BAB II

LANDASAN TEORITIS

1. LANDASAN TEORITIS MEDIS

A. DEFINISI

Hemodialisa adalah menggerakkan cairan dari partikel-pertikel lewat

membran semi permiabel yang mempunyai pengobatan yang bisa membantu

mengembalikan keseimbangan cairan dan elektrolit yang normal, mengendalikan

asam dan basa, dan membuang zat-zat toksis dari tubuh. ( Long, C.B. : 381).

Hemodialise adlah pergerakan larutan dan air dari darah pasien melewati

membran semi permiable ( alat dialysis) ke dalam dialisat. ( Tisher, C. C, dkk .1997)

Hemodialisa adalah difusi pertikel larut dari satu kempartemen cairan ke

kompatemen lain melewatai membran semipermeabel ( Hudak, M. C. 1996 : 39).

Dialisa adalah suatu proses pembuangan zat terlarut dan cairan dari darah

melewati membran semipermiabel, berdasarkan prinsip difusi osmosis dan

aultrafiltrasi ( engram, B. 1998 : 164).

Hemodialisa adlah lintasan darah melalui sel;ang dari luar tubuh ke ginjal

buatan dimana pembuangan kelebihan zat terlarut can cairan terjadi ( Engram. B.

1998 : 164)

B. ETIOLOGI

Hemodialisa dilakukan kerena pasien menderita gagal ginjal akut dan kronik akibat

dari : azotemia, simtomatis berupa enselfalopati, perikarditis, uremia, hiperkalemia

berat, kelebihan cairan yang tidak responsive dengan diuretic, asidosis yang tidak bisa

diatasi, batu ginjal, dan sindrom hepatorenal.

C. PATOFISIOLOGI

Terjadi gagal ginjal, ginjal tidak bisa melaksanakan fungsinya faktor-fkator

yang harus dipertimbangkan sebelum melaui hemodialisis pada pasien gagal ginjal

kronik terdiri dari keadaan penyakit penyerta dan kebiasaan pasien.

Waktu untuk terapi ditentukan oleh kadar kimia serum dan gejala-gejala.

Hemodialisis biasanya dimulai ketika bersihan kreatin menurun dibawah 10 ml/mnt,

yang biasanya sebanding dengan kadar kreatinin serum 8-10 mge/dL namun demikian

yang lebih penting dari nilai laboratorium absolut adalah terdapatnya gejala-gejala

uremia.

D. PATHWAY

A.

B.

C.

D.

E.

Gagal Ginjal

Kreatinin menurun

Fungsi ginjal menurun

Terapihemodialisis

Ketergantungan pada dialisis karena sifat

penyakit

Ketidakberdayaan

Pendarahan

Kurang Vol cairan

EfekUltrafiltrasi

Akses vascular + Komplikasi

sekunder terhadap

penusukan dan akses vaskuler

emboli.

Resiko Cedera

Ketidaktahuanpenyakit dan kebutuhan

dialisis

KurangPengetahuan

E. TERAPI DIALISIS

a. Sebagai ginjal buatan dan pada prinsipnya adalah meningkatkan pgendealian oleh

model kinetik urea.

b. Membuang produk metabolisme protein seperti urea, kreatin, dan asam urat.

c. membuang kelebihan air dengan mempengaruhitekanan bending antara darah dan

bagian cairan, biasanya terdiri atas tekanan positif dalam arus darah dan tekanan

negatif ( penghisap ) dalam kompartemen dialisat ( ultrafiltrasi ).

d. Mempertahankan / mengembalikan ssytem buffer tubuh.

F. PROSEDUR DIALISA

Alat

Alat-alat dialisis dibuat serabut berlekuk-lekuk dan piringan paralel.

Kompsisinya terdiri 10.000 serabut berdiameter kecil dimana darah bersirkulasi

melaui serabut serabut tersebut.

Piringan paralel terdiri dari lempengan-lempengan membran, disusun secara paralel

yang membentuk kompartemen untuk darah dan dialisat.

Bahan yang digunakan :

- Kuprotan, selulosa asetat, dan beberapa kopolimer sintesis berlubang-lubang kecil

( poliakrilonitril), polimetil-mettakrilat dan polisulfon.

- Piranti keras yang digunakan pada kebanyakan system sialysis meliputi :

Pompa darah

Pompa infus untuk pemberian heparin

Alat monitor untuk pendeteksi suhu tubuh, bila terjadi ketdakamanan,

konsentrasi dialisa,

perubahan tekanan , udara, dan bocoran darah.

