ASUHAN KEPERAWATAN CEDERA KEPALA (TRAUMA CAPITIS)

A. Definisi

Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau

penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan

(accelerasi-decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk. Dipengaruhi oleh

perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta

notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat

perputaran pada tindakan pencegahan.

Prinsip – prinsip pada trauma kepala:

Tulang tengkorak sebagai pelindung jaringan otak, mempunyai daya

elatisitas untuk mengatasi adanya pukulan.

Bila daya/toleransi elastisitas terlampau akan terjadi fraktur

Berat/ringannya cedera tergantung pada:

1. Lokasi yang terpengaruh:

Cedera kulit

Cedera jaringan tulang

Cedera jaringan otak

2. Keadaan kepala saat terjadi benturan

Masalah utama adalah terjadinya peningkatan tekanan intrakranial ( TIK )

TIK dipertahankan oleh 3 komponen:

1. Volume darah / pembuluh darah ( ± 75 – 150 ml )

2. Volume jaringan otak ( ± 1200 – 1400 ml )

3. Volume LCS ( ± 75 – 150 ml )

Masalah yang timbul dari trauma kepala

B. Tipe Trauma Kepala

Tipe/macam-macam trauma kepala antara lain:

1. Trauma kepala terbuka

Kerusakan otak dpat terjadi bila tulang tengkorak mauk ke dalam jaringan

otak dan melukai:

Merobek durameter ® LCS merembes

Saraf otak

Jaringan otak

Gejala fraktur basis:

Battle sign

Hemotympanum

Periorbital echymosis

Rhinorrhoe

Orthorrhoe

Brill hematom

2. Trauma kepala tertutup

a. Komosio

Cidera kepala ringan.

Disfungsi neurologis sementara dan dapat pulih kembali.

Hilang kesadaran sementara, kurang dari 10 – 20 menit.

Tanpa kerusakan otak permanen.

Muncul gejala nyeri kepala, pusing, muntah.

Disorientasi sementara.

Tidak ada gejala sisa.

MRS kurang 48 jam ® kontrol 24 jam pertama, observasi tanda-

tanda vital.

Tidak ada terapi khusus.

Istirahat mutlak ® setelah keluhan hilang coba mobiliasi brtahap,

duduk ® berdiri ® pulang.

Setelah pulang ® kontrol, aktivitas sesuai, istirahat cukup, diet

cukup.

b. Kontosio

Ada memar otak.

Perdarahan kecil lokal/difusi ® gangguan lokal ® perdarahan.

Gejala :

o Gangguan kesadaran lebih lama

o Kelainan neurologik positif, reflek patologik positif, lumpuh,

konvulsi.

o Gejala TIK meningkat.

o Amnesia retrograd lebih nyata

c. Hematom epidural

Perdarahan antara tulang tengkorak dan durameter.

Lokasi terering temporal dan frontal.

Kategori talk and die.

Sumber: pecahnya pembuluh darah meningen dan sinus venosus

Gejala: manifestasinya adanya desak ruang

Penurunan kesadaran ringan saat kejadian ® periode Lucid

(beberapa menit – beberapa jam) ® penurunan kesadaran hebat ®

koma, serebrasi, dekortisasi, pupil dan isokor, nyeri kepala hebat,

reflek patologik positif.

d. Hematom subdural

Perdarahan antara durameter dan archnoid.

Biasanya pecah vena ® akut, subakut, kronis.

Akut :

o Gejala 24 – 48 jam

o Sering brhubungan dengan cidera otak dan medulla oblongata.

o PTIK meningkat

o Sakit kepala, kantuk, reflek melambat, bingung, reflek pupil

lambat.

Sub akut

Berkembang 7 – 10 hari, kontosio agak berat, adanya gejala TIK

meningkat ® kesadaran menurun.

Kronis :

o Ringan, 2 minggu 3-4 bulan

o Perdarahan kecil-kecil terkumpul pelan dan meluas.

o Gejala sakit kepala, letargi, kacau mental, kejang, disfgia.

e. Hematom Intrakranial

Perdarahan intraserebral ± 25 cc atau lebih

Selalu diikuti oleh kontosio

Penyebab: Fraktur depresi, penetrasi peluru, gerakan akselerasi –

deselerasi mendadak.

Herniasi ancaman nyata, adanya bekuan darah, edema local.

Karena adanya kompresi langsung pada batang otak → gejala pernapasan

abnormal :

Chyne stokes

Hiperventilasi

Apneu

C. Sistem Kardiovaskuler

Trauma kepala → perubahn fungsi jantung : kontraksi, edema paru, tekanan

vaskuler.

Perubahan saraf otonom pada fungsi ventrikel : Disritmia, Fibrilasi,

Takikardia.

