Assembling Perakitan
-
Upload
m-yudha-agus -
Category
Documents
-
view
258 -
download
3
description
Transcript of Assembling Perakitan
ASSEMBLING PERAKITAN
NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN
STANDAR OPERASIONAL PROSSEDUR
TANGGAL TERBIT
DITETAPKAN OLEHDIREKTUR RS AMIRA
PENGERTIAN Prosedur ini mengatur tata cara untuk menyusun lembar formulir secara urutuntuk dijadikan suatu dokumen medik
TUJUAN Untuk memberikan pedoman /aturan dalam proses perakitan (assembling)
KEBIJAKAN 1. Assembling (perakitan )dokumen medik baru dilakukan untuuk pelayanan di instalasi rawat jalan (minimal 250 dokumen) dan instalasi rawat inap (minimal 100 dokumen)
2. Assembling (perakitan) dokumen medik lama dilaksanakan sesuai kebutuhan
PROSEDUR Assembling dokumen rawat jalan1. Siapkan formulir RM 01 (instalasi gawat darurat) RM 02
(pemeriksaan pasien),RM 03(konsultasi pasien),RM 04(pemeriksaan penunjang),RM 05(resep)
2. Susunlah formulir RM 02,RM03,RM04, RM053. Berilah nomor register sesuai numerator pada RM
02(pemeriksaan penderita)dalam kolom nomor dokumen rekam medik
Assembling dokumen rawat inap1. Siapkan formulir RM 6, 6.1(pemeriksaan penderita), RM
07(pantauan perkembangan penyakit dan terapi),RM 08.1(pengkajian perawatan),RM 09(rencana asuhan keperawatan),RM10.1(tindakan /implementasi),RM 10.2(pengawasan umum harian pasien),RM 10.3(checklist pemberian obat oral/pareneteral)RM 11(catatan perkembangan pasien),RM 12(resume keperawatan), RM 13(ringkasan akhir perawatan inap), RM 14(sebab kematian)
2. Susunlah formulir RM 6,6,1,RM 07,RM 08.1,RM 08.2,RM 9,RM 10.1,RM 10.2,RM 10.3,RM 11,RM 12,RM13,RM14
3. Tanda penomoran hasil assembling tersebut dikirimkan ke TPPRI(tempat pendaftaran pasien rawat inap)
UNIT TERKAIT Sub bagian rekam medik
PENGISIAN REGISTER RAWAT JALAN RAWAT INAP DAN INSTALASI GAWAT DARURAT
NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN
STANDAR OPERASIONAL PROSSEDUR
TANGGAL TERBIT
DITETAPKAN OLEHDIREKTUR RS AMIRA
PENGERTIAN Prosedur ini mengatur tata cara mengisi kolom isian yang terdapat pada register rawat jalan,rawat inap dan gawat darurat
TUJUAN Memberikan pedoman dan aturan dalam proses penulisan register rawat jalan,rawat inap dan gawat darurat serta penertiban administrasi
KEBIJAKAN Data pasien yang berkunjung ke RS amira dicatat dalam buku register rawat inap/rawat jalan/IGD
PROSEDUR Penulisan register rawat jalan1. Tulisan poliklinik tanggal dan dokter yang bertugas2. Nomor urut3. Nomor register rekam medik4. Nama penderita5. Alamat lengkap wilayah umur,jenis
kelamin,kiriman,bayar,kunjungan6. Sebab datang,diagnosa,kasus ,dirujuk,tindak lanjut,penunjang
dan tindakan Penulisan register rawat inap1. Tanggal masuk2. Nomor register rekaman medik3. Nama lengkap penderita4. Alamat lengkap5. Umur6. Jenis kelamin7. Agama8. Prosedur rumah sakit9. Cara masuk rumah sakit10. Ruang dan kelas Penulisan register gawat darurat1. Tulis IGD ,tanggal dan dokter yang bertugas2. Nomor urut3. Nomor register rekam medik4. Nama lengkap5. Alamat lengkap,wilayah,kiriman,bayar kunjungan6. Diagnosa
7. Tindak lanjut,penunjang medik,dirujuk8. Tindakan dan keterangan
UNIT TERKAIT Sub bagian rekam medik
IDENTIFIKASI PASIEN
NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN
STANDAR OPERASIONAL PROSSEDUR
TANGGAL TERBIT
DITETAPKAN OLEHDIREKTUR RS AMIRA
PENGERTIAN Prosedur ini mengatur tata cara mendata pasien sesuaidengan identitas pasien yang melliputi nama ,umur ,jenis kelamin, agama dan alamat yang ditulis secara benar, jelas dan lengkap
