1

INHALASI STEROID PADA PENATALAKSANAAN ASMA ANAK (INHALED STEROID IN THE MANAGEMENT OF ASHMA IN

CHILDREN) Landia Setiawati, Makmuri MS, Gunadi Santosa

Divisi Pulmonologi Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK. Unair/RSUD Dr. Soetomo

ABSTRAK Proses inflamasi merupakan dasar patogenesa asma yang utama, sehingga steroid direkomendasikan untuk diberikan sedini mungkin pada asma persisten sebagai obat pengendali (controller). Obat pengendali asma ditujukan untuk pencegahan, untuk mencegah terjadinya akibat inflamasi kronik. Dengan demikian pemakaian obat ini dalam waktu yang relatif lama, tergantung derajat penyakit asma dan respon terhadap pengobatan.. Preparat steroid inhalasi mempunyai keuntungan dapat memberikan efek topikal yang maksimal pada saluran pernapasan dengan efek samping sistemik yang minimal. Beberapa preparat steroid inhalasi yang pernah dikenal antara lain: Flunisolid, Triamsinolon Asetonid, Beklometason dipropionat, Budesonid dan Flutikason propionat. Flutikason propionat merupakan steroid inhalasi yang memiliki afinitas yang tinggi terhadap reseptor steroid. Oleh karena hanya sebagian kecil saja yang diabsorpsi di lambung dan mengalami metabolisme sempurna di hepar, maka diharapkan efek sistemik yang timbul juga sangat minimal. ABSTRACT Inflammation process is the major componen of asthmatic pathogenesa, therefore steroid is highly recommended to be given for persistent asthma in early age as an asthmatic controller. Asthma controller in preventing chronic inflammation may be used in long term administration depending on the degree and response to the treatment. Steroid inhalation is effectively used with topical effect in respiratoric tract and it only give minimal systemic effect. Steroid inhalation known such as Flunisolid, Triamsinolon Asetonid, Beklometason dipropionat, Budesonid and Flutikason propionat. Flutikason propionat is one of steroid inhalation with high affinity to the steroid receptor, which only small amount of it being absorbed in gaster and mostly metabolized in the liver, therefore systemic effect can be minimized.

2

I. PENDAHULUAN

Kortikosteroid atau steroid merupakan obat yang sangat efektif untuk terapi

gangguan pernafasan sebagai anti inflamasi. Pada awalnya steroid inhalasi dirancang

sebagai preparat alternatif untuk menghindari efek sistemik yang terjadi pada

pemberian steroid oral dan parenteral. (1,2) Setelah akhirnya diketahui bahwa proses

inflamasi merupakan dasar patogenesa asma yang utama , maka steroid inhalasi

direkomendasikan untuk diberikan sedini mungkin pada asma persisten untuk

mencegah terjadinya “airway remodelling“.(3, 4)

Preparat steroid inhalasi dibuat sedemikian rupa sehingga memiliki efek anti

inflamasi topikal yang maksimal dan efek sistemik seminimal mungkin. Termasuk

dalam golongan obat inhalasi steroid antara lain Beclometasone Dipropionate

(BDP), Budesonide (BUD), Triamcinolone Acetonite (TA), Flunisonide, Fluticasone

Dipropionate (FDP). (2,5)

II. DEFINISI ASMA

Menurut GINA (Global Initiative For Asthma) 2002, batasan asma

menggambarkan konsep inflamasi sebagai dasar mekanismenya. Asma didefinisikan

sebagai gangguan inflamasi kronik saluran nafas dengan banyak sel yang berperan,

khususnya sel eosinofil dan limfosit T. Pada orang yang rentan inflamasi ini

menyebabkan episode mengi berulang, sesak nafas, rasa dada tertekan dan batuk,

terutama pada malam atau dini hari. Gejala ini biasanya berhubungan dengan

penyempitan jalan nafas yang luas namun bervariasi, biasanya bersifat reversibel

baik secara spontan maupun dengan pengobatan. (6)

Batasan diatas memang sangat lengkap namun tidak praktis. Konsensus

Nasional tahun 2000 menggunakan batasan bahwa asma adalah mengi bertulang dan

/ atau batuk persisten dengan karakteristik sebagai berikut ; timbul secara episodik,

cenderung malam / dini hari (nokturnal), musiman, setelah aktifitas fisik, serta

adanya riwayat asma atau atopi pada pasien / keluarganya.(7)

