KONSEP HIPERTENSI

dan

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN HIPERTENSI

KELOMPOK 1:

MUSTHIKA WIDA MASHITAH 0810720001

NOORASANI MANDA M. 0810720002

PUTU ARI SADHU P. 0810720004

WINDA AGUSTINA 0810720005

ADHE JULIANCE 0810720006

ADITYA TRI WASKITO 0810720008

AKHIYAN HADI SUSANTO 0810720009

ANANG BUDI 0810720011

ANUGERAH EKA P. 0810720013

APRILIA NUR A. 0810720014

ARMY KHOIRUNNISA 0810720015

AYU LADY PRISTICA 0810720017

CHIKA JUNI 0810720018

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

2010

PENDAHULUAN

Dalam dekade terakhir ini perkembangan dalam diagnosis dan pengobatan

penyakit jantung amat pesat. Begitu pula perkembangan dalam diagnosis dan

pengobatan penderita dengan Gawat Jantung yang biasanya melibatkan peralatan-

peralatan yang canggih dengan biaya yang mahal dan obat-obatan yang sangat

mahal pula.

Penyakit jantung iskemik hingga kini masih merupakan masalah dalam dunia

medis di seluruh dunia. Di negara-negara maju revaskularisasi dapat lebih cepat

dikerjakan dengan fasilitas yang jauh lebih memadai dibandingkan dengan negara-

negara berkembang. Meskipun demikian, angka jumlah gagal jantung di Amerika

Serikat masih tetap tinggi yaitu sekitar 5 juta orang dan setiap tahun terdapat sekitar

400.000 kasus gagal jantung baru, dengan penyebab terbanyak adalah infark

miokard. Hal ini menunjukkan terapi yang dilakukan masih memiliki banyak

keterbatasan dalam mencegah terjadinya remodeling ventrikel.

Semakin meningkatnya jumlah penduduk usia tua akan menyebabkan penyakit

infark miokard menjadi masalah yang penting pada beberapa dekade mendatang.

Keterbatasan terapi saat ini telah membawa para peneliti dunia medis untuk

menemukan suatu metode untuk mengusahakan terjadinya regenerasi dan

perbaikan otot jantung yang telah mengalami kerusakan.

Ditinjau dari dunia keperawatan, penyakit jantung iskemi banyak memberikan

respon komplikasi pada penderita. Mulai adanya gangguan keterbatasan fisik

sampai gangguan perubahan mental. Asuhan keperawatan yang holistik merupakan

kunci pokok perawat untuk mengatasi masalah kebutuhan dasar klien selain

penanganan penatalaksanaan medis. Sehingga perawat harus mampu melakukan

pengkajian yang sistematis dan menyeluruh dengan landasan berfikir kritis.

ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN INFARK MIOKARD AKUT (IMA)

A. PENGKAJIAN

1. Data Biografi (Identitas pasien)

Identitas pasien yang diperlukan biasanya: no Reg, nama, umur tempat

tinggal, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, ras/ suku, status perkawinan,

pekerjaan, satus imigrasi, perilaku beresiko dan nama anggota keluarga atau

orang yang dapat dihubungi.

a) Nama : Tn. Hendriks

Umur : 60 th

Jenis kelamin : laki-laki

Status perkawinan : menikah

b) Diagnosa medis : Infark Miokad Akut (IMA)

2. Anamnesis

Anamnesis penyakit terdiri atas keluhan utama, riwayat penyakit sekarang,

riwayata penyakit keluarga, riwayat penyakit terdahulu dan kondisi psikologis

klien

Keluhan Utama

Keluhan utama biasanya nyeri dada, perasaan sult bernafas, dan pingsan.

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Pengkajian RPS yang mendukung keluhan utama dengan melakukan

serangkaian pertanyaan nyeri dada klien secara QPRST adalah sebagai

berikut:

Provooking incident

Nyeri setelah beraktivitas dan tidak berkurang dengan istirahat dan setelah

diberikan nitrogliserin

Quality of Pain

Seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien

Sifat keluhan nyeri seperti tertekan

Region, radiation, relief

Lokasi nyeri di daerah subtermal atau nyeri di atas pericardium.

Penyebaran dapat meluas di dada. Dapat terjadi nyeri serta

ketidakmampuan bahu dan tangan.

