ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY ” N ”DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN; ASMA BRONCHIALE DI IRNAPENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

Nama : Ny ” N ” Tgl. MRS: 7 Juni 2009Umur : 27 tahun Diagnosa : Asma Bronchiale

NoDiagnosa

KeperawatanPerencanaan

Implementasi EvaluasiTujuan Intervensi Rasionalisasi

1 2 3 4 5 6 7

1. Tanggal:9 Juni 2009Pukul : 09.00 WIB

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi mukus.

Data Subjektif :- Klien mengeluh

sesak nafas- Klien mengatakan

malu dan takut orang lain tidak bisa menerimanya

Data Objektif :- RR 30 x/ menit- Adanya Whezzing- Nadi :100 x /menit- IVFD terpasang- O2 terpasang

Tujuan jangka panjang :- Jalan nafas

kembali efektif

Tujuan jangka pendek :Dalam jangka waktu 1x24 jam:- Sesak berkurang- Keadaan umum

baik

Kaji frekuensi nafas klien

Atur posisi klien senyaman mungkin

Observasi karakteristik sesak

Untuk mengetahui tingkat kesehatan klien

Untuk mempermudah fungsi pernafasan

Untuk mengetahui karakteristik dan keefektifan sesak

Tanggal : 9 Juni 2009 Pukul : 09.00 WIB

Mengkaji frekuensi nafas klien dan mengobservasi tanda-tanda vital klien dengan mengukur TD, frekuensi pernafasan, suhu dan nadi

Mengatur posisi klien senyaman mungkin dengan memberikan posisi semi fowler

Mengobservasi karakteristik sesak dengan melihat keadaan klien dan tanda vital klien

Tanggal : 10 Juni 2009 Pukul : 09.00 WIB

S : Klien mengatakan masih sesak

O : - Klien sesak - RR 28 x/menit - Nadi 100 x/menit - IVFD terpasang - O2 terpasang A : Masalah teratasi

sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

2. Tanggal : 9 Juni 2009Pukul : 09.30 WIB

Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak

Tujuan jangka panjang :- Kebutuhan tidur

klien terpenuhi

Melaksanakan terapi medik dalam pemberian obat sesak

Observasi oksigen

Berikan air hangat

Kaji waktu tidur klien

Untuk Mengurangi sesak klien

Untuk mencukupi kebutuhan nafas klien

Untuk mencairkan sputum

Untuk mengetahui kebutuhan tidur klien

Melaksanakan terapi medik yaitu Salbutamol dan Cefadrokxin 3x1 tab/oral, Aminofilin 1 amp tiap ganti cairan infus, dan injeksi Dexametason 3x1 amp melalui IVFD .

Observasi oksigen untuk mengurangi sesak agar klien dapat bernafas dengan baik, dengan cara mengatur kebutuhan oksigen klien apakah sudah mencukupi atau belum

Memberikan air hangat 1 gelas 2x1/hari (pagi dan malam)untuk mencairkan sputum agar sesak berkurang.Tanggal : 9 Juni 2009Pukul : 10.00 WIB

Mengkaji waktu tidur klien untuk mengetahui jam tidur selama 24 jam, dengan cara menanyakan berapa

Tanggal : 10 Juni 2009Pukul : 10.00 WIB

S : Klien mengatakan susah tidur

O : - Klien tampak

gelisah

3.

Data Subjektif :- Klien mengeluh

sesak sehingga susah tidur

- Klien mengatakan bila tidur sering terbangun

Data Objektif :- Klien nampak

sesak - RR 30 x/menit- Nadi 100 x/menit- Waktu tidur klien

5 jam / 24 jam- IVFD terpasang- O2 terpasang

Tanggal : 9 Juni 2009Pukul : 10.00 WIB

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

Data Subjektif :- Klien mengatakan

selama sakit jarang

Tujuan jangka pendek :Dalam jangka waktu 1x24 jam:- Klien dapat tidur

nyenyak- Ekspresi wajah

tampak tenang

Tujuan jangka panjang :- Klien dapat

melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri

Atur posisi klien senyaman mungkin

Ciptakan lingkungan yang nyaman

Kaji respon klien terhadap aktivitas

Membantu klien untuk istirahat tidur

Dengan menciptakan lingkungan yang nyaman diharapkan klien merasa tenang dalam beristirahat

Untuk mengetahui peningkatan kelelahan dan perubahan tanda vital selama beraktivitas dan

jam klien tidurMengatur posisi klien senyaman mungkin untuk klien, dengan cara menanyakan kepada klien posisi mana yang nyaman baginya

