ASMA BRONKIALE

Pendahuluan

Saat ini di seluruh Indonesia tengah terjadi epidemik asma, yaitu peningkatan prevalens dan derajat asma terutama pada anak-anak, baik di negara maju maupun negara berkembang. Di lain pihak, walupun banyak hal yang berkaitan dengan asma telah terungkap namun ternyata hingga saat ini, secara keseluruhan asma masih merupakan misteri. Pengetahuan tentang patologi, patofisiologi san imonologi asma berkembang sngat pesat, khususnya untuk asma pada orang dewasa dan anak besar. Pada anak kecil dan bayi, mekanisme dasar perkembangan penyakit ini masih belum diketahui pasti. Lagi pula bayi dan balita yang mengalami mengi saat terkena infeksi saluran nafas akut, banyak yang tidak berkembang menjadi asma saat dewasanya.Definisi

Batasan asma yang lengkap menggambarkan konsep inflamasi sebagai dasar mekanisme terjadinya asma dikeluarkan oleh GINA. Asma didefinisikan sebagai gangguan inflamasi kronik saluran nafas dengan banyak sel yang berperan, khususnya sel mast, eosinofil, dan limfosit T. Pada orang yang rentan inflamasi ini menyebabkan episode mengi berulang, sesak nafas, rasa dada tertekan dan batuk, khususnya pada malam atau dini hari. Gejala ini biasnya berhubungan dengan penyempitan jalan napas yang luas namun bervariasi, yang paling tidak sebagian bersifat reversibel baik secara spontan maupun dengan pengobatan. Inflamasi ini juga berhubungan dengan hiperreaktivitas jalan nafas terhadap berbagai rangsangan.Konsensus nasional juga menggunakan batasan yang praktis ini dalam batasan operasionalnya, namun dengan tambahan criteria yang lebih terarah. Batasan asma terbaru menurut KNAA 2001 adalah mengi berulang dan/batuk persisten dengan karakteristik sebagai berikut ; timbul secara episodik, cenderung pada malam / dini hari (noktural), musiman, setelah aktifitas fisis, serta adanya riwayat asma atau atopsi lain pada pasien dan/atau keluarganya.

Diagnosis

Untuk mendiagnosa asma pada anak kecil dapat digunakan definisi diatas. Dan untuk menunjang dapat dilakukn uji faal paru yang sederhana dengan peak flow meter atau yang lebih lengkap dengan spirometer. Uji profikator bronkus dengan histamine, metakolin, gerak badan, udara dingin atau salin hipertonis sangat mendukung diagnosis, yang bias didapatkan melalui tiga cara yaitu :1. Variabelitas pada PFR atau FEV1 15 %

2. Kenaikan 15 % pada PFR atau FEV1 setelah pemberian inhalasi bronkodilator3. Penurunan 15 % pada PFR atau FEV1 setelah provokasi bronkus.Jika gejala dan tanda asmanya jelas, serta respons terhadap pemberian obat asma baik sekali maka tidak perlu pemeriksaan diagnostic lebih lanjut. Bila respons terhadap obat asma tidak baik maka perlu dinilai dahulu apakah dosisnya sudah adekuat, cara dan waktu pemberiannya sudah benar, serta ketaatan pasien baik, sebelum pengganti pengobatan dengan obat yang lebih paten. Bila semua aspek tersebut sudah dilakukan dengan baik dan benar maka perlu dipikirkan kemungkinanbukan asma.Pasien dengan batuk produktif, infeksi saluran napas berulang, gejala respiratorik sejak masa neonatus, muntah dan tersedak, gagal tumbuh, atau kelainan fokal paru, perlu pemeriksaan lebih lanjut. Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah foto rontgen paru, uji fungsi paru dan uji provokasi. Selain itu perlu pemeriksaan foto rontgen paranaslis, uji keringat, uji imonologis, uji defisiensi imun, pemeriksaan refluks, uji mukosilier, bahkan sampai bronkoskopi.