Tidak adanya stimulus endogen saraf simpatis → terjadi penurunan

kontraktilitas ventrikel → curah jantung menurun → meningkatklan thanan

ventrikel kiri → edema paru.

D. Sistem Metabolisme

Trauma kepala → cenderung terjadi retensi Na, air, dan hilangnya sejumlah

Nitrogen.

Dalam kedaan stress fisiologis.

E. Patofisiologi

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan Oksigen dan Glukosa dapat

terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya

melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi

kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan

gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan

bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan

menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh

kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70

% akan terjadi gejala – gejala permulaan disfungsi cerebral.

Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan

oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi

pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan

terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan

menyebabkan asidosis metabolik.

Dalam keadaan normal cerebal blood flow (CBF) adalah 50–60

ml/menit/100gr jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.

Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas

atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan

otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan

disritmia, fibrilasi atrium dan ventrikel, takikardia.

Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana

penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan

berkontraksi. Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh

darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.

Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua:

1. Cedera kepala primer

Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acclerasi-decelerasi otak) yang

menyebabkan gangguan pada jaringan.

Pada cedera primer dapat terjadi:

Gegar kepala ringan

Memar otak

Laserasi

2. Cedera kepala sekunder

Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti:

Hipotensi sistemik

Hipoksia

Hiperkapnea

Udema otak

Komplikai pernapasan

Infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

F. Gejala klinis

1. Jika klien sadar ® sakit kepala berat

2. Muntah proyektil

3. Papil edema

4. Kesadaran makin menurun

5. Perubahan tipe kesadaran

6. Tekanan darah menurun, bradikardia

7. Anisokor

8. Suhu tubuh yng sulit dikendalikan.

G. Penatalaksanaan

Observasi dan pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : Lemah, gelisah, cenderung untuk tidur

2. TTV : Suhu, nadi, tensi, RR, GCS

3. Body of system

a. Pernafasan ( B1 : Breathing )

Hidung : Kebersihan

Dada : Bentuk simetris kanan kiri, retraksi otot bantu pernafasan,

ronchi di seluruh lapangan paru, batuk produktif, irama

pernafasan, nafas dangkal.

Inspeksi : Inspirasi dan ekspirasi pernafasan, frekuensi, irama, gerakan

cuping hidung, terdengar suara nafas tambahan bentuk dada,

batuk

Palpasi : Pergerakan asimetris kanan dan kiri, taktil fremitus raba sama

antara kanan dan kiri dinding dada

Perkusi : Adanya suara-suara sonor pada kedua paru, suara redup pada

batas paru dan hepar.

Auskultasi: Terdengar adanya suara vesikuler di kedua lapisan paru,

suara ronchi dan weezing.

b. Kardiovaskuler ( B2 : Bleeding )

Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan kiri, denyut jantung pada ictus

cordis 1 cm lateral medial ( 5 ) Pulsasi jantung tampak..

Palpasi : Frekuensi nadi/HR, tekanan darah, suhu, perfusi dingin,

berkeringat

Perkusi : Suara pekak

Auskultasi: Irama reguler, sistole/murmur, bendungan vena jugularis,

oedema

c. Persyarafan ( B3 : Brain ) Kesadaran, GCS

Kepala : Bentuk ovale, wajah tampak mioring ke sisi kanan

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak icteric, pupil isokor,

gerakan bola mata mampu mengikuti perintah.

Mulut : Kesulitan menelan, kebersihan penumpukan ludah dan lendir,

bibir tampak kering, terdapat afasia.

Leher : Tampak pada daerah leher tidak terdapat pembesaran pada

leher, tidak tampak perbesaran vena jugularis, tidak terdapat

kaku kuduk.

d. Perkemihan-eliminasi urine ( B4 : Bledder )

Inspeksi : Jumlah urine, warna urine, gangguan perkemihan tidak ada,

pemeriksaan genitalia eksternal, jamur, ulkus, lesi dan

keganasan.

Palpasi : Pembesaran kelenjar inguinalis, nyeri tekan.

Perkusi : Nyeri pada perkusi pada daerah ginjal.

e. Pencernaan-eliminasi alvi ( B5 : Bowel )

Inspeksi : Mulut dan tenggorokan tampak kering, abdomen normal

tidak ada kelainan, keluhan nyeri, gangguan pencernaan ada,

kembung kadang-kadang, terdapat diare, buang air besar

perhari.

Palpasi : Hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, anoreksia, tidak ada

nyeri tekan.

Perkusi : Suara timpani pada abdomen, kembung ada suara pekak pada

daerah hepar.

Auskultasi: Peristaltik lebih cepat.