Severity (scale) of pain

Klien bisa ditanya dengan menggunakan rentang 0 – 5 dan klien akan

menilai seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan. Biasanya pada saat

angina skala nyeri berkisar ntara 4 – 5 skala (0 – 5).

Time

Sifat mula timbulnya (onset), gejala timbul secara mendadak. Lama

timbulnya (durasi) nyeri dada dikeluhkan lebih dari 15 menit. Nyeri infark

miokardium dapat timbul pada waktu istirahat, biasanya lebih parah dan

berlangsung lebih lama. Gejala-gejala yang menyertai infark miokardium

meliputi dispnea, berkeringat, ansietas, dan pingsan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pengkajian riwayat penyakit dahulu yang mendukung dengan mengkaji

apakah sebelumnya klien pernah menderita nyeri dada, darah tinggi

(hipertensi), DM, dan hiperlipidemia. Selain itu dtanyakan mengenai obat-

obatan yang biasanya diminum dimasa lalu yang masih relevan. Mencatat

adanya efek samping yang timbul. Tanyakan juga mengenai alergi yang

timbul obat dan reaksi alergi apa yang timbul. Seringkali klien tidak bisa

membedakan antara reaksi alergi dengan efek samping obat.

Riwayat Keluarga

Perawat menanyakan tentang penyait yang pernah dialami oleh keluarga

serta bila ada anggota keluarga yang meninggal ditanyakan juga

penyebabnya. Penyakit jantung iskemik pada orng tua yang timbulnya

pada usia muda merupakan factor risiko utama untuk penyakit jantung

iskemik pada keturunannya.

Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan

Perawat menanyakan situasi tempat kerja dan lingkungannya. Kebiasaan

sosial ditanyakan dengan menanyakan kebiasaan dalam pola hidup.

Misalnya minum alkohol atau obat tertentu. Kebiasaan merokok juga dikaji

dengan menanyakan tentang kebiasaan merokok sudah berapa lam,

berapa batang perhari, dan jenis rokok.

Psikologis

Adanya keluhan nyeri dada yang sangat hebat dan sesak nafas akan

memberikan dampak pikologis negatif pada klien. Klien infark miokardium

akut dengan nyeri akan mengalami kecemasan berat sampai ketkutan

akan kematianpenting bagi perawat untuk memahami adanya kecemasan

berat yang dapat memberikan respons patologis sehingga menyebabkn

terjadinya serangkaian mekanisme pengeluaran hormone

Kecemasan juga akan menstimulasi respons syaraf simpatis untuk

menjawab respons fight or flight dengan upaya peningkatan denyut jantung

dan tekanan darah dengan manfestasi adanya terjadinya vasokonstriksi

pembuluh darah. Vasokonstriksi, peningkatan denyut jantung dan tekanan

darah akan memperberat kondisi jantung serta meningkatkan konsumsi

miokardium, sehingga dapat memperberat kondisi iskemia dan akan

memperluas area infark pada miokardium.

Dalam mengajukan pertanyaan kepada klien, hendknya diperhatikan

kondisi klien. Bila klien dalam keadaan kritis maka pertanyaan yang

diajukan bukan pertanyaan terbuka, tetapi pertanyan tertutup yang

jawabannya “ya” atau “tidak”. Pertanyaan yang dapat dijawb dengan gerak

tubuh, yaitu mengangguk atau menggelengkan kepala sja, sehingga tidak

memerlukan energy besar.

3. Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan Umum

Tanda – tanda vital :