TUJUAN Memberikan pedoman dan aturan dalam proses penulisan identifikasi pasien
KEBIJAKAN Pasien yang berobat ke RS amira akan didata identifikasinya secara benar, jelas dan lengkap
PROSEDUR 1. Nama ditulis dengan lengkap sesuai dengan kartu identitas diri yang masih berlaku
2. Alamat,umur,agama ditulis dengan kartu identitas diri yang masih berlaku
3. Pekerjaan dan pendidikan ditulis berdasarkan informasi langsung dari pasien/keluarga
4. Penanggung jawab dan hubungan keluargadengan pasien ditulis berdasarkan informasi langsung dari pasien/keluarga
UNIT TERKAIT Sub bagian rekam medik
PENYIMPANAN DOKUMEN MEDIK
NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN
STANDAR OPERASIONAL PROSSEDUR
TANGGAL TERBIT
DITETAPKAN OLEHDIREKTUR RS AMIRA
PENGERTIAN Prosedur ini mengatur tata cara menyimpan data dan menata dokumen medik sehingga mudah untuk dicari dan diambil apabila diperlukan
TUJUAN Untuk mempermudah proses pencarian /pengambilan dokumen rekam medik
KEBIJAKAN 1. Penyelenggaraan penyimpanan dokumen rekam medik yang tepat sasaran merupakan bukti tentang mutu pelayanan
2. Cara penyimpanan dokumen rekam medik dengan menggunakan sistem nomor langsung(straight numerical) diurutkan dari nomor terkecil ke nomor yang besar
3. Penyimpanan dokumen medik dibagi dua:1) Arsip dokumen aktif(lima tahun teakhir masih berobat)2) Arsip non aktif(lima tahun tidak pernah berobat/mati)
PROSEDUR 1. Petugas urusan arsip dokumen medik menerima memeriksa pengambilan dokumen rekam medik
2. Petugas urusan arsip dokumen rekam medik mengurutkan nomor dokumen rekam medik
3. Petugas urusan arsip memasukkan dokumen rekam medik ke dalam rak dengan cara menjajarkan (map berdiri) sesuai dengan nomor urut dan mengeluarkan tracer(kertas pengganti dokumen rekam medik)
UNIT TERKAIT Sub bagian rekam medik
PEMINJAMAN DOKUMEN REKAM MEDIK
NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN
STANDAR OPERASIONAL PROSSEDUR
TANGGAL TERBIT
DITETAPKAN OLEHDIREKTUR RS AMIRA
PENGERTIAN Prosedur ini mengatur tata cara peminjaman dokumen rekam medik untuk keperluan tertentu setelah mendapatkan persetujuan dari yang berwenang dengan mengikuti pedoman/aturan yang berlaku
TUJUAN Untuk memberikan pedoman/aturan dalam proses peminjaman dokumen rekam medik
KEBIJAKAN 1. Peminjaman dapat dilakukan untuk keperluan,penelitian,pengendalian,visum et repertum,asuransi dan tindak lanjut perawatan
2. Peminjaman dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang berkompeten terhadap dokumen rekam medik tersebut
3. Peminjaman bertanggung jawab atas keutuhan urutan lembar per lembar dalam dokumen rekam medik dan tidak terjadi kerusakan
PROSEDUR I. Peminjaman oleh tenaga kesehatan di RS amira1. Peminjam datang ke bagian arsip rekam medik dengan
membawa identitas dokumen pasien yang akan dipinjam meliputi:nomor rekam medik,nama pasien,tanggal pulang rawat(bila pernah dirawat) dan kunjungan terakhir di RS amira
2. Petugas urusan arsip mencari dokumen ,rekam medik yang dimaksud di ruang penyimpana
3. Petugas urusan arsip menyerahkan blanko/formulir peminjaman yang harus diisi dan ditandatangan peminjam
4. Peminjam menyerahkan blanko peminjaman yang telah diisi dan ditanda tangan kepada petugas urusan arsip
5. Dokumen rekam medik diserahkan kepada peminjamII. Peminjaman oleh tenaga kesehatan di luar RS amira1. Peminjam membuat surat yang ditujukan kepada direktur RS
amira dengan melampirkan surat ijin tertulis dari pasien yang memiliki dokumen baru
2. Sub bagian rekam medik eq kepala urusan arsip menerima reposisi direktur perihal peminjaman tersebut
