OKTOBER, 2013 asuhan keperawatan INFARK MIOKARD AKUT

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Identitas klien

Nama : ...

Jenis kelamin : ...

Umur : ...

Tinggi dan Berat Badan : ...

Tanggal masuk ruangan : ...

Ruangan : ...

No. Rekam Medis : ....

Diagnosa medis : INFARK MIOKARD AKUT

Makalah Askep IMA – Blok Sistem Cardiovaskuler 2 1

OKTOBER, 2013 asuhan keperawatan INFARK MIOKARD AKUT

Data subyektif :

pasien mengatakan merasa Nyeri hebat pada dada kiri

menyebar ke bahu kiri, leher kiri dan lengan atas kiri,

kebanyakan lamanya 30 menit sampai beberapa jam,

dengan rasa seperti ditusuk-tusuk, ditekan, tertindih.

pasien mengatakan Kadang mual bahkan muntah

Pasien mengatakan sesak nafas

Pasien mengatakan pusing

pasien mengatakan jantungnya berdebar-

debar

pasien mengtakan takut dan cemas, dan

selalu menanyakan tentang penyakitnya

pasien mengatakan kelelahan setelah

melakukan aktifitas

Data objektif :

Takikardi

Tubuh pasien nampak pucat

ditemui Bunyi Jantung yakni S2 yang pecah,

paradoksal dan irama gallop

Adanya krepitasi basal menunjukkan adanya

bendungan paru-paru

Dispneu (kesulitan dalam bernafas)

Jantung berdebar – debar (palpitasi)

Aritmia

Tampak Berkeringat dingin

Pasien terliat kebingungan, cemas serta

gelisah

Pasien nampak kelelahan setela

beraktifitas ringan

Abnormal Pada pemeriksaan EKG

Makalah Askep IMA – Blok Sistem Cardiovaskuler 2 2

OKTOBER, 2013 asuhan keperawatan INFARK MIOKARD AKUT

Komponen Pola Fungsional Gordon

No. Komponen Pengkajian

1. Pola

Penatalaksanaan

Kesehatan / Persepsi

Sehat

Pada pola ini hal yang perlu dikaji adalah:

a. Bagaimana pola sehat – sejahtera yang dirasakan pasienb. Bagaimana pengetahuan tentang gaya hidup pasien yang berhubungan dengan

sehatc. Bagaimana pengetahuan pasien tentang praktik kesehatan preventifd. Bagaimana ketaatan pasien pada ketentuan media dan keperawatan

Pada pasien IMA terjadi perubahan persepsi dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak IMA sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah untuk dimengerti oleh pasien.

2. Pola Nurtrisi dan

Metabolik

Pada pola ini hal yang perlu dikaji adalah:

a. Bagaimana pola makan biasa dan masukan cairan pasienb. Bagaimana tipe makanan dan cairanc. Apakah ada peningkatan / penurunan berat badand. Bagaimana nafsu makan, pilihan makanan pasien

Makalah Askep IMA – Blok Sistem Cardiovaskuler 2 3

OKTOBER, 2013 asuhan keperawatan INFARK MIOKARD AKUT

Melihat apakah pasien menggunakan alat bantu untuk kebutuhan nutrisi

metaboliknya Pada pasien biasanya terjadi ketidakmampuan dalam

memasukkan, mencerna, dan mengarbsobsi makanan karena faktor biologi

Tanda : Pasien mengatakan Kadang mual bahkan muntah

3. Pola Eliminasi Pada pola ini hal yang perlu dikaji adalah:

a. Bagaimana defekasi, berkemih pasien (jumlah, warna, bau, dan pola)b. Apakah ada penggunaan alat bantuc. Apakah ada penggunaan obat-obatan

Pada pasien IMA, keadaan pola eliminasi pasien biasanya normal. Karena tidak ada pengaruh terhadap proses eliminasi. Klien terlihat mampu BAK secara mandiri di toilet,frekuensi BAK 2x – 4 x / hari.