Abdomen : Tidak terdapat asites, turgor menurun, peristaltik ususnormal.

Rektum : Rectal to see

f. Tulang-otot-integumen ( B6 : Bone )

Kemapuan pergerakan sendi : Kesakitan pada kaki saat gerak pasif, droop

foot, kelemahan otot pada ekstrimitas atas dan bawah.

Kulit : Warna kulit, tidak terdapat luka dekubitus, turgor baik, akral kulit.

Pola aktivitas sehari-hari

Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat; kebiasaan merokok, riwayat

peminum alkohol, kesibukan, olah raga.

Pola nutrisi dan metabolisme; makan teratur, minum perhari, kesulitan

menelan, diet khusus, BB, postur tubuh, tinggi badan.

Pola eliminasi; BAB dengan jumlah feses, warna feses dan khas, BAK

dengan jumlah urine, warna urine dengan kejernihan, pada eliminasi alvi,

relative tidak ada gangguan buang air.

Pola tidur dan istirahat; kebiasaan sehari-hari tidur dengan suasana tenang

Pola aktivitas dan latihan; aktivitas sehari-hari bekerja

Pola hubungan dan peran; hubungan dengan orang lain dan keluarga,

kooperatif dengan sesamanya.

Pola sensori dan kognitif; mampu melihat dan mendengar serta meraba,

disorientasi, reflek.

Pola persepsi dan konsep diri; melakukan kebiasaan bekerja terlalu keras,

senang ngobrol dan berkumpul.

Pola seksual dan reproduksi

Pola mekanisme/pola penanggulangan stres dan koping; keluhan tentang

penyakit.

Pola tata nilai dan kepercayaan; adnya perubahan status kesehatan dan

penurunan fungsi tubuh.

Personal higiene; kebiasaan mandi/hari, gosok gigi/hari, dan cuci

rambut/minggu.

Ketergantungan; ketergantungan terhadap orang lain terutama keluarga.

Aspek psikologis; cemas akan penyakit, merasa terasing,dan sedikit stres.

Aspek sosial/interaksi; hubungan antar keluarga, teman kerja, maupun

masyarakat disekitar tempat tinggal.

Aspek spiritual; ajaran agama, dijalankan setiap saat, mengukui kegiatan

agama, pemenuhan kebutuhan spiritualnya.

Pemeriksaan Diagnostik:

CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik,

menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.

Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti

pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.

X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur

garis (perdarahan / edema), fragmen tulang.

Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan

(oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.

Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat

peningkatan tekanan intrakranial.

Prioritas perawatan:

1. Memaksimalkan perfusi/fungsi otak

2. Mencegah komplikasi

3. Pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal.

4. Mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga

5. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana

pengobatan, dan rehabilitasi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN:

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran

darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/

hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)

2. Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan

neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau

kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.

3. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan transmisi dan/atau

integrasi (trauma atau defisit neurologis).

4. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis; konflik

psikologis.

5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau

kognitif. Penurunan kekuatan/tahanan. Terapi pembatasan /kewaspadaan

keamanan, misal: tirah baring, imobilisasi.

6. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit

rusak, prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan

nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). Perubahan integritas

sistem tertutup (kebocoran CSS)

7. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien

(penurunan tingkat kesadaran). Kelemahan otot yang diperlukan untuk

mengunyah, menelan. Status hipermetabolik.

8. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional.

Ketidak pastian tentang hasil/harapan.

9. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan kurang pemajanan, tidak mengenal informasi. Kurang

mengingat/keterbatasan kognitif.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran

darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD

sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)

Tujuan:

Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi, dan fungsi

motorik/sensorik.

Kriteria hasil:

Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK

Rencana Tindakan :

1. Tentukan faktor-faktor yg menyebabkan koma/penurunan perfusi jaringan

otak dan potensial peningkatan TIK.

2. Pantau /catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai

standar GCS.

3. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi

terhadap cahaya.

4. Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, frekuensi nafas, suhu.

5. Pantau intake dan out put, turgor kulit dan membran mukosa.

6. Turunkan stimulasi eksternal dan berikan kenyamanan, seperti lingkungan

yang tenang.

7. Bantu pasien untuk menghindari /membatasi batuk, muntah, mengejan.

8. Tinggikan kepala pasien 15-45 derajad sesuai indikasi/yang dapat

ditoleransi.

9. Batasi pemberian cairan sesuai indikasi.

10. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.

11. Berikan obat sesuai indikasi, misal: diuretik, steroid, antikonvulsan,

analgetik, sedatif, antipiretik.

2) Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan

neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau

kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.

Tujuan:

Mempertahankan pola pernapasan efektif.

