Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir Patologis

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR PATOLOGIS

BAYI Ny. E DENGAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH TIPE IUGR

DI RSIA PERMATA PURWOREJO

Pengkajian

Tanggal : 06 – 07 – 2012

Jam : 04.40 WIB

A. Subjektif

1. Identitas Bayi

Tanggal/ Jam lahir : 06-07-2012 , 02.40 WIB

Jenis Kelamin : Perempuan

2. Identitas Orang tua

Nama Ibu

Umur

Suku

Agama

Pendidika

n

Pekerjaan

Alamat

: Ny. E

: 38 tahun

: Jawa

: Islam

: S1 BK

: PNS

:

:Loano,Purworej

o.

NamaAya

h

Umur

Suku

Agama

Pendidika

n

Pekerjaan

Alamat

: Tn. I

: 39 tahun

: Jawa

: Islam

: S1

: PNS

:Loano,Purworej

o.

3. Riwayat Kehamilan

G P A : G2 P1 A1

HPHT : 11- 10-2011

UK : 38 minggu

No Keterangan TM I TM II TM III1 Tempat

PeriksaRumah Sakit Rumah

SakitRumah Sakit

2 Keluhan Pusing Tidak ada keluhan

Sering kencing

3 Saran Istirahat Habiskan tablet Fe

Jangan menahan BAK

4 Imunisasi TT

- 2x -

5 Kenaikan BB

2kg 3kg 2kg

6 Penkes Ketidaknyamanan kehamilan TM I

Kebutuhan, Keuntungan tablet Fe

Ketidaknyamanan kehamilan TM III

4. Riwayat persalinan sekarang

Jenis persalinan : Dengan vacum ekstraksi

Ditolong oleh : Dr. Hidayat, SpOG

Ketuban pecah : Spontan

Plasenta lahir secara : Spontan

Tali pusat : Panjang 40cm, insersi sentralis

5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang Lalu

No

Keh

amila

n

Persalinan Nifas Ket (anak hidup/mati) usia anak sekarangje

nis

peno

long

JK BB PB

mas

alah

lokh

ea

lakt

asi

mas

alah

1 12 minggu

- - - - - - - - -

abor

tus

6. Riwayat kesehatan

a. Dahulu : ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular (HIV, TBC, Hepatitis),

menurun (asma, DM), menahun (ginjal, jantung).

b. Sekarang : Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular (HIV, TBC,

Hepatitis), menurun (asma, DM), menahun (ginjal, jantung).

c. Keluarga : Ibu mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular

(HIV, TBC, Hepatitis), menurun (asma, DM), menahun (ginjal, jantung), tidak

ada riwayat keturunan kembar.

d. Reproduksi : Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti kanker, kista.

7. Kompikasi/ Masalah persalinan

Kala I : Ibu mengatakan pada proses persalinan

pembukaannya lama.

: Ibu mengatakan pada proses persalinan saatmelahirkan bayinya tidak ada tenaga untuk

mengejan.

: Ibu mengatakan pada proses pengeluaran ari-ari tidak ada masalah.

: Ibu mengatakan tidak terjadi perdarahan banyak setelah bayi dan ari-ari lahir.

8. Resusitasi

Penghisapan lendir : Ya

Rangsangan : Tidak

Ambubag : Tidak

Massase jantung : Tidak

Oksigen : Tidak

Terapi : Vit K 1 mg im pada paha kiri

9. Riwayat psikososial dan Budaya

a. Ibu mengatakan kehamilan ini diinginkan bersama suami

b. Ibu mengatakan tidak mempercayai mitos-mitos yang berhubungan dengan kehamilan,

persalinan dan nifas

c. Ibu mengatakan beragama islam dan rajin beribadah

d. Ibu mengatakan hubungan dengan orang lain baik

e. Ibu mengatakan tidak mempunyai hewan peliharaan seperti kucing, ayam dan lain-lain.