III. PATOGENESIS ASMA

Ada dua faktor utama berperan dalam timbulnya serangan asma. Pertama

faktor genetik dan yang kedua faktor lingkungan. Faktor lingkungan termasuk:

alergen, polusi (indoor polutants maupun outdoor polutans) dan infeksi (virus,

bakteri). Interaksi kedua faktor tersebut akan mengakibatkan proses inflamasi,

3

berupa terbentuknya mediator-mediator inflamasi termasuk sitokin. Semuanya akan

mengakibatkan terjadinya perubahan struktur dan perubahan fungsi saluran nafas

(kerusakan epitel saluran nafas, hipersekresi, kongesti / pembuluh darah, edema,

bronkokonstriksi, “airway remodelling”) yang akan memberikan gejala-gejala klinis

asma.(1,4,8)

Reaksi bronkial terhadap alergen menunjukkan reaksi asma segera

(immediate phase response) dan reaksi asma fase lanjut (late-phase response).

Apabila ada suatu rangsangan atau paparan alergen pada permukaan mukosa saluran

nafas, “primary effector cells” (pro inflammatory cells) yang terdapat pada saluran

nafas seperti : sel mas, makrofag dan sel epitel akan mengeluarkan mediator

inflamasi (termasuk sitokin) yang merangsang terjadinya proses inflamasi pada

saluran nafas. Reaksi asma segera (RAS) berupa konstriksi bronkus, peningkatan

permeabilitas pembuluh darah, edema dan migrasi sel. Ternyata, disamping itu

mediator inflamasi tersebut juga akan menarik dan mengaktifkan “secondary effector

cells” (sel inflamasi yang berasal dari sirkulasi seperti eosinofil, netrofil, makrofag dan

limfosit) dan sel-sel inipun akan menghasilkan mediator inflamasi yang akan

memperberat inflamasi yang sudah terjadi sebelumnya. Pelepasan mediator inflamasi

akibat infiltrasi sel-sel tersebut akan menimbulkan peningkatan kepekaan bronkus

terhadap rangsangan (“bronchial hyperreactivity”). Reaksi asma fase lanjut (RAL)

terjadi dalam waktu dua sampai empat jam setelah RAS. Fase lanjut ini mencapai

puncaknya setelah 24 jam dan menurun secara bertahap. (1,4,8)

4

Gambar 1.Hubungan antara sel inflamasi, inflamasi dan munculnya

gejala asma (dikutip dari Holgate 1996). (4) Pada reaksi asma segera (RAS) tidak terjadi hipereaktivitas bronkus. Pada

reaksi asma fase lanjut (RAL), sel eosinofil dan netrofil berinteraksi dengan

mediator lain menyebabkan kerusakan dan deskuanasi sel epitel bronkus dengan

cara meningkatkan fragilitas epitel dan melemahkan daya lekat sel epitel pada sel

basal. Mekanisme migrasi sel radang ke saluran nafas sangat kompleks,

mengikutsertakan “adhesion molecule substance” (ICAM-1,2,3, intergrin, selectin) serta

peran limfosit dan lain-lain sel yang memproduksi limfokin dan sitokin yang

berperan penting terjadinya inflamasi akut maupun kronik. (1, 4)

IV. PENATALAKSANAAN ASMA

Tujuan tatalaksana asma secara umum adalah untuk menjamin tercapainya

proses tumbuh kembang secara optimal.(7) Penatalaksanaan asma secara global yang

dianjurkan oleh WHO,(6) meliputi pencegahan dan kontrol lingkungan hidup, terapi

farmakologi, pemakaian tes obyektif faal paru untuk menilai dan monitor perjalanan

asma, edukasi asma pada penderita.

Pengobatan asma didasarkan keadaan penderita asma, artinya saat eksaserbasi

atau saat di luar serangan. Pada saat serangan, asma dapat digolongkan dalam

5

keadaan asma ringan, asma sedang dan asma berat. Diluar serangan pembagian

asma menjadi 3 yaitu asma episodik jarang, asma episodik sering, asma persisten

(asma berat dan asma sangat berat).(6) Pembagian derajat penyakit asma pada anak

dapat dilihat pada tabel 1.