Di Indonesia, tuberkulosis masih merupakan penyakit yang banyak dijumpai dan salah satu gejalanya adalah batuk kronik berulang. Oleh karena itu uji tuberkulin perlu dilakukan baik pada kelompok yang patut yang diduga asma maupun yang bukan. Dengan cara itu maka penyakit tuberkulosis yang mungkin bersamaan dengan asma akan terdiagnosis dan di terapi. Jika pasien kemudian memerlukan steroid untuk asmanya, tidak akan memperburuk tuberkulosisnya karena sudah dilindungi dengan obatBerdasarkan alur di atas, setiap anak yang menunjukkan gejala batuk/atau mengi maka akhirnya dapat berupa :

1. Asma

2. Asma dengan penyakit lain

3. Bukan asma

Klasifikasi Derajat Penyakit Asma

Secara arbitreri KNAA membagi asma anak menjadi 3 derajat penyakit, dengan kriteria yang lebih lengkap di banding Konsensus International seperti dapat dapat dilihat dalam tabel berikut ini :

Tabel 1. Pembagian Derajat Penyakit Asma Pada Anak

NoParameter Klinis,Asma EpisodikAsma EpisodikAsma Persisten

Kebutuhan Obat,JarangSering(Asma Berat)

dan Faal Paru(Asma Ringan)(Asma Sedang)

1Frekuensi serangan< 1 x / bulan> 1 x / bulansering

2Lama serangan< 1 minggu 1 mingguHampir sepanjang

tahun, tidak ada remisi

3Diantara seranganTanpa gejalaSering ada gejalaGejala siang dan malam

4Tidur dan aktivitasTidak terganggusering terganggusangat terganggu

5Pemeriksaan fisis diNormal (tidak ada Mungkin tergangguTidak pernah normal

luar serangankelainan)(ada kelainan)

6Obat pengendali antiTidak perluNon steroid / steroidSteroid hirupan/oral

inflamasihirupan dosis rendah

Jika fasilitas ada, pemeriksaan :

7Uji faal paru (di luarPEF / FEV1 > 80 %PEF / FEV1 60-80 %PEF / FEV1 < 60 %

seranganVariabilitas 20-30 %

8Variabilitas faal paruVariabilitas > 15 %Variabilitas > 30 %Variabilitas > 50 %

(bila ada serangan)

Catatan :

1. Pembagian di atas dilakukan secara arbitreri, dan ada tumpang tindih antar derajat

2. Jika ditemukan ketidaksesuaian parameter klinis dalam satu kelompok, dipakai asma

Tujuan TatalakasanaTujuan tatalaksana asma anak secara umum adalah untuk menjamin tercapainya potensi tumbuh kembang anak secara optimal. Secara lebih rinci tujuan yang ingin di capai adalah :

1. Pasien dapat menjalani aktivitas normal seorang anak, termasuk bermain dan olah raga

2. Sedikit mungkin dapat absensi sekolah

3. Gejala tidak timbul siang ataupun malam hari

4. Uji fungsi paru senormal mungkin, tidak ada variasi diurnal yang mencolok pada PEF

5. Kebutuhan obat seminimal mungkin, kurang dari sekali dalam dua tiga hari, dan tidak ada serangan.

6. Efek samping obat dapat dicegah agar tidak atau sesedikit mungkin timbul, terutama yang mempengaruhi tumbuh kembang anak.Apabila tujuan ini belum tercapai maka perlu reevaluasi tatalaksananya.

Tatalaksana Medikamentosa

Obat asma dapat di bagi 2 kelompok besar, yaitu obat pereda (reliever) dan obat pengendali (controller). Obat pereda ada yang menyebutnya obat pelega, atau obat serangan. Obat kelompok ini dapt digunakan untuk meredakan serangan atau gejala asma jika sedang timbul. Bila serangan teratasi dan sudah tidak ada gejala lagi maka obat ini tidak digunakan lagi. Kelompok kedua adalah obat pengendali, yang disebut juga obat pencegah, atau obat profilaksis, obat ini digunakan untuk mengatasi masalah dasar asma yaitu inflamasi kronik saluran nafas. Dengan demikian pemakaian obat ini terus menerus dalam jangka waktu yang relative lama, tergantung derajat penyakit asma dan responsnya terhadap pengobatan.

Asma Episodik Jarang

Asma episodik jarang cukup diobati dengan obat pereda berupa bronkodilator -agonis hirupan kerja pendek jika perlu saja, yaitu jika ada gejala/serangan. Jika dalam 4 minggu tidak ada perbaikan maka masuk ke dalam asma episodik ringan.Asma Episodik Sering

Jika penggunaan -agonis hirupan sudah lebih dari 3x perminggu (tanpa menghitung penggunaan pra aktifitas fisis), atu serangan sering / berat terjadi lebih dari sakali dalam sebulan, maka penggunaan anti inflamasi sebagai pengendali sudah terindikasi. Anti inflamasi lapis pertama yang digunakan adalah kromoglikat, dengan dosis minimum 10 mg 2 4 kali perhari. Obat ini diberikan selama 4 6 minggu, kemudian di evaluasi hasilnya.Asma Persistena. Asma Berat

Jika setelah 6 8 minggu kromoglikat gagal mengendalikan gejala, -agonis hirupan tetap diperlukan > 3x tiap minggu maka berarti asmanya termasuk berat. Sebagai obat pengendali pilihan berikutnya adalah obt steroid hirupan.