B. Data Objektif

1. Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum : Lemah

b. Kesadaran : Composmentis

c. Tanda-tanda Vital

Nadi : 140 kali/ menit

Suhu : 35,7 °C

Pernafasan : 40 kali / menit

2. Pemeriksaan fisik

a. Kepala : Bersih, bentuk mesochepale, UUK dan UUB belum menutup, ada caput suksedenium, tidak ada

cephal hematom.

b. Muka : Sianosis, tidak oedema.

c. Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

d. Kulit : Keriput, lemak bawah kulit tipis

e. Telinga : Simetris, bersih tidak ada serumen

f. Hidung : Terdapat dua lubang, simetris, tidak ada

nafas cuping hidung

g. Mulut : Tidak kebiruan,tidak ada labioskisis

h. Leher : Tidak ada pembendungan vena jugularis, tidak adapembesaran kelenjar tyroid, tidak ada

pembesaran kelenjar limfe.

i. Dada : Simetris,papilla mammae simetris, warna merah.

j. Perut : Tidak ada anfalokel.

k. Tali pusat : Basah, dibungkus kasa steril, tidak ada perdarahan/ infeksi

l. Punggung : Normal, Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lekukan

m. Ekstremitas

Bagian atas : Simetris, tidak ada polidaktili/ sindoktili, pergerakan aktif, tidak ada kebiruan.

Bagian bawah :Simetris, tidak ada polidaktili/sindoktili, pergerakan aktif, tidak ada kebiruan.

n. Genetalia : Labia mayora menutupi labia minora.

o. Anus : Tidak ada atresia ani

3. Reflek

Reflek Moro : Ada, bayi terkejut ketika dirangsang/disentuh.

Reflek Rooting : Ada, bayi berusaha mencari puting ketika disetuh sekitar mulutnya dengan jari.

Reflek Walking : Ada, bayi menendang-nendang tapi gerakan kakinya lemah.

Reflek tonic neck : Ada, bayi berusaha mengangkat kepala ketika di tengkurapkan.

4. Antropometri

a. Lingkar kepala : 28cm

b. Lingkar Dada : 24cm

c. Lingkar lengan atas : 6cm

d. Berat Badan : 2350 gram

e. Panjang Badan : 46cm

5. Eliminasi

a. Urine : Belum keluar

Keluar jam : -

Warna : -

b. Meconium : Belum keluar

Keluar jam : -

Warna : -

6. Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan pemeriksaan

II.INTERPRETASI DATA

a. Diagnosa

Bayi Ny.E umur kehamilan 38 minggu dengan Bayi Berat Lahir Rendah tipe IUGR.

Data Subjektif : Ibu mengatakan melahirkan bayinya 2 jam yang lalu, tanggal 06 juli 2012 berjenis kelamin

perempuan.

Data Objektif :

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Composmentis

Nadi : 140 kali/ menit

Suhu : 35,7 °C

Pernafasan : 40 kali / menit

BB/PB/LD/LK : 2350gram/46cm/24cm/28cm.

Kulit : Keriput, lemak bawah kulit tipis

b. Masalah : Hipotermia

Dasar : Suhu 35,7°C

Kebutuhan : Menjaga dan mempertahankan suhu bayi, tetap hangat.

Dasar : Suhu 35,7°C

III. DIAGNOSA POTENSIAL

Bayi Berat Lahir Rendah tipe IUGR dengan Hipotermia

IV. TINDAKAN SEGERA

Termoregulasi

V. PERENCANAAN

1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan

2. Lakukan pemantauan suhu

3. Lakukan pemberian nutrisi

4. Pantauan perkembangan bayi melalui nadi, pernafasan, dan suhu

5. Lakukan kolaborasi dengan dokter Sp.A

6. Jaga kehangatan bayi

7. Berikan salep thrombopob 4x

8. Pendokumentasian hasil tindakan

VI. PELAKSANAAN

Hari/Tanggal : Jumat, 06 juli 2012

Jam : 04.55 WIB

1. Memberitahu ibu bahwa keadaan bayinya masih lemah, sehingga perlu tindakan pengawasan

secara intensif.

2. Melakukan pemantauan suhu di incubator.

3. Melakukan pemberian nutrisi dengan memberikan susu formula pada bayi .

4. Memantau perkembangan bayi melalui nadi: 141 kali permenit, Respirasi: 40 kali permenit, dan

Suhu 35,7°C

5. Melakukan kolaborasi dengan dokter Sp.A, di beri obat injeksi Ampisilin 2x100 mg dan injeksi

Vit K secara IM di paha kiri anterolateral.

6. Menjaga kehangatan dengan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering agar hangat.

7. Memberikan salep trombopop di daerah caput suksadenium 4x/hari, yaitu pagi, siang, sore,

malam.