a. Tekanan darah : 210/110 mmHg

b. Nadi : 88 X / menit

c. TB dan BB

d. Respiratory Rate : Pada IM, pasien biasanya mengalami

peningkatan RR

e. Hearth Rate : Lebih dari 100, karena stimulasi saraf simpatik,

rasa sakit, atau curah jantung rendah

f. GCS

b) Pemeriksaan Fisik Kepala – Genitalia

a. Kepala dan Leher

Kaji apakah klien menunjukkan wajah meringis, perubahan postur

tubuh, menangis, merintih meregang, dan menggeliat

Kaji tingkat kesadaran klien dengan pemeriksaan GCS

Kaji ada tidaknya suara pelo atau suara dengkur berat pada klien

saat tidur yang menunjukkan efek dari obat anti pembekuan darah

Kaji ada tidaknya perubahan dalam pengindraan yang

menunjukkan bahwa jantung tidak mampu memompa darah yang

cukup untuk oksigenasi otak

b. Thorax

Pencatatan EKG 12 lead

Pengkajian skala nyeri dada dari 0 – 10

Pengkajian PQRST mengenai nyeri dada pasien

Kaji apakah pasien merasa sesak, frekuensi napasnya normal atau

tidak

Kaji jika klien merasa tercekik saat bernapas, hal ini disebabkan

karena pengerahan tenaga dan disebabkan oleh kenaikan tekanan

akhir diastolikdari ventrikel kiri yang meningkatkan tekanan vena

pulmonalis

Kaji apakah klien mengalami batuk kering pendek yang merupakan

tanda gagal jantung

Pantau frekuensi dan irama jantung secara kontinue, bila terjadi

disritmia menunjukkan bahwa jantung kekurangan oksigen

Auskultasi bunyi jantung : kaji ada tidaknya bunyi S3, S4, dan

murmur jantung yang menunjukkan abnormalitas

c. Abdomen

Palpasi abdomen untuk mengetahui ada tidaknya nyeri tekan di

keempat kuadran

Auskultasi bising usus, perhatikan ada tidaknya penurunan

motilitas usus

Kaji ada tidaknya darah pada feses klien

Kaji adanya rasa mual dan muntah pada klien

Kaji pola makan klien, apakah sebelumnya ada peningkatan

konsumsi garam dan lemak

d. Ekstremitas

Kaji tentang adanya penjalaran rasa nyeri ke ekstremitas

Palpasi denyut nadi perifer, apakah terasa lemah atau tidak

(menunjukkan adanya penyumbatan aliran darah)

Kaji perfusi pada daerah ekstremitas melalui pemeriksaan CPR

dan mengevaluasi warna kulit klien pada kuku, selaput mukosa dan

cuping telinga. Pada pasien yang mengalami gangguan perfusi,

akan menunjukkan warna biru atau ungu

d) Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Diagnostik

1. Elektrokardiogram (EKG)

Untuk mengetahui fungsi jantung : inversi T, ST elevasi, dan Q

patologis.

Perubahan EKG yang terjadi pada fase awal adanya gelombang T

tinggi dan simetris yang menandakan adanya iskemi. Setelah itu,

terdapat elevasi segmen ST yang menandakan adanya injuri atu cedera

otot jantung. Selanjutnya perubahan yang terjadi kemudian ialah

adanya gelombang Q atau Q-patologis yang menandakan adanya

nekrosis atau infark.

Normal

Gelombang P depolarisasi atrium

Gelombang Q depolarisasi di berkas his

Gelombang R depolarisasi menyebar dari

bagian dalam ke bagian luar dasar ventrikel

Segmen PR waktu yang dibutuhkan oleh

impuls dari SA node ke AV node; terjadi

perlambatan AV node

Gelombang S depolarisasi menyebar naik

dari bagian dasar ventrikel

Kompleks QRS depolarisasi ventrikel

Segmen ST waktu sejak akhir

depolarisasi ventrikel sebelum terjadi

repolarisasi (fase plateau); saat terjadi

kontraksi dan pengosongan ventrikel

Gelombang T repolarisasi atrium

Area Iskemia (inversi

Iskemia miokard merupakan kondisi pada

saat jantung tidak mendapatkan oksigen

secara adekuat sehingga menyebabkan

gelombang T membesar dan terbalik akibat

gelombang T) gangguan repolarisasi lambat.

Area cedera

(elevasi segmen ST)

Apabila terdapat cedera miokard epikardium

maka sel-sel yang mengalami cedera

terdepolarisasi normal tetapi juga terpolarisasi

lebih cepat daripada sel-sel normal sehingga

segmen ST meninggi

Area infark (Q Patologis)

Pada infark, tidak ada arus depolarisasi yang

dihantarkan oleh jaringan nekrotik dan karena

arus balik mengalir dari bagian jantung yang

lain sehingga menimbulkan gelombang Q

patologis.

2. Enzim Jantung

Pemeriksaan Enzim jantung :

a. CK-MB

Kreatinin kinase (CK) – isoenzim MB mulai naik dalam 6 jam,

memuncak dalam 18 – 24 jam dan kembali normal antara 3 – 4 hari,

tanpa terjadinya neurosis baru. Enzim CK – MB sering dijadikan

sebagai indikator Infark Miokard.

b. LDH/HBDH

Laktat dehidrogenase (LDH) mulai meningkat dalam 6 – 12 jam,

memuncak dalam 3 – 4 hari dan normal 6 –12 hari.

c. AST/SGOT

Aspartat aminotransferase serum (AST) mulai meningkat dalam 8 –

12 jam dan bertambah pekat dalam 1 – 2 hari. Enzim ini muncul

dengan kerusakan yang hebat dari otot tubuh.