- System dialisis terbaru terdiri aras unit tunggal yang mencagkup alat pelepasan

dialisat dan komponen untuk memonitor darah.

F. PROSEDUR PEMASANGAN

Tingkat kompleksitas masalah-masalah yang timbul selama hemodialisa akan

beragam diantara pasien-pasien, yang meliputi tahap penyakit, masalah-masalah lain,

keseimbangan cairan dan elektrolit, nilai-nilai laboratorium, remuan klinis lain,

respon terhadap tindakan dialysis sebelumnya, status emosional dan observasi.

Prosedur

Setelah pengkajian pra dialysis, mengembangkan tujuan dan memeriksa

keamanan perlatan, perawat sudah siap untuk memulai hemodialisis.

Akses ke system sirkulasidi capai melaui satu beberapa pilihan-pilihan fitsula atau

tandur arteriovenosa ( AV ) atau kateter hemodialisis dua lumen.

Dua jarum berlubang besar ( diameter 15/16 ) dibutuhkan untuk mengkanulasi fitsula

atau tandur AV.

Kateter dua lumen yang di pasang baik pada vena subklavia, jugularis interna

atau femoralis, harus di buka dalam kondisi aseptic sesuai dengan kebijakan institusi.

Jika akses vesculae telah di tetapkan, darah mulai mengalir di bantu oleh pompa

darah> Bagian sirkuit disposibel sebelum dialiser diperuntukkan sebagai aliran

“arterial” keduanya untuk membedakan darah yang masuk ke dalam nya sebagai

darah yang belum mencapai dialiser dan dalam acuan untuk meletakkan jarum arterial

di letakan paling dekat dengan anastomis AV pada fitsula atau tandur untuk

memaksimalkan aliran darah. Kantong cairan normal salin yang diklep selalu di

hubungkan ke sirkuit tepat sebelum pompa darah. Pada kejadian hipotensi, darah

yang mengalir dan pasien dapat di klem sementara cairan normal salin yang diklem di

buka dan memungkinkan dengan cepat menginfus untuk memperbaiki tekanan darah.

Transfusi darah dan plasma ekspander juga dapat di sambungkan ke sirkuit pada

keadaan ini dan di biarkan untuk menetes, dibantu dengan pompa darah tergantung

perlalatan yang digunakan.

1. Diliser adalah komponen paling penting selanjutnya dari sirkuti. Darah mengalir

kedalam kempartemen darah dari dialiser, tempat terjadinya pertukaran cairan dan

sisa. Darah yang meninggalkan dialiser melewati detektor udara dan foam yang

mengklem dan menghentikan pompa darah bila terdeteksi adanya udara pada

kondisi seperti ini setiap obat-obat yang akan di berikan pada dialysis diberikan

melaui port obat-obatan. Penting untuk di ingat bagaimanapun bahwa kebanyakan

obat-obat ditunda pemberiannya sampai dialsys selesai kecuali memang di

perintahkan lain.

2. Darah yang telah melewati dialysis kembali ke pasien mel;aui “venosa” atau

selang posdialiser. Setelah waktu tindakan yang di resepkan, dialysis diakhiri

dengan mengklem darah dari pasien, membuka selang cairan normal salin, dan

membilas sirkuit untuk menegmbalikan darah pasien. Selang dan dialiser dibuang

kedalam perangkat akut, meskipun program dialysis kronik sering membeli

perlatan untuk membersihkan dan menggunakan ulang dialiser.

Tindakan kewaspadaan umum harus dikuti teliti sepanjang tindakan

dialisis karena pemanjanan terhadap darah. Masker pelindung wajah dan sarung

tangan wajib untuk digunakan oleh perawat yang melakukan hemodialisis.

G. KOMPOSISI DIALISAT

Konsentrasi glukosa standar dari dialisat adalah 200 mg/dl. Komsentrasi

natrium dan kalsium diresepkan pada situasi klinis tertentu. Irigasi rendah kalsium

dapat digunakan pada terapi hiperkalasemia akut dan kronik.

Dapar basa dialisat dapat berupa asetat ataupun bikaebonat. Pada keadaan tidak

bekerjanya fungsi hati, asetat diubah mol menjadi bikarbonat. asetat dapat

menyebabkan hipotensi, depresi miokardium, nausea, muntah dan sakit kepala.