8. Mendokumentasikan hasil tindakan.

VII. EVALUASI

Hari/Tanggal : Jumat/ 06 juli 2012

Jam : 05.05 WIB

1. Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan, bahwa berat lahir bayinya kurang dari normal.

2. Pemantauan suhu incubator telah di lakukan (S: 35,7°C)

3. Sudah di berikan nutrisi susu formula pada bayi 20cc/4jam.

4. Pemantauan vital sign sudah di lakukan hasilnya,nadi: 141 kali permenit, Respirasi: 40 kali

permenit, dan Suhu 35,7°C.

5. Kolaborasi dengan dokter Sp.A, sudah di lakukan advise yang diberikan yaitu injeksi Vicilin

2x100 mg, Hexilon 2x 1/5 dan injeksi Vit K secara IM di paha kiri anterolateral.

6. Bayi sudah dijaga kehangatannya dengan diselimuti dengan kain bersih dan kering.

7. Bayi telah diberikan salep trombopop setiap selesai mandi.

8. Pendokumentasian hasil tindakan telah dilakukan

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal : Jumat/06 juli 2012

Jam : 06.40 WIB

A. SUBJEKTIF

1. Ibu mengatakan bayinya belum diberi nama sehingga masih mengunakan nama ibunya.

2. Ibu mengatakan bayinya masih di inkubator karena berat bayinya kurang dari normal.

3. Ibu mengatakan baru melahirkan bayinya 4 jam yang lalu.

B. OBJEKTIF

KU :Baik

Warna kulit : Kemerahan

TTV : Respirasi 40x/menit, N :140x/menit, suhu36,5°C.

Tali pusat : tidak terjadi perdarahan tali pusat.

Eliminasi

a. Urine : belum keluar

Keluar jam : -

Warna : -

b. Meconium : sudah keluar

Keluar jam : 06.35 WIB

Warna : hitam kecoklatan

C. ASSESMENT

By.Ny E umur 4 jam jenis kelamin perempuan dalam masa tidur tidak berespon.

D. PLANNING

1. Menjaga kehangatan bayi dengan menyelimuti, memakaikan topi dan meletakkan dalam

inkubator.

E : bayi telah di selimuti, dipakaikan topi, dan di letakkan dalam inkubator.

2. Memenuhi kebutuhan nutrisi bayi dengan memberikan susu formula.

E : bayi telah minum susu 10cc/2jam

3. Memantau TTV bayi yaitu nadi respirasi dan suhu bayi.

E : nadi 140 kali permenit, respirasi : 40 kali permenit, dan suhu : 36,5°C.

4. Memantau pola eliminasi bayi yaitu BAB dan BAK

E : Urine : belum keluar

Keluar jam : -

Warna : -

Meconium : sudah keluar



5. Memberikan injeksi visilin dan heksilon 2 cc di 1/3 paha atas.

E : bayi telah diberikan injeksi visilin dan heksilon.


Jam : 08.40 WIB

A. SUBJEKTIF




B. OBJEKTIF

KU : baik

Warna kulit : kemerahan

TTV : Respirasi 40x/menit, Nadi 140x/menit, suhu 36,7°C.


Eliminasi

a. Urine : belum keluar

Keluar jam : -

Warna : -




E. ASSESMENT

By.Ny E umur 6 jam jenis kelamin perempuan dalam masa reaktifitas akhir.

F. PLANNING


inkubator.





E : nadi 140 kali permenit, respirasi : 40 kali permenit, dan suhu : 36,7°C.


E : Urine : belum keluar

Keluar jam : -

Warna : -




5. Memeriksa tali pusat

E : tidak terjadi perdarahan pada tali pusat


Jam : 12.40 WIB

A. SUBJEKTIF




B. OBJEKTIF

KU : baik

Warna kulit : kemerahan

TTV : Respirasi 40 kali permenit, Nadi 140x/menit, suhu 37°C.


Eliminasi

a. Urine : sudah keluar


Warna : kuning jernih




G. ASSESMENT

By.Ny E umur 8 jam jenis kelamin perempuan dalam masa reaktifitas akhir.

H. PLANNING


inkubator.





E : nadi 140 kali permenit, respirasi : 40 kali permenit, dan suhu : 37°C.


E : Urine : sudah keluar


Warna : kuning jernih




5. Memeriksa tali pusat

E : tidak terjadi perdarahan pada tali pusat

Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir Patologis

Documents

Transcript of Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir Patologis