ASMA BRONKIALCAHYA DWI LESTARI

1102009059

PRESENTASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. K Umur : 40 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : IRT Alamat : Danamulya Status : Menikah Masuk RS : 7 Mei 2013 Keluar RS : 10 Mei 2013 No. CM : 804270

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Sesak napas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

ANAMNESIS (2) Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas disertai dengan membengkaknya kedua kelopak mata setelah makan ikan bandeng. Batuk lendir berwarna putih (+). Bila sesak napas timbul terdapat suara “ngik”. Pasien saat ini lebih nyaman dengan posisi duduk dan berbicara penggal kalimat. Sesak sudah 2x dalam satu bulan, ± 2x dalam satu minggu. Sesak nafas dirasakan memberat pada malam hari/ cuaca dingin/ jika pasien kelelahan. Dan hampir setiap malam sesak nafas datang. Tidur dengan satu bantal, nyeri dada (-), bengkak di kaki (-), bibir membiru saat sesak (-).

Demam (-), mual (+) dan muntah (-), nyeri ulu hati (-). Nafsu makan biasa, ↓ BB (-), keringat malam (-)

Pasien mulai sesak nafas sejak umur 35 tahun. Pasien mengaku rutin minum obat sesak dari dokter. Pasien mendapat 3 jenis obat, namun pasien tidak tahu nama obatnya. Memiliki alat nebulizer dan biasa menggunakan Ventolin. Tidak ada keluhan pada BAK dan BAB.

ANAMNESIS (3) Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat asma sejak 5 tahun yang lalu

Riwayat alergi ikan laut (+)

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat penyakit TB paru (-)

Riwayat penyakit hipertensi (-)

Riwayat penyakit stroke (-)

Riwayat penyakit DM (-)

  Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah pasien menderita asma

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat penyakit TB paru (-)

Riwayat penyakit hipertensi (-)

Riwayat penyakit stroke (-)

Riwayat penyakit DM (-)

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

Saat umur 35 tahun pasien bekerja di pabrik padi selama 2 tahun, akan tetapi pasien mulai sesak sejak bekerja di pabrik padi, pasien mengundurkan diri dari pekerjaannya.

Pekerjaan suami pasien adalah petani. Riwayat merokok (-)

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRESENT Sakit sedang TB = 165 cm, BB = 65 kg, IMT = 23,87 kg/m2 Kesadaran : Komposmentis

STATUS VITALIS Tekanan darah: 120/80 mmHg Nadi : 110x/ menit, kuat, cukup, reguler Pernapasan : 40x/ menit Suhu : 36,8˚ C (aksilar)

PEMERIKSAAN FISIK (2)KEPALA : normal, rambut hitam, tidak mudah rontok

MATA : Eksoftalmus/ endoftalmus (-)

Palpebra superior et inferior edema +/+

Konjungtiva anemis (-)

Sklera ikterus (-)

Pupil refleks cahaya +/+, isokor

TELINGA : Nyeri tekan di proc. Mastoideus (-)

Pendengaran baik, tinnitus (-), otore (-)

HIDUNG : Pernafasan cuping hidung (-)

Septum deviasi (-)

Sekret (-)

MULUT : Bibir kering (-), sianosis (-)

Karies (-)

Perdarahan gusi (-)

T1-T1, hiperemis (-)

Lidah kotor (-)

PEMERIKSAAN FISIK (3)LEHER : KGB normal, kel. Tiroid normal, Trakea deviasi (-), JVP (5+2)cm

H2O

THORAKS : I = bentuk dan gerak simetris kiri = kanan, retraksi dinding dada(+)

P= NT(-), Fremitus vokal & taktil kanan = kiri

P= sonor, BPH pada ICS VI linea midclavicula dextra, \

peranjakan paru (+)