Dialisis bikarbonat walaupun lebih mahal biasanya dapat mencegah gejala – gejala

tersebut.Tindakan ini merupakan terapi pilihan pada pasien dengan gangguan

pernafasan, ketidakstabilan hemodinamika, penyakit hati dan asidosis metabolicberat,

dan pada pasien yang menjalani dialisis aliran cepat.

hemodialisa mencakup shunting / penglihatan arus darah dari tubuh pasien ke

dialisator dimana terjadi difusi dan ultrafiltrasi dan kembali ke sirkulasi pasien.

Sekarang ada 4 cara utama agar masuk ke aliran darah pasien ini terdiri dari :

1. Fistula aeteriola vena

2. Eksternal arteriovenus shunt arus arteriovena eksternal.

3. Kateterisasi vena femoral

4. Kateterisasi vena subklavia

H. PROSEDUR DIALISIS PERITONEAL

1. Siapkan pasien untuk pemasangan kateter dan prosedur dialisis dengan

memberikan penjelasan tentang prosedur secara menyeluruh, formulir ijin

tindakan di tandatangani sesuai kebijakan rumah sakit.

2. Kandung kemih harus dikosongkan tepat sebelum prosedur untuk menghindari

kecelakaan tusukan trokar.

3. Pasien dapat menerima obat pra operasi untuk meningkatkan relaksasi selama

tidur.

4. Cairan pendialisis dihangatkan sampai sushu tubuh atau sedikit hangat,

menggunakan alat yang dibuat khusus umtuk tujuan ini tidak dianjurkan

menghangatkan dilisis peritonial dalam oven gelombang mikro karena

penghangatan cairan ridak sama dan inkonsistensi dari satu oven gelombang.

5. TTV dasar seperti suhu, nadi, pernafasan dan berat badan dicatat. Sebuah tempat

tidur berskala sangat ideal untuk mementau berat badab pesien dengan sering dan

karenanya haeus digunakan bila memungkinkan. Memindahkan pasien letargi

atau disorientasi pada temapt tidur berskala akan menimbulakan masalah seperti

perubahan lrtak kateter.

6. Dilakukan pengkajian fisik abdomen atau trauma sebelum pemasangan kateter.

7. Instruksi khusus tentang pembuangan cairan, penggantian dan pemberian obat

harus ditulis dokter sebelum prosedur.

I. TEKNIK

1. Dengan kondisi steril, insisi kecil garis median dibuat dibawah umbilikus.

2. Trokar dimasukkan melalui insisi kedalam rongga peritonial, obturator di

lepaskan kateter dilepaskan.

3. Cairan dialisis mengalir kedalam rongga abdomen melalui gaya gravitasi secepat

mungkin ( 5 – 10 menit ) bila mengalirnya terlalu lambat mungkin perlu

dikateterisasi.

4. Saat larutan di infuskan selang diklem, dan larutan dibiarkan dalam rongga

abdomen selama 30 – 45 menit.

5. Botol larutan / kantong diletakkan dibawah rongga abdomen, dan dialirkan keluar

rongga abdomen oleh gaya gravitasi.

6. Bila sistemnya paten dan letak kateternya baik larutan akan mengalir keluar

dengan baik dan mengalir kuat, drainase harus berlangsung lebih daei 20 menit.

7. Siklus ini diulang secara kontinyu selama waktu yang telah ditentukan yang

bervariasi dari 12 – 36, tergantung pada tujuan pengobatan kondisi pasien dan

ketetapan fungsi sistem.

8. Harus digunakan sarung tangan selama menanganinya.

J. KOMPLIKASI

Komplikasi teknis

1. Pemulihan cairan tidak sempurna

Cairan yang keluar harus berbanding /lebih banyak dari gairan yang

dimasukkan kemasan preparat dialysis komersial berisi 1000 – 2000 lm cairan

bila sete;ah beberapa kali pertukaran volume yang dikeluarkan kurang ( sampai

500 ml lebih ) dari jumlah yang dimasukkan,harus evaluasi tanda – tanda retensi

cairan meliputi distensi abdomen / keluhan begah. Indikasi yang paling akurat

tentang jumlah cairan yang terkumpul kembali adalah berat badan,bila cairan

keluar dengan lambat,ujung kateter mungkin terbenam dalam omentum /

tersumbat fibrin.

