Asuhan Keperawatan chf.docx

8/13/2019 Asuhan Keperawatan chf.docx

1/15

Kumpulan Asuhan Keperawatan

Kamis, 13 Januari 2011

Asuhan Keperawatan Decompensasio Cordis (Gagal Jantung)

A. Konsep DasarJantung merupakan struktur kompleks yang terdiri dari jaringan fibrosa, otot-otot

jantung dan jaringan konduksi listrik.jantung mempunyai fungsi utama untuk

memompakan darah. Untuk memenuhi kebutuhan metabolisme badan, jantung yangbertindak sebagai pompa sentral akan memompa darah untuk menghantarkan bahan-

bahan metabolisme yang diperlukan ke seluruh jaringan tubuh dan mengangkut sisa-

sisa metabolisme untuk dikeluarkan dari tubuh. Kebutuhan metabolisme badan selalu

berubah-ubah, bervariasi dari keadaan metabolisme basal dalam keadaan istirahat

sampai kepada kebutuhan metabolisme untuk gerak badan yang berat.

Hal ini dapat dilakukan dengan baik bila kemampuan otot jantung untuk memompa

cukup baik. Sistem katupnya sendiri serta irama pemompaan yang baik. Bila

ditemukan ketidaknormalan pada salah satu di atas maka akan mempengaruhi

efisiensi pemompaan dan kemungkinan dapat menyebabkan kegagalan memompa.

Berkenaan dengan kasus yang penulis bahas yakni asuhan keperawatan pada klien

Decompensasio Cordis atau gagal jantung maka dalam landasan teori lebihmemfokuskan pada jantung atau yang berkenaan dengan penyakit Decompensasio

Cordis itu sendiri.

1. DefenisiBeberapa defenisi Decompensasio Cordis atau gagal jantung antara lain :

Keadaan patofisiologik dimana jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi

kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan. Ciri-ciri yang penting dari definisi ini

adalah pertama, definisi gagal jantung adalah relatif terhadap kebutuhan metabolik

tubuh dan kedua, penekanan arti gagal ditujukan pada fungsi pompa jantung secara

keseluruhan.

(Price, Sylvia A, Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, 1994 : 583)
http://askep-topbgt.blogspot.com/http://askep-topbgt.blogspot.com/http://3.bp.blogspot.com/_DNF0mICS8pk/TS7j-Slih9I/AAAAAAAAAIM/G0MCRS4_ah8/s1600/11.jpghttp://3.bp.blogspot.com/_DNF0mICS8pk/TS7j-Slih9I/AAAAAAAAAIM/G0MCRS4_ah8/s1600/11.jpghttp://askep-topbgt.blogspot.com/


2/15


3/15

Jantung adalah alat pompa dan kejadian-kejadian yang terjadi dalam jantung selama

peredaran darah disebut siklus jantung. Gerakan jantung berasal dari nodus sinus

atrial. Kemudian kedua atrium berkontraksi. Gelombang kontraksi ini bergerak

melalui berkas his dan kemudian ventrikel berkontraksi. Gerakan jantung terdiri atas

dua jenis yaitu kontraksi atau systole dan pengendoran atau diastole. Kontraksi dari

kedua atrium terjadi serentak dan disebut systole atrial, pengendorannya adalahdiastole atrial. Serupa dengan itu kontraksi dan pengendoran ventrikel disebut juga

systole dan diastole ventrikuler. Lama kontraksi ventrikel adalah 0,3 detik dan tahap

pengendorannya selama 0,5 detik. Dengan cara ini jantung berdenyut terus menerus,

siang malam selama hidupnya. Dan otot jantung mendapat istirahat selama diastole

ventrikuler.

Kontraksi kedua atrium pendek, sedangkan kontraksi ventrikel lebih lama dan lebih

kuat. Dan yang dari ventrikel kiri adalah yang terkuat karena mendorong darah ke

seluruh tubuh untuk mempertahankan tekanan darah arteri sistemik. Meskipun

ventrikel kanan juga memompa volume darah yang sama, tetapi tugasnya

mengirimkannya ke sekitar paru-paru dimana tekanannya lebih kuat. (Pearce, Evelyn

C, Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis, 2000)d. Bunyi jantung

Selama gerakan jantung dapat terdengar dua macam suara yang disebabkan oleh

katup-katup yang menutup secara pasif. Bunyi pertama disebabkan menutupnya katup

atroventrikuler dan kontraksi dari ventrikel, bunyi kedua karena menutupnya katup

aortic dan pulmoner sesudah kontraksi dari ventrikel. Yang pertama adalah panjang

terdengar lub dan yang kedua pendek dan tajam terdengar dub. Dalam keadaan

normal jantung tidak mempunyai bunyi lain, tetapi bila arus darah cepat atau bila ada

kelainan pada katup atau salah satu ruangnya, maka dapat terjadi bunyi lain, biasanya

disebut bising. (Syaifudin, Anatomi Fisiologi Untuk Siswa Perawat, 1992)

e. Daya pompa jantung

Pada orang yang sedang istirahat jantungnya berdebar sekitar 70 kali semenit dan

memompa 70 ml setiap denyut. Jumlah darah yang setiap menit dipompa dengan

demikian adalah 70 x 70 ml atau sekitar 5 liter. Sewaktu banyak bergerak kecepatan

jantung dapat menjadi 150 setiap menit dan volume denyut lebih dari 150 ml, yang

membuat daya pompa jantung 20 sampai 25 liter setiap menit.

