammonia

Konstipasi

Peningkatan BB

Pada kasus : (tidak teridentifikasi)

d. Sistem Urinary

Perubahan frekwensi urine

Hematuria

Perubahan urine

Proteinuria

Oliguri

Pada Kasus :

e. Sistem Musculoskeletal

• Kram otot

Nyeri sendi

Kejang

• Kehilangan kekuatan otot

• Fraktur tulang

Pada Kasus : klien mengeluh tremor saat melakukan aktifitas.

f. Sistem Integumen

• Warna kulit abu-abu mengkilat

• Pruritis

• Kulit kering bersisik

• Ekimosis

• Kuku tipis dan rapuh

• Rambut tipis, kusam dan kasar

Pada Kasus : Klien tampak pucat, mengeluh gatal-gatal di seluruh tubuh, kulit tampak kering, dan bayak yang mengelupas, dan rambut tampak kusam dan kemerahan.

g. Sistem Reproduksi

• Amenore

Penurunan Libido

Infertilitas

• Atrofi testis

Gangguan ereksi

Pada Kasus : (tidak teridentifikasi)

h. Sistem Neurosensori

Sakit kepala

Lemah

Mengantuk

Insomnia

Neuropati periferal.

Pada kasus : Klien mengeluh lemas dan mudah capek.

Pemeliksaan laboratorium

a.Pemeriksaan darah

Pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit penting untuk mengetahui penurunan pembentukan eritropoetin yang mengakibatkan anemia yang dapat mengakibatkan keletihan, hipoksia dan gagal jantung kongestif.

Hb normal : 11-16 gr/dl                                  klien : 8gr/dl

Ht normal : 35-45gr/dl

b.      Urinalisis

Pemeriksaan meliputi

Data urine Normal

BJ urine 1.001-1.025

pH 5-6.5

Volume urine 350-800ml/24jam

c.       Uji bersihan kreatinin

Uji bersihan kreatinin dilakukan untuk meentukan stadium gagal ginjal dari perkiraan GFR.  Caranya dengan mengumpulkan specimen urine 24  jam dan satu specimen darah yang diambil dalam waktu 24 jam yang sama.bersihan kreatini dihitung dengan menggunakan rumus :          

Ccr = bersihan kreatinin                                   Ccr = Ucr x V                

Ucr = kadar kreatinin urine                                             PCR 

Pcr = kadar kreatinin urine

V  = volume urine 24 jam

d.      Tes konservasi natrium untuk menentukan berapa banyak natrium yang diperlukan untuk pengaturan diet klien.

e.      Pemeriksaan mikroskopik urine

Unsur-unsur normal yang terdapat di urine adalah sel epitel dari lapisan saluran kemih dan vagina pada awanita, spermatozoa, lender, ≤ 2 eritrosit /LPB dan ≤ 4 leukosit /LPB.

Unsur-unsur abnormal yang terdapat pada urine yaitu eritrosit, leukosit yang jumlahnya melebihi normal, bakteri dan silinder. Silinder adalah matriks mukoprotein yang menyatakan keadaan khusus ginjal. Jika terdapat silinder pada urin disebut silindruria

-          Silinder eritrosit menyatakan Glomerulus aktif

-          Silinder leukosit menyatakan pielonefritis

-          Silinder lemak menyatakan sindrom nefrotik

-          Silinder granular menyatakan adanya sel-sel yang sudah mati untuk menyatakan gagal ginjal sering juga disebut silinder gagal ginjal.

 Pemeriksaan diagnostic

a.      ULTRASONOGRAFI (USG)

Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi pelviskalises, ureter, kandung kemih dan prostat. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mencari adanya factor reversible seperti obstruksi oleh karena batu atau massa tumor, kuga untuk menilai apakah proses sudah lanjut. USG sering dipakai karena non-invasif dan tidak memerlukan persiapan apapun

b.      MRI

MRI  (magnetic resonance imaging) adalah pemeriksaan yang menggunakan medan magnetic dengan bantuan gelombang frekuensi radio yntuk mendapatkan gambaran tubuh. Dipertimbangkan untuk kasus- kasus tertentu, misal pemeriksaan pada anak-anak atau ibu hamil atau pasien dengan alergi kontras media dan tidak ada resiko radiasi. MRI sensitive untuk mendeteksi edema, bekuan darah, nekrosis tubulus ginjal dan mengidentifikasi struktur internal suatu organ.