Tabel 1 :Pembagian derajat penyakit asma pada anak. (6)

Parameter klinis, kebutuhan obat, dan

faal paru

Asma episodik jarang

(Asma ringan)

Asma episodik sering (Asma sedang)

Asma persitan (Asma berat)

1. Frekuensi serangan <1x / bulan >1x / bulan Sering 2. Lama serangan < 1 minggu =� 1 minggu Hampir sepanjang

tahun, tidak ada remisi 3. Intensitas serangan Biasanya ringan Biasanya sedang Biasanya berat 4. Di antara serangan Tanpa gejala Sering ada gejala Gejala siang dan

malam 5. Tidur dan aktifitas Tidak terganggu Sering terganggu Sangat terganggu 6. Pemeriksaan fisis di luar serangan

Normal (tidak ditemukan kelainan)

Mungkin terganggu (ditemukan kelainan)

Tidak pernah normal

7. Obat pengendali (anti inflamasi)

Tidak perlu Perlu, non steroid Perlu, steroid

8. Uji faal paru (di luar serangan)

PEF/FEV1 >80% PEF/FEV1 60-80% PEF/FEV1 <60% Varibilitas 20-30%

9. Variabilitas faal paru (bila ada serangan)

Variabilitas >15% Variabilitas >30% Variabilitas >50%

Obat asma dapat dibagi 2 kelompok besar, yaitu obat pereda (“Reliever”) dan

obat pengendali (“Controller”). Obat pereda digunakan pada saat eksasertasi atau

saat gejala asma sedang timbul dan apabila serangan sudah teratasi maka obat ini

dihentikan. Termasuk obat pereda asma adalah: inhalasi agonis �2 aksi cepat

(terbutalin, salbutamal, orsiprenalin, fenoterol), steroid sistemik (prednison,

prednisolon, metil prednisolon), inhalasi anti kolinergik (ipratropium bromid,

oksitropium bromid), xantinergik aksi cepat (teofilin), agonis �2 aksi cepat oral

(terbutalin, salbutamol, orsiprenalin, heksoprenalin, trimetokuinol). Obat pengendali

asma digunakan untuk pencegahan, untuk mengatasi masalah inflamasi kronik

saluran nafas. Dengan demikian pemakaian obat ini terus menerus dalam jangka

waktu relatif lama, tergantung derajat penyakit asma dan respon terhadap

pengobatan. Termasuk obat ini adalah : inhalasi anti inflamasi non steroid

(kromoglikat, nedokromil), inhalasi steroid (beklometason, budesonid,

triamsionolon, flunisonid dan flutikason dipropionat), inhalasi atau oral agonis beta

6

2 aksi lambat( prokaterol, bambuterol, salmeterol, klenbuterol), golongan obat oral

lepas lambat (terbutalin, salbutamol, teofilin), antihistamin (ketotifen), anti leukotrin

(zafirlukas). (6, 9)

Tatalaksana asma anak jangka panjang masih mengikuti hasil konsensus

Nasional tahun 2000 (lampiran 1).(7) Steroid inhalasi biasanya efektif pada dosis

rendah. Pemberian Beklometason dan Budesonid dosis 200 ug/hari belum

menunjukkan efek samping jangka panjang. Pada anak, dosis yang masih dianggap

aman adalah 400 ug /hari.(2,6,7) Steroid inhalasi sebaiknya diberikan lebih dari 6

minggu walaupun efek klinisnya sudah terlihat, karena apabila langsung dihentikan

maka hiperreaktivitas bronkus akan timbul seperti keadaan sebelum terapi dalam

kurun waktu seminggu sesudah obat dihentikan. Dalam alur tatalaksana asma

tampak bahwa apabila tatalaksana suatu derajat asma sudah adekuat namun belum

menunjukkan respon dalam 6 - 8 minggu, maka derajatnya berpindah ke derajat

yang lebih berat dan sebaliknya. Jika dengan steroid inhalasi dosis 400 – 600 ug/hari

asma belum terkendali, perlu dipertimbangkan pemberian beta agonis kerja lambat,

beta agonis lepas terkendali,teofilin lepas lambat atau antileukotrin. Jika asma masih

belum terkendali juga, mungkin perlu diberi steroid oral. (7)

V. TERAPI INHALASI

Pemberian obat inhalasi pada anak harus disesuaikan dengan umur. Lebih dari

50% anak dengan asma tidak dapat memakai alat hirupan biasa (“metered dose

inhaler”).Tabel berikut memperlihatkan anjuran pemakaian alat inhalasi disesuaikan

dengan usianya.