2. Kebocoran disekitar kateter

Kebocoran superficial setelah operasi dapat dikontrol dengan penjahitan

ekstra dan mengurangi jumlah dialisat yang dimasukkan dalam

peritoneal.Peningkatan tekanan intra abdomen juga menyebabkan kebocoran

dialisat,oleh karena itu harus dihindari terjadinya muntah kontinyu, batuk, dan

gerakan selama periode awal pasca operasi.

3. Cairan peritoneal bersemu darah

Warna ini ditemukan pada awal aliran keluar tetapi harus bersih setelah

beberapa waktu.Perdarahan banyak setiap waktu merupakan indikasi masalah

yang serius dan harus diselidiki dengan cepat.

Komplikasi fisiologis

1. Hipotensi

2. Kram otot

3. Sindrom ketidak seimbangan dialysis

4. Hipoksemia

5. Aritmia

6. Perdarahan

7. Nyeri

K. LANDASAN TEORITIS KEPERAWATAN

L. Pengkajian

1. Sebelum dialisa

a. Tinjau kembali catatan medis untuk menentukan alas an perawatan di rumah

sakit.

Ketidakpatuhan terhadap rencana tindakan.

Fistula tersumbat bekuan.

Pembuatan fistula.

b. Menanyakan tipe diet yang digunakan dirumah,jumlah cairan yang diijinkan,

obat – obatan yang saat ini digunakan, jadwal hemodialisa, jumlah haluaran

urin.

c. Kaji kepatenan fistula bila ada. Bilapaten, getaran ( pulsasi ) akan terasa

desiran akan terdengar dengan stetoskop di atas sisi. Tak adanya pulsasi dan

bunyi desiran menandakan fistulatersumbat.

d. Kaji terhadapmanifestasi klinis dan laboratorium tentang kebutuhan tentang

dialisa :

Peningkatan berat badan 3 pon / lebih diatas berat badan pada tindakan

dialisa terakhir.

Rales, pernafasan cepat pada saat istirahat,peningkatan sesak nafas

dengan kerja fisik maksimal.

Kelelahan dan kelemahan menetap.

Hipertensi berat

Peningkatan kreatinin, BUN, dan elektrolit khususnya kalium.

Kemungkinan perubahan EKG pada adanya hiperkalemia.

2. Sesudah dialisa

Kaji terhadap hipotensi dan perdarahan. Volume besar dari pembuangan

cairan selama dialisa dapat mengakibatkan hipotensi ortostatik dengan

menggunakan anti koagulan selama tindakan menempatkan pasien pada resiko

perdarahan dari sisi akses dan terhadap perdarahan internal.

M. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

1. Kekurangan volume cairan b.d efek ultrafiltrasi selama dialysis:

a. Kaji TTV : BB, masukan dan haluaran pradialisis.

b. Kaji derajat penumbunan cairan dalam jaringan pradialisis.

c. Tentukan ketepatan derajat dan ketepatan ultrafiltrasi untuk tindakan.

d. Berikan cairan pengganti sesuai instruksi dan indikasi.

e. Periksa kadar kalsium, natrium, kalium, CO2 pradialisis.

2. Kurang pengetahuan b.d penyakit dan kebutuhan untuk dialysis

a. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga tentang fungsi ginjal dan

alas an dialysis.

b. Kaji kesiapan untuk belajar.

c. Berikan informasi yang sesuai untuk kesiapan dan kemampuan belajar

termasuk alas an pasien kehilangan fungsi ginjal: tanda dan gejala yang

b.d kehilangan fungsi ginjal.

d. Berikan dorongan untuk mengungkapkan perasaan takut dan ansietas.

3. Ketidakberdayaan b.d perassan kurang kontrol,ketergantungan pada dialysis,

sifat kronis penyakit.

a. Mendiskusikan perasaan pasien,meyakinkan bahwa perasaan tersebut

normal.

b. Beri dukungan pasien dan keluarga.

c. Bantu pasien untuk tetap terorientasi terhadap realitas,untuk tetap optimis

bahwa fungsi ginjal akan pulih normal bila keadaannya memungkinkan.

4. Resiko tinggi untuk cidera b,d akses vascular dan komplikasi sekunder

terhadap penusukan dan pemeliharaan akses vascular, emboli

udara,ketidaktepatan konsentarsi / suhu dialisat.

a. Mempertahankan lingkungan steril selama pemasukan kateter.

b. Melakukan radiografi dada setelah pemasukan kateter kevena subklavia.

c. Amati tanda pneumothorak, ketidakteraturan jantung, perdarahan hebat,

dan periksa bunyi nafas bilateral.

d. Ganti balutan kateter secara rutin sesuai kebijakan unit.

e. Pastikan bahwa detektor udara telah terpasang dan berfungsi baik selama

dialisis.