A= VBS kanan = kiri, rhonki -/-, wheezing +/+

COR : I = ictus cordis tidak tampak

P= ictus cordis ICS V LMCS

P= batas jantung kanan ICS V linea sternalis dextra

batas jantung kiri ICS V linea midclavicula sinistra

batas atas jantung ICS III linea parasternalis sinistra

A= BJ I/II murni reguler, bunyi tambahan : bising (-)

ABDOMEN : I = cembung, lembut, asites (-)

P= NT(-), hepar dan lien tidak teraba

P= timpani (+)

A= BU (+) normal

EKSTREMITAS (Superior et Inferior) : Akral hangat, edema (-), clubbing finger (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil laboratorium tanggal 7 Mei 2013 : GDS : 96 mg/dl

Lab Result Flags Unit Normal

WBC 9,4 10^3/ 4.0-12.0

LYM 0,9 10^3/ 1.0-5.0

MON 0,4 10^3/ 0.1-1.0

GRANUL 7,1 10^3/ 2.0-8.0

LYM % 10,8 L % 25.0-50.0

MON% 4,3 % 2.0-10.0

GRANUL% 84,9 % 50.0-80.0

RBC 4,35 L 10^6/ 4.0-6.20

HGB 12,9 L G/dl 11.0-17.0

HCT 41,0 L % 35.0-55.0

MCV 94,3 80.0-100.0

MCH 29,7 Pg 26.0-34.0

MCHC 31,5 G/dl 31.0-35.0

RDW 12,4 % 10.0-16.0

PLT 209 10^3/ 150.0-400.0

MPV 8,6 7.0-11.0

PCT 0,180 L % 0.200-0.500

PDW 13,1 % 10.0-18.0

RESUME

Ny. K 40th dispneu (+), edema palpebra sup et inf. (+) setelah makan ikan bandeng. Sesak memberat pada malam hari/ cuaca dingin / jika pasien kelelahan Batuk lendir putih (+). Sesak 2x dalam sebulan, ± 2x dalam seminggu. Riwayat asma (+), alergi ikan laut (+), ayah pasien asma (+). Rutin minum obat sesak.

Terdapat takipneu, takikardi, auskultasi didapatkan ekspirasi memanjang, wheezing pada kedua lapang paru, limfositopenia dan granulositosis.

DAFTAR MASALAH

Asma bronkial serangan sedang pada asma persisten ringan terkontrol sebagian

PENGKAJIANAsma bronkial serangan sedang pada asma persisten ringan terkontrol sebagian

ATAS DASAR

Gejala yang episodik, gejala berupa batuk, sesak napas, mengi, memberat jika malam hari, cuaca dingin, dan kelelahan. Faktor – faktor yang mempengaruhi asma, riwayat keluarga dan adanya riwayat alergi

Serangan sedang karena memenuhi kriteria:Sesak saat berbicara,lebih suka duduk, bicara penggal kalimat

Wheezing nyaring, sepanjang ekspirasi dan inspirasi, takipneu, takikardi.

(Berdasarkan klasifikasi keparahan eksaserbasi asma Ref. GINA 2010)

Persisten ringan :sesak napas dirasakan lebih 1 kali dalam seminggu tetapi tidak lebih 1 kali dalam sehari, dan saat malam hari lebih 2 kali dalam sebulan.(Asma Pedoman & Penatalaksanaan di Indonesia 2004)

Terkontrol sebagian:

Ada keterbatasan aktivitas, ada gejala di malam hari.(Tingkatan asma terkontrol berdasarkan GINA 2010)

ASSESSMENT :

Asma Bronkial Serangan Sedang pada Asma Persisten Ringan Terkontrol sebagian

DD = Asma Cardiac

PLANNING : DR (terutama eosinofil, Ig E) AGD Spirometri Foto thoraks

PENATALAKSANAAN 

PENATALAKSANAAN DI IGD

Nebu Meptin NS 20 gtt + aminophilin 1

amp drip O2 1-2 L/menit Terbutalin 3x1 tab Antrain 3x1 amp IV Ranitidin 2x1 amp IV