Tiap menit sejumlah volume yang tepat sama kembali dari vena ke jantung. Akan

tetapi bila pengembalian dari vena tidak seimbang dan ventrikel gagal

mengimbanginya dengan daya pompa jantung, maka terjadi payah jantung. Vena-

vena besar dekat jantung menjadi membengkak berisi darah, sehingga tekanan dalam

vena naik. Dan kalau keadaan in tidak cepat ditangani maka terjadi edema. (Pearce,

Evelyn C, Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis, 2000)f. Katup-katup pada jantung

Di dalam jantung terdapat katup-katup yang sangat penting artinya dalam susunan

peredaran darah dan pergerakan jantung manusia.

1) Valvula Trikuspidalis. Terdapat antara atrium dekstra dengan ventrikel dekstra yang

terdiri dari 3 katup.

2) Valvula Bikuspidalis. Terletak antara atrium sinistra dengan ventrikel sinistra yang

terdiri dari 2 katup.

3) Valvula semilunaris arteri pulmonalis. Terletak antara ventrikel dekstra dengan arteri

pulmonalis, dimana darah mengalir menuju ke paru-paru.

4) Valvula semilunaris aorta. Terletak antara ventrikel sinistra dengan aorta dimana

darah mengalir menuju ke seluruh tubuh.g. Sirkulasi darah


4/15

Jantung adalah organ utama sirkulasi darah. Aliran darah dari ventrikel kiri melalui

arteri, arteriola dan kapiler kembali ke atrium kanan melalui vena disebut peredaran

darah besar atau sirkulasi sistemik. Aliran darah ventrikel kanan melalui paru-paru ke

atrium kiri adalah peredaran darah kecil atau sirkulasi pulmonal.

1) Pembuluh darah pada peredaran darah kecil, terdiri atas :

a) Arteri pulmonalis, merupakan pembuluh darah yang keluar dari ventrikel dekstramenuju ke paru-paru.

Mempunyai 2 cabang yaitu dekstra dan sinistra untuk paru-paru kanan dan kiri yang

banyak mengandung CO2di dalam darahnya.

b) Vena pulmonalis, merupakan vena pendek yang membawa darah dari paru-paru

masuk ke jantung bagian atrium sinistra. Di dalamnya berisi darah yang banyak

mengandung O2.

2) Pembuluh darah pada peredaran darah besar, terdiri atas :

a) Aorta, merupakan pembuluh darah arteri yang besar yang keluar dari jantung bagian

ventrikel sinistra melalui aorta asendens lalu membelok ke belakang melalui radiks

pulmonalis sinistra, turun sepanjang kolumna vertebralis menembus diafragma lalu

menurun ke bagian perut.Jalannya arteri terbagi 3 (tiga) bagian :

(1) Aorta asendens, aorta yang naik ke atas dengan panjangnya 5 cm, cabangnya arteri

koronaria masuk ke jantung.

(2) Arkus aorta, yaitu bagian aorta yang melengkung arah ke kiri, di depan trakea sedikit

ke bawah sampai vena torakalis IV.

Cabang-cabangnya : arteri brakia sefalika atau arteri anomina, arteri subklavia sinistra

dan arteri karotis komunis sinistra.

(3) Aorta desendens, bagian aorta yang menurun mulai dari vertebra torakalis IV sampai

vertebra lumbalis IV.

Letaknya :

(a) Aorta torakalis. Dimulai dari vertebra torakalis IV sampai menembus diafragma.

Percabangannya sampai pada dinding toraks dan alat-alat visceral yang ada di dalam

rongga toraks.

(b) Aorta abdominalis. Pada vertebra torakalis XII terbagi 2 : arteri iliaka komunis

dekstra dan arteri iliaka komunis sinistra. Percabangannya sampai pada dinding perut

dan alat dalam rongga perut, panggul dan anggota gerak bawah.

Peredaran darah kecil, darah dari jantung ventrikel destra valvula semilunaris

arteri pulmonalis paru-paru kiri dan kanan vena pulmonalis.

Peredaran darah besar, darah dari jantung bagian ventrikel sinistra valvula

semilunaris aorta aorta arteri arteriole kapiler arteri kapiler vena venolus vena kava atrium dekstra.

(Syaifudin, Anatomi Fisiologi Untuk Siswa Perawat, 1992)

3. EtiologiPenyebab terjadinya gagal jantung ialah :

a. Kegagalan miokard

Yaitu ketidakmampuan miokard untuk berkontraksi dengan sempurna.