3. Peminjam menghubungi bagian arsip rekam medik untuk maksud tersebut
4. Petugas arsip melayani peminjaman seperti peminjaman oleh tenaga kesehatan di RS amira dengan keetentuan dokumen tidak dapat dibawa keluar RS amira atau difoto copi
5. Untuk kepentingan pengadilan isi dokumen rekam medik dapat difotocopi dengan ijin /permintaan tertulis dari dokter yang merawat/yang berhak terhadap informasi dokumen tersebut
6.UNIT TERKAIT
PENGENDALIAN DOKUMEN REKAM MEDIK
NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN
STANDAR OPERASIONAL PROSSEDUR
TANGGAL TERBIT
DITETAPKAN OLEHDIREKTUR RS AMIRA
PENGERTIAN Prosedur ini mengatur tata cara untuk mengendalikan /mengontrol dokumen rekam medik yang keluar dari ruang penyimpanan dokumen
TUJUAN Untuk memudahkan monitoringdokumen rekam medik ke poliklinik secaracepat dan tepat guna mendukung pelayanan medis kepada pasien
KEBIJAKAN Pengendalian dilakukan dengan lembar kendali yang berisi informasi nama nomor rekam medis ,poliklinik yang diminati dan cara pembayaran (umum,BPJS,dan lain-lain)
PROSEDUR 1. Dokumen rekam medik yang diambil dari rak diserahkan kepada patugas kendali
2. Petugas kendali menulis nama,nomor,rekam medik,poliklinik yang diminati dan cara pembayaran (umum,BPJS dan lain-lain)
3. Dilanjutkan proses distribusi4. Selesai jam pelayanan petugas kembali merekapitulasi jumlah
dokumen rekam medik yang keluar dari gudang arsipUNIT TERKAIT Sub bagian rekam medik
PENERIMAAN PASIEN DI TPPRJ
NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN
STANDAR OPERASIONAL PROSSEDUR
TANGGAL TERBIT
DITETAPKAN OLEHDIREKTUR RS AMIRA
PENGERTIAN Prosedur ini mengatur tata cara pelayanandi sub bagian rekam medik untuk menerima dan mendaftar pasien yang akan berobat di rawat jalan
TUJUAN Meberikan pedoman dan aturan dalam proses penerimaan pasien di TPPRJ
KEBIJAKAN 1. Berdasarkan jenis pengunjung terdiri daria) Pasien/pengunjung baru adalah orang yang baru pertama kali
datang berobat ke RS amirab) Pasien/pengunjung lama adalah orang yang pernah datang
berobat ke RS amira sehingga memiliki kartu kontrol2. Berdasarkan cara pembayaran terdiri daria) Pasien umumb) Pasien BPJS PBI Non PBIc) Pasien asuransi
PROSEDUR I. PASIEN BARU1. Pasien umuma) pasien mendaftarkan uang pendaftaran Rp10.000 di loket
pendaftaranb) Pasien mendaftarkan diri sebagai pasien baru di loket
pendaftaran dan dicatat data identitas diri/poliklinik yang dituju melalui loket pendaftaran
c) Kartu berobat baru diserahkan kepada penderita /keluarga di loket pendaftaran
d) Petugas rekam medik /urusan arsip mengantarkan dokumen rekam medik ke poliklinik yang dituju
2. Pasien BPJS dan asuransi laina) Pasien menyerahkan surat rujukan dari puskesmas /dokter
keluarga beserta kartu BPJS/asuransi lain yang asli di pendaftaran
b) Pasien mendaftarkan diri sebagai pasien baru di loket pendaftaran dan dicatat data identitas diri/poliklinik yang dituju
c) Petugas pendaftaran /urusan pelayanan membuatkan dokumen rekam medis baru dan kartu kontrol
d) Kartu berobat baru diserahkan kepada penderita /keluarga di loket pendaftaran
e) Petugas rekam medik/urusan arsip mengantarkan dokumen rekam medik pasien yang akan berobat ke poliklinik dituju
II. PASIEN LAMA1. Pasien umuma) pasien mendaftarkan diri sebagai pasien lama di loket
pendaftaranb) Pasien mendaftarkan diri sebagai pasien lama di loket
pendaftaran dan mendaftar ke poliklinik yang diminati (apabila kartu tidak dibawa /hilang,pasien mengganti biaya pembuatan kartu berobat baru sebesar Rp...)