Memberikan kenyamanan kepada klien dalam beristirahat, dengan cara membatasi pengunjung yang membesuk klien dan memberitahukan kepada keluarga yang menjaga klien agar tenang didalam ruangan

Tanggal : 9 Juni 2009 Pukul : 10.30 WIB

Mengkaji respon klien terhadap aktivitas klien sehari-hari, dengan cara menanyakan kepada klien apakah klien merasa lelah atau tidak setelah beraktivitas

- Tidur malam 3-4 jam

- Klien masih merasa sesak

- RR 28 x/menit - IVFD terpasang - O2 terpasang A : Masalah teratasi

sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

Tanggal : 10 Juni 2009 Pukul : 10.30 WIB

S : Klien mengatakan tidak gerah

O : - Klien nampak bersih - Klien dapat

beraktifitas dan

mandi- Klien mengatakan

badannya gerah

Data Objektif :- Klien nampak

kurang bersih- Kepala dan kuku

klien nampak kurang bersih.

Tujuan jangka pendek :Dalam jangka waktu 1x24 jam:- Keadaan umum

baik, badan tidak lemas, kekuatan otot terasa pada skala sedang.

Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat

Bantu pasien mengatur posisi nyaman untuk istirahat atau tidur

Bantu aktivitas keperawatan diri yang diperlukan

setelah beraktivitas

Untuk mengetahui pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat

Untuk mengetahui posisi yang nyaman bagi klien

Untuk meminimalkan kelelahan klien dalam beraktivitas

Menjelaskan pentingnya istirahat dengan cara mempertahankan tirah baring selama fase akut agar dapat menurunkan kebutuhan metabolik, menghemat energi untuk penyembuhan

Membantu klien mengatur posisi yang nyaman dalam istirahat dan tidur klien, dengan cara menanyakan kepada klien mana posisi yang nyaman baginya

Membantu aktivitas keperawatan diri yang diperlukan dalam melakukan aktivitasnya, seperti membantu klien BAK dan BAB ke kamar mandi dan

dapat merawat dirinya walaupun masih dibantuh oleh keluarga

A : Masalah teratasi

sebagian P : Intervensi

dilanjutkan

4. Tanggal : 9 Juni 2009Pukul : 10.00 WIB

Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakitnya.

Data Subjektif :- Klien mengatakan

ia cemas dengan penyakitnya

- Klien bertanya-tanya tentang penyakitnya

Data Objektif :- Ekspresi wajah

lemah

Tujuan jangka panjang :- Cemas klien

berkurang

Tujuan jangka pendek :Dalam jangka waktu 4 jam:- Klien nampak

tenang

Kaji tingkat kecemasan klien

Berikan informasi tentang penyakit

Beri support pada klien untuk mengungkap kan perasaannya

Untuk mengetahui tingkat kecemasan klien

Agar klien mengerti tentang penyakitnya

Ungkapan perasaan dapat mengurangi rasa cemas klien

memandikan klien

Tanggal : 9 Juni 2009 Pukul : 11.00 WIB

Mengkaji tingkat kecemasan klien, dengan cara memberikan pertanyakan kepada klien tentang penyakitnya

Memberikan informasi tentang penyakitnya kepada klien, seperti menjelaskan bagaimana pengobatan penyakitnya dan apa saja penyebab dari penyakitnya tersebut

Memberi support pada klien untuk mengungkapkan perasaannya, dengan cara memberikan kesempatan kepada klien untuk berbicara dan mengungkapkan perasaannya

Tanggal : 9 Juni 2009 Pukul : 15.00 WIB

S : Klien mengatakan tidak cemas lagi

O : - Klien tidak gelisah - Ekspresi wajah

tenang

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

Identifikasi tanda atau gejala yang memerlukan pelaporan pemberi perawatan kesehatan

Untuk mencegah dan meminimalkan komplikasi yang terjadi pada klien

Mengidentifikasi tanda atau gejala yang memerlukan pelaporan pemberi perawatan kesehatan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN

NO.Implementasi dan Evaluasi Tindakan

Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi1.

2.

