Astigmatisme Definisi, etiologic, lasifikasi diagnosis dan penatalaksanaan non bedah1. DefinisiAstigmatisme adalah sebuah gangguan rfraksi (ametropia) yang terjadi ketika sinar cahaya parallel yang memasuki mata tidak terfokuskan pada retina (American academi of oftalmologi atau AAO 2007) astigmatisme terjadi ketika sinar cahaya tidak terkumpul pada satu titik. Kornea pada normal memiliki kurfatura yang seragam sehingga menghasilkan pembiasan yang sama rata di seluruh permukaannya. Kebanyakan kornea astigmatik itu normal pada beberapa orang, permukaan korneanya tidak seragam dan kurfaturanya lebih besar di setiap bidangnya seperti bola rugby. Sinar cahaya dibiaskan oleh kornea ini tidak akan berubah menjadi 1 titik sehingga gambaran yang diberikan retina baik itu jauh maupun dekat terlihat buramdan dapat juga terlihat meluas atau memanjang. Gangguan refraksi ini disebut astigmatisme. Astigmatisme total dapat dibagi menjadi astigmatisme kornea, astigmatisme lenticular dan astikmatisme retinal. Sebagian besar astigmatisme berasal dari kornea. Astigmatisme lentikular adalah sebuah hasil dari kurfatura yang tidak seragam dan terefraksi secara berbeda kedalam lensa. 2. EpidemiologiAstigmatisme adalah gangguan refraksi yang paling sering ditemukan, sekitar 13% dari semua gangguan refraksi pada manusia. Ia juga sering ditemukan secara klinis, dengan prefalensi meningkat 30% tergantung pada usia atau etnis. Bayi manusia menunjukan prefalensi yang tinggi dan juga derajat yang tinggi dari astigmatisme, sebagian besar berasal dari kornea. Anak-anak usia sebelum sekolah dapat mengalami deficit fisual yang disebabkan oleh astigmatisme. Prefalensi yang dilaporkan astigmatisme pada anak-anak yang berusia 3-6 tahun berbeda di tiap penelitian dan etnis. Sebagai contoh, pada populasi orang amerika pada anak-anak dengan usia 3-5 tahun prefalensinya sekitar lebih dari 44%, 28,4% pada anak-anak di amerika serikat, sekitar 22% (rata-rata 51,1 bulan) pada anak-anak di kanada, 21,1% anak-anak prasekolah di hogkong, 4,8% pada anak-anak berusia 6 tahun di Sidney, 11,4% anak-anak di Taiwan dan 11,2 persen di Sidney. Pada anak-anak atau remaja, kleinste at all menemukan bahwa 28% anak berusia 5-17 tahun mengalami astigmatisme 1.00 D. sebuah penelitian pada anak-anak Australia berusia 6 tahun ditemukan prefalensi astigmatisme mendekati 5%. Sebuah penelian berturut-turut dilakukan pada anak-anak dengan usia 7-15 tahun dari negara-negara yang berbeda namun menggunakan metologi yang sama ditemukan rentang prefalensi yang sangat luas, berfariasi dari 3% di andraprades india, sampai 7% di new delhi, 6% pada anak-anak cina. Astigmatisme yang lebih dari 0,5 D umum di kalangan orang-orang dewasa, dan prefalensinya meningkat sejalan dengan umur, ras kaukasia sekitar 28% pada orang-orang yang berusia 40 tahunan dan 38% pada orang yang berusia 80 tahunan. Peningkatan ini juga dilihat pada orang amerika-afrika walupun prefalensinya sekitar 30%, lebih rendah dari kaukasia pada semua usia. Pada orang dewasa amerika, prefalensi dari astigmatisme dilaporkan sekitar 20%, laki-laki lebih tinggi dari pada wanita tetapi tidak ada hubungannya dengan usia. Adanya stigmatisme yang tinggi dihubungkan dengan perkembangan dari amblyopia dan myopia progresif. Adanya stigmatisme juga ditemukan berhubungan dengan derajat miopi yang lebih tinggi, dengan peningkatan progresifitas dari miopi. Astigmatisme terjadi akibat kufatura yang tidak seragam atau irregular dari kornea. Factor kornea dan non kornea ikut berkontibusi dalam astigmatisme total. Astigmatisme kornea utamanya berhubungan dengan permukaan anterior kornea yabg tiadk berbentuk spiral. Factor non kornea bias berhubungan denga gangguan pada kurfatura pada permukaan lensa kristalin posterior dan anterior, penyusunan refraktif yang irregular dari lensa atau posisi lensa yang aneh. 3. Etiologi