Penyebab kegagalan miokard adaah iskemia miokard, infark miokard, miokarditis,

kardiomiopati.

b. Beban tekanan berlebihan (abnormal pressure overload)


5/15

Beban tekanan berlebihan yang dihadapi ventrikel pada waktu kontraksi

(sistolik), dalam batas tertentu yang dapat ditanggulangi oleh kemampuan

kontraktilitas miokard ventrikel. Beban sistolik yang berlebihan di luar kemampuan

ventrikel (sistolik overload) menyebabkan hambatan pada pengosongan ventrikel

sehingga menurunkan curah ventrikel atau isi sekuncup. Contoh keadaan ini yaitu :

stenosis aorta, hipertensi, koarktasio aorta.c. Beban volume yang berlebihan (abnormal volume overload)

Beban isian berlebihan pada waktu diastolic dalam batas tertentu dapat ditampung

oleh ventrikek (preload yang meningkat). Jika preload ini berlebihan dan melampaui

kapasitas ventrikel (diastolik overload) akan menyebabkan volume dan tekanan pada

akhir diastolic dalam ventrikel meninggi. Contoh keadaan ini yaitu : insufisiensi aorta,

insufisiensi mitral, insufisiensi tricuspid, tranfusi berlebihan/over transfusion,

hypervolemia sekunder (gangguan ekskresi cairan), shunt dalam jantung.

d. Kebutuhan metabolik yang meningkat (increased metabolic demand)

Beban karena kebutuhan metabolik badan yang meningkat akan merangsang jantung

bekerja lebih keras untuk menambah sirkulasi, maka akan terjadi keadaan gagal

jantung walaupun curah jantung sudah cukup tinggi tetapi tidak mampu untukmemenuhi kebutuhan sirkulasi badan. Contoh keadaan yang menyebabkan

meningkatnya kebutuhan metabolisme badan yaitu anemia, tirotoksikosis, beri-beri,

penyakit paget, fistula arterio-venosus.

e. Hambatan pengisian ventrikel (ventricular filling disorders)

Hambatan pengisian ventrikel ini karena gangguan aliran masuk ke dalam ventrikel

atau pada aliran balik vena, akan menyebabkan output ventrikel berkurang dan curah

jantung menurun. Timbulnya hambatan ini disebabkan : gangguan distensi diastolic

misalnya pada perikarditis restriktif, tamponade jantung.

(Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam, 2000)

4. KlasifikasiNew York Heart Association (NYHA) membuat klasifikasi fungsional gagal jantung

dalam 4 kelas yaitu :

Kelas I : keluhan timbul pada aktifitas lebih dari sehari-hari.

Kelas II : keluhan timbul pada aktifitas sehari-hari.

Kelas III : keluhan timbul pada aktifitas ringan.

Kelas IV : keluhan timbul pada istirahat.

Berdasarkan bagian jantung yang mengalami kegagalan pemompaan, gagal jantung

terbagi atas :

a. Gagal jantung kirib. Gagal jantung kanan

c. Gagal jantung kongestif

(Mansjoer Arif, dkk, Kapita Selekta Kedokteran, 1999)

5. PatofisiologiKelainan intrinsic pada kontraktilitas miokardium yang khas pada gagal jantung

akibat penyakit jantung iskemik, mengganggu pengosongan ventrikel yang efektif.

Kontraktilitas ventrikel kiri yang menurun mengurangi curah sekuncup atau

menurunnya curah jantung kiri sehingga meningkatkan volume residu ventrikel.

Dengan meningkatnya volume akhir diastolic ventrikel, maka terjadi pula peningkatantekanan akhir diastolik ventrikel kiri. Derajat peningkatan tekanan tergantung dari


6/15

kelenturan ventrikel. Dengan meningkatnya tekanan akhir diastolic ventrikel kiri,

maka terjadi pula peningkatan tekanan atrium kiri karena atrium dan ventrikel

berhubungan langsung selama diastole. Peningkatan tekanan atrium kiri diteruskan ke

belakang ke dalam anyaman vaskuler paru-paru, meningkatkan tekanan kapiler dan

vena paru-paru. Jika tekanan hidrostatik dari anyaman kapiler paru-paru melebihi

tekanan onkotik vaskuler, maka akan terjadi transudasi cairan ke dalam interstitial.Jika kecepatan transudasi cairan melebihi kecepatan drainase limfatik, maka akan

terjadi edema interstitial. Peningkatan tekanan lebih lanjut dapat meningkatkan cairan

merembes ke dalam alveoli dan terjadilah edema paru-paru dengan segala keluhan

dan tanda-tanda akibat adanya tekanan dalam sirkulasi paru yang meninggi. Keadaan

yang terakhir ini merupakan hambatan bagi ventrikel kanan yang menjadi pompa

darah untuk sirkulasi kecil. Bila beban pada ventrikel kanan tersebut terus bertambah,

akan merangsang ventrikel kanan untuk melakukan kompensasi dengan mengalami

hypertropi dan dilatasi sampai batas kemampuannya dan bila beban tersebut diatas

tetap meninggi maka pada suatu saat tidak teratasi lagi oleh ventrikel kanan, maka

terjadilah gagal jantung kanan.