BAB IIIPENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

I.     Identitas diri klienNama                     : Tn. UUmur                     : 55 tahunJenis kelamin         : Laki-LakiAlamat                  : labun 01/01 Ngombol PurworejoStatus perkawinan : KawinAgama                   : IslamSuku                      : JawaPendidikan            : SMAPekerjaan               : PNSSumber informasi  : Klien dan keluargaTgl pengkajian      : 23 Maret 2013                          II.      Riwayat Penyakit

1.                            Keluhan utama  Klien mengeluhkan lemas, sesak, dan batuk.

2.                            Riwayat penyakit sekarangKlien masuk rumah sakit melalui IGD pada tanggal 22 maret 2013 dengan keluhan sesak, mual, badan terasa lemah, terdapat edema pada ekstremitas bawah. Tanda-tanda vital ketika  masuk rumah sakit yaitu tekanan darah : 170/100, Nadi : 88x/i, RR : 28 x/i, S : 36,7 °C.

3.                            Riwayat penyakit dahulu Keluarga klien mengatakan klien pernah masuk rumah sakit sebelumnya dengan keluhan sakit hipertensi. Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat penyakit  Diabetes militus, hipertensi dan asma.

4.    Diagnosa medisGagal ginjal stadium V

III. Pengkajian1.      Persepsi dan pemeliharan kesehatan

Menurut penuturan keluarga, Pasien memandang kesehatan sanggat penting untuk dijaga. Jika klien merasakan sakit, demam, atau sekedar flu biasanya klien memeriksakan diri ke Puskesmas atau ke pelayanan kesehatan terdekat

2.   Pola nutrisiProgram di RS: Tinggi proteinIntake makanan: klien makan 3x sehari.Intake Cairan: Klien minum 4 gelas/hari, air putih dan teh.Balance cairan :

-            Input cairan :Makan+minum                     :1500 ccAir metabolisme                   :275 cc (5cc/kg bb/hari)   +1775 cc

-output cairan :  Urine                                     : 300 cc/ hari/24jam

  Fases                                      : 100 cc                                              +                                                : 400 cc-IWL = 15xBB   = 15x63kg = 39,37 cc/jam/            24 jam        24 jamBalance cairan :Input – output-IWL                            : 1775 cc – 400 cc - 39,37                                                             :+1335,63 cc

    4.  Pola eliminasi:Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari. Dan Saat sakit klien belum pernah BAB, terpasang cateter dengan urin keluar 300 cc per 12 jam.    5. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3Makan / minum √Mandi √Toileting √Berpakaian √Mobilitas di tempat tidur √Berpindah / berjalan √Ambulasi / ROM √

          Keterangan:0 : mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain  3: tergantung total

6.    Pola tidur dan istirahatSebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien mulai tidur malam sekitar jam 22.00 kemudian subuh jam 04.30 bangun untuk melaksanakan solat subuh. Saat ini klien hanya terbaring ditempat tidur, klien mengatakan badannya lemah.

7.    Pola perceptualKlien mengatakan nafasnya sesak, batuk tetapi tidak berdahak, badan terasa lemah, klien mengatakan sesak nafas jika O2 dilepas, klien hanya mampu berbaring ditempat tidur, semua kegiatan dilakukan di tempat tidur, termasuk toileting. Mata sedikit kurang jelas, lapang pandang normal, pupil reaktif terhadap cahaya, Pendengaran tidak ada masalah, Klien masih bisa merasakan rasa asin, manis, pahit,   asem. Pengecapan klien masih normal, nyeri dirasakan ketika ditusuk jarum pemasangan ases. Nyeri dirasakan selama 5 menit setelah dilakukan pemasangan asses, nyeri terasa pada tangan kanan dan pangkal paha.

8.    Pola persepsi diriKlien mengatakan dirinya sangat ingin cepat sembuh, kembali kerumah dengan keadaan sehat, dan ingin kembali melakukan aktifitas seperti biasa seperti sebelum masuk rumah sakit. Klien berorientasi dan berhubungan baik dengan keluarga, petugas kesehatan dan pengunjung. Klien tidak menunjukkan adanya menarik diri atau minder.