Prosedur : tidak perlu pembatasan makanan dan cairan. Pasien harus berbaring tenang diatas meja sempit dengan skaner tipe silinder mengitari tubuh yang akan di skan. Lepaskan semua perhiasan dan alat-alat dari logam yang ada di tubuh klien. Tidak di anjurkan untuk klien yang menggunakan alat pacu jantung.

 c.       CT UROGRAFI

Pemeriksaan CT Urografi adalah pemeriksaan CT scan pada saluran kencing (traktus urinarius) sebelum dan sesudah pemberian media kontras intravena untuk mendeteksi berbagai kelainan yang ada di daerah saluran kencing (traktus urinarius). Pemeriksaan CT Urografi ini dapat menilai fungsi ginjal, ureter, dan vesika urinaria untuk evaluasi kasus kolik ginjal/ ureter, hematuria, deteksi adanya batu ataupun tumor pada traktus urinarius. Selain itu juga berguna pada kasus kasus Low Back Pain (LBP), infeksi saluran kencing berulang, trauma dan evaluasi kelainan-kelainan congenital serta persiapan transplantasi ginjal (calon donor ginjal).

Persiapan Pasien :

- pasien disarankan puasa tidak makan padat 4 jam sebelum pemeriksaan CT dilakukan.

- setengah jam atau 1 jam sebelum pemeriksaan, pasien minum air putih sebanyak 500 – 600 cc, untuk menjaga keadaan hidrasi yang baik .

- 3 menit sebelum penyuntikan kontras media, diberikan suntikan 10 mg furosemide (Lasix) intra vena, untuk mendapatkan opasitas maksimal pada pelvicokalises dan ureter.

b. PEMERIKSAAN EKG

untuk menihat kemungkinan hipertrofi ventikel kiri, tanda-tanda perikarditis, aritmia, dan gangguan elektrolit misalnya hiperkalemia dan hipokalsemia

e.      PEMERIKSAAN FOTO DADA

Untuk melihat tanda-tanda bendungan paru akibat kelebihan air( fluid overload) akibat oedema, efusi pleura, kardiomegali dan efusi pericardial.

Penkes dan Aspek Legal Etik

Pendidikan kesehatan yang diberikan pada klien dengan gagal ginjal kronis:

1. Diet rendah protein (0,4-0,8 gram/kg BB) bisa memperlambat perkembangan gagal ginjal kronis.2. Pada penderita gagal ginjal kronis biasanya kadar trigliserida dalam darah tinggi. Hal ini akan

meningkatkan resiko terjadinya komplikasi, seperti stroke dan serangan jantung. Untuk menurunkan kadar trigliserida, diberikan gemfibrozil.

3. Tambahan vitamin B dan C diberikan jika penderita menjalani diet ketat atau menjalani dialisa.4. Kadar fosfat dalam darah dikendalikan dengan membatasi asupan makanan kaya fosfat (misalnya

produk olahan susu, hati, polong, kacang-kacangan dan minuman ringan). Bisa diberikan obat-obatan yang bisa mengikat fosfat, seperti kalsium karbonat, kalsium asetat dan alumunium hidroksida.

5. Kecenderungan mudahnya terjadi perdarahan untuk sementara waktu bisa diatasi dengan transfusi sel darah merah atau platelet atau dengan obat-obatan (misalnya desmopresin atau estrogen).dan pemberian hormon testosteron.

Namun pengulangan transfusi menimbulkan berbagai masalah baru, termasuk menumpuknya zat besi, berkembangnya antibodi tertentu, dan terbukanya kemungkinan infeksi virus. Testosteron juga mampu menstimulasi produksi sel darah merah oleh sumsum tulang belakang, namun efeknya cenderung tidak dramatis bahkan  penggunaan hormon ini sering menibulkan efek samping yang berkaitan dengan kejantanan.