4. Pola Latihan dan

Aktivitas

Pada pola ini hal yang perlu kita kaji adalah:

a. Bagaimana pola aktivitas, latihan dan rekreasi pasienb. Bagaimana kemampuan untuk mengusahakan aktivitas sehari-hari (merawat

diri, bekerja, dan lain-lain)

Pada pasien IMA pasien mudah mengalami kelelahan dan lemas

menyebabkan klien tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara

maksimal.

Gejala : Kelelahan setela beraktifitas ringan

Tanda : Pasien mengatakan kelelahan setelah melakukan

aktifitas

Makalah Askep IMA – Blok Sistem Cardiovaskuler 2 4

OKTOBER, 2013 asuhan keperawatan INFARK MIOKARD AKUT

5. Pola Istirahat

Tidur

Pada pola ini hal yang perlu kita kaji adalah:

a. Bagaimana pola tidur – istirahat pasien dalam 24 jamb. Bagaimana kualitas dan kuantitas tidur pasienc. Apakah pasien mengalami masalah sebelum tidur atau saat tidurd. Apakah pasien ada menggunakan obat tidur

Pada pasien IMA biasanya mengalami nafas dangkal atau sesak nafas, sesak nafas dapat mengganggu istirahat klien.

6. Pola Kognitif Pada pola ini hal yang perlu kita kaji adalah:

a. Bagaimana fungsi penglihatan, perasa, pembau pasienb. Bagaimana kemampuan bahasa, belajar, ingatan dan pembuatan keputusan

pasienc. Apakah mengalami disorientasi atau tidak

Gejala: Pasien mengtakan takut dan cemas, dan selalu

menanyakan tentang penyakitnya

7. Pola Persepsi

Konsep Diri

Pada pola ini hal yang perlu kita kaji adalah:

a. Bagaimana sikap pasien mengenai dirinyab. Bagaimana persepsi pasien tentang kemampuannyac. Bagaimana pola emosional pasiend. Bagaimana citra diri, identitas diri, ideal diri, harga diri dan peran diri

Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya perawatan, banyaknya biaya

Makalah Askep IMA – Blok Sistem Cardiovaskuler 2 5

OKTOBER, 2013 asuhan keperawatan INFARK MIOKARD AKUT

perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem). Misalnya pasien mengalami ketakutan akan kehilangan pekerjaan karena perawatan yang lama

8. Pola Peran dan

Tanggung Jawab

Pada pola ini hal yang perlu kita kaji adalah:

a. Bagaimana persepsi pasien tantang pola hubunganBagaimana persepsi pasien tentang peran dan tanggung jawabnya

Klien memiliki peran hubungan yang kurang baik dengan lingkungan dan keluarga

9. Pola Seksual -

Reproduksi

Pada pola ini hal yang perlu kita kaji adalah:

a. Kepuasan dan ketidakpuasan yang dirasakan klien terhadap seksualitasnyab. Bagaimana tahap dan pola reproduksi

Pada pasien IMA dapat memengaruhi pola seksualitasnya, karena gangguan rasa nyaman yang menyebabkan persepsi seksualitas pasien menurun. Namun secara umum, system reproduksi tidak terganggu, karena penyakit tidak berhubungan.

10. Pola Koping dan

Toleransi Stress

Pada pola ini hal yang perlu kita kaji adalah:

a. Bagaimana kemampuan pasien dalam mempertahankan dirib. Apakah ada sumber pendukung

Perjalanan penyakit, faktor stress, perasaan tidak berdaya, , tak ada

kekuatan, karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif

berupa ketidakmampuan mempertahankan diri. Klien kurang dapat

mempertahankan diri dengan baik dari risiko bahaya karena keterbatasan gerak

Makalah Askep IMA – Blok Sistem Cardiovaskuler 2 6

OKTOBER, 2013 asuhan keperawatan INFARK MIOKARD AKUT

11. Pola Keyakinan

dan Nilai

Pada pola ini hal yang perlu kita kaji adalah:

a. Bagaimana nilai, tujuan dan keyakinan pasienb. Bagaimana spiritual pasien sebelum ataupun setelah sakitc. Apakah ada kendala untuk melakukan ibadah saat sakit

Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta IMA dapat menghambat klien dalam melaksanakan ibadah maupun mempengaruhi pola ibadah klien.