SGOT (Serum Glutamic Oxalotransaminase Test) Normal kurang dari

12 mU/ml. Kadar enzim ini biasanya baru naik pada 12-48 jam

sesudah serangan dan akan kembali kenilai normal pada hari ke 4

sampai

3. Elektrolit.

Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas,

misalnya hipokalemi dan hiperkalemi.

4. Sel darah putih

Leukosit (10.000 - 20.000) biasanya tampak pada hari ke-2 setelah IMA

berhubungan dengan proses inflamasi

5. Kecepatan sedimentasi

Meningkat pada ke-2 dan ke-3 setelah AMI yang menunjukkan adanya

reaksi inflamasi.

6. Kimia

Mungkin normal, tergantung abnormalitas fungsi atau perfusi organ akut

atau kronis

7. GDA

Dapat menunjukkan hypoksia atau proses penyakit paru akut atau

kronis.

8. Kolesterol atau Trigliserida serum

Meningkat, menunjukkan arteriosclerosis sebagai penyebab AMI.

9. Foto dada

Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga GJK

atau aneurisma ventrikuler.

10. Ekokardiogram

Dilakukan untuk menentukan dimensi atrium, gerakan katup atau

dinding ventrikuler dan konfigurasi atau fungsi katup.

11. Pemeriksaan pencitraan nuklir

a. Talium : mengevaluasi aliran darah miocardia dan status sel

miocardia missal lokasi atau luasnya IMA

b. Technetium : terkumpul dalam sel iskemi di sekitar area nekrotik

12. Pencitraan darah jantung (MUGA)

Mengevaluasi penampilan ventrikel khusus dan umum, gerakan

dinding regional dan fraksi ejeksi (aliran darah)

13. Angiografi koroner

Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri koroner. Biasanya

dilakukan sehubungan dengan pengukuran tekanan serambi dan

mengkaji fungsi ventrikel kiri (fraksi ejeksi). Prosedur tidak selalu

dilakukan pad fase AMI kecuali mendekati bedah jantung angioplasty

atau emergensi.

14. Digital subtraksion angiografi (PSA)

Teknik yang digunakan untuk menggambarkan

15. Nuklear Magnetic Resonance (NMR)

Memungkinkan visualisasi aliran darah, serambi jantung atau katup

ventrikel, lesivaskuler, pembentukan plak, area nekrosis atau infark

dan bekuan darah.

16. Tes stress olah raga

Menentukan respon kardiovaskuler terhadap aktivitas atau sering

dilakukan sehubungan dengan pencitraan talium pada fase

penyembuhan.

B. ANALISA DATA

NO. DATA PENUNJANG MASALAH PENYEBAB

1. DO:

- EKG:

ST elevasiiskemia

Q patologisinfark

- TD210/110 mmHg

hipertensi

- ND 88x/mntnormal

DS:

- Nyeri dada sebelah kiri

- Nyeri menyebar ke

lengan

- Wajah meringis

- Gelisah

- Perubahan kesadaran

Nyeri (Akut) Iskemia jaringan sekunder

terhadap sumbatan arteri

koroner

2. - Resiko tinggi curah

jantung menurun

- Perubahan frekuensi,

irama, konduksi elektrikal

- Penurunan preload /

peningkatan tahanan

vascular sistemik (TVS)

- Otot infark/diskinetik,

kerusakan structural, ex.

aneurisme ventrikuler,

kerusakan septal

3.

-

Resiko tinggi

kerusakan perfusi

perifer

Menurunnya curah jantung

4. DS:

- takut

- peningkatan tegangan,

gelisah, wajah tegang

- ragu-ragu

- keluhan

somatik/rangsang

simpatik

- fokus pada diri sendiri

ekspresi masalah

tentang kejadian saat ini

- perilaku

menantang/menghindar

Ansietas / ketakutan - Ancaman / perubahan

kesehatan & status

sosioekonomi

- Ancaman kehilangan /

kematian

- Tidak sdar konflik tentang

esensi nilai, keyakinan,

tujuan hidup

- Transmisi interpersonal /

penularan

5. DS:

penolakan diri terhadap

situasi

Koping individu

inefektif

prognosis penyakit,

gambaran diri yang salah,

dan perubahan peran

6. DO:

- disritmia

- perubahan

warna/kelembaban kulit

- angina waktu kerja

DS: kelemahan umum

Intolerans aktivitas - Ketidakseimbangan suplai

O2 miokard & kebutuhan

- Adanya iskemia / nekrotik

miokard

- Efek obat depresan

jantung / penyakat-β,

antidisritmia

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN RENCANA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d. iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner

NO. INTERVENSI RASIONAL

1. Pantau nyeri (karakteristik, lokasi,

intensitas, durasi), catat setiap respon

verbal/non verbal, perubahan hemo-

Menurunkan rangsang eksternal

yang dapat memperburuk

keadaan nyeri yang terjadi.

dinamik

2. Berikan lingkungan yang tenang dan

tunjukkan perhatian yang tulus kepada

klien.

Menurunkan rangsang eksternal

yang dapat memperburuk

keadaan nyeri yang terjadi.

3. Bantu melakukan teknik relaksasi

(napas dalam/perlahan, distraksi,

visualisasi, bimbingan imajinasi)

Membantu menurunkan persepsi-

respon nyeri dengan

memanipulasi adaptasi fisiologis

tubuh terhadap nyeri.

4. Kolaborasi pemberian obat sesuai

indikasi:

- Antiangina seperti nitogliserin (Nitro-

Bid, Nitrostat, Nitro-Dur)

- Beta-Bloker seperti atenolol

(Tenormin), pindolol (Visken),

propanolol (Inderal)

- Analgetik seperti morfin, meperidin

(Demerol)

- Penyekat saluran kalsium seperti

verapamil

(Calan), diltiazem (Prokardia).

- Nitrat mengontrol nyeri melalui

efek vasodilatasi koroner yang

meningkatkan sirkulasi koroner

dan perfusi miokard.

- Agen yang dapat mengontrol

nyeri melalui efek hambatan

rangsang simpatis.(Kontra-

indikasi: kontraksi miokard yang

buruk)

- Morfin atau narkotik lain dapat

dipakai untuk menurunkan nyeri

hebat pada fase akut atau nyeri

berulang yang tak dapat

dihilangkan dengan nitrogliserin.

- Bekerja melalui efek vasodilatasi

yang dapat meningkatkan

sirkulasi koroner dan kolateral,

menurunkan preload dan kebu-

tuhan oksigen miokard.

Beberapa di antaranya bekerja

sebagai antiaritmia.

2. Risiko menurunnya curah jantung yang berhubungan dengan perubahan

frekuensi, irama, konduksi elektrikal

- Tujuan: dalam waktu 2x24 jam tidak terjadi penurunan curah jantung.

- Kriteria hasil : hemodinamika stabil ( tekanan darah dalam batas normal,

curah jantung kembali meningkat, asupan dan keluaran sesuai, irama

jantung tidak menunjukkan tanda- tanda disritmia), produksi urine >600

ml/hari.

INTERVENSI RASIONAL

Ukur tekanan darah. Bandingkan

tekanan darah kedua lengan, ukur

dalam keadaan berbaring, duduk, atau

berdiri bila memungkinkan

Hipotensi dapat terjadi akibat disfungsi

ventrikel, hipertensi juga fenomena

umum berhubungan dengan nyeri

cemas yang mengakibatkan terjadinya

pengeluaran katekolamin

Evaluasi kualitas dan kesamaan nadi Penurunan curah jantung

mengakibatkan menurunnya kekuatan

nadi

Auskultasi dan catat terjadinya bunyi

jantung S3/S4

S3 berhubungan dengan gagal jantung

kronis atau gagal mitral yang disertai

infark berat. S4 berhubungan dengan

iskemia, kekakuan ventrikel, atau

hipertensi pulmonal

Auskultasi dan catat murmur Menunjukkan gangguan aliran darah

dalam jantung akibat kelainan katup,

kerusakan septum, atau vibrasi otot

papilaris

Pantau frekuensi jantung dan irama Perubahan frekuensi dan irama jantung

dapat menunjukkan adanya komplikasi

disritmia

Berikan makanan dengan porsi sedikit

tapi sering dan mudah dikunyah, batasi

asupan kafein.