RENCANA PENATALAKSANAAN

Non Farmakologis : Hindari faktor pencetus

Farmakologis : O2 1-2 L/menit NS 20 gtt/menit Ranitidin 2x1 amp IV Dexametason 3x1 amp IV Nebulizer/6jam

Bisolvon 1cc Meptin

Terbutalin 3x1 tab Aminophilin 3x1 amp drip

 

PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam Quo ad sanationam: dubia ad bonam

Terapi

Nebuliser Meptin+Bisolvon diberikan untuk mengurangi gejala yang disebabkan adanya obstruksi jalan nafas

Perawatan hari ke-3:Sesak (-) batuk (-) dan pasien bisa pulang ke rumah.

•Lanjutkan 2-agonis inhalasi

•Pertimbangkan steroid oral•Pertimbangkan inhaler kombinasi•Edukasi pasien: Cara pakai obat yang benar Buat rencana aksi Follow-up teratur

O2 2 lpm diberikan untuk memelihara saturasi oksigen agar (Sa 02 > 92%) dan mencegah hipoksemia

Kortikosteroid digunakan untuk mengurangi inflamasi dan mencegah kekambuhan

Ranitidin diberikan untuk menurunkan asam lambung dan mengurangi gejala mual

Terbutalin (agonis beta 2) untuk membebaskan obstruksi saluran napas

dan melebarkannya.

Aminophilin mempunyai efek

bronkodilatasi

FOLLOW UPTANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER

8/05/2013 T: 120/80 N : 73x/i P : 24x/i (post nebul)S:36.80 C

PERAWATAN HARI-1S: Sesak napas(+), batuk(+),lendir(+) putihBAB dan BAK normal.O : SS/Gizi Cukup/CM Anemis(-),ikterus(-),sianosis(-), edema palpebra (+)VBS ka=ki,Rh-/-,Wh+/+BJI/II murni,regularPeristaltik(+) kesan normalHepar dan lien tidak terabaExtremitas udem-/-,

A : Asma bronchial serangan sedang persisten ringan ,terkontrol sebagian

O2 1-2 L/menitNS 20 gtt/menitLevofloxacin 1x500mg IVRanitidin 2x1 amp IVDexametason 3x1 amp IVNebulizer/6jam

Bisolvon 1ccMeptin

Terbutalin 3x1 tabAminophilin 3x1 amp drip

9/05/2013 T: 120/80 N : 73x/i P : 24x/i S:36.50 C

PERAWATAN HARI-2S: Sesak napas(+), batuk(+),lendir(+) putihBAB dan BAK normal.O : SS/Gizi Cukup/CM Anemis(-),ikterus(-),sianosis(-), edema palpebra (-)VBS ka=ki,Rh-/-,Wh+/+BJI/II murni,regularPeristaltik(+) kesan normalHepar dan lien tidak terabaExtremitas udem-/-,

A : Asma bronchial serangan sedang persisten ringan ,terkontrol sebagian

O2 1-2 L/menitNS 20 gtt/menitLevofloxacin 1x500mg IVRanitidin 2x1 amp IVDexametason 3x1 amp IVNebulizer/6jam