Makalah Askep IMA – Blok Sistem Cardiovaskuler 2 7

OKTOBER, 2013 asuhan keperawatan INFARK MIOKARD AKUT

Analisis Data :

DATA MASALAH ETIOLOGI

DS :

- Pasien mengatakan jantung

berdebar

DO :

Aritmia

Palpitasi

Dispneu (kesulitan dalam bernafas)

Abnormal Pada pemeriksaan EKG

ditemui Bunyi Jantung yakni S2

yang pecah, paradoksal dan irama

gallop

Pasien terliat kebingungan,

cemas serta gelisah

Penurunan Curah Jantung Perubahan Irama

Makalah Askep IMA – Blok Sistem Cardiovaskuler 2 8

OKTOBER, 2013 asuhan keperawatan INFARK MIOKARD AKUT

Ds :

Pasien mengatakan merasa Nyeri hebat

pada dada kiri menyebar ke bahu kiri,

leher kiri dan lengan atas kiri,

kebanyakan lamanya 30 menit sampai

beberapa jam, dengan rasa seperti

ditusuk-tusuk, ditekan, tertindih.

Pasien mengatakan

jantungnya berdebar-debar

Do :

Jantung berdebar – debar (palpitasi)

Nyeri Akut Agens Cedera Biologis

Ds :

Pasien mengatakan sesak nafas

Pasien mengatakan kelelahan

setelah melakukan aktifitas

Do :

Abnormal Pada pemeriksaan EKG

Dispneu (kesulitan dalam bernafas)

Intoleran Aktivitas Ketidak seimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen

Ds :

Pasien mengtakan takut dan

Ansietas Ancaman Kematian

Makalah Askep IMA – Blok Sistem Cardiovaskuler 2 9

OKTOBER, 2013 asuhan keperawatan INFARK MIOKARD AKUT

cemas, dan selalu

menanyakan tentang

penyakitnya

Do :

Pasien terliat kebingungan,

cemas serta gelisah

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tgl. No

Dx

Diagnosa Keperawatan

1 1. Decreased Cardiac Output

DS :

Pasien mengatakan jantung berdebar

DO :

- Aritmia

- Palpitasi

- Abnormal Pada pemeriksaan EKG ditemui Bunyi Jantung yakni S2 yang pecah, paradoksal dan irama

Gallop

Pasien terliat kebingungan, cemas serta gelisah

Makalah Askep IMA – Blok Sistem Cardiovaskuler 2 10

OKTOBER, 2013 asuhan keperawatan INFARK MIOKARD AKUT

2 2. Acute Pain

DS :

Pasien mengatakan merasa Nyeri hebat pada dada kiri menyebar ke bahu kiri, leher kiri dan lengan atas

kiri, kebanyakan lamanya 30 menit sampai beberapa jam, dengan rasa seperti ditusuk-tusuk, ditekan,

tertindih.

Pasien mengatakan jantungnya berdebar-debar

DO :

Jantung berdebar – debar (palpitasi)

3 3. Activity Intolerance

DS :

Pasien mengatakan sesak nafas

Pasien mengatakan kelelahan setelah melakukan aktifitas

DO :

Abnormal Pada pemeriksaan EKG

Dispneu (kesulitan dalam bernafas)

4 4. Anxiety

DS :

Pasien mengtakan takut dan cemas, dan selalu menanyakan tentang penyakitnya

DO :

Pasien terliat kebingungan, cemas serta gelisah

Makalah Askep IMA – Blok Sistem Cardiovaskuler 2 11

OKTOBER, 2013 asuhan keperawatan INFARK MIOKARD AKUT

III. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama : ...

Jenis Kelamin : ...

Umur : ... tahun

Ruang : ...