Makanan dengan porsi besar dapat

meningkatkan kerja miokardium. Kafein

dapat merangsang langsung ke

jantung sehingga meningkatkan

frekuensi jantung

Kolaborasi:

* pertahankan jalur IV pemberian

heparin (IV) sesuai indikasi

Jalur yang paten penting untuk

pemberian obat darurat

*pantau data laboraturium enzim Enzim dapat digunakan untuk

jantung, GDA dan elektrolit memantau perluasan infark, perubahan

elektrolit terpengaruh terhadap iramaka

jantung

3. Resiko tinggi kerusakan perfusi perifer berhubungan dengan menurunnya

curah jantung

- Tujuan : dalam waktu 1x24jam perfusi perifer meningkat.

- Kriteria hasil: klien tidak mengeluh pusing, TTV dalam batas normal, CRT <

3 detik, urine > 600 ml/hari

INTERVENSI RASIONAL

Auskultasi TD. BandingkaN kedua

lengan, ukur dalam keadaan berbaring,

duduk, atau berdiri bila

memungkinkan.

hipotensi dapat terjadi sampai dengan

disfungsi ventrikel. Hipertensi juga

merupakan fenomena umum

berhubungan dengan nyeri cemas

karena pengeluaran katekolamin

Kaji status mental klien secara teratur Mengetahui derajat hipoksia pada

otak

Kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi

perifer, dan diaphoresis secara teratur.

Mengetahui derajat hipoksemia dan

peningkatan tahanan perifer.

Kaji adanya kongesti hepar dan

abdomen kanan atas

Sebagai dampak gagal jantung kanan.

Jika berat, akan ditemukannya tanda

kongesti.

Pantau urine output Penurunan curah jantung

mengakibatkan menurunnya produksi

urine, pemantauan yang ketat pada

produksi >600 ml/hari merupakan

tanda-tanda terjadinya syok

kardiogenik

Catat adanya keluhan pusing Keluhanpusing merupakan manifestasi

penurunan suplai darahke jaringan

otak yang parah.

Catat mumur Menubjukkan gangguan aliran darah

dalam jantung,(kelainan katup,

kerusakan septum, atau vibrasi otot

papilar).

Pantau frekuensi jantung dan irama. Perubahan frekuensi dan irama jantng

menunjukkan komplikasi disritmia

Berikan makanan kecil/mudah

dikunyah, batasi kafein

Makanan besar dapat meningkatkan

kerja miokardium. Kafein dapat

merangsang langsung ke jantung,

sehingga meningkatkan frekuensi

Klaborasi :

Pertahankan cara masukheparin (IV)

sesuai indikasi.

Jalur yang paten penting untuk

pemberian obat darurat.

4. Ansietas berhubungan dengan ancaman/ perubahan kesehatan dan status

sosioekonomi, ancaman kehilangan/ kematian, tidak sadar konflik tentang

esensi nilai, keyakinan dan tujuan hidup, transmisi interpersonal/ penularan;

nyeri dada dan prosedur

- Tujuan : pasien memperlihatkan penurunan ansietas dan

mendemonstrasikan keefektifan koping

- Kriteria hasil : dalam waktu 1 x 24 jam, pasien mampu mengenal

perasaanya, mengidentifikasi-nya, penyebab dan faktor yang

mempengaruhi, menyatakan penurunan ansietas/ takut,

mendemonstrasikan keterampilan pemecahan masalah positif,

mengidentifikasi sumber secara tepat

Hasil yang disarankan NOC:

- Kontrol Agresi: kemampuan untuk menahan perilaku kekerasan,

kekecauan, atau perilaku destruktif pada orang lain

- Kontrol Ansietas: kemampuan untuk menghilangkan/ mengurangi

perasaan khawatir dan tegang dari satu sumber yang tidak dapat

diidentifikasi

- Koping: tindakan untuk mengatasi stresor yang membebani sumber-

sumber tertentu

- Kontrol Impuls: kemampuan untuk manahan diri dari perilaku kompulsif/

impulsif

- Penahanan Mutilasi Diri: kemampuan untuk berhenti dari tindakan yang

mengakibatkan cedera diri sendiri (non-letal) yang tidak diperhatikan

- Keterampilan Interaksi Sosial: pengguanaan diri untuk melakukan

interaksi yang efektif

Intervensi prioritas NIC

- Pengurangan Ansietas: meminimalkan kekhawatiran, ketakutan,

berprasangka atau rasa gelisah yang dikaitkan dengan sumber yang tidak

dapat diidentifikasi dari bahaya yang dapat diantisipasi

Intervensi Keperawatan

INTERVENSI RASIONAL

Monitoring

Identifikasi dan ketahui persepsi pasien

terhadap ancaman/ situasi. Dorong

mengekspresikan dan jangan menolak

perasaan marah, kehilangan , takut, dll.