Satu penjelasan yang mungkin dari etiologi astigmatisme adalah gangguan refraktik astikmatik yang telah di tentukan secara genetic. Sudah banyak penelitian yang di lakukan untuk menginfestigasi pengaruh genetic pada perkembangan astigmatisme.Iya akan terlihat bahwa baik factor genetic dan lingkungan memeliki peran masing-masing dalam perkembangan astigmatisme. Mekanisme alami belum di pahami secara pasti. Penyebab lainnya yaitu termasuk interaksi mekanik antara kornea dan kelopak mata dana atau otot-otot ekstra ocular atau model umpan balik visual yang dimana astigmatisme berkembang sebagai respon dari isarat visual. Astigmatisme dapat di bagi menjadi kategori di dapat dan kongenital. Pada astigmatisme yang di dapat iya dapat berasal sekender dari beberapa penyakit atau hasil dari pembedahan mata atau terauma. Astigmatisme memiliki multy factorial dan dapat muncul dari kornea, lensa dan bahkan retina. Astigmatisme kornea paling sering menjadi reflaksi silindris. Kejadian dari astigmatisme regular berfariasi dari alami sampai penyebab karena bedah. Contoh dari penyebab alami yaitu astigmatisme ireguler primer dan astigmatisme ireguler sekunder yang di sebabkan oleh berbagai macam patologi kornea yang berhubungan dengan lesi yang memberat. Seperti keratokonus atau degenerasi nodular sallzmann. Contoh dari astigmatisme karena pembedahan yaitu pengangkatan pterigium, ekstraksi katarak, keratoplastik penetrasi dan lamellar, astigmatisme miopik, keratotoktomi astematik dan radial PRK, dan keratomeliosis laser insitu penyebab lain dari astigmatisme termasuk trauma dan infeksi kornea. Ada beberpa penyakit dan sindrom yang berhubungan dengan peningkatan prevalinse astigmatisme. Beberapa dari mereka di perlihatkan table 1.

4. Klasifikasi astigmatismeAstigmatisme okuler dapat terjadi sebagai dari kurvatura yang tidak seragam disepanjang kornea anterior (dikenal dengan astigmatisme kornea) dana tau ia bias juga berhubungan dengan kornea posterior, kurvatura yang tidak seragam dari permukaan lensa kristaling depan dan belakang, lensa yang miring atau susunan refraktif yang tidak sejajar pada lensa kristaling (dikenal sebagai astigmatisme internal atau non kornea). Kombinasi dari astigmatisme kornea dan internal membuat mata mengalami astigmatisme total. Astigmatisme kornea biasanya diklasifikasikan berdasarkan sumbu dari astigmatisme baik itu sesuai dengan peraturan (WTR, obliq atau melawan peraturan (ATR) ).astigmatisma dapat digambarkan sebagai regular atau irregular. Pada astigmatisme regular yang merupakan bentuk astigmatisme yang lebih umum, kornea akan terlihat seperti bola rukbi yang berdiri pada ujungnya atau disisinya atau lebih jarang lagi naik pada satu sisi. Pada astigmatisme regular, terdapat dua garis tengah yang terpisah sejauh 90 derajat ; visus nya minimal 20/20 setelah dikoreksi, dan pada kasus astigmatisme kornea, tofografi kornea terlihat seperti pola dasi yang simetris. Pada astigmatisme regular, kekuatan refraksi bervariasi dari satu meridian ke meridian lainnya, dan setiap meridian memiliki kurvatura yang seragam pada setiap titik di sepanjang pintu masuk pupil. Berbagai macam astigmatisme regular telah di identifikasi berdasarkan kekuatan refraksinya dan posisi dari meridian utama, seperti yang di deskripsikan pada table 2. Ketika akomodasi direlaksasikan pada mata non astigmatis dan pada mata astigmatis dengan astigmatisme sesuai peraturan (kurvatura lebih besar pada meridian vertical, plus sumbu silinder 90 derajat, minus sumbu silinder 180 derajat. Pada astigmatisme irregular yang lebih jarang terjadi, kornea bola rukbi akan terlihat keluar dari bentuk aslinya. Kondisi dari astigmatisme irregular didefinisikan bermacam-macam. Sebuah definisi komprehensif diberikan oleh duke-elder , yang menggambarkan ia sebagai kondisi refraktif yang dimana refraksi pada meridian yang berbeda dan sinar yang telah di refraksi tidak memiliki bidang simetris. Hal ini