Referat

ASPERGILLOMA PARU

Oleh: Hafizar (06120084)

Preseptor: dr. Sylvia Rahman, Sp. Rad

BAGIAN RADIOLOGI DAN KEDOKTERAN NUKLIR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUP DR. M. DJAML PADANG 2011

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Kasus-kasus paru di Indonesia umumnya berkisar antara TB, asma, kanker paru, dan pneumonia. Empat penyakit ini sangat lazim ditemui di rumah-rumah sakit di Indonesia, masyarakat awam pun relatif familiar dengan penyakit di atas. Namun sebenarnya ada salah satu penyakit paru yang kejadiannya tidak terlalu sering namun kerap terjadi karena terdapat penyakit paru lain yang mendasarinya. Dialah spektrum penyakit infeksi paru akibat infeksi jamur, yakni aspergillosis.1 Aspergillosis merupakan infeksi yang disebabkan moulds sphrophyte dari genus aspergillus, dapat ditemukan di tanah, air, dan tumbuhan yang mengalami pembusukan dan spesies Aspergillus yang sering menyebabkan infeksi pada manusia yaitu Aspergillus fumigatus.2 Umumnya Aspergillus akan menginfeksi paru-paru, yang menyebabkan empat sindrom penyakit, yakni Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis (ABPA), Chronic Necrotizing Pneumonia Aspergillosis (CNPA), Aspergiloma, dan Aspergilosis invasif. Pada pasien yang imunokompromais aspergilosis juga dapat menyebar ke berbagai organ menyebabkan endoftalmitis, endokarditis, dan abses miokardium, ginjal, hepar, limpa, jaringan lunak, hingga tulang.1 Aspergiloma merupakan fungus ball (misetoma) yang terjadi karena terdapat kavitas di parenkim akibat penyakit paru sebelumnya. Penyakit yang mendasarinya bisa berupa TB (paling sering) atau proses infeksi dengan nekrosis, sarkoidosis, fibrosis kistik, dan bula emfisema. Fungus ball ini dapat bergerak di dalam kavitas tersebut namun tidak menginvasi dinding kavitas. Adanya fungus ball menyebabkan terjadinya hemoptisis yang berulang.1 1.2 Batasan Masalah Referat ini membahas mengenai anatomi dan fisiologi paru-paru, definisi, epidemiologi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, gambaran radiologi, serta tatalaksana dan prognosis aspergilloma.

1.3 Tujuan Penulisan 1.3.1 Tujuan Umum Untuk memenuhi salah satu syarat menjalani kepaniteraan klinik di Bagian Radiologi dan Kedokteran Nuklir Fakultas Kedokteran Universitas Andalas, RSUP dr. M. Djamil, Padang. 1.3.2 Tujuan Khusus Untuk menambah pengetahuan mengenai aspergiloma terutama dari gambaran radiologi. 1.4 Metode Penulisan Metode penulisan dalam penyusunan referat ini adalah tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada beberapa literatur.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Aspergilloma, juga dikenal sebagai mycetoma atau bola jamur (fungus ball), adalah koloni jamur yang terdapat dalam kavitas tubuh seperti paru-paru.3 Mycetoma biasanya terdiri dari Aspergillus fumigatus (spesies aspergillus yang paling sering ditemukan), dan merupakan bentuk non-invasif aspergillosis paru.4 Aspergilloma paru dapat berkembang pada individu yang sebelumnya telah memiliki penyakit paru dengan kavitas pada paremkim parunya yang disebabkan berbagai kondisi seperti tuberkulosis, sarkoidosis, silikosis, atau bronkiektasis.5 2.2 Anatomi Paru-paru merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian besar terdiri dari gelembung-gelembung (gelembung hawa = alveoli). Gelembung-gelembung alveoli ini terdiri dari sel-sel epitel dan dan endotel. Jika dibentangkan luas permukaannya lebih kurang 90 m2 pada lapisan inilah terjadi pertukaran udara, O2 masuk ke dalam darah dan CO2 dikeluarkan dari darah. Banyaknya gelembung paru-paru ini kurang lebih 700 juta buah (paru-paru kiri dan kanan).