7

Tabel 2. Jenis alat inhalasi disesuaikan dengan umur(7)

Umur Alat Inhalasi

< 2 tahun Nebuliser, Aerochamber, Babyhaler

2 - 4 tahun Nebuliser, Aerochamber, Babyhaler MDI dengan alat peregang (spacer)

5 - 8 tahun Nebuliser, MDI dengan spacer Alat hirupan bubuk (Spinhaler, Diskhaler, Rotahaler,

Turbuhaler)

> 8 tahun Nebuliser, MDI Alat hirupan bubuk (DPI) Autohaler

Alat inhalasi akan berfungsi baik apabila obat yang dikeluarkan cukup, droplet

yang disalurkan berukuran kecil dan waktu nebulasi pendek. Droplet berukuran

lebih besar dari 5 um akan dideposit di orofaring, ukuran kurang dari 5 um akan

sampai pada saluran napas kecil dan alveoli. (5,10)

VI. STEROID INHALASI

VI.1. Mekanisme Kerja Kortikosteroid

Kortikosteroid menembus membran sel dan akan berikatan dengan reseptor

glukokortikoid yang banyak terdpat pada sitoplasma sel target. Selanjutnya

kompleks tersebut akan masuk ke dalam nukleus dan berikatan dengan elemen

respon glukokortikoid yang spesifik (“specific glucocorticoid response element”)

untuk dapat mengatur transkripsi gen. Jadi kortikosteroid mengendalikan inflamasi

melalui proses transkripsi gen , suatu proses yang rumit, memerlukan waktu 6 - 12

jam. Mekanisme utama steroid pada asma diduga melalui inhibisi pembentukan

sitokin tertentu. Seperti IL1, TNFα, GM-CSF, IL-3, IL- 4, IL-5, IL-6, dan IL-8.(9,11)

Disisi lain steroid juga meningkatkan pembentukan reseptor �2 sehingga mampu

mencegah reaksi takifilaksis akibat pemakaian obat �2 agonis jangka panjang.

Steroid juga mempercepat regenerasi sel epitel, dan jangka panjang juga

mengurangi jumlah sel mas. (9, 11)

8

VI.2. Preparat steroid inhalasi Preparat steroid inhalasi dirancang dengan tujuan untuk mendapatkan

efek topikal pada saluran pernapasan yang maksimal dan efek samping sistemik

yang minimal. Pada awal perkembangannya diketahui bahwa dengan

menambahkan fluoro 6 alfa, metil 6 alfa atau fluoro 9 alfa akan diperoleh efek

antiinflamasi yang lebih tinggi, namun ternyata efek mineralokortikoidnya juga

meningkat. Selanjutnya ditemukan bahwa dengan esterifikasi pada gugus 16 alfa,

17 alfa atau 21 alfa, akan diperoleh efek antiinflamasi yang tinggi dan efek

sistemik yang rendah, misalnya pada betametason 17-valerat, triamsinolon 16,17

asetonid, beklometason 17,21 dipropionat. (2,11,12)

Gambar 2. Modifikasi Kortisol : Deksametason, Triamisinolon Asetonid,

Beklometason Dipropionat dan Fluktikason Propionat. (12)

9

Sekitar 70% - 90% dari dosis obat yang diinhalasi akan terdeposisi di

orofaring, sebagian tertelan masuk ke lambung, hanya 10% - 30% yang akan

mencapai paru. Obat yang diabsorpsi melalui saluran pencernaan kemudian akan

mengalami proses inaktivasi di hepar. Selanjutnya, baik obat yang tertelan

maupun obat yang terdeposisi di paru akan diabsorpsi masuk sirkulasi sistemik.