Serentetan kejadian seperti yang terjadi pada jantung kiri juga dapat terjadi padajantung kanan dimana akhirnya akan terjadi kongesti sistemik dan edema. (Price,

Sylvia A, et al, Patofosiologi; Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit 1994)

Kardiak output (curah jantung) yang tidak adekuat memicu beberapa respon

kompensasi yang berusaha untuk mempertahankan perfusi organ-organ tubuh yang

vital (lihat tabel berikut)

Respon-respon terhadap ketidakadekuatan kardiak output

Respon Pengaruh awal Pengaruh akhir

Rangsanganterhadapsarafsimpati

Peningkatan kecepatan dankekuatan kontraksi miokardium,vasokonstriksi perifer -arus darahke organ-organ vital, peningkatanarus balik vena, peningkatantekanan darah.

Meningkatnya kebutuhan oksigenuntuk miokardium, meregangkanserabut-serabut miokardium dibawah garis kemampuankontraksi

Pengaktifansistemrenin-angiotensin

Peningkatan reabsorbsi sodiumdan air-peningkatan volumedarah, vasokonstriksi perifer

Meningkatnya beban jantung

Hypertrofiventrikuler

Peningkatan kontraktilitasmiokardium

Peningkatan kebutuhan oksigenuntuk miokardium

(Long, Barbara C, Perawatan Medikal Bedah : Suatu Pendekatan Proses

Keperawatan, 1996)

6. Manifestasi klinisa. Pada gagal jantung kiri terdapat gejala :

1) Badan lemah, cepat lelah, dan berdebar-debar

2) Anoreksia

3) Batuk dan keringat dingin

4) Dyspnoe (dysnoe deffort)

5) Orthopnoe

6) Paroksismal noktural dyspnoe7) Ronkhi basah di bagian basal paru


7/15

8) Suara jantung III/bunyi derap S3

9) Tachycardia

b. Pada gagal jantung kanan terdapat gejala :

1) Edema tumit dan tungkai

2) Pembesaran hati (hepatomegali)

3) Peningkatan tekanan vena jugularis4) Gangguan gastrointestinal : perut kembung, anoreksia, nausea, ascites, dan perasaan

tidak enak pada epigastrium

5) Berat badan bertambah akibat edema tungkai

6) Irama derap atrium kanan atau murmur

c. Sedangkan pada gagal jantung kongestif terjadi manifestasi gabungan gagal jantung

kiri dan gagal jantung kanan.

(Mansjoer Arif, dkk, Kapita Selekta Kedokteran, 1999)

7. Pemeriksaan penunjanga. Pemeriksaan radiology

Foto toraks dapat mengarah ke kardiomegali; pembesaran jantung dengan kongestif

paru.

b. Eletrokardiogram (EKG)

EKG dilaksanakan untuk mengetahui ada tidaknya infark miokardial akut, guna

mengkaji aritmia dan untuk mengenal respon-respon kompensatori seperti terjadinya

hypertropi ventrikel.

c. Pemeriksaan laboratorium

1) Darah

Hemoglobin dan eritrosit menurun sedikit karena hemodilusi. Kadar hemoglobin di

bawah 5% sewaktu-waktu dapat menimbulkan gagal jantung, setidaknya keadaan

anemi akan menyebabkan bertambahnya beben jantung. Jumlah leukosit dapat

meninggi; bila sangat meninggi mungkin terdapat superinfeksi, endokarditis atau

sepsis yang akan memberatkan jantung. Laju endap darah (LED) biasanya menurun,

bila gagal jantung dapat diatasi tapi infeksi atau karditis masih aktif ada maka LED

akan meningkat. Kadar natrium dalam darah sedikit menurun walaupun natrium total

bertambah. Keadaan asam basa tergantung pada keadaan metabolisme, masukan

kalori, keadaan paru, besarnya shunt dan fungsi ginjal.

2) Urine

Jumlah pengeluaran urine berkurang, berat jenis meninggi, terdapat albuminuria

sementara.

d. Kateterisasi jantungBiasanya ditemukan tekanan akhir diastolic ventrikel kiri, atrium kiri dan tekanan

vena pulmonalis meninggi, sedangkan tekanan atrium kanan baru meninggi pada

keadaan lanjut.

(Long, Barbara C, Perawatan Medikal Bedah : Suatu Pendekatan Proses

Keperawatan, 1996; Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam, 1987)

8. KomplikasiKomplikasi lebih lanjut yang dapat terjadi akibat Decompensasio Cordis yaitu

renjatan (shock) kardiogenik, dimana ventrikel kiri sudah tidak mampu berfungsi lagi.