 Recombinant human erythropoietin (EPO) untuk terapi anemia pada pasien gagal ginjal kronis yang harus menjalani hemodialisis. EPO tergolong hormon glikoprotein yang merupakan sitokin eritrosit, atau bentuk awal sel darah merah di sumsum tulang belakang. Sebagai agen terapi, EPO pertama kali diisolasi dan dimurnikan dari urin di tahun 1977. Tahuan 1983, gen eritropoietin diisolasi dan dikloning. Hal ini mendorong produksi hormon ini dalam jumlah besar hingga akhirnya berujung pada penggunaan untuk pasien gagal ginjal di tahun 1990. Untuk kondisi ini, EPO diberikan baik melalui intravena saat proses dialisis maupun diberikan secara subkutan.

Terapi dengan EPO saat ini merupakan hal yang paling mungkin dilakukan sebagai alternatif pengganti transfusi. EPO terbukti menguntungkan dan bisa ditolerir dengan baik tanpa ada efek terhadap progresivitas gagal ginjal.

6. Gejala gagal jantung biasanya terjadi akibat penimbunan cairan dan natrium. Pada keadaan ini dilakukan pembatasan asupan natrium atau diberikan diuretik (misalnya furosemid, bumetanid dan torsemid).

7. Hipertensi sedang maupun hipertensi berat diatasi dengan obat hipertensi standar.

ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS:- klien mengeluh lemas- cepat capek- nafas terasa sesak saat

aktivitasDO :

- klien tampak pucat

Hb 8,00 gr%

Intoleransi aktifitas

2. DS: -DO:

- oedema anasarka- TB : 152 cm, BB : 56 kg

BMI: 24,24(meningkat)

gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

3. DS:- Gatal-gatal di seluruh tubuh

- Kulit tampak kering dan

- banyak yang mengelupasDO:- Edema anasarka

- Ureum : 312

Gangguan rasa nyaman

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Intoleran aktivitas b/d menurunnya perfusi jaringan dan produksi Hb d/o klien mengeluh lemas, cepat capek, nafas terasa sesak saat aktivitas dan klien tampak pucat

2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit : kelebihan cairan b/d shift cairan ke ekstrasel (oedema) d/o oedema anasarka,TB : 152 cm, BB : 56 kg

3. Gangguan rasa nyaman b/d adanya kerusakan kulit akibat akumulasi serum ureum pada kulit dan pruritus d/o gatal-gatal di seluruh tubuh, kulit tampak kering .banyak yang mengelupas, Edema anasarka.

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Intoleran aktivitas b/d menurunnya perfusi jaringan dan produksi Hb d/o klien mengeluh lemas, cepat capek, nafas terasa sesak saat aktivitas dan klien tampak pucat

Tupan :Klien mampu beraktivitas secara normal dan menunjukkan perfusi yang adekuatDengan kriteria:

- Klien tidak mengeluh lemas dan tidak cepat capek

- Pola nafas efektif

Tupen :Hb kembali dalam rentang normal (12-14 gr%)

Mandiri Awasi tanda vital, warna kulit , dan

membrane mukosa

Atur posisi senyaman mungkin Ajarkan klien untuk latihan nafas dalam Batasi untuk beraktivitas

Rencanakan periode istirahat

Anjurkan klien untuk beristirahat setelah dialysis

Berikan vitamin dan mineral seperti zat besi dan suplemen asam folat, vitamin B complex, vitamin C dan epoetin alfa (Epogen). Jangan memberikan asam folat dan vitamin selama dialysis atau zat besi dengan ikatan fosfat

Hindari perdarahan dengan mengajarkan klien untuk menggunakan sikat gigi yang

Memberikan informasi tentang derajat atau keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menentukan kebutuhan intervensi

Mencegah terjadinya sesak nafas Memperlancar sirkulasi O2

Mengurangi beban kerja dan mencegah terjadinya sesak atau hipoksia

Untuk mengurangi kelelahan yang berlebihan.