(13)

Gambar 3. Distribusi Kortikosteroid Inhalasi. (13)

Bioavaibilitas sistemik preparat inhalasi steroid adalah jumlah obat yang

diabsorpsi melalui paru-paru dan jumlah obat yang diabsorpsi melalui saluran

pencernaan (obat yang tertelan dan obat yang lolos dari proses inaktivasi di

hepar). Obat steroid inhalasi yang mencapai paru-paru hampir seluruhnya

diabsorpsi, sehingga keseimbangan antara efek terapi dan efek samping sistemik

sepenuhnya tergantung pada bioavaibilitas obat yang tertelan. Hal ini penting

dipertimbangkan, karena pada anak kecil sangat besar kemungkinan obat tertelan.

(2,14,15)

10

Tabel 3. Rasio bioavaibilitas paru dibanding bioavaibilitas sistemik

berbagai steroid inhalasi. (15)

Product % Dose Deposited

in the Lungs % Dose Reaching the

Systemic Circulation after Absorption from the

Gastrointestinal Tract

Lung/Systemic Bioavailability

Ratio

BDP via CFC propellant 5.5 14.7 0.27 BDP via non-CFC propellant

56.1 5.5 0.92

Budesonide via MDI 15 7.7 0.66 Budesonide via DPI 30 5.3 0.85 Fluticasone propionate via DPI

12 0.6 0.95

Perbedaaan preparat steroid inhalasi terletak pada: afinitasnya terhadap

reseptor glukokortikoid, lipofilisitasnya dan bioavaibilitas sistemik. Obat steroid

inhalasi yang ideal adalah yang memiliki efek topikal tinggi, bioavaibilitas

sistemik rendah serta proses inaktivasi di hepar yang cepat dan sempurna. (13,14,15)

Tabel 4. Potensi berbagai steroid inhalasi berdasarkan efek topikal dan

afinitasnya terhadap reseptor glukokortikoid. (15)

Beclomethasone

Dipropionate

Budesonide Flunisolide Fluticasone

Propionate

Triamicinolone

Acetonide

MacKenzie skin

blanching test

600 980 330 1,200 390

Receptor binding

affinity

0.4 9.4 1.8 18.0 3.6

Receptor binding

half-life (hours)

Not known 5.1 3.5 10.5 3.9

Penggunaan preparat steroid inhalasi yang diinaktivasi sempurna di hepar,

misalnya flutikason dan mometason, akan mengurangi efek supresi terhadap

pertumbuhan. Suatu penelitian yang membandingkan pemberian flutikason 100

ug dan placebo membuktikan adanye efek supresi pertumbuhan, tetapi sangat

11

minimal dan hanya seperempat kali efek beklometason (Allen 2002).(16)

Budesonid juga mengalami inaktivasi sempurna di hepar. Efek sistemik baru

muncul bila menggunakan flutikason atau budesonid diatas dosis 400 ug

perhari.(13)

Tabel 5. Preparat Steroid Inhalasi yang tersedia (15).

Generic name Beclomethasone Dipropionate

Budesonide Flunisolide Fluticasone Propionate

Fluticasone Propionate

Triamcinolone Acetonide

Brand name (manufacturer)

Beclovent (Glaxo welcome) Vanceril and Vanceril DS (Schering Plough)

Pulmicort Turbuhaler (Astra Zeneca)

Aerobid and Aerobid-M (Forest)

Flovent (Glaxo welcome)

Flovent Rotadisk (Glaxo welcome)

Azmacort (Rhone-Paulenc Rorer)

Dosage form MDI, 42µ�g/puff ex-actuator (84µ�g/puff for the double-strength product)

DPI 200µ�g/dose

MDI 250µ�g/puff ex-actuator

MDI 44,10, or 220 µ�g/puff ex-actuator

DPI 50, 100, or 250 µ�g/dose

MDI with built-in spacer, 100 µ�g/puff ex-spacer

Recommended adult daily dose

252-840µ�g , 2 puffs tid-10 puffs bid (half th enumber of puffs for the double-strength product)

400-1,600µ�g 1 dose bid-4 doses bid (stable patient can be maintained in 1 dose of 200 µ�g/d