Bisolvon 1 ccMeptin

Terbutalin 3x1 tabAminophilin 3x1 amp drip

Pasien boleh pulang dan rawat jalan

1. PENILAIAN AWAL

6. RESPONS BAIK 8. RESP. TAK LENGKAP 10. RESPONS BURUK

2. PENGOBATAN AWAL

3. PENILAIAN ULANG

7. PEMULANGAN PASIEN 11. RAWAT DI ICU9. RAWAT DI RS

13. PERAWATAN DI ICU12. PEMULANGAN PASIEN

5. EPISODE BERAT4. EPISODE SEDANG

PERBAIKAN TIDAK MEMBAIK

1. PENILAIAN AWAL

PENATALAKSANAAN SERANGAN ASMA

1. PENILAIAN AWAL Subjektif

Pemeriksaan fisis

APE atau VEP1

Analisis gas darah

® Tentukan derajat berat serangan

1. PENILAIAN AWAL

2. PENGOBATAN AWAL

2. PENGOBATAN AWAL

Inhalasi agonis beta-2 short acting 3x

tiap 20 menit atau

~ Injeksi Adrenalin 0,3 mg SC

~ Injeksi Terbutalin 0,25 mg SC

Bolus aminofilin 3 - 5 mg / kg BB

O2 ® saturasi oksigen > 90 %

2. PENGOBATAN AWAL Kortikosteroid :

~ tidak ada respons segera

~ mendapat steroid oral

~ serangan berat dan mengancam iwa

Sedativa merupakan kontra indikasi

KORTIKOSTEROID

Inhalasi flutikason atau budesonid

Intra vena, injeksi metilprednisolon

40-125 mg tiga kali sehari

Oral, metilprednisolon atau prednison

mulai 60 mg, 40 - 60 mg dalam

dosis terbagi

1. PENILAIAN AWAL

2. PENGOBATAN AWAL

3. PENILAIAN ULANG

3. ULANG PENILAIAN

Pemeriksaan fisis

APE

Saturasi oksigen

1. PENILAIAN AWAL

2. PENGOBATAN AWAL

3. PENILAIAN ULANG

4. EPISODE SEDANG

4. EPISODE SEDANG

APE 60-80% prediksi

Pemeriksaan fisis : gejala sedang

Inhalasi agonis beta-2 tiap 20 menit

Pertimbangkan kortikosteroid

Teruskan pengobatan sampai 1-3 jam

sampai ada perbaikan

1. PENILAIAN AWAL

2. PENGOBATAN AWAL

3. PENILAIAN ULANG

5. EPISODE BERAT

5. EPISODE BERAT

APE < 60% prediksi

Pemeriksaan fisis : gejala berat

Riwayat : pasien risiko tinggi

Tidak respons terdapat terapi awal

5. EPISODE BERAT

Inhalasi agonis beta-2 tiap jam

Oksigen

Aminofilin drip

Pertimbangkan agonis beta-2 SC,

IM atau IV

1. PENILAIAN AWAL

6. RESPONS BAIK

2. PENGOBATAN AWAL

3. PENILAIAN ULANG

4. EPISODE SEDANG

6. RESPON BAIK

Respons bertahan 60 menit sesudah

terapi awal

Pemeriksaan fisis : normal

APE > 60%

Tidak ada kecemasan

Saturasi O2 > 90 %

1. PENILAIAN AWAL

6. RESPONS BAIK

2. PENGOBATAN AWAL

3. PENILAIAN ULANG

7. PEMULANGAN PASIEN

4. EPISODE SEDANG

7. PEMULANGAN PASIEN

Teruskan terapi inhalasi agonis beta-2

Pertimbangkan kortikosteroid oral

Edukasi penderita :