Penurunan hemoglobin akan menurunkan oksigenasi jaringan dan meningkatkan fatigue. Istirahat yang cukup dapat mengurangi fatigue dan dianjurkan setelah prosedur dialysis, karena prosedur ini akan menimbulkan keletihan

Zat besi, asam folat dan vitamin diperlukan untuk produksi RBC sedangkan epoetin alfa dapat menstimulasi produksi RBC. Tetapi penyimpanan zat besi klien harus adekuat untuk pemberian epoetin alfa agar menjadi efektif. Dialysis membuang asam folat dan vitamin. Ikatan fosfat menurunkan absorpsi zat besi

Perdarahan akan memperburuk anemia

halus, menghindari pukulan yang hebat pada hidung mencegah konstipasi dan menghindari olahraga yang berat

Hindari mengambil specimen darah yang tidak perlu

Kolaborasi Berikan transfusi darah jika diindikasikan

(whole blood cell)

Anemia dicetuskan oleh pengambilan sejumlah spesimen

Transfusi darah hanya diindikasikan jika hematokrit klien rendah; transfusi darah yang sering akan menekan produksi RBC

2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit : kelebihan cairan b/d shift cairan ke ekstrasel (oedema) d/o oedema anasarka,TB : 152 cm, BB : 56 kg (BMI: 24,24(meningkat))

Tupan :Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan.kriteria hasil:keseimbangan antara input dan output cairan

Tupen :Oedema teratasi

Mandiri Monitor status cairan dengan menimbang

BB secara rutin, keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit tanda-tanda vital

Batasi masukan cairan

Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan

Bantu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat pembatasan cairan.

Tingkatkan dan dorong higiene oral dan sering

Anjurkan klien untuk membatasi intake makanan yang mengandung natrium

Merupakan dasar dan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi.

Pembatasan cairan akan menentukan BB ideal, haluaran urin, dan respon terhadap terapi

Pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan

Ketidaknyamanan pasien meningkatkan kepatuhan terhadap pembatasan diet

Higiene oral mengurangi kekeringan membran mukosa mulut

Intake natrium akan menimbulkan rasa haus, sehingga dapat menyebabkan intake cairan yang berlebih, akibatnya akan terjadi hipervolemia

3. Gangguan rasa nyaman b/d adanya kerusakan kulit akibat

Tupan : Kulit klien tetap

Mandiri Anjurkan klien untuk : Kuku pendek mengurangi risiko

akumulasi serum ureum pada kulit dan pruritus d/o gatal-gatal di seluruh tubuh, kulit tampak kering .banyak yang mengelupas, Edema anasarka.

utuh(tidak ada kerusakan kulit)

Tupen : Keluhan gatal-gatal

berkurang Kulit tidak kering dan

mengelupas

- mempertahankan kuku terpotong pendek

- mempertahankan suhu ruangan pada keadaan nyaman untuk mencegah keringat

- mengikuti pembatasan diet yang diprogramkan

Monitor kulit untuk warna, turgor, ecchymoses, tekstur, dan edema.

Menjaga kulit tetap bersih serta menghilangkan kekeringan dan gatal-gatal dengan menggunakan sabun khusus (superfatted soap, oatmeal baths and bath oils); memakai lotion setiap hari terutama ketika kulit masih lembab setelah mandi.

Monitor serum kalsium dan level fosfat setiap minggu

Mendorong klien untuk mematuhi terapi.

Ubah posisi sesering mungkin

Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin untuk memberikan tekanan pada area pruritis

Anjurkan memakai pakaian katun longgar

mencederai kulit. Keringat, panas, dan kulit kering meningkatkan pruritus. Toksin uremik menyebabkan pruritus. Sabun ringan mengurangi risiko kulit kering dan mengiritasi kulit.

Sebagai penilaian awal yang penting untuk mengembangkan rencana perawatan kulit klien

Langkah ini membantu mengurangi kulit kering. Memakai lotion segera setelah mandi akan membantu menjaga kelembaban kulit. Gatal berkurang ketika kulit tetap lembab

Kelebihan simpanan kalsium fosfat pada kulit menyebabkan kulit kering dan gatal.

Dialisis uremic menghilangkan racun yang kering dan iritasi kulit dan membantu menormalkan serum kalsium dan fosfor tingkat.

Menurunkan tekanan pada udem, jaringan dengan perfusi buruk untuk menurunkan iskemia

Menghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan risiko cedera

Mencegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit

Untuk membuang sampah metabolik dan toksin dalam tubuh

Kolaborasi Lakukan prosedur dialysis

Berikan obat antipruritus, seperti yang ditunjukkan dan diperintahkan

Obat-obat ini diindikasikan dalam pruritus parah ketika langkah-langkah lain tidak efektif.