Koping terhadap nyeri dan trauma emosi

IM sulit. Pasien dapat takut mati dan

cemas akan lingkungan. Cemas

berkelanjutan mungkin terjadi dalam

berbagai derajat selama beberapa waktu

dan dapat dimanifestasikan oleh gejala

depresi.

Catat adanya kegelisahan, menolak,

menyangkal (afek tak tepat/ menolak

mengikuti program medis)

Penelitian menunjukkan beberapa hu-

bungan antara derajat/ ekspresi marah/

gelisah dan peningkatan risiko IM.

Kaji tanda verbal/ nonverbal kecemasan

dan tinggal dengan pasien. Lakukan tin-

dakan bila pasien menunjukkan perilaku

merusak.

Intervensi dapat membantu pasien

meningkatkan kontrol terhadap perilaku-

nya sendiri.

Kaji kebutuhan konseling spiritual dan

arahkan sesuai kebutuhan.

Jika pasien menemui dukungan dalam

spiritual, konseling spiritual mungkin da-

pat mengurangi ansietas dan ketakutan.

Mandiri

Mempertahankan gaya percaya (tanpa

keyakinan yang salah).

Pasien dan orang terdekat dapat dipe-

ngaruhi oleh cemas/ ketidaktenangan

anggota tim kesehatan. Penjelasan yang

jujur dapat menghilangkan kecemasan.

Terima tetapi jangan diberi penguatan

terhadap penggunaan penolakan. Hin-

dari konfrontasi.

Menyangkal dapat menguntungkan da-

lam menurunkan kecemasan tapi dapat

menunda penerimaan terhdapa kenya-

taan situasi saat ini.

Orientasikan pasien/ orang terdekat ter-

hadap prosedur rutin dan aktivitas yang

diharapkan. Tingkatkan partisipasi bila

mungkin.

Perkiraan dan informasi dapat menurun-

kan kecemasan pasien.

Jawab semua pertanyaan secara nyata.

Berikan informasi konsisten, ulangi se-

suai indikasi.

Informasi yang tepat dapat menurunkan

takut, hubungan yang asing antara

perawat–pasien, dan membantu pasien/

orang terdekat untuk menerima situasi

secara nyata.

Dorong pasien/ orang terdekat untuk

mengkomunikasikan dengan seseorang,

berbagai pertanyaan dan masalah.

Berbagi informasi membentuk dukungan/

kenyamanan dan dapat menghilangkan

tegangan terhadap kekhawatiran yang

tidak diekspresikan.

5. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan prognosis penyakit,

gambaran diri yang salah, dan perubahan peran.

- Tujuan: klien mampu mengembangkan koping yang pasif

- Kriteria hasil:

Dalam waktu 1x24 jam klien kooperatif pasa setiap intervensi keperawatan

ditandai dengan

1) klien mampu menyatakan atau mengomunikasikan dengan orang terdekat

tentang situasi dan perubahan yang terjadi

2) mampu menyatakan penerimaan diri terhadap situasi

3) mengakui dan menggabungkan perubahan ke dalam konsep diri dengan

cara yang akurat tanpa harga diri.

INTERVENSI RASIONAL

Monitoring :

Kaji perubahan dari gangguan

persepsi dan hubungannya

dengan derajat ketidakmam

puan.

Menentukan bantuan individu dalam

menyusun rencana keperawatan

atau pemilihan intervensi.

Mandiri :

1. Identifikasi arti kehilangan atau

disfungsi pada klien.

2. Anjurkan klien untuk

mengekspresikan perasaan,

termasuk permusuhan dan

kemarahan.

3. Catat ketika klien menyatakan

terpengaruh seperti sekarat atau

mengingkari dan menya takan

inilah kematian.

Beberapa klien dapat menerima dan

mengatur perubahan fungsi secara

efektif dengan sedikit penyesuaian

diri. Sedangkan yang lain

mempunyai kesulitan memban

dingkan mengenal dan mengatur

kekurangan.

Menunjukkan penerimaan, mem

bantu klien untuk mengenal dan

mulai menyesuaikan dengan pe

rasaan tersebut.