Kriteria evaluasi:

Bebas sianosis, GDA dalam batas normal

Rencana tindakan :

1. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan. Catat ketidakteraturan

pernapasan.

2. Pantau dan catat kompetensi reflek gag/menelan dan kemampuan pasien

untuk melindungi jalan napas sendiri. Pasang jalan napas sesuai indikasi.

3. Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miirng sesuai indikasi.

4. Anjurkan pasien untuk melakukan napas dalam yang efektif bila pasien

sadar.

5. Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari 10-15

detik. Catat karakter, warna dan kekeruhan dari sekret.

6. Auskultasi suara napas, perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara

tambahan yang tidak normal misal: ronkhi, wheezing, krekel.

7. Pantau analisa gas darah, tekanan oksimetri

8. Lakukan rontgen thoraks ulang.

9. Berikan oksigenasi.

10. Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi.

3) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit

rusak, prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan

nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). Perubahan integritas

sistem tertutup (kebocoran CSS)

Tujuan:

Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi.

Kriteria evaluasi:

Mencapai penyembuhan luka tepat waktu.

Rencana tindakan :

1. Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan tehnik cuci tangan

yang baik.

2. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang terpasang

alat invasi, catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi.

3. Pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam, menggigil,

diaforesis dan perubahan fungsi mental (penurunan kesadaran).

4. Anjurkan untuk melakukan napas dalam, latihan pengeluaran sekret paru

secara terus menerus. Observasi karakteristik sputum.

5. Berikan antibiotik sesuai indikasi

4) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau

kognitif. Penurunan kekuatan/tahanan. Terapi pembatasan /kewaspadaan

keamanan, misal: tirah baring, imobilisasi.

Tujuan :Klien merasa nyaman.

Kriteria hasil :

Klien akan melaporkan peningkatan kekuatan/ tahanan dan menyebutkan

makanan yang harus dihindari.

Rencana tindakan :

1. Dorong klien untuk berbaring dalam posisi terlentang dengan bantalan

penghangat diatas abdomen.

R/ tindakan ini meningkatkan relaksasi otot GI dan mengurangi tenaga

selama perawatan dan saat klien lemah.

2. Singkirkan pemandangan yang tidak menyenagkan dan bau yang tidak

sedap dari lingkungan klien.

R/ pemandangan yang tidak menyenagkan atau bau yang tidak sedap

merangsang pusat muntah.

3. Dorong masukan jumlah kecil dan sering dari cairan jernih (misal :teh

encer, air jahe, agar-agar, air) 30-60 ml tiap ½ -2 jam.

R/ cairan dalam jumlah yang kecil cairan tidak akan terdesak area gastrik

dan dengan demikian tidak memperberat gejala.

4. Instruksikan klien untuk menghindari hal ini :

Cairan yang panas dan dingin

Makanan yang mengandung serat dan lemak (misal; susu, buah)

5. Kafein

R/ Cairan yang dingin merangsang kram abdomen; cairan panas

merangsang peristaltik; lemak juga merangsang peristaltik dan kafein

merangsang motilitas usus.

6. Lindungi area perianal dari iritasi

R/ sering BAB dengan penigkatan keasaman dapat mengiritasi kulit

perianal.

5) Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien

(penurunan tingkat kesadaran). Kelemahan otot yang diperlukan untuk

mengunyah, menelan. Status hipermetabolik.

Tujuan :

Intake nutrisi meningkat.

Keseimbangan cairan dan elektrolit.

Berat badan stabil.

Torgor kulit dan membran mukosa membaik.

Membantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan nutrisi diberikan per oral.

Keluarga mampu menyebutkan pantangan yang tidak boleh dimakan, yaitu

makan rendah garam dan rendah lemak.

Kriteria hasil :

Klien dapat mengatakan kondisinya sudah mulai membaik dan tidak lemas

lagi. Klien diberikan rentang skala (1-10).

1. Mengkaji keadaan nutrisi untuk mengetahui intake nutrisi klien.

2. Kaji faktor penyebab perubahan nutrisi (klien tidak nafsu makan, klien

kurang makan makanan yang bergizi, keadaan klien lemah dan banyak

mengeluarkan keringat).

3. Kolaborasi dengan tim gizi tentang pemberian mekanan yang sesuai

dengan program diet (rendah garam dan rendah lemak).

4. Membantu keluarga dalam memberikan asupan makanan peroral dan

menyarankan klien untuk menghindari makanan yang berpantangan

dengan penyakitnya.

5. Membantu memberikan vitamin dan mineral sesuai program.

6. Kolaborasi dengan Tim dokter dalam pemberian Transfusi Infus RD 5%

1500 cc/24 jam dan NaCl.