Selain itu dapat terjadi gagal nafas total akibat perluasan edema paru yang hebat dan


8/15

ketidakmampuan compliance maupun recoil paru. (Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam,

1987)

9. Penatalaksanaana. Perawatan

1) Tirah baring/bedrest

Kerja jantung dalam keadaan decompensasi harus benar-benar dikurangi dengan

bederest, mengingat konsumsi oksigen yang relatif meningkat.

2) Pemberian oksigen

Pemberian oksigen secara rumat biasanya diperlukan 2 liter/menit dalam keadaan

sianosis sekali dapat lebih tinggi.

3) Diet

Umumnya diberikan makanan lunak dengan rendah (pembatasan) garam. Jumlah

kalori sesuai kebutuhan, pasien dengan gizi kurang diberi makanan tinggi kalori tinggi

protein. Cairan diberikan 80-100 ml/kgBB/hari.b. Pengobatan medik

1) Digitalisasi

Digitalis akan memperbaiki kerja jantung dengan memperlambat dan memperkuat

kontraksi jantung serta meninggikan curah jantung.

Dosis digitalis :

a) Digoksin oral untuk digitalisasi cepat 0,52 mg dalam 46 dosis selama 24 jam dan

dilanjutkan 2 x 0,5 mg selama 24 hari.

b) Cedilanid IV 1,21, 6 mg dalam 24 jam

Dosis penunjang untuk gagal jantung :

Digoksin 0,25 mg sehari untuk pasien usia lanjut dan gagal ginjal dosis disesuaikan.

Dosis penunjang digoksin untuk fibrilasi atrium 0,25 mg.

2) Diuretik

Diuresis dapat mengurangi beban awal (preload), tekanan pengisian yang berlebihan

dan secara umum untuk mengatasi retensi cairan yang berlebihan. Yang digunakan :

furosemid 4080 mg. pemberian dosis penunjang bergantung pada respon, rata-rata

20 mg sehari.

3) Vasodilator

Obat vasodilator menurunkan tekanan akhir diastolic ventrikel kiri dan

menghilangkan bendungan paru serta beban kerja jantung jadi berkurang.

Preparat vasodilator yang digunakan :a) Nitrogliserin 0,40,6 mg sublingual atau 0,22 mg/kgBB/menit IV

b) Nitroprusid 0,51 mg/kgBB/menit IV

4) Pengobatan penunjang lainnya bersifat simptomatik

a) Jika terjadi anemia, maka harus ditanggulangi dengan pemberian sulfa ferosus, atau

tranfusi darah jika anemia berat

b) Jika terdapat infeksi sistemik berikan antibiotik

c) Untuk penderita gagal jantung anak-anak yang gelisah, dapat diberikan penenang;

luminal dan morfin dianjurkan terutama pada anak yang gelisah.

(Mansjoer Arif, dkk, Kapita Selekta Kedokteran, 1999; Long, Barbara C, Perawatan

Medikal Bedah : Suatu Pendekatan Proses Keperawatan, 1996)

10.Pencegahan


9/15

Pada umumnya Decompensasio Cordis merupakan akibat lanjutan atau komplikasi

dari penyakit yang mempengaruhi kerja jantung. Misalnya ketidakpatuhan menjalani

pengobatan hipertensi, anemia, tirotoksisosis, dan pengobatan anti gagal jantung,

aritmia akut atau endokarditis.

Karena itu setiap penyakit yang berpengaruh langsung pada kerja jantung mestilah

secara dini diobati dan lakukan pengobatan tersebut secara teratur.Selain itu pola perilaku pengkonsumsian makanan yang tidak menunjang kesehatan

harus dihindari seperti asupan garam dan gula yang berlebihan, ataupun asupan lemak

yang berlebihan yang mengakibatkan atherosclerosis yang pada akhirnya dapat

menghambat aliran darah dan mengganggu kerja jantung.

(Mansjoer Arif, Kapita Selekta Kedokteran, 1999; Ganong WF, Buku Ajar Fisiologi

Pencegahan, 1999 )

B. Asuhan KeperawatanAsuhan keperawatan merupakan penerapan dari proses keperawatan yang terdiri dari

lima tahapan yaitu pengkajian, perumusan diagnosa, perencanaan,

implementasi/pelaksanaan dan evaluasi dalam upaya pemecahan masalah dan

dilakukan secara sistematis serta berkesinambungan.Proses keperawatan tersebut juga dilakukan secara komprehensif yang meliputi aspek

bio-psiko-sosio-spiritual dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan

melalui penerapan serangkaian tindakan yang telah direncanakan guna mencapai

tujuan keperawatan dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan.

Mengenai asuhan keperawatan dengan kasus Decompensasio Cordis, berikut akan

penulis uraikan tentang teoritis asuhan keperawatan kepada klien dengan

Decompensasio Cordis dari pengkajian hingga evaluasi.