dapat didefinisikan bahwa kondisi astigmatis tidak dapat diperbaiki menggunakan lensa silindris. Astigmatisme irregular dapat berbentuk irregular regular atau irregular irregular. Pada astigmatisme irregular regular, terdapat dua meridian utama tetapi tidak ada yang simetris atau tidak terpisah sejauh 90 derajat dan dilambangkan oleh lereng hemimeridian yang tidak seragam disepanjang meridian (dasi asimetris) atau hemimeridian dari lereng yang seragam tetapi tidak sejajar satu sama lain (dasi bersudut atau astigmatisme non orthogonal). Kombinasi dari keduanya biasa terjadi. Astigmatisme irregular irregular tidak memiliki meridian utama yang bisa diidentifikasi. Pada astigmatisme irregular yang dapat signifikan secara klinis pada bebrapa kondisi seperti keratokonus dan ekstasia kornea lainnya; distrofi membrane basal kornea dan stroma ; perlukaan kornea, dan kornea setelah pembedahan (misalnya, akibat keratoplasti penetrasi, keratotoni radial, dan pembedahan refraktif yang berkomplikasi), magnitudo dan sumbu dari astigmatisme bervariasi dari satu titi ke titik laiinya melewati jalan masuk pupil. Sebuah kondisi irregular-irregular dapat terlihat bahkan ketika tofografi komputerisasi tidak dapat memperlihatkan pola yang dapat dikenal dan permukaan kornea hanya bias digambarkan sebagai permukaan yang kasar atau tidak sama. Hal ini dihubungkan dengan penurunan visus yang hanya dapat diperbaiki menggunakan sebuah lensa kontak yang kaku. Teknologi pembedahan refraksi terkini termasuk pembedahan laser eksimer dan insisional didesain untuk pengobatan astigmatisme regular. Laser eksimer sekarang digunakan secara klinis untuk astigmatisme kornea irregular. Khasnya, astigmatisme irregular digunakan untuk menggambarkan berbagai macam aberasi seperti koma, trefold dan kuadrafoil. Penelitian terakhir yang menginvetigasi tofografi kornea mengklasifikasikan astigmatisme sesuai dengan perubahan yang terjadi pada astigmatisme dari kornea perifer. Astigmatisme kornea diklasifikasikan menjadi stabil, menurun, atau meningkat.

5. Gejala Penglihatan buram disemua jarak pandang adalah salah satu gejala astigmatisme yang paling sering. Hal ini dapat terjadi secara vertical, horizontal, atau diagonal. Dapat juga terlihat objek menjadi buram, lingkaran menjadi terlihat memanjang seperti oval dan titik cahaya mulai menghilang. Gejala dari mata tegang seperti nyeri kepala ; fotofobia dan kelelahan juga merupakan gejala astigmatisme yang paling umum. Pada astigmatisme, Membaca tulisan yang sedikit saja menjadi sulit. Gejala lainnya yaitu rasa tidak nyaman pada mata, iritasi, nyeri mata atau mata terasa lelah, diplopia monocular, lapang pandang menyimpang, silau, kesulitan menyetir pada malam hari.

6. DiagnosisEvaluasi dari astigmatisme membutuhkan penilaian baik dari riwayat pasien dan pemeriksaan. Riwayat seharusnya berhubungan dengan elemen-elemen dari evaluasi mata komprehensif dengan tujuan untuk mengetahui kebutuhan penglihatan pasien dan patologi ocular lainnya. Evaluasi dari astigmatisme terdiri dari ketajaman penglihatan, ketajaman penglihatan potensial, refraksi, pakimetri ultrasonik, keratometri dan videokeratografi. Kedalaman dari lesi kornea dapat diukur menggunakan pakimeter optik. Kombinasi dari gejala klinis refraksi, pemeriksaan slit-lamp, dan keratometri biasanya cukup untuk mendeteksi sebagian besar abnormalitas anterior. a. Retinoskopi Kondisi refraktif dari keseluruhan jaras optical diperkirakan menggunakan retinoskopi. Retinoskopi adalah langkah awal dari refraktometri. Ia digunakan untuk menentukan perkiraan luasnya gangguan refraktif dan untuk memperkirakan tipe dankekuatan lensa yang dibutuhkan untuk mengoreksi gangguan itu. Retinoskopi kadang-kadang disebut sebagai refraktometri objektif karena ia tidak membutuhkan partisipasi atau respon dari pasien. Pola has dari astikmatisme irregular diketahui oleh ahli retinoskopi dan termasuk