Gangguan interaksi sosial menarik diri berhubungan dengan harga diri rendahData subjektif :- Klien mengatakan jarang berinteraksi dengan orang lain- Klien mengatakan mlu dan takut orang lain tidak bisa

menerimanya

Data objektif :- Interaksi klien tampak kurang kooperatif- Saat interaksi kontak mata kurang- Klien tampak jarang berinteraksi dengan klien lain

Mesti kekerasan berhubungan dengan mencederai diri sendiri dan orang lainData subjektif :- Klien mengatakan sering mengamuk dirumahData objektif :- Klien sering marah-marah dengan keluarganya dirumah

Tanggal 25 Mei 2009Jam 08.00 WIB- Membina hubungan saling percaya dengan perawat- Menyapa pasien dengan ramah - Memperkenalkan diri dengan sopan- Menjelaskan tujuan pertemuan

Mengkaji permasalahan klien :- Memberikan kesempatan kepada klien untuk

bercerita- Anjurkan klien untuk mengungkapkan segala

sesuatu yang dirasakan- Meningkatkan kemampuan realitas- Memberikan motivasi tindakan yang dilakukan

klien- Memberikan pujian atas keberhasilan- Hargai setiap pendapat klien

Tanggal 26 mei 2009Jam 10.05 WIB- Membantu klien mengendalikan emosinya- Mengkaji penyebab amarah klien- Mengajak klien berkomunikasi secara terbuka- Memberi kesempatan kepada klien untuk

mengungkapkan perasaan klien tentang penyebab

Tanggal 27 mei 2009Jam 09.50S : Klien mengatakan masih malu untuk berinteraksi dengan orang lainO : Inteaksi klien kurang. Saat interkasi klien kadang-kadang masih menunduk

A : Gangguan interaksi sosial menarik diri teratasi sebagianP : Intervensi keperawatan diteruskanI :

- Membina hubungan saling percaya dengan perawat dan orang lain

- Memberikan kesempatan pada klien mengungkapkan seluruh perasaan yang dirasakan

- Meningkatkan kemampuan yang realitasE :

- Interaksi klien tampak kooperatif- Saat berinteraksi klien menatap lawan bicara

R : Implementasi diteruskan

Tanggal 28 Mei 2009S : Klien mengatakan sudah bisa mengurangi emosi dan amarahnya secara bertahapO :

- Klien tampak bingung- Klien tampak diam dan menyendiri

P : - Membantu klien mencegah emosi dan

3.

4.

Defisit perawatan diri berhubungan dengan toleransi aktifitasData subjektif :

- Klien mengatakan malas beraktifitasData objektif :

- Penampilan klien kurang rapi- Badan klien bau dan kurang bersih

Berduka dispenstoral berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakitData subjektif :

- Klien mengatakan merasa sedih berada dirumah sakit jiwa

- Klien mengatakan tidak mengerti kenapa bisa masuk rumah sakit jiwa

Data objektif :

sering marah-marah- Mengajak klien berkomunikasi secara terbuka- Memberi kesempatan kepada klien untuk bercerita- Anjurkan klien untuk mengungkapkan segala

sesuatu yang dirasakan

Tanggal 25 Mei 2009Jam 09.30 WIB

- Memberi penjelasan tentang pentingnya kebersihan diri

- Menjelaskan tanda-tanda kebersihan- Memberikan pengertian dari kebersihan dan

manfaatnya- Menganjurkan klien melakukan perawatan

kebersihan diri- Menganjurkan klien mandi 2 kali sehari- Mengganti pakaian menyisir rambut- Membantu klien dalam melakukan

perawatan diri

Tanggal 28 Mei 2009 Jam 09.00 WIB

- Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan rasa sedihnya

- Memberikan pengertian kepada klien bahwa sedih tidak akan menyelesaikan masalah

- Mengajak klien berkomunikasi secara terbuka

amarahnya- Memberikan kesempatan kepada klien untuk

mengungkapkan perasaannya- Membantu klien berinteraksi dengan orang

lainE :

- Klien tidak tampak bingung lagi- Amarah dan amuk klien berkurang

R : Implementasi diteruskan

Tanggal 27 Mei 2009Jam 08.00S : Klien mengatakan mau melakukan aktifitasO :

- Cara berpakaian dan penampilan klien rapiP : Intervensi diteruskanI :

- Memberi penjelasan tentang pentingnya kebersihan diri

- Menganjurkan klien melakukan perawatan diri

- Membantu klien dalam melakukan perawatan diri

- Pantau perubahan yang terjadi pada klienE :

- Klien mau melakukan aktifitas- Cara berpakaian klien tampak rapi

R : Impelemntasi diteruskan

Tanggal 20 Mei 2009 Jam ii.00 WIBS : Klien mengatakan mau mengungkapkan rasa sedihnyaO : Klien mencari kegiatan untuk menghilangkan rasa sedihnyaP : Intervensi perawatan ditersukan

- Klien tampak sering menyendiri- Klien selalu murung dan hanya berdiam ditempat

tidur

I : - Bina hubungan saling percaya- Membantu klien untuk mengungkapkan

perasaannya - Pantau perubahan yang terjadi pada klien

E : - Klien mau mengungkapkan perasaannya- Ekspresi wajah klien sudah tidak tampak

sedih lagiF : Implemntasi dilanjutkan