Gambar 2.1 : Paru (Sumber: http://www.umm.edu/imagepages/1103.htm)

Paru-paru sendiri dibagi mejadi dua, yakni : 1. Paru-paru kanan, terdiri dari 3 lobus (belah paru), a. Lobus pulmo dekstra superior, b. Lobus medial c. Lobus inferior Tiap lobus tersusun oleh lobulus. 2. Paru-paru kiri, terdiri dari pulmo sinister lobus superior dan lobus inferior. Tiap-tiap lobus terdiri atas belahan-belahan yang lebih kecil yang disebut segmen. Paru-paru kiri mempunyai 10 segmen yaitu : - 5 buah segment pada lobus superior, dan - 5 buah segment pada inferior Paru-paru kanan mempunyai 10 segmen yakni : - 5 buah segmen pada lobus inferior - 2 buah segmen pada lobus medialis - 3 buah segmen pada lobus inferior Tiap-tiap segment ini masih terbagi lagi menjadi belahan-belahan yang disebut lobulus. Diantara lobulus yang satu dengan yang lainnya dibatasi oleh jaringan ikat yang berisi pembuluh-pembuluh darah geteh bening dan saraf-saraf, dalam tiap-tiap lobulus terdapat sebuah bronkiolus. Di dalam lobulus, bronkiolus ini bercabang-cabang banyak sekali, cabang-cabang ini disebut duktus alveolus. Tiap-tiap duktus alveolus berakhir pada alveolus yang diameternya antara 0,2-0,3 mm.. Paru-paru terletak pada rongga dada, datarannya menghadap ke tengah rongga dada/kavum mediastinum. Pada bagian tengah itu terdapat tampuk paru-paru atau hilus. Pada mediastinum depan terletak jantung. Paru-paru dibungkus oeh selaput selaput yang disebut pleura. Pleura dibagi menjadi dua :

- Pleura viseral (selaput dada pembungkus), yaitu selaput paru yang langsung membungkus paru-paru. - Pleura parietal, yaitu selaput paru yang melapisi bagian dalam dinding dada. Antara kedua pleura ini terdapat rongga (kavum) yang disebut kavum pleura. Pada keadaan normal kavum pleura ini vakum/hampa udara sehingga paru-paru dapat berkembang kempis dan juga terdapat sedikit cairan (eksudat) yang berguna unuk meminyaki permukaannya (pleura), menghindarkan gesekan antara paru-paru dan dinding dada sewaktu bernapas.6

2.3 Epidemiologi Aspergillomas terjadi pada pasien dengan imunitas normal, tetapi secara struktural paru-paru tidak normal, dengan rongga atau kavitas yang sudah ada sebelumnya. Oleh karena itu secara demografi akan sesuai dengan kondisi yang mendasari, seperti:4 -

tuberkulosis paru: paling sering, tercatat 25-80% kasus bergantung pada prevalensi TB dalam populasi sarkoidosis pulmonal bronkiektasis karena berbagai sebab kavitas pulmonal lainnya: kista bronkogenik, skustrasi pulmonal, pneumatokel PCP Kebanyakan pasien tidak perlu untuk dioperasi dan hanya dilakukan terapi

konservatif. Namun, angka kematian pada pasien ini bisa mencapai 50-55%, dibandingkan dengan tingkat kematian setelah terapi pembedahan, yaitu 1-23%.7 2.4 Etiologi Organ tubuh yang paling umum terkena aspergilloma adalah paru-paru. Aspergillus fumigatus, spesies yang paling sering ditemukan, biasanya dihirup sebagai mikrospora (2-3 m) yang tidak mengenai orang-orang tanpa penyakit paru-paru yang mendasarinya atau penyakit sistem kekebalan tubuh. Namun, orang yang telah memiliki kelainan paru, terutama adanya kavitas, yang biasanya disebabkan oleh TB, berisiko untuk menderita aspergilloma. Jamur berdiam di kavitas dan mampu tumbuh bebas dari gangguan karena sistem kekebalan tubuh tidak dapat menembus ke dalam rongga. Ketika jamur

bermultiplikasi, mereka membentuk sebuah bola yang terdiri dari jaringan yang mati dari paru-paru sekitarnya, mukus, dan debris lainnya.3