reflex yang tidak terinterpretasi.b. Analisis wavefrontMetode ini mengukur kondisi refraktif dari jaras okuler interna pada kornea yang dipilih dari kejadian pensil cahaya denga membandingkan wavefront dari sebuah pola dari beberapa sinar kecil cahaya yang di proyeksikan melalui keretina dengan gelombang cahaya yang dipantulkan lalu menyatu, hal ini mungkin untuk mengukur jaras refraktif yang diambil oleh setiap sinar dan untuk dan untuk mengambil kesimpulan koreksi spasial spesifik yang dibutuhkan pada tiap jaras. c. KeratometriDilakukan dengan menggunakan sebuah alat yang disebut kerato meter atau oftalmometer, keratometri adalh pengukuran dari kurfatura kornea pasien, ia juga memberikan pengukuran astimatisme kornea secara kuantitatif dan objektif, mengukur kurfatura disetiap meridian danjuga sumbunya. Keratometri juga berguna untuk membantu menentukan lensa kontak yang pas. Ini adalah sebuah pengukuran husus untuk ketidak teraturan permukaan kornea anterior tapi ia juga bias dipengaruhi oleh selaput air mata. Batasan mayor dari keratometri adalah asumsi bahwa kornea adalah sebuah permukaan bola silindris dengan kurfatura di tiap meridiannya dan dengan sumbu mayor dan minor di pisahkan sebesar 900. Tambahan, keratometri mengukur hanya 4 titik kira-kira sebesar 3 Mm berjauhan dan tidak memberikan informasi tentang kornea sentral atau perifer ke titk yang di ukur. Akhirnya, iregularitas permukaan kornea yang ringan dapat menyebabkan penyimpangan mire yang menghalangi pengukuran yang berarti. Pada kebanyakan kasus, kurfatura di atas sumbu fisual lumayan seragam dan pengukuran simple ini sudah cukup mendeskripsikannya. Bagaimanapun, keratometri tidak berguna untuk mengukur kornea yang ingin lepas dari optic sperosilindrikal, yang umumnya terjadi pada pembedahan refraktif, keratokonus, dan abnormalitas kornea lainya. d. Topografi Penampilan dari beberapa pola irregular video keratoskopi telah digambarkan keatas topografi kornea sering digunakan untuk mengefaluasi astigmatisme irregular yang berhubungan dengan keratokonus, untuk menilai perrmukaan kornea setelah menjalani keratoplasti penetrasi dan untuk menginfestigasi penyabab dari kehilangan pengelihatan yang etiologinya tidak diketahui. Ia juga berguna untuk menyocokan lensa kontak. Telah diketahui berabad-abad lamanya bahwa kornea adalah elemen refraktif terbesar dari mata dan berbagai macam hal telah dibuat untuk mengumpulkan dan memberikan informasi kualitatif dan duantitatif mengenai permukaan kornea. Hal ini telah mengarahkan pada pembuatan instrument seperi keratometer yang bisa menganalisa permukaan kornea. Topografi kornea bergna untuk membantu mengefaluasi pasien dengan kehilangan pengelihatan yang tidak dapat dijelaskan dan untuk mnentukan dan mendokumntasikan komplikasi fisual dari distrofi kornea, luka, pterigia, erosi berulang dankalazia, video keratografi lebih sensitive dari retinoskopi dan ia lebih sedikit membutuhkan ahli tehnik klinis dan interpretasi retinoskopi mungkin juga berguna untuk mendeteksi astigmatisme irregular tapi suit untuk mengklasifikasikan asal dari astigmatisme irregular dari gambar retinoskopi. e. Klinis Tes yang biasa dilakukan untuk mengkonfirmasi adanya iregularitas kornea adalah perbaikannya yang berhasil dengan enggunakan sebuah kontak lensa yang keras dan perbaikan dari visus.7. Pngobatan non pembedahanBerbagai macam model dari pengoatan non pembedahan dari astigmatisme terdiri dari kacamata, lensa kntak, dan pegobatan penyababnya.a. Kaca mataKaca mata adalah cara paling simple dan aman untuk memperbaiki gangguan refraksi (astigmatisme), kemudian kaca mata seharusnya lebih dipilih sebelum mnggunakan lensa kontak ataupun pembedahan. Pasien dengan gangguan refraktif yang rendah mungkin tidak mmerlukan perbaikan. Perbaikan lengkap juga diperlukan oleh penderita astigmatisme regular orang dewasa dengan astigmatisme mungkin tidak enerima