1,000-2,000µ�g, 2 puffs bid-4 puffs bid

176-1,760µ�g 2 puffs bid (44)-4 puffs bid (220)

200-2,000µ�g 2 doses bid (50)-4 doses bid (250)

600-1,6000µ�g, 2 puffs tid-8 puffs bid

Recommended pediatric daily dose

Age 6-12, 132-420µ�g 1 puffs tid-5 puffs bid

Age 6-12, 400-800µ�g 1 dose bid-2 doses bid (stable patient can be maintained on 1 dose of 200µ�g/d)

Age 6-15 1,000 µ�g 2 puffs bid

Not approved for this age group

Age 4-11, 100-200 µ�g 1 dose bid (50)-2 doses bid (50)

Age 6-12, 300-1,200 µ�g 1 puff tid-6 puffs bid

12

Tabel 6. Dosis berbagai Steroid Inhalasi menurut GINA 2002(6)

Adults Drug Low dose Medium dose High dose Beclomethasone dipropionate

200-500 µ�g 500-1,000 µ�g >1,000 µ�g

Budesonide 200-400 µ�g 400-800 µ�g >800 µ�g Flunisolide 500-1,000 µ�g 1,000-2,000 µ�g >2,000 µ�g Fluticasone 100-250 µ�g 250-500 µ�g >500 µ�g Triamcinolone acetonide

400-1,000 µ�g 1,000-2,000 µ�g >2,000 µ�g

Children

Drug Low dose Medium dose High dose Beclomethasone dipropionate

100-400 µ�g 400-800 µ�g >800 µ�g

Budesonide 100-200 µ�g 200-400 µ�g >400 µ�g Flunisolide 500-750 µ�g 1,000-2,250 µ�g >1,250 µ�g Fluticasone 100-200 µ�g 200-500 µ�g >500 µ�g Triamcinolone acetonide

400-800 µ�g 800-1,200 µ�g >1,200 µ�g

Penghantaran obat ke paru-paru dan bioavaibilitas sistemik juga

ditentukan dari alat/tehnik yang dipakai. Apabila menggunakan pMDI

(“Pressured Metered Dose Inhaler”), obat yang mencapai paru-paru sebesar 5 –

25%, dengan sistim DPI (Dry Powder Inhaler) mencapai 10-35%. Penggunaan

“spacer / holding chamber” akan mengurangi deposisi obat diorofaring dan

meningkatkan deposisi obat di paru-paru. Berkumur setelah menggunakan obat

inhalasi juga merupakan salah satu cara untuk mengurangi jumlah obat yang

tertelan. (5,10,13)

Flunisolid dan Triamsinolon Asetonid (TA) sudah ditinggalkan dan

jarang dipakai karena efektifitasnya yang rendah dan efek samping yang besar. (11

Beklometason dipropionat(BDP) merupakan steroid inhalasi yang

pertama kali digunakan secara klinis. Setelah inhalasi, kadar puncak tercapai

setelah 5 jam. Di jaringan paru akan segera mengalami pemecahan menjadi

beklometason monopropionat (BMP) yang mempunyai potensi lebih kuat

dibanding BDP. Pemecahan BMP di hepar lebih lambat dibanding Budesonid

,sehingga efek sistemiknya lebih besar. Dosis inhalasi pada anak usia dibawah 8

tahun :100-200 ug/hari , usia lebih dari 8 tahun 150-500ug/ hari ,diberikan 2 – 4

kali/ hari. (1,11,15) Steroid inhalasi yang memiliki bioavaibilitas di jaringan paru

tertinggi adalah Budesonid, namun suatu preparat baru BDP yang diformulasikan

13

tanpa propelan “chlorofluorocarbon” (CFC) atau dikenal dengan BDP dengan

propelan “hydrofluoroalkene (HFA) terdeposisi 55-60% di jaringan paru.(15)

Budesonid(BUD) nerupakan steroid inhalasi yang paling banyak diteliti.