2.5 Patofisiologi Hifa jamur Aspergillus memiliki bentuk yang berbeda dibanding jamur lainnya. Dengan pewarnaan perak, akan terlihat hifanya bercabang 45o yang tumbuh pesat pada suhu tubuh normal manusia. Sistem imun alamiah akan berusaha menyingkirkan spora mulai dari lapisan mukosa dan gerakan silia pada saluran pernapasan. Selanjutnya, jika spora sudah terlanjur masuk, akan ada perlawanan dari makrofag dan netrofil melalui fagositosis. Beberapa spesies Aspergillus memproduksi metabolit toksin yang menghambat proses fagositosis ini. Kortikosteroid (terutama pada penderita asma) juga akan melemahkan proses fagositosis ini. Keadaan imunosupresi lainnya (mis. AIDS, penyakit granulomatosa kronik, imunosupresi farmakologis) juga menyebabkan disfungsi atau menurunkan jumlah netrofil. Pada pasien imunokompromais, invasi vaskular lebih sering terjadi dan menyebabkan infark, perdarahan, serta nekrosis jaringan paru. Individu dengan CNPA umumnya akan mengalami pembentukan granuloma dan konsolidasi alveolar yang di sela-selanya terdapat hifa.1,7 Aspergilloma terbentuk dari kolonisasi noninvasif pada rongga atau kavitas yang sudah ada sebelumnya, kista, bula, atau ektasis bronkus. Kondisi paling sering yang mendasarinya yang adalah tuberkulosis, sarkoidosis, dan bronkiektasis. Penyebab lainnya bisa berupa fibrosis kistik, sekunder karena spondilitis ankilosa, kista bronkogenik, pneumonia.1,7.... pneumonokoniasis, sekuestrasi pulmonal, keganansan dengan kavitas, dan pneumatokel Pneumocystis carinii .... Secara histologis, aspergiloma merupakan gambaran dari adanya fungus ball (misetoma), yakni sebuah konglomerasi seperti massa dari hifa yang tumpang tindih dengan fibrin, debris selular, mukus, dan produk darah lainnya. Misetoma ini dapat mengalami kalsifikasi menjadi gambaran amorf atau seperti cincin dari foto toraks. Lebih dari setengan pasien aspergiloma akan mengalami peningkatan presipitin serum.1,7

Gambar 2.2: Aspergilloma (Sumber: http://www.umm.edu/imagepages/17263.htm)

2.6 Manifestasi Klinis Gambaran klinis aspergilloma sering asimptomatik, tetapi dapat juga dijumpai batuk yang kronis, malaise, dan berat badan yang menurun. Haemoptisis merupakan gejala klinis yang sering dijumpai pada sekitar 50-80% kasus. Kebanyakan pasein menderita episode perdarahan intermitten yang jumlahnya sedikit, tetapi lebih dari 25% pasien dapat mengalami haemoptisis yang parah dan dapat mengancam hidup.2 2.7 Diagnosis Gambaran Radiografi Misetoma ini dapat dilihat pada kedua foto polos dan CT sebagai massa intrakaviti dikelilingi oleh crecent of air (udara berbentuk bulan sabit). Crecent of air ini agak kontroversial digunakan dalam aspergillosis. Hal ini digunakan oleh banyak orang untuk menggambarkan udara di sekitar aspergilloma dan crecent of air yang tampak dalam pemulihan aspergillosis angioinvasif. Beberapa orang lebih suka istilah Monod sign dalam pengaturan aspergilloma, meskipun kurang diakui secara luas.4

Foto polos Aspergilloma biasanya muncul sebagai massa tipis jaringan lunak bulat atau bulat lonjong yang terletak di dalam sekitar kavitas dan digariskan oleh suatu crecent of air. Dengan mengubah posisi pasien biasanya menunjukkan bahwa massa tersebut dapat bergerak, sehingga dapat mengkonfirmasikan diagnosis.4

Gambar 2.3: TB dengan kavitas terkait dengan aspergilloma. Frontal radiografi menunjukkan rongga di lobus atas kiri (panah hitam) dengan area jaringan lunak opag tergantung (panah putih solid). Hiperlusen pada area bulan sabit (panah terbuka) merupakan sisa udara dalam rongga dan disebut sebagai the air crescent sign (tanda bulan sabit udara). (Sumber: http://emedicine.medscape.com/article/353200-media)

Gambar 2.4: Foto toraks posteroanterior menunjukkan aspergilloma multiple pada pasien dengan tuberkulosis. Perhatikan adanya beberapa air crescent. (Sumber: http://emedicine.medscape.com/article/353200-media)

Gambar 2.5: Rontgen toraks posteroanterior diperoleh pada wanita 36 tahun yang sebelumnya diobati untuk TB paru. Pasien memiliki misetoma pada lobus kiri atas dan muncul dengan haemoptisis berulang yang mengancam nyawa. Penyakit ini tidak respon dengan terapi antifungi local dan sistemik. (Sumber: http://emedicine.medscape.com/article/353200-media)

CT scan Gambarannya pada CT scan berupa kavitas yang terbentuk dengan baik dengan massa jaringan lunak bulat tipis ditengahnya dikelilingi oleh air crescent sign atau Monod sign. Massa ini biasanya berbentuk bola atau bulat telur. Pada posisi pasien yang berbeda, massa dapat ditunjukkan dapat bergerak. Massa tersebut suatu kesempatan dapat sepenuhnya dapat mengisi kavitas sehingga mengambil bentuk bentuk kavitas tersebut, menghilangkan gambaran crecent of air di sekitarnya dan tidak dapat bergerak lagi.4 Kalsifikasi tidak jarang terjadi, yang bisa berkisar dari tidak ada hingga keadaan yang berat. Karena peradangan dan pembentukan jaringan granulasi vaskular, arteri bronkial yang mensuplai dinding kadang-kadang dapat dilihat sebagai pembesaran yang nyata. Pleura yang berdekatan mungkin akan menebal.4