Steroid hirupan biasanya efektif dengan dosis rendah. Dalam penggunaan beklometason atau budesonid dengan dosis 200 ug/hari, belum pernah dilaporkan adanya efek samping jangka panjang. Dosis yang masih dianggap aman adalah 400 ug/hari. Di atas itu dilaporkan adanya pengaruh sistemik minimal, sedangkan dengan dosis 800 ug/hari agaknya mulai berpengaruhterhadap poros hipotalamus-hipofisis adrenal sehingga dapat berdampak terhadap pertumbuhan. Efek sistemik steroid hirupan dapat dikurangi dengan penggunan alat pemberi jarak berupa perenggang (spacer) yang akan mengurangi deposisi di daerah orofaringeal sehingga mengurangi absorbsi sistemik dan meningkatkan deposisi obat di paru.

Apabila dengan pemberian steroid hirupan di capai fungsi paru yang optimal atau perbaikan klinis yang mantap selama 1 2 bulan, maka dosis steroid dapat dikurangi bertahap sehingga dicapai dosis terkecil yang masih bisa mengendalikan asmanya. Sementara itu pengunaan -agonis sebagai obat pereda tetap diteruskan.b. Asma Sangat Berat

Bila dengan terapi di atas selama 6 8 minggu asmanya tetap belum terkendali berarti pasien dianggap menderita asma sangat berat (bagian dari asma persisten). Penggunaan -agonis (kerja pendek) hirupan > 3x sehari secara teratur dan terus menerus di duga mempunyai peranan dalam peningkatan morbiditas dam mortalitas asma. Oleh karena itu obat dan cara penggunaannya tersebut sebaiknya di hindari. Tetapi jika dengan steroid hirupan dosis sedang (400 600 ug/hari) asmanya belum terkendali, maka perlu dipertimbangkan tambahan pemberian -agonis kerja panjang, atau -agonis lepas kendali, atau teofilin lepas lambat. Dahulu -agonis dan teofilin hanya dikenal sebagai bronkodilator saja. Namun akhir-akhir ini di duga mereka juga mempunyai efek anti inflamasi.Jika dengan penambahan obat tersebut asmanya tetap belum terkendali, obat tersebut diteruskan dan dosis steroid hirupan dinaikkan, bahkan mungkin perlu diberikan steroid oral. Langkah ini diambil hanya bila bahaya dari asmanya lebih besar daripada bahaya efek samping obat. Untuk steroid oral sebagai dosis awal dapat diberikan 1 2 mg/kgBB/hari. Dosis kemudian diturunkan sampai dosis tekecil yang diberikan selang hari pada pagi hari.

Cara Pemberian Obat

Cara pemberian obat asma harus disesuaikan dengan umur anak karena perbedaan kemampuan menggunakan alat inhalasi. Demikian juga kemauan anak perlu dipertimbangkan.Tabel 2. Jenis Alat Inhalasi Disesuaikan Dengan Umur

< 2 tahunNebuliser, Aerchamber, Babyhaler

2 4 tahunNebuliser, Aerchamber, Babyhaler

Alat hirupan (MDI) dengan alat perenggang (spacer)

5 8 tahunNebuliser

MDI dengan spacer

Alat hirupan bubuk (Spinhaler, Diskhaler, Rotahaler, Turbuhaler)

> 8 tahunNebuliser

MDI (Metered Dose Inhaler)

Alat hirupan bubuk

Autohaler

Obat hirup dalam bentuk bubuk kering (Spinhaler, Diskhaler, Rotahaler, Turbuhaler) memerlukan inspirasi yang kuat. Umumnya bentuk ini dianjurkan untuk anak sekolah.