Lima tahap proses keperawatan tersebut adalah sebagai berikut :

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan. Diperlukan

pengkajian yang cermat untuk mengenal masalah klien agar memberi arah kepada

tindakan keperawatan. Pada tahap ini semua data/informasi tentang klien yang

dibutuhkan dikumpulkan dan dianalisa untuk menentukan diagnosa keperawatan.

Pengumpulan data yang dilakukan berkenaan dengan kasus Decompensasio Cordis

adalah meliputi :

a. Identitas pasien, meliputi nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, alamat, dan

seterusnya.

b. Riwayat penyakit dahulu

Ditanyakan tentang riwayat penyakit penderita dahulu yang pernah dialaminya

berhubungan dengan penyakitnya saat ini.

c. Riwayat penyakit sekarangPengkajian mengenai perjalanan penyakitnya mulai dari pertama sampai sekarang

seperti keluhan sesak nafas, yang makin bertambah berat bila beraktifitas, orthopnoe,

batuk yang dirasakan mulai awal hingga saat ini. Adakah edema tungkai,

hepatomegali, ataupun nafsu makan yang menurun.

d. Riwayat penyakit keluarga

Dalam membuat riwayat penyakit keluarga perlu membuat genogram yang diambil

dari keterangan pasien ataupun keluarga pasien.

e. Data biologis

Mengkaji pola-pola fungsi kesehatan atau data biologis terutama yang berhubungan

dengan penyakit yang diderita oleh pasien tersebut seperti :

1) Pola nutrisi dan metabolisme


10/15

Disini peran perawat untuk mengkaji secara cermat bagaimana pola atau kebiasaan

dalam mengkonsumsi makanan, berapa kali frekuensi makan dalam sehari, adakah

mual, muntah, dan anoreksia.

2) Pola minum

Mengkaji jumlah air minum yang dikonsumsi setiap hari dan perubahan yang terjadi

setelah sakit. Pada klien Decompensasio Cordis intake cairan perlu disesuaikandengan edema yang terjadi.

3) Pola eliminasi

Dalam pola eliminasi ini ditanyakan bagaimana defekasinya baik warna, bentuk, dan

bau feses. Mictienya juga bagaimana apakah lancar atau spontan .

4) Pola aktivitas dan latihan

Kegiatan sehari-hari pasien sebelum sakit apakah banyak tidur atau aktif sekali

sehingga tidak ada waktu untuk istirahat ataupun waktu untuk makan.

5) Pola tidur dan istirahat

Disini bisa diketahui pola tidur penderita berapa lama istirahat, dan bagaimana

pengaruh sesak terhadap tidur klien.

f. Pemeriksaan fisika. Status kesehatan umum

Bagaimana keadaan umum klien, kesadaran, tekanan darah, peningkatan frekuensi

respirasi, frekuensi nadi dan bagaimana suhu tubuh klien. Adanya sesak nafas,

orthopnoe, batuk iritasi, hepatomegali, edema tungkai dan penurunan nafsu makan.

b. Inspeksi

Bagaimana bentuk postur tubuh klien, apakah ada perubahan di bandingkan dengan

keadaan normal sebelum terserang penyakit ini. Bagaimana keadaan thorax klien,

apakah tampak ictus cordis dan pulsasi jantung, adanya penggunaan otot otot

asesoris pernafasan, respriasi yang dangkal, dan adanya tanda tanda sianosis pada

ekstremitas klien ataupun edema.

c. Palpasi

Ictus cordis teraba atau tidak bagaimana stem fremitus dan ada pemeriksaan abdomen

adanya ascites, pada kuadran kanan atas terdapat hepatomegali.

d. Auskultasi

Bagaimana perubahan yang terjadi pada irama jantung dan suara jantung 1 dan 2,

yang dijumpai juga suara jantung 3 dan 4 ( Gallop). Pada auskultasi paru

paru terdapat suara tambahan yakni ronchi basah sedangkan pada auskultasi abdomen

diperiksa apakah ada peningkatan peristaltik usus.

e. Perkusi

Pemeriksaan perkusi pada thorax ; adanya dullnes pada ICS II V kiri dan pada

abdomen terjadi tympanism (kembung) .g. Pemeriksaan penunjang

1) Pemeriksaan laboratorium

a) Hemoglobin untuk menentukan anemia atau tidak.

b) Leukosit dan LED untuk menentukan adanya infeksi.

c) Urine : apakah berat jenis meninggi dan tidaknya Albuminuria.

1) Pemeriksan radiologi

Untuk menentukan pembesaran jantung dan kongesti paru.

2) Pemeriksaan elektrokardiogram (EKG)

EKG untuk mengetahui ada tidaknya infark miokardial akut, guna mengkaji aritmia

dan untuk mengenal respon kompensatori seperti terjadinya hipertropi ventrikel.