9.    Pola seksulitas dan reproduksi      Klien sudah menikah dan mempunyai 3 anak dan saat ini istri klien sudah menopouse.

10.  Pola peran dan hubunganSaat ini klien tinggal bersama istri, klien mengatakan selama ini tidak ada masalah dalam keluarga baik kepada istri maupun mertuanya. Klien juga mengatakan selama ini berhubungan baik dengan semua anggota keluarga dan tetangga. Saat klien dirawatpun keluarga terutama istri dan anaknya senantiasa mendampingi beliau.11.     Pola managemen  koping stressDari penuturan keluarga pasien dalam memanagement stress keluarga  membiasakan berekreasi bersama atau hanya sekedar menonton TV.12.     Sistem nilai dan keyakinanKlien dan keluarga beragama islam. Klien melakukan berbagai ikhtiar untuk keadaan nya sekarang.

IV.        Pemeriksaan Fisik 

1.    Keluhan yang dirasakan saat ini:Kesadarannya compos mentis, GCS 14. Klien merasakan badannyalemesTD pre HD :  159/ 83mmHg TD post HD: 150/79mmHgRR: 26x/menit     HR: 78x/menit      S:36°CBB pre HD   : 63 kg

a.    KepalaBentuk kepala simetris, warna rambut hitam dan sebagian beruban, lebat, kebersihan kepala baik, rambut klien panjang lurus, tidak ada benjolan dan kelainan pada kepala, penyebaran rambut merata

b.    TelingaTelinga simetris, tidak terdapat serumen

c.    MataTerdapat ikterik pada sklera, tidak strabismus, pupil Isokor, skrera anikterik mata anemis dan tidak ada udema palpebra.

d.   HidungSimetris kiri dan kanan, terpasang kanul oksigen 3 lpm

e.    MulutBibir lembab, gigi terdapat karies, mulut dan lidah bersih

f.     LeherPosisi leher baik, terdapat kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar tyroidg.    Thorax

Pergerakan dinding dada simetris, suara nafas vesikuler, perkusi: sonor.h.    Abdomen

perkusi: suara   timpani, peristaltik usus 12x/menit.i.      Ekstremitas

Tidak ada luka dan dapat melakukan pergerakan dengan baik, terdapat udem pada ekstremitas bawah, capillary refil 4 detik.2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darahTanggal 24 Maret 2012

    Parameter                                      Nilai normal       HB 8,5 mg/dl 12-16 NORMALUREA 197 mg/dl 10-50 HIGHCREATININ 8,46 mg/dl 0,5-1,2 HIGHK 4,8 mmol/dl 3,4-5,4 NORMALNA 149 mmol/dl 135-155 NORMALCl 97 mmol/dl 95-108 NORMALURIC ACID 7,8 mg/dl 3,4-7 HIGH

IV.      ANALISA DATADATA PROBLEM ETIOLOGI

DO :        klien tampak bernafas mengunakan        Terpasang nasal kanul 3L/mnt        Kesadarannya compos mentis, GCS 14.

Klien merasakan  badannya lemesTD pre HD :  159/ 83mmHg TD post HD: 150/79mmHgRR: 26x/menit     HR: 78x/menit      S:36°CDS :

        Klien mengatakan nafas terasa sesak.        klien mengatakan sesak nafas jika O2 dilepas.        klien mengatakan batuk tetapi tidak ada dahak

Pola nafas tidak efektif

Depresi pusat pernafasan

DS :         Klien  mengatakan BB terakhir adalah 63 kg

DO :        Ke dua kaki terlihat edema        BAK kurang lebih 300 cc        Capillary raffyl kurang lebih 4 detik        Balance cairan +1335,63 cc

Kelebihan volume cairan

Mekanisme pengaturan melemah

DS :       Klien mengatakan lemes

        Kesadarannya compos mentis, GCS 14.Klien merasakan  badannya lemes

TD pre HD :  159/ 83mmHg TD post HD: 150/79mmHgRR: 26x/menit     

Gangguan pefusi jaringan renal

penurunan suplai oksigen di ginjal

HR: 78x/menit      S:36°C

        Urea  197 mg/dl        Creatinin 8,46 mg/dl        Kedua kaki edema

 DO :        klien hanya tiduran        klien tampak terbaring lemah        Terpasang nasal kanul 3L/mnt        konjungtiva anemis        aktivitas dibantu keluarga        Kesadarannya compos mentis, GCS 14.