Prevensi dan Intervensi Dini

Pencegahan dan tindakan dini harus menjadi tujuan utama dokter, khususnya spesialis anak dalam menangani anak asma. Dewasa ini belum ada data yang cukup kuat untuk dapat memperkirakan anak mana yang akan berlanjutnya asmanya atau akan menghilang. Pengendalian lingkungan, pemberian ASI, penghindaran makanan berpotensi alergenik, dengan atau tanpa pengurangan pajanan dengan tungau debu rumah dan rontokan bulu binatang, telah mengurangi alergi makanan dan khususnya Dermatitis atopik pada bayi. Manfaatnya untuk prevalens asma jangka panjang di duga ada dan masih dalam penelitian.Faktor Alergi dan Lingkungan

Saat ini banyak bukti bahwa alergi merupakan salah satu factor penting berkembangnya asma. Paling tidak 75 90 % anak asma balita terbukti mengidap alergi, baik di Negara berkembang maupun Negara maju. Atopi merupakan factor resiko yang nyata untuk menetapnya hiperreaktivitas bronkus dan gejala asma. Pengendalian lingkungan harus dilakukan untuk setiap anak asma. Penghindaran terhadap asap rokok, memelihara binatang berbulu, dan perbaikan ventilasi ruangan.Pendidikan dan Kemitraan Dalam Penanggulangan AsmaDi banyak tempat di dunia asma anak masih banyak yang underdiagnosed dan undertreatment. Dengan demikian pendidikan asma sangat perlu dilakukan pada tenaga kesehatan di satu pihak, dan pasien dengan keluarganya serta guru sekolah di lain pihak. Selain kemitraan keluarga dan gurunya, keterlibatan unsur lain jug penting misalnya Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) yang terkait.

Tatalaksana Serangan Asma

Pembahasan selengkapnya tentang hal ini akan diuraikan tersendiri.

Prognosis

Beberapa studi kohort menemukan bahwa banyak bayi dengan mengi tidak berlanjut menjadi asma pada masa anak dan remajanya. Proporsi kelompok tersebut berkisar antara 45 hingga 85 %, tergantung besarnya sampel studi, tipe studi kohort dan lamanya pemantauan. Peningkatan IgE serum dan uji kulit yang positif khususnya terhadap tungau debu rumah pada bayi, dapat memperkirakan mengi persisten pada masa anak. Adanya dermatitis atopik yang sulit diatasi merupakan predictor terjadinya asma berat.Batuk dan/atau Mengi

Tidak

Berhasil Tabel 3. Obat Asma Jangka Panjang Yang Ada di Indonesia

Fungsi

Nama Generik

Nama Dagang

Sediaan

Keterangan

Obat Pereda (reliever)

Golongan -agonis (kerja pendek)

Terbutalin

Bricasma, brasmatic, Bintasma, Fartolin, Lasmalin, dll

Sirup, tablet, MDI Turbuhaler

0,05 mg/kgBB/x tablet2,5 mg

Salbutamol

Ventolin, Respolin, Salbuven, Suprasma, Salbron, Dilatamol, Asmacel, Librentin, dll

Sirup, tablet, MDI, Rotahaler, Diskhaler

Orsipienalin

Alupent

Sirup, tablet, MDI

Heksoprenalin

Ipradol

Tablet

Fenoterol

Berotec

MDI

Trimetokuinol

Inolin

Peed.drop, tablet

Golongan santin

Teofilin

Bronsolvan, Kalbron, Amilex, Bronchophylin

Sirup, tablet

Obat Pengendali (controller)

Golongan anti-inflamasi non - steroid

Kromoglikat

lntal-5

MDI

Nedokromil

Tilade

MDI

Izin di Indonesia untuk >12 tahun

Golongan anti - inflamasi steroid

Budesonid

Pulmicort Inflammide

MDI, Turbuhaler

Flutikason

Flixotide

MDI, Diskhaler

Beklometason

Becotide

MDI, Rotahaler, Diskhaler

Golongan -agonis kerja panjang

Prokaterol

Meptin

Sirup, tablet, MDI

Bambuterol

Bambec

Tablet

Salmeterol

Serevent

MDI, Disk haler

Klenbuterol

Spiropent

Sirup, tablet

Golongan obat lepas lambat/lepas terkendali

Terbutalin

Asthmoprotect Retard

Kapsul

Salbutamol

Voimax

Tablet

Teofilin

Quibron SR, Euphyllin Retard, Phyllocontin continus

Tablet salut

Golongan antihistamin baru

Ketotifen

Zaditen, Profilas, Astifen, Intiten. dll

Sirup, tablet