Kadar puncak tercapai setelah 15 – 30 menit inhalasi, terdeposisi 25%-30% di

jaringan paru. Dimetabolisme secara cepat dan sempurna di hepar, bentuk

metabolitnya diekskresi melalui urin dan feses dan hanya memiliki potensi

seperseratus dari Budesonid. Budesonid mempunyai kemampuan berikatan

(afinitas) dengan reseptor glukokortikoid 7 kali lebih besar dibanding

deksametason.(11) Dosis anak 200 –800 ug/hari diberikan melalui MDI, turbuhaler

atau jet nebulizer. Suatu penelitian tentang pemberian budesonid secara inhalasi

dosis sedang pada penderita asma anak, tidak dapat membuktikan adanya proses

demineralisasi tulang, baik berupa perubahan masa maupun densitas tulang. (16)

Flutikason Propionat (FP) merupakan steroid inhalasi yang memiliki

afinitas yang tinggi terhadap reseptor steroid, sebagian kecil diabsorpsi di

lambung dan dimetabolisme sempurna oleh hepar. Dosis harian harus dititrasi

sesuai dengan respon klinis dan uji faal paru. Lipofilisitasnya 3, 300, dan 1000

kali lebih tinggi dibanding BDP, BUD dan TA. Flutikason propionat memiliki

afinitas terhadap reseptor steroid 1,5 kali lebih tinggi dibanding BMP dan

mometason furoat, 3 kali lebih tinggi dibanding BUD dan 20 kali lebih tinggi

dibanding Flunisolid dan TA. Waktu paruh afinitas FP pada reseptor steroid

lebih dari 10 jam, BUD 5 jam, BMP 7,5 jam dan TA 4 jam. (12)

Gustafsson dkk .1993 meneliti efikasi dan keamanan FP dosis 200

ug/hari dibandingkan dengan BUD dosis 400 ug/hari melalui MDI dengan

“spacer”. Ada 397 anak berusia 4 – 19 tahun dengan asma ringan dan asma

sedang yang mengikuti penelitian selama 6 minggu.Hasil penelitian menujukkan

bahwa FP 200 ug/hari secara bermakna lebih efektif apabila dibandingkan

dengan BUD 400 ug/hari. Pada kelompok dengan FP ternyata lebih sedikit yang

terkena serangan asma akut selama penelitian berlangsung. (17) Hasil yang serupa

juga didapatkan pada penelitian oleh Hoekx dkk 1996(18) dan Ferguson dkk(19).

Hoekx dkk melakukan penelitian terhadap 229 anak berusia 4 – 13 tahun dengan

asma ringan dan sedang. Penelitian dilaksanakanselama 8 minggu, 110 anak

mendapat BUD dosis 400 ug/ hari melalui turbuhaler dan 119 anak mendapat FP

dosis 400 ug/ hari melalui diskhaler (18). Ferguson dkk melakukan penelitian

terhadap 303 anak berusia 4 – 12 tahun dengan asma sedang dan asma berat.

14

Dosis steroid yang dipakai lebih tinggi yaitu 800 ug/ hari pada kelompok BUD

dan 400 ug/ hari pada FP. (19)

Efek samping lokal pemberian steroid inhalasi yang pernah dilaporkan adalah

disfonia dan kandidiasis oral. Disfonia diduga terjadi karena miopati pada otot

laring, namun efek samping ini bersifat reversibel. Kandidiasis oral dapat dicegah

dengan cara berkumur atau cuci mulut setelah pemakaian steroid inhalasi.(13,16,17)

Beberapa efek samping sistemik akibat steroid inhalasi yang pernah dilaporkan

adalah efek pengurangan masa tulang, hambatan pertumbuhan melalui penekanan

aksis “Hypothalamic-pituitary-adrenal”(HPA) dan katarak. Masih terjadi

kontroversi tentang hambatan pertumbuhan akibat steroid inhalasi, mengingat

asma sendiri juga dapat mengakibatkan gangguan pertumbuhan. Ada bukti

bahwa efek supresi pertumbuhan pada masa anak akibat pemberian steroid tidak

bersifat permanen.(2,6,17,18)

DAFTAR PUSTAKA

1. Spahn JD, Covar RA, Gleason MC, Tinkelman DG, Szefler SJ. Pharmacologic management of asthma in infants and small children. In: Naspitz CK, Szefler SJ, Tinkelman DG, Warner JO. Eds.Textbook of Pediatric Asthma,1st ed,Lon don :Martin Dunitz Ltd,2001, 121-47. 2. Toogood JH, Jennings BH, Baskerville JC, Lefcoe NM. Aerosol Corticosteroid In : Weiss EB, Stein M. Eds. Bronchial Asthma, 3 rd ed, Boston, Little Brown and Co, 1993,818-41. 3. Kabat.Konsep baru imunopatogenese asma bronkhiale dan penatalaksanaannya.