11/15


12/15

Agar dapat dipantau perubahan respirasi yang terjadi secara kontinyu

6) kolaborasi dengan dokter dalam pemberian diuretik.

Rasional :

Diuretik mengurangi edema jantung dan paru serta dapat memperbaiki fungsinya

b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraksi miokard

sekunder terhadap gagal jantungTujuan :

Kardiak output adekuat dalam 3 x 24 jam.

Kriteria hasil :

Tandatanda vital dalam batas normal

Lemah berkurang, keadaan umum klien membaik.

Kulit perifer terutama ekstremitas hangat.

Rencana Tindakan :

1) Istirahatkan / bedrest secara fisik dan mental

Rasional :

Dengan istirahat maka beban volume dan kontraksi jantung tidak berat.

2) Observasi dan catat tandatanda vital tiap 6 jam serta amati tandatanda perfusijaringan.

Rasonal :

Untuk mengetahui kelainan lanjutan yang terjadi dan sebagai dasar penetapan

selanjutnya.

3) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian digitalis.

Rasional :

Obat digitalis diharapkan dapat memperkuat kontraksi miokard

4) Amati pengaruh negatif pemberian obat digitalis.

Rasional :

Mencegah alergi ataupun efek samping yang tidak diinginkan.

5) Berikan diet makanan rendah garam

Rasional :

Kelebihan garam meningkatkan retensi cairan dan dapat meningkatkan volume

vaskuer dan beban kerja jantung.

c. Perubahan pola pemenuhan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan mual dan anoreksia.

Tujuan :

Masukan nutrisi adekuat dalam 2 x 24 jam.

Kriteria hasil :

Porsi makan habis.

Mual berkurang bahkan hilang.Tidak terjadi penurunan berat badan.

Rencana Tindakan :

1) Kaji frekuensi dan porsi makan klien

Rasional :

Mengetahui jumlah frekuensi dan banyaknya porsi makan klien.

2) Sajikan makanan dalam keadaan hangat, menarik, bervariasi, namun tetap sesuai

dengan diet rendah garam.

Rasional :

Agar klien dapat berselera makan.

3) Anjurkan agar tidak mengkonsumsi makan yang terlalu panas, dingin, terlalu pedas,

atau terlalu asam.Rasional :


13/15

Mencegah sekresi asam lambung yang berlebihan.

4) Anjurkan klien makan dengan porsi sedikit tapi sering dan tingkatkan porsi makan

secara bertahap.

Rasional :

Agar pencernaan tidak langsung bekerja terlalu keras dan makanan yang masuk

dapat ditolerir5) Pantau berat badan setiap hari.

Rasional :

Memantau perkembangan berat badan berhubungan dengan status nutrisi.

6) Kolaborasi dengan dokter dalam mengatasi mual dan muntah.

Rasional :

Dengan hilangnya mual dan muntah maka nafsu makan dapat meningkat.

d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan insufisiensi oksigen untuk aktivitas

kehidupan seharihari.

Tujuan :

Kebutuhan dan pemenuhan O2 seimbang dengan aktifitas, dalam 3 x 24 jam.

Kriteria hasil :Mudah lelah dapat berkurang bahkan hilang.

Klien dapat beraktifitas secara bertahap.

Tandatanda vital dalam batas normal.

Rencana :

1) Bantu dan bimbing klien dalam pemenuhan kebutuhan ADL.

Rasional :

Dengan bantuan dan bimbingan diharapkan kebutuhan ADL primer klien dapat

terpenuhi .

2) Tingkatkan aktifitas klien secara bertahap dan sesuai dengan kondisi atau

kemampuannya.

Rasional :

Kemajuan aktifitas bertahap diarahkan melalui toleransi klien, meningkatkan fungsi

fisiologis kerja jantung .

3) Pantau tandatanda vital setelah beraktifitas dan kaji respon abnormal terhadap

peningkatan aktifitas.

Rasional :

Untuk menilai respon fisiologis dan perubahan yang terjadi setelah melaksanakan

aktifitas dan respon abnormal mengindikasikan intoleransi terhadap peningkatan

aktifitas.

4) Rencanakan periode istirahat adekuat sesuai jadual harian klien.

Rasional :Periode istirahat memberikan tubuh interval untuk penggunaan energi yang rendah.

e. Gangguan pemenuhan kebutuhan tidur berhubungan dengan dyspnoe noktural.

Tujuan :

Kebutuhan tidur klien terpenuhi dalam 2 x 24 jam.

Kriteria Hasil :

Klien dapat tidur dengan tenang.

Klien dapat tidur dengan nyenyak dengan jumlah jam tidur 7 - 8 jam per hari.

Klien terlihat segar.

Rencana Tindakan :

1) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi jumlah pengunjung terutama saat jam

tidur klien.Rasional :


14/15

Agar klien dapat tidur dengan baik dan tidak mengganggu tidur klien.

2) Atur posisi klien pada saat akan tidur senyaman mungkin.