perbaikan silindris pada kaca mata pertama mereka atau kaca mata seblah jika astigmatisme mereka sudah diperbaiki sebagian. pada umumnya perubahan substansial pada sumbu atau kekuatan tidak dapat di tolenransi dengan baik.a.1 Tipe dan penggunaan lensa perbaikanlensa silinder berbeda dari bola yang memiliki kurfatura dan juga kekuatan refraktif pada 1 meridian. Mereka dapat berbentuk konfeks atau konkaf dan memiliki kekuatan dioptik macam-macam. Perpendikularis meridian ke meridian dengan kurfatura disebut sumbu silinder. Berbeda dngan lensa bulat, silinder memfokuskan sinar cahaa ke dalam 1 garis bukan ke-1 titik kekuatan meridian selalu 900 dari sumbu. Kemudian jika sumbunya 450, kekuatan meridian adalah di 1350. Silinder di spesifikasikan sesuai sumbunya. Hal ini dikenal sebagai kekuatan meridian. Gambaran yang dibentuk olh kekuatan meridian adalah sebuah garis parallel yang focus menuju sumbu. Dengan mengikuti peraturan astigmatisme diperbaiki dengan lensa silinder plus antara 60 dan 1200. Melawan peraturan, astigmatisme diperbaiki dengan silinder plus antara 150 & 300. Selanjutnya astigmatisme oblig adalah dari 30-59 dan 121-1490. Lensa silindris murni hanya digunakan dengan tujuan tes. Secara teoritis, sebuah lensa silindris murn yang memiliki kekuatan dalam 1 meridian mungkin dapat digunakan untuk memperbaiki astigmatisme. Bagaimanapun, kebanyakan pasien astigmatisme mengalami hyperopia atau myopia juga dan membutuhkan koreksi pada lebih dari 1 meridian. Untuk memberikan perbaikan yang mereka btuhkan, sebuah lensa yang dibentuk dari kombinasi silinder dan bulat.a.1.2 Silinder bulat sebuah silinder bulat seperti namanya adalah sebuah kombinasi dari bulat dan silinder. Ia juga kadang-kadang disebut dengan lensa torik, tapi pada kenyataannya ia sering disebut sebagai silinder untuk memudahkan penyebutan. Karena radii perpendicular dari kurvaturanya tidak seragam, sebuah silinder bulat tidak memfokuskan cahaya ke satu titik. Silinder bulat dapat memberikan berbagai jumlah dari perbaikan plus dan atau minus pada setiap 2 meridian utama dari mata astigmatic.a.2 Lensa kontaksebelum lensa kontak dipasangkan, sebuah riawyat pemasangan lensa kontak sebelumnya harus di tanyakan dan sbuah efaluasi mata kompre hensif harus di lakukan. Pasien harus dibuat lebihsadar bahwa menggunakan sebuah lensa kontak dapat berhubungan dengan perkembangan masalah mata seperti ulserasi kornea microbial yang dapat mengancam pengelihatan dan penggunaan lensa kontak semalaman berhubungnan dengna peningkatan resiko keratitis ulseratif. Astigmatisme irregular terjadi ketika pada saat penggunaan retinoskopi atou keratometri, meridian utama dari kornea, seluruhnya tidak tegak lurus 1 sama lain. Walaupun semua mata hamper memiliki sedikit astegmatisme irregular, istilah ini secara klinis hanya digunakan untuk kornea irregular yang kasat mata seperti yang terjadi pada keratokonus atau luka kornea. Lensa silindris dapat meningkatkan sedikit peningkatkan pengelihatan pada kasus ini dan yang paling baik digunakan lensa kontak kaku. Gangguan astegmatik yang tinggi dapat diperbaiki secara efektif menggunakan lensa kontak hibrida. Pada kasus dari astegmatik kornea yang lebih puas sekiranya dapat menggunakan sebuah lensa kontak torik dengan tujuan untuk meminimalisasi beban kornea dan meningkatkan sentrasi. Disain tidak bulat juga berguna untuk hal ini. Lensa kontak torik halus disain husus berguna untuk memperbaiki gangguan refraktif astigmatif. Kontak lensa ini memberikan sentrasi yang bagus ketika dipasang dengan benar, jadwal penggunaan yang fleksibel, dan meningkatkan rasa nyaman pada beberapa pasien. Diluar dari disain yang dipilih, pergerakan lensa kontak yang adekuat sangatlah penting untuk penggunaan yang nyaman dan perbaikan intregritas kornea. a.3 Pengobatan kausatif pengobatan dari astigmatisme juga termasuk menejemen dari kondisi yang menyebabkannya.