c) Petugas rekam medik/urusan arsip mencari dan mengambil di rak arsip dokumen rekam medik
d) Petugas rekam medik/urusan arsip mengantarkan dokumen rekam medis pasien yang akan berobat ke poliklinik yang dituju
2. Pasien BPJS dan asuransi laina) Pasien menyerahkan surat rujukan dari puskesmas/dokter
keluarga beserta kartu BPJS/asuransi lain yang aslib) Pasien mendaftarkan diri sebagai pasien lama di loket
pendaftaran dan menulis identitas diri/poliklinik yang dituju (apabila kartu kontrol tidak dibawa/hilang pasien tanpa mengganti biaya pembuatan)
c) Petugas rekam medis/urusan arsip siap mencari dan mengambil di rak arsip dokumen rekam medik
d) Petugas rekam medik/urusan arsip mengantarkan dokumen rekam medik pasien yang akan berobat ke poliklinik yang diminati
UNIT TERKAIT Loket pendaftaran rawat jalan ,sub bagian rekam medik
PENERIMAAN PASIEN DI TPPGD
NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN
STANDAR OPERASIONAL PROSSEDUR
TANGGAL TERBIT
DITETAPKAN OLEHDIREKTUR RS AMIRA
PENGERTIAN Prosedur ini mengatur tata cara pelayanan di sub bagian rekam medik untuk menerima dan mendaftar pasien yang akan berobat di instalasi gawat darurat
TUJUAN Meberikan pedoman dan aturan dalam proses penerimaan pasien di TPPGD
KEBIJAKAN 1. Berdasarkan jenis pengunjung terdiri daria) Pasien/pengunjung baru adalah orang yang baru pertama kali
datang berobat ke RS amirab) Pasien/pengunjung lama adalah orang yang pernah datang
berobat ke RS amira sehingga memiliki kartu kontrol2. Berdasarkan cara pembayaran terdiri daria) Pasien umumb) Pasien BPJSc) Pasien asuransi
PROSEDUR PASIEN BARU1. Pasien/keluarga pasien mendaftarkan diri/identitas lengkap2. Pasien rekam medik/urusan pelayanan membuatkan dokumen
rekam medik3. Petugas rekam medik menyerahkan dokumen rekam medik
tersebut kepada petugas IGD4. Petugas rekam medik memberikan kartu kontrol ke keluarga
penderita PASIEN LAMA1. Pasien/keluarga pasien menyerahkan atau menginformasikan
identitas lengkap2. Petugas rekam medik mencari dokumen medik di gudang rekam
medik3. Petugas rekam medik menyerahkan dokumen rekam medik
tersebut kepada petugas IGDUNIT TERKAIT Sub bagian rekam medik
IGD
PEMBUATAN DOKUMEN MEDIK BARU
NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN
STANDAR OPERASIONAL PROSSEDUR
TANGGAL TERBIT
DITETAPKAN OLEHDIREKTUR RS AMIRA
PENGERTIAN Prosedur ini mengatur tata cara untuk membuat dan menyusun dokumen medis baru untuk pasien baru maupun untuk pasien lama yang kembali berobat setelah 5 tahun maupun data komputer tidak diketemukan
TUJUAN Memberikan pedoman dan aturan dalam proses pembuatan dokumen medis baru
KEBIJAKAN Setiap pasien yang berobat di RS amira hanya memiliki satu dokumen rekam medik
PROSEDUR 1. Pasien baru yang berobat di RS amira dibuatkan dokumen medik baru dan kartu kontrol sesuai dengan urutan nomor dokumen rekam medik baru dan kartu berobat sesuai dengan urutan nomor dokumen rekam medik
2. Pasien lama yang kembali berobat tidak aktif setelah lebih dari 5 tahun apabila dalam data lama(komputer) tidak ditemukan,maka akan diterbitkan dokumen rrekam medik baru dengan nomor sesuai dengan urutan dokumen rekam medik