Rasional ;

Dengan posisi yang mengenakkan, klien dapat lebih rileks dan tidak gelisah.

3) Buat jadual tindakan sedemikian rupa agar tidak mengganggu tidur klien.

Rasional :Agar tidak mengganggu tidur klien.

4) Bila tindakan dilakukan saat klien sedang tidur, lakukanlah dengan hatihati .

Rasional :

Agar klien tidak terbangun.

f. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

Tujuan :

Rasa cemas teratasi dalam 30 menit.

Kriteria hasil :

Klien tenang .

Pengetahuan klien tentang penyakitnya meningkat .

Klien kooperatif dengan program perawatan dan pengobatan.Rencana tindakan :

1) Kaji rasa cemas klien.

Rasional :

Untuk mengetahui sejauhmana cemas yang dialami klien dan pengaruhnya terhadap

kondisi mental.

2) Bina hubungan yang baik dengan klien.

Rasional :

Agar timbul rasa saling percaya dan hubungan yang harmonis.

3) Beri kesempatan klien bertanya dan mengungkapkan rasa cemasnya.

Rasional :

Pengungkapan perasaan memungkinkan untuk saling berbagi dan memberikan

kesempatan memperbaiki konsep yang tidak benar.

4) Beri penjelasan pada klien dan keluarganya tentang keadaan penyakit dan prosedur

yang akan dilakukan.

Rasional :

Penjelasan yang baik dan tepat akan memberikan pemahaman yang baik pula dan

dapat mengurangi kecemasan.

5) Beri penguatan dan perilaku koping positif kepada klien dan keluarganya.

Rasional :

Koping positif menimbulkan kepercayaan akan perubahan keadaan penyakitnya ke

arah kesembuhan.g. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan aliran darah ginjal

sekunder terhadap gagal jantung kanan.

Tujuan :

Tidak terjadi kelebihan cairan dalam tubuh.

Kriteria Hasil :

Edema tidak terjadi.

Tidak terjadi distensi vena.

Terjadi keseimbangan antara intake dan output cairan.

Rencana Tindakan :

1) Observasi tandatanda kelebihan cairan.

Rasional :Untuk mendeteksi secara dini adanya kelebihan cairan dalam tubuh .


15/15

2) Berikan klien makanan sesuai dengan dietnya yaitu rendah garam.

Rasional :

Dengan pemberian makan yang sesuai dengan diet maka dapat dihindari retensi

cairan dalam tubuh.

3) Catat intake dan output cairan setiap hari .

Rasional :Untuk mengukur dan mengetahui keseimbangan cairan yang masuk dan keluar.

4) Timbang berat badan setiap hari.

Rasional :

Untuk mengetahui perubahan berat badan berhubungan dengan kemungkinan

timbulnya oedema.

5) Jika klien dipasang infus, awasi dengan ketat tetesan infus sesuai dengan program

pengobatan.

Rasional :

Pemantauan dalam terapi infus secara ketat dapat menghindari kelebihan cairan yang

masuk.

(Hudak, Carolyn M, et al, Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik, 2000; Carpenito,Lynda Juall, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, 1999; Tucker, Susan

M, et al, Standar Perawatan Pasien, 1998)

4. Implementasi

Tahap keempat dari proses asuhan keperawatan adalah implementasi. Implementasi

keperawatan merupakan aplikasi dari perencanaan yang telah disusun sesuai dengan

masalah klien guna mencegah, memelihara, mengatasi, serta meningkatkan derajat

kesehatan klien. Implementasi dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang

tepat, keamanan fisik dan psilologis dilindungi serta dilakukan dokumentasi

keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan.

5. Evaluasi

Evaluasi adalah merupakan fase akhir dari proses keperawatan terhadap asuhan

keperawatan yang diberikan. Evaluasi adalah suatu sistem untuk menilai keberhasilan

dari asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan dengan mengukur tercapai atau

tidaknya tujuan yang diharapkan. Halhal yang dievaluasi adalah keakuratan,

kelengkapan dan kualitas data, teratasi atau tidaknya masalah klien serta pencapaian

tujuan dan juga ketepatan dalam melakukan implementasi keperawatan.

Evaluasi ada dua yaitu evaluasi proses (formatif) berupa respon klien segera setelah

dilakukan tindakan keperawatan yang didokumentasikan kedalam catatan

keperawatan. Evaluasi yang kedua adalah evaluasi hasil (sumatif) yang merupakan

evaluasi tahap akhir untuk menilai apakah tujuan perawatan tercapai atau tidak, yang

didokumentasikan dalam catatan perkembangan berupa respon subjektif dan objektif,analisa perawat tentang masalah keperawatan yang terjadi serta yang terakhir

perencanaan selanjutnya.

(Carpenito, Lynda Juall, Diagnosis Keperawatan : Aplikasi pada Praktek Klinis, 1998;

Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, 1999

Asuhan Keperawatan chf.docx

Documents

Transcript of Asuhan Keperawatan chf.docx