Klien merasakan  badannya lemesTD pre HD :  159/ 83mmHg TD post HD: 150/79mmHgRR: 26x/menit     HR: 78x/menit      S:36°CDS:   

        klien mengatakan mengatakan badannya lemas.        klien mengatakan sesak nafas jika O2 dilepas.

Intoleransi aktivitas

Kelemahan menyeluruh

    V.      DIAGNOSA KEPERAWATANBerdasar analisa data dapat di simpulkan dianosa keperawatan sesuai dengan prioritas masalah :

1.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan2.      Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan  melemah3.      Gangguan pefusi jaringan renal berhubungan dengan penurunan suplai oksigen di ginjal4.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dari

kebutuhan oksigen VI.      PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO

HARI/TANGGAL

DX. KEPERAWATA

N

NOC NIC

1 Sabtu, 23 maret 2013

Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jampasien menunjukkan keefektifan pola

·    Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

·    Pasang mayo bila perlu

nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:

vMendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)

vMenunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

vTanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

·    Lakukan fisioterapi dada jika perlu

·    Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

·    Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

·    Berikan bronkodilator 

·    Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

·    Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

·    Monitor respirasi dan status O2

  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

  Pertahankan jalan nafas yang paten

  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi

  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap

oksigenasi  Monitor  vital

sign  Informasikan

pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.

  Ajarkan bagaimana batuk efektif

  Monitor pola nafas    

2 Sabtu 23 maret 2013

Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan Mekanisme pengaturan melemah

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria:

v  Terbebas dari edema, efusi, anaskara

v  Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu

v  Terbebas dari distensi vena jugularis,

v  Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign DBN

v  Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau

         Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

         Pasang urin kateter jika diperlukan

         Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin  )

         Monitor vital sign

         Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ,

bingung edema, distensi vena leher, asites)

         Kaji lokasi dan luas edema

         Monitor masukan makanan / cairan

         Monitor status nutrisi

         Berikan diuretik sesuai interuksi

         Kolaborasi pemberian obat

         Monitor berat badan

         Monitor  elektrolit

         Monitor tanda dan gejala dari odema

Perfusi jaringan renal tidak efektifberhubungan dengan gangguan transport O2

Setelah dilakukan asuhan selama 3x24 jam ketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil:

v  Tekanan systole dan diastole dalam batas normal

v  Tidak ada gangguan mental, orientasi kognitif dan kekuatan otot

v  Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan Biknat dalam

v  Observasi status hidrasi  (kelembaban membran mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)

v  Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urin

v  Observasi

batas normalv  Tidak ada distensi

vena leherv  Tidak ada bunyi

paru tambahanv  Intake output

seimbangv  Tidak ada oedem

perifer dan asitesv  Tdak ada rasa haus

yang abnormalv  Membran mukosa

lembabv  Hematokrit dbnv  Warna dan bau

urin dalam batas normal.

tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites)

v  Pertahankan intake dan output secara akurat

v  Monitor TTVPasien Hemodialisis:

v  Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang

v  Observasi reaksi tranfusi

v  Monitor TDv  Monitor

BUN, Creat, HMT dan elektrolit

v  Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur

v  Kaji status mental

v  Monitor CTPasien Peritoneal Dialisis:

v  Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB

v  Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur

v  Monitor adanya respiratory distress

v  Monitor banyaknya dan penampakan cairan

v  Monitor tanda-tanda infeksi

Intoleransi aktivitasBerhubungandengan ketidakseimbangan antara suplai dari kebutuhan oksigen

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :

v  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

v  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

v  Keseimbangan aktivitas dan istirahat

v  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

v  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

v  Monitor nutrisi  dan sumber energi yang adekuat

v  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

v  Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas (takikardi,

disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)

v  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

v  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.

v  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

v  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial

v  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang

diinginkanv  Bantu untuk

mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

v  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

v  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

v  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

v  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

v  Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual.