~ pakai obat dengan tepat

~ rencana jangka panjang

~ kontrol teratur

1. PENILAIAN AWAL

8. RESP. TAK LENGKAP

2. PENGOBATAN AWAL

3. PENILAIAN ULANG

4. EPISODE SEDANG

8. RESPONS TIDAK LENGKAP

DALAM 1-2 JAM

Riwayat : pasien risiko tinggi

Pemeriksaan fisis : gejala ringan

sampai sedang

APE > 50 % tetapi < 70 %

Saturasi O2 tidak membaik

1. PENILAIAN AWAL

8. RESP. TAK LENGKAP

2. PENGOBATAN AWAL

3. PENILAIAN ULANG

9. RAWAT DI RS

4. EPISODE SEDANG

9. RAWAT DI RUMAH SAKIT

Inhalasi agonis beta-2 + antikolinergik

Kortikosteroid sistemik

Oksigen

Infus aminofilin

Pemantauan APE, saturasi O2 nadi

1. PENILAIAN AWAL

10. RESPONS BURUK

2. PENGOBATAN AWAL

3. PENILAIAN ULANG

5. EPISODE BERAT

10. RESPONS BURUK DALAM 1 JAM

Riwayat : pasien risiko tinggi Pemeriksaan fisis : gejala berat, tidak

sadar, kejang APE < 30 % PCO2 > 45 mmHg PO2 < 60 mmHg

1. PENILAIAN AWAL

10. RESPONS BURUK

2. PENGOBATAN AWAL

3. PENILAIAN ULANG

11. RAWAT DI ICU

5. EPISODE BERAT

11. DIRAWAT DI ICU

Inhalasi agonis beta-2 + antikolinergik Kortikosteroid intra vena Pertimbangan agonis beta-2 SC, IM atau

Intravena Oksigen Infus aminofilin Kemungkinan intubasi dan ventilasi

mekanis

1. PENILAIAN AWAL

6. RESPONS BAIK 8. RESP. TAK LENGKAP

2. PENGOBATAN AWAL

3. PENILAIAN ULANG

7. PEMULANGAN PASIEN 9. RAWAT DI RS

12. PEMULANGAN PASIEN

4. EPISODE SEDANG

PERBAIKAN

12. PEMULANGAN PASIEN

Bila APE > 60 % nilai prediksi dan

bertahan dengan pemberian agonis

beta-2 inhalasi/oral

1. PENILAIAN AWAL

8. RESP. TAK LENGKAP 10. RESPONS BURUK

2. PENGOBATAN AWAL

3. PENILAIAN ULANG

11. RAWAT DI ICU9. RAWAT DI RS

13. PERAWATAN DI ICU

5. EPISODE BERAT4. EPISODE SEDANG

TIDAK MEMBAIK

13. PERAWATAN ICU

Bila tidak ada perbaikan dalam

6 - 12 jam

Respiratory arrest immitent

Berjalan Berbicara BeristirahatInfant-softer; Menangis Bayi berhenti menyusuipendek; Sulit makan

Dapat berbaring Duduk lebih nyaman Membungkuk kedepanBerbicara dalam Kalimat lengkap Kalimat tdk lengkap Kata-kataKewaspadaan Mungkin gelisah Biasanya gelisah Usually agitated Ngantuk atau BingungFrek. Pernapasan Meningkat Meningkat Sering > 30/min

Frekuensi pernapasan normal dari anak-anak pada saat tidak tidur (bangun):Usia Frek. normal < 2 monthsbulan2-12 bulan1-5 tahun6-8 tahun

Otot Bantu Napas dan Retraksi Suprasternal

Biasanya tidak ada Biasanya ada Biasanya adaPergerakan thoraco-abdominal paradoksal

WheezingSedang, sering hanya pada akhir ekspirasi

Keras Biasanya keras Tidak ada wheezing

Nadi/menit < 100 100-200 >120 BradikardiaPenuntun batas dari denyut nadi normal pada anak-anak:Bayi 2-12 bulan - Angka normal < 160/menitAnak belum sekolah 1-2 tahun < 120/menitAnak usia sekolah 2-8 tahun < 110/menitTidak ada Mungkin ada Sering ada Tidak ada mengesankan< 10 mm Hg 10-25 mmHg > 25 mmHg (dewasa) kecapaian otot pernapa-

20-40 mmHg (anak) san% APE yg diprediksi > 80% ± 60-80% < 60% yg diprediksisetelah bronkodilator (< 100 L/menit dewasa)awal atau respon <2 jam terakhirPaO2 (on air)** Normal, biasa tdk diperlukan > 60 mmHg < 60 mmHg; mungkin sianosisdan / atau PaCO2** < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg:mungkin gagal napasSaO2% (on air)** > 95% 91-95% < 90%

* Note: Keberadaan dari beberapa parameter, tetapi tidak semuanya, mengindikasikan klasifikasi umum dari eksaserbasi.