UNIT TERKAIT Petugas pendaftaran,sub bagian rekam medik
PENERIMAAN PASIEN DI TPPRI
NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN
STANDAR OPERASIONAL PROSSEDUR
TANGGAL TERBIT
DITETAPKAN OLEHDIREKTUR RS AMIRA
PENGERTIAN Prosedur ini mengatur tata cara pelayanan di sub bagian rekam medik untuk menerima dan mendaftarpasien yang akan berobat di rawat inap
TUJUAN Memberikan pedoman dan aturan dalam proses penerimaan pasien di TPPRI
KEBIJAKAN Berdasarkan asal pengiriman pasien1. Pasien dari TPPRJ2. Pasien dari TPPGD
PROSEDUR 1. Petugas TPPRI menerima pendaftaran pasien/keluarga pasien dari IRJ/IGD
2. Pendaftaran ditulis dalam register TPPRI meliputi tanggal masuk,jam masuk nomor rekam medik,nama lengkap pasien,alamat lengkap,umur,jenis kelamin,prosedur masuk rumah sakit,ruang dan kelas
3. Petugas TPPRI memberikan informasi kepada pasien/keluarga pasien tentang fasilitas ruang perawatandan pelayanan medis serta tarif yang diberlakukan
4. Petugas TPPRI menyampaikan informasi tentang tata tertib di RS Amira kepada pasien/keluarga pasien
5. Pasien/keluarga pasien menandatangani formulir kesediaan dirawat di RS amira
6. Pasien diantar petugas ke ruangan dan kelas yang disepakati UNIT TERKAIT sub bagian rekam medik dan instalasi rawat inap
PENCATATAN IDENTITAS BAYI PERINATOLOGI
NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN
STANDAR OPERASIONAL PROSSEDUR
TANGGAL TERBIT
DITETAPKAN OLEHDIREKTUR RS AMIRA
PENGERTIAN Prosedur ini mengatur tata cara mencatat identitas bayi(baru lahir) berdasarkan data fisik bayi
TUJUAN Untuk mencegah tertukarnya bayi
KEBIJAKAN a) Identifikasi bayi dilakukan petugas setempat: Petugas IGD perinatal:lahir di IGD+luar RS Petugas IBS perinatal:lahir di IBS Petugas VK perinatal:lahir di Vkb) Identitas nama menggunakan nama ibu,bila bayi kembar
ditambah tanda a,b dstc) Identitas bayi ditulis dalam 2 macam:1. Label gelangi. Isi data:nama ,tgl,jam lahir,jenis,bblii. Warna gelang:biru untuk jenis kelamin laki-laki,merah untuk
jenis kelamin perempuan2. Lembar/blangko identitas dipasang pada status RM isi data:i. Nama bayi,cara lahir,penolongii. Antropometri,jenis kelamin,tgl dan jam lahiriii. Stempel telapak kaki bayiiv. Tanda tangan penolong+orang tua/saksid) Identifikasi:disaksikan pleh orang tua/keluargae) Label gelang dipasang dengan kunci mati dan diguntingpada
waktu bayi pulang/telah diserahkan pada ibuf) Blangko identitas bayi dan label gelang disediakan di VK,IGD
dan IBSPROSEDUR 1. Identifikasi bayi baru lahir segera dilakukan setelah resusitasi
mengatasi kegawatan2. Bila memungkinkan perlihatkan pada ibu/orang tua sebelum atau
saat identifikasi3. Lembar identitasbayi setelah diisi,ditandatangani oleh penolong
bayi(bidan/dokter) dan orang tua4. Lembar identitas bayi segera gabungkan dengan status RM bayi
UNIT TERKAIT Neonatus meliputi bayi baru lahir di RS amira,bayi kiriman luar usia 28 hari
PENYAJIAN DATA PASEN
NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN
STANDAR OPERASIONAL PROSSEDUR
TANGGAL TERBIT
DITETAPKAN OLEHDIREKTUR RS AMIRA
PENGERTIAN Prosedur ini mengatur tata cara untuk menampilkan data dalam bentuk tabel,ataupun grafik sehingga menjadi informasi yang dapat dibaca
TUJUAN Sebagai bahan informasi dan pelaporan agar lebih mudah dibaca dan dimengerti
KEBIJAKAN Penyajian data dibuat tiap bulan dalam bentuk tabel dan setahun sekali dalam bentuk tabel besardan grafik
PROSEDUR 1. Petugas rekam medis mengolah data baik secara manual dan komputer untuk dibuat tabel sebulan sekali baik data rawat jalan maupun data rawat inap meliputi antara lain:
a) Jenis kunjunganb) Jenis pembayaranc) Jenis kelamind) Kasuse) Asal wilayahf) Jenis penyakitg) Jenis operasih) Jumlah kematian2. Petugas rekam medis mengolah data bulanan menjadi data
tahunan baik secara manual dan komputeruntuk dibuat tabel dan grafik setahun sekali baik data rawat jalan maupun data rawat inap
3. Grafik data ditampilakn dalam bentuk grafik batangan dan grafik bulets
UNIT TERKAIT Sub bagian rekam medik
PEMBERIAN KODE PENYAKIT
NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN
STANDAR OPERASIONAL PROSSEDUR
TANGGAL TERBIT
DITETAPKAN OLEHDIREKTUR RS AMIRA
PENGERTIAN Prosedur ini mengatur tata cara koding penyakit yaitu pemberian penetapan dengan menggunakan huruf dan angka yang mewakili komponen data penyakit
TUJUAN Agar dapat keseragaman pemberian kode sesuai ICD X
KEBIJAKAN Agar penyelenggaraan rekam medis dikelola secara profesional dan dikenal oleh orang lain
PROSEDUR 1. Kode penyakit yang sesuai dengan ICD X disimpan dalam file komputer dengan nama ........
2. Komputer dinyalakan sesuai dengan prosedur kerja komputer3. Pada waktu input data rawat jalan maupun rawat inap setelah
sampai pada diagnosa baca diagnosa dengan benar ketik minimal 2 huruf depan lalu tekan enter untuk memilih diagnosa yang tepat dan secara otomatis akan keluar nomor kodingnya.bila dalam daftar tidak ada nama penyakit tersebut,maka buka buku ICD X dan cari nama penyakit tersebut kemudian diketik di komputer beserta nomor kodenya dan data disimpan di dalam komputer
UNIT TERKAIT Sub bagian rekam medik
PENGAMBILAN DOKUMEN REKAM MEDIK
NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN
STANDAR OPERASIONAL PROSSEDUR
TANGGAL TERBIT
DITETAPKAN OLEHDIREKTUR RS AMIRA
PENGERTIAN Prosedur ini mengatur tata cara mengambil dokumen rekam medik sesuai dengan peraturan/prosedur yang ada
TUJUAN Untuk memberikan pedoman /aturan dalam proses pengambilan dokumen rekam medik
KEBIJAKAN Pengambilan dokumen hanya boleh dilakukan oleh petugas rekam medik (urusan arsip)
PROSEDUR 1. Adanya permintaan melalui formulir pendaftaran pasien lama2. Lihat nomor dokumen rekam medik dan nama pasien yang akan
diambil3. Lihat tanda digit nomor pada urutan rak penyimpanan dokumen
rekam medik4. Ambil dokumen rekam medik dan masukkan tracer pada rak
untuk menggantikan posisi dokumen rekam medik yang diambil5. Cek kembali nomor rekam medik /nama pasien sesuai dengan
permintaan6. Dilanjutkan prosedur distribusi/peminjaman
UNIT TERKAIT Sub bagian rekam medik