VII.      IMPLEMENTASINO

DX. KEPERAWATAN

TANGGAL

JAM

IMPLEMENTASI

EVALUASI

1 Kelebihan Volume Cairanberhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah

27 maret 2013 

         Mempertahankan cintake dan output yang akurat

        Input   : 1775cc

        Output :  400cc

         Memonitor vital sign dan keadaan umum

        Kesadarannya compos mentis, GCS 14. Klien merasakanbadannyalemes

        TD pre HD :  159/ 83mmHg 

        TD post HD: 150/79mmHg

        RR: 26x/menit     

        HR: 78x/menit      

        S:36°C        BB pre HD   :

63 kg         Memonitor

indikasi retensi / kelebihan cairanyang ditandai dengan adanya edema pada ekstremitas

         Mengkaji lokasi dan luas edema

         Monitor masukan makanan / cairan

-     Makan+minu

S :         Klien mengatak

an BB terakhir adalah 63 kgO :

        Kedua kaki terlihat edema

        BAK kurang lebih 300 cc

        Capillary raffyl kurang lebih 4 detik

        Balance cairan+1335,63 ccA :

        Masalah teratasi sebagianP :

        Lanjutkan intervensi

m :1500 cc-     Air

metabolisme : 275 cc (5cc/kg bb/hari)           

         Memonitor berat badan : BB pre HD   : 63 kg

         Memberikan posisi kaki agak tinggi

Pola Nafas tidak efektifberhubungandengan depresi pusat pernafasan

23 maret 2013 

·    Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi yaitu posisi semifowler dan memberikan O² 3 lpm

·    Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

·    Mengatur intake cairan mengoptimalkan keseimbangan.

-     Makan+minum :1500 cc

-     Air metabolisme : 275 cc (5cc/kg bb/hari)

S :       Klien

mengatakan lemes

        Kesadarannya compos mentis, GCS 14.

Klien merasakan badannyalemesTD pre HD :  159/ 83mmHg TD post HD: 150/79mmHgRR: 26x/menit     HR: 78x/menit      S:36°C

        Urea  197 mg/dl

        Creatinin 8,46 mg/dl

        Kedua kaki edemaA

        Masalah teratasi sebagianP

        Lanjutkan intervensi

Perfusi jaringan renal tidak efektifberhubungan

23 maret 2013 

v  Memonitor HMT, Ureum, albumin, total

S:           klien

mengatakan

dengan   gangguan transport O2

protein, serum osmolalitas dan urin. Hasil laboraturium tanggal 22 maret 2013 :

        Urea 197 mg/dl

        Creatinin 8,46 mg/dl

v  Pertahankan intake dan output secara akurat

-     Intake = 1775 cc

-     Output=   400 cc

v  Memonitor TTV        TD pre HD : 

159/ 83mmHg TD post HD: 150/79mmHg

        RR: 26x/menit     

        HR: 78x/menit      

        S:36°CPasien Hemodialisis:

v  Mengobservasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang

v  Memonitor TD        TD pre HD : 

159/ 83mmHg TD post HD: 150/79mmHg

v  Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur

        BB pre HD   : 63 kg

mengatakan badannya lemas.

        klien mengatakan sesak nafas jika O2 dilepas. O :

        klien hanya tiduran

        klien tampak terbaring lemah

        Terpasang nasal kanul3L/mnt

        konjungtiva anemis

        aktivitas dibantu keluarga

        Kesadarannya compos mentis, GCS 14.

Klien merasakan badannyalemesTD pre HD :  159/ 83mmHg TD post HD: 150/79mmHgRR: 26x/menit     HR: 78x/menit      S:36°CA :

        Masalah teratasi sebagianP :

        Lanjutkan intervensi

Pasien Peritoneal Dialisis:

v  Mengkajitemperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB

        TD pre HD :  159/ 83mmHg TD post HD: 150/79mmHg

        RR: 26x/menit     

        HR: 78x/menit      

        S:36°CIntoleransi aktivitasBerhubungandengan ketidakseimbangan antara suplai dari kebutuhan oksigen

23 maret 2013 

v  Mengobservasiadanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

        Klien mengatakan klien merasa sesak pada saat beristirahat

v  Memantau respon oksigen pasien terhadap aktifitas dan perawatan diri

        Pada saat berbaringRR: 26x/menit     HR: 78x/menit      

v  Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

        Klien

DS :       Klien

mengatakan lemes

        Kesadarannya compos mentis, GCS 14.

Klien merasakan badannyalemesTD pre HD :  159/ 83mmHg TD post HD: 150/79mmHgRR: 26x/menit     HR: 78x/menit      S:36°C

        Urea  197 mg/dl

        Creatinin 8,46 mg/dl

        Kedua kaki edema

mengatakan klien tidak mampu beraktifitas klien mengatakan jika beraktivitas nafas klien terasa sesak