No. RM : ...

Dx. Medis : Infark Miokard Akut

Tangg

al /

Jam

No.

Dx

Tujuan (NOC) Rencana Keperawatan (NIC) TT

Makalah Askep IMA – Blok Sistem Cardiovaskuler 2 12

OKTOBER, 2013 asuhan keperawatan INFARK MIOKARD AKUT

1 Cardiac Pump effectiveness

Tujuan : setelah di lakukan

tindakan keperawatan selama 1x6 jam

menunjukkan perubahan dari skala ...

dan dapat menunjukan

Kriteria hasil :

Tanda-tanda vital dalam rentang

normal (tekanan darah , nadi,

respirasi)

Dapat mentoleransi aktivitas,

tidak ada kelelahan

Tidak ada edema paru dan perifer

Skala :

1. Severe deviation from

normal range

2. Substantial deviation

from normal range

3. Moderate deviation from

normal range

4. Mild deviation from

normal range

Cardiac care

1. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, durasi)

2. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac

output

3. Monitor status kardiovaskuler

4. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal

jantung

Makalah Askep IMA – Blok Sistem Cardiovaskuler 2 13

OKTOBER, 2013 asuhan keperawatan INFARK MIOKARD AKUT

5. No deviation from

normal range

2 Acute Pain

Tujuan : setelah di lakukan

tindakan keperawatan selama

1x3 jam menujukan perubahan

dari skala …. pasien dapat

menujukan

Kriteria hasil :

Nyeri Berkurang dari…

Melaporkan kesejahteraan fisik

dan psikologis

Skala :

1. Never demonstrated

2. Rarely demonstrated

3. Sometimes demonstrated

4. Often demonstrated

5. Consistently demonstrated

Pain management

- Lakukan penilaian yang komprehensif dari rasa

sakit untuk memasukkan lokasi, karakteristik,

onset / durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau

beratnya nyeri, & faktor pencetus

- Jelajahi pengetahuan & keyakinan pasien

 tentang rasa sakit

- Jelajahi dengan faktor pasien yang meningkatkan

/ memperburuk rasa sakit

- Membantu pasien untuk mencari & memberikan

dukungan

- Mengajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri

- Jelajahi penggunaan saat pasien Méthodes

farmakologis nyeri

- Dorong pasien untuk menggunakan obat nyeri

yang memadai

- Menyediakan orang nyeri yang optimal dengan

analgesik yang diresepkan

- Gunakan langkah-langkah pengendalian nyeri

sebelum menjadi parah

Makalah Askep IMA – Blok Sistem Cardiovaskuler 2 14

OKTOBER, 2013 asuhan keperawatan INFARK MIOKARD AKUT

- Mengevaluasi efektivitas nyeri tindakan

pengendalian

- Memonitor kepuasan pasien dengan manajemen

nyeri pada interval tertentu

Makalah Askep IMA – Blok Sistem Cardiovaskuler 2 15

OKTOBER, 2013 asuhan keperawatan INFARK MIOKARD AKUT

3 Activity tolerance

Tujuan : setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 2x24

jam pasien dapat menunjukkan

perubahan dari skala … dan dapat

menunjukan

Kriteria Hasil :

Berpartipasi dalam

aktivitas fisik tanpa

disertai peningkatan

tekanan darah, nadi, dan

RR

Mampu melakukan aktifitas

sehari-hari (ADL-s) secara

mandiri

Skala :

1. Severely compromised

2. Substantial compromised

3. Moderately compromised

4. Mildly compromised

Activity therapy

1. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitas medic dalam

merencanakan program terapi yang tepat.

2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang

mampu dilakukan

3. Bantu untuk mengidentifikasi aktifitas yang disukai

4. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu-

waktu.

Makalah Askep IMA – Blok Sistem Cardiovaskuler 2 16

OKTOBER, 2013 asuhan keperawatan INFARK MIOKARD AKUT

5. Not compromised

Makalah Askep IMA – Blok Sistem Cardiovaskuler 2 17