Gambar 2.6: Aspergilloma di dalam kavitas yang telah ada sebelumnya. Udara yang berbentuk bulan sabit yang mengelilingi aspergilloma dikenal sebagai the Monod sign. (Sumber: http://radiopaedia.org/images/296)

Gambar 2.7: CT toraks: Kavitas bilateral dengan fungus ball yang bergantung pada posisi (Sumber: http://radiopaedia.org/images/19475)

Gambaran Diferensial Diagnosis

Gambar 2.8: CT scan: abses paru (Sumber: http://radiopaedia.org/images/19475)

Gambar 2.9: Ct scan: tuberkulosis paru (Sumber: http://radiopaedia.org/images/19475)

Gambar 2.10: Ct scan: Kista Paru (Sumber: http://radiopaedia.org/images/19475)

2.8 Tatalaksana dan PrognosisSebagian besar kasus aspergilloma tidak memerlukan pengobatan. Pengobatan penyakit yang meningkatkan risiko aspergilloma, seperti tuberkulosis, dapat membantu mencegah terjadinya aspergilloma. Dalam kasus-kasus rumit karena hemoptysis berat, pembedahan mungkin diperlukan untuk membuang aspergilloma dan menghentikan pendarahan. Obat-obat anti jamur seperti itrakonazol juga bisa digunakan, namun sejak tahun 2005, tidak ada dari obatobatan tersebut yang bisa mengeradikasi aspergilloma.3

Pada haemoptisis yang berat, angiografi dapat dilakukan karena merupakan keadaan emergensi dan embolisasi arteri bronkial selektif dapat menyelamatkan kehidupan. Jika prosedur ini gagal, atau pada kasus-kasus haemoptisis berulang, bedah eksisi dengan lobektomi merupakan gold standard. 4 Kebanyakan pasien tidak perlu untuk dioperasi dan hanya dilakukan terapi konservatif. Namun, angka kematian pada pasien ini bisa mencapai 50-55%, dibandingkan dengan tingkat kematian setelah terapi pembedahan, yaitu 1-23%.7

BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan-

Aspergiloma merupakan fungus ball (misetoma) yang terjadi karena terdapat kavitas di parenkim akibat penyakit paru sebelumnya. Penyakit yang mendasarinya bisa berupa TB (paling sering) atau proses infeksi dengan nekrosis, sarkoidosis, fibrosis kistik, dan bula emfisema.

-

Gambaran klinis aspergilloma sering asimptomatik, tetapi dapat juga dijumpai batuk yang kronis, malaise, dan berat badan yang menurun. Haemoptisis merupakan gejala klinis yang sering dijumpai pada sekitar 50-80% kasus.

-

Misetoma ini dapat dilihat pada kedua foto polos dan CT sebagai massa intrakaviti dikelilingi oleh crecent of air (udara berbentuk bulan sabit). Kebanyakan pasien tidak perlu untuk dioperasi dan hanya dilakukan terapi konservatif. Namun, angka kematian pada pasien ini bisa mencapai 50-55%, dibandingkan dengan tingkat kematian setelah terapi pembedahan, yaitu 1-23%

-

DAFTAR PUSTAKA1. Aspergilosis Paru:. Saat Jamur Melakukan Invasi ke Paru: Diakses dari:

http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=4802. Aspergilosis. Diakses dari:

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3432/1/08E00886.pdf3. Aspergilloma. Diakses dari: http://en.wikipedia.org/wiki/Aspergilloma 4. Aspergilloma. Diakses dari: http://radiopaedia.org/articles/aspergilloma 5. R. Wilson, Walter., Maerle A. Sande. Current Diagnosis and Treament in Infectious

Diseases. The McGraw-Hill Companies, Inc.: United States. 755-756.6. Anatomi paru-paru. Diakses dari:

http://ajunkdoank.wordpress.com/2009/07/14/anatomi-paru-paru/7. Aspergillosis, Thoracic. Diakses dari:

http://emedicine.medscape.com/article/353200-overview8. Aspergilloma. Diakses dari: http://www.umm.edu/imagepages/17263.htm 9. Aspergilloma: Diakses dari: http://www.umm.edu/imagepages/1103.htm