Mendukung penolakan terhadap

bagian tubuh atau perasaan negatif

terhadap gambaran tubuh dan

kemampuan yang menunjukkan

kebutuhan dan intervensi serta

4. Pernyataan pengakuan tehadap

penolakan tubuh, mengingatkan

kembali fakta kejadian tentang

realitas bahwa masih dapat

menggunakan sisi yang sakit dan

belajar mengontrol sisi yang

sehat.

5. Dukung perilaku atau usaha

seperti peningkatan minat atau

partisipasi dalam aktivitas

rehabilitasi.

6. Dukung penggunaan alat-alat

yang dapat mengadaptasikan

klien, tongkat, alat Bantu jalan,

dan tas panjang untuk kateter.

7. Pantau gangguan tidur

peningkatan kesulitan

kosentrasi., letargi, dan menarik

diri

dukungan emosional.

Membantu klien untuk melihat

bahwa perawat menerima kedua

bagian sebagai bagian dari seluruh

tubuh. Mengizinkan klien untuk

merasakan adanya harapan dan

mulai menerima situasi baru.

Klien dapat beradaptasi terhadap

perubahan dan pengertian tentang

peran individu pada masa

mendatang.

Meningkatkan kemandirian untuk

membantu pemenuhan kebutuhan

fisik dan menunjukkan posisi untuk

lebih aktif dalam kegiatan sosial.

Dapat mengindikasikan terjadinya

depresi. Umumnya terjadi sebagai

pengaruh dari stroke dimana

memerlukan intervensi dan evaluasi

lebih lanjut.

Pendidikan Kesehatan :

1. Bantu dan anjurkan

perawatan yang baik dan

memperbaiki diri.

2. Anjurkan orang terdekat

untuk mengizinkan klien

melakukan sebanyak-banyak

nya hal-hal untuk dirinya.

Membantu meningkatkan perasaan

harga diri dan mengontrol lebih dari

area kehidupan.

Menghidupkan kembali perasaan

kemandirian dan membantu

perkembangan harga diri serta

mempengaruhi proses rehabilitasi.

Kolaborasi :

Rujuk pada ahli neurologi dan

konseling bila ada indikasi.

Dapat memfasilitasi perubahan

peran yang penting untuk

perkembangan.

6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan perfusi perifer dari

ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokardium dengan kebutuhan.

- Tujuan: Aktivitas meningkat secara bertahap

- Kriteria hasil:

1 x 24 jam, klien tidak mengeluh pusing.

1 x 24 jam, TTV klien dalam keadaan normal.

INTERVENSI RASIONAL

1. Catat frekuensi jantung, irama dan

perubahan TD selama dan sesudah

aktivitas

1.Respons klien terhadap aktivitas

dapat mengindikasikan penurunan

oksigen miokardium

2. Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas

dan berikan aktivitas senggang

2. Menurunkan kerja miokardium atau

konsumsi

3. Anjurkan untuk menghindari

peningkatan tekanan abdomen

3.Dapat mengakibatkan brakikardi,

menurunkan curah jantung, dan

takikardi serta peningkatan TD

4. Jelaskan pola peningkatan bertahap

dari tingkat aktivitas. Contoh: bangun

dari kursi, bila tidak ada nyeri,

ambulansi, dan istirahat selama 1jam

setelah makan.

4.Aktivitas yang maju memberikan

control jantung, meningkatkan

regangan dan mencegah aktivitas

berlebihan

5. Rujuk ke program rehabilitasi jantung 5.Meningkatkan jumlah oksigen yang

ada

REFERENSI

Doenges, Marlyn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta:

EGC.

Hopper, Paula D. 2007. Understanding Medical Surgical Nursing Third Edition.

Philadelphia: F. A. Davis Company.

Keogh J, Jackson D & DiGiulio M. 2007. Medical Surgical Nursing Demystified : a

self teaching guide.Mc Graw Hill

Price, Sylvia & Wilson, Lorraine. 2006. Patofisiologi : konsep klinis proses – proses

penyakit. Jakarta : EGC.

Muttaqin, Arif. 2009. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Cardiovascular. Jakarta : Salemba Medika

Smeltzer & Bare Brenda. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan

Suddarth Volume 2 Edisi 8. Jakarta : EGC.

Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis dengan Intervensi NIC dan Kriteria

NOC Edisi 7. Jakarta: EGC.