** Note: Kilopascals juga digunakan secara internasional; konversi telah disesuaikan pada keadaan ini.

Severe (berat)

< 60/menit< 50/menit< 40/menit< 30/menit

Sesak napas

Mild (ringan) Moderate (sedang)

Hipercapnea (hipoventilasi) berkembang lebih mudah pada anak-anak daripada dewasa dan remaja

Pulsus paradoksus

Klasifikasi Asma Pedoman & Penatalaksanaan di Indonesia 2004

Tingkatan Asma Terkontrolberdasarkan GINA 2010 updated

KarakteristikTerkontrol

(semua di bawah ini)

Terkontrol sebagian(muncul salah satu

pada minggu tertentu)Tidak terkontrol

Gejala siang hari ≤ 2 kali / minggu > 2 kali / minggu

3 atau lebih fitur “asma terkontrol sebagian” muncul pada minggu tertentu(kejadian eksaserbasi pada minggu manapun akan dinilai sebagai minggu asma tidak terkontrol)

Keterbatasan aktivitas Tidak ada Ada

Gejala / terbangun Malam hari

Tidak ada Ada

Kebutuhan obat pelega ≤ 2 kali / minggu > 2 kali / minggu

Fungsi paru(APE or VEP1)

Normal< 80% prediksi atau nilai terbaik pasien tersebut

Penilaian resiko masa depan (resiko eksaserbasi, ketidak-stabilan, perburukan fungsi paru yang cepat, efek samping)

Resiko “adverse event” di masa depan akan meningkat pada pasien dengan fitur berikut ini :Kontrol klinis yang jelek, eksaserbasi yang sering pada tahun yg lalu, pernah dirawat di ruang “critical care” di asma, VEP1 rendah, paparan asap rokok, harus sudah memakai obat dosis tinggi.

DAFTAR PUSTAKA1. Alsagaff H, Mukty A. Dasar - Dasar Ilmu Penyakit Paru. Edisi ke – 2. Surabaya : Airlangga University

Press. 2002. h 263 – 300.

2. Dewan Asma Indonesia. You Can Control Your Asthma : ACT NOW!. Jakarta. 2009 May 4th. Available from: ,\http://indonesianasthmacouncil.org/index.php?option=com_content&task=view&id=13&Itemid=5

3. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardani WI, Setiowulan W. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jakarta : Media Aesculapius FKUI. 2001. h 477 – 82.

4. Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1023/MENKES/SK/XI/2008 Tentang Pedoman Pengendalian Penyakit Asma. Jakarta. 3 Nopember 2008.

5. Morris MJ. Asthma. [ updated 2011 June 13; cited 2011 June 29]. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/296301-overview#showall

6. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia. 2003. h 73-5

7. Mcfadden ER. Penyakit Asma. Dalam Harrison Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Isselbacher KJ et al, editor. Jakrta : EGC. 2000. 1311-18.

8. Partridge MD. Examining The Unmet Need In Adults With Severe Asthma. Eur Respir Rev 2007; 16: 104, 67–72

9. Rahmawati I, Yunus F, Wiyono WH. Patogenesis dan Patofisiologi Asma. Jurnal Cermin Kedokteran. 2003; 141. 5 – 6.

10. Rengganis I. Diagnosis dan Tatalaksana Asma Bronkial. Majalah Kedokteran Indonesia. Nopember 2008; 58(11), 444-51.

11. Riyanto BS, Hisyam B. Obstruksi Saluran Pernapasan Akut. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi ke - 4. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006. h 978 – 87.

12. Widjaja A. Patogenesis Asma. Makalah Ilmiah Respirologi 2003. Surakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret. 2003. h 27.