Perkembangan Alergi di tahun 2000. Surabaya, 2000. 4. Boediman HI. Peranan inflamasi pada asma dan implikasinya pada pengobat

an. Simposium respirologi anak masa kini. Bandung, 1998,0 1-9. 5. Winariani K. Terapi inhalasi. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan V, Sura

Baya, 2002, 126-32. 6. National Heart, Lung and Blood Institute, World Health Organization. Global

Initiative For Asthma : Global Strategy for asthma management and preventi on. Maryland, 2002.

7. Unit Kerja Koordinasi Pulmonologi. Konsensus Nasional Penanganan Asma pada Anak, Jakarta, 2000. 8. Fraenkel DJ, Holgate ST. Etiology of Asthma: Pathology and mediators. In:

Bierman CW,Pearlman DS, Shapiro GG, Busse WW. Eds. Allergy, Asthma and Immunology From Infancy to Adulthood, 3rd ed, Philadelphia, WB Saunders Co,1996,443-68.

9. Kabat.Penatalaksanaan Asma Jangka Pendek dan Jangka Panjang. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan V, Surabaya, 2002, 99-109.

10. Muer MF. The rational use of nebulizer in clinical practice. Eur Respir Rev 1997; 44: 189-97.

15

11. Price JF. Corticosteroid and other antiinflammatory agent in the treatment of Children. Eur Respir Rev 1994; 17: 27-32.

12. Johnson M. Development of fluticasone propionate and comparison with other Inhaled corticosteroids. J Allergy Clin Immunol 1998;4: s434-9.

13. Barnes PJ. Inhaled Glucocorticoids for Asthma. N Engl J Med 1995; 332: 868-75. 14. Spahn J, Covar R, Stempel DA. Asthma: Addressing consistency in result

from basic science , clinical trials, and observational experience.J Allergy Clin Immunol 2002;109: 409-502. 15. Colice Gl. Comparing Inhaled Corticosteroids. Respiratory Care 2000;7:846-

53. 16. Allen DB. Inhaled corticosteroid therapy for asthma in preschool children :

Growth Issues. Pediatrics 2002;109:373-80. 17. Gustafsson P, Tsanakas J, Gold M, Primhak R, Radford M, Gillies E. Compa

rison of the efficacy and safety on inhaled fluticasone propionate 200 ug/day with inhaled beclomethasonr dipropionate 400 ug/day in mild and moderate asthma. Arch Dis Child 1993;69: 206-11. 18. Hoekx JCM, HedlinG, Pedersen W, Sorva R, Hollingworth K ,Efthimiou J. Fluticasone propionate compared with budesonide : a double blind trial in Asthmatic children using powder devices at a dosage of 400 ug/ day. Eur Respir J 1996;9: 2263-72. 19.Ferguson AC, Spier S, Manjra A, Versteegh FGA, Mark S, Zhang P. Effi

cacy and safety of high dose inhaled steroids in children with asthma : A comparison of fluticasone propionate with budesonide.J Pediatr 1999;4: 422-7.

16

Lampiran 1. Flow Chart of Long Term Asthma Management in Children

6-8 weeks respons

6-8 weeks respons (-)

(+) (-)

Rare Episodic Asthma (mild asthma)

Frequent Episodic Asthma (moderate asthma)

Persistent Asthma (severe asthma)

Reliever : � agonist or theophyllin (inhalation or oral) as needed

Add controller drug : Chomoglycate/nedrocromil inhalation)

Controller drug change with inhalated steroid Reliever � agonist : continued

Consider to add one of : - long acting � agonist - controlled release � agonist - slow release theophyllin

Increase the dose of inhaled steroid

Add oral steroid

Need of drug per week (evaluation in 6-8 week)

6-8 weeks respons

6-8 weeks respons

>3x =�3x

(-)

(-)

(+)

(+)

(+)