PowerPoint Presentation

ASMA BRONKIAL Joko Susilo

GINA 2012: Asma adalah penyakit peradangan kronik saluran napas yang menyebabkan episode berulang dari batuk, sesak napas, dada tertekan, dan wheezing.WHO 2011: Diperkirakan ada 235 juta penderita asma di seluruh dunia. Indonesia: Diperkirakan ada 12,5 juta.Prevalensi anak diperkirakan 5 10 %Dengan demikian, asma adalah penyakit kronik yang paling banyak pada anak.

ASTHMA

Global Initiative for Asthma. Pocket guide for asthma management and prevention. 2012:1-32.http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs307/en/http://health.kompas.com/read/2009/05/04/12384693/12.5.Juta.Penduduk.Indonesia.Menderita.AsmaOrang-orang dengan faktor risiko berikut lebih berisiko untuk mengalami asma:Terpajan asap rokok (aktif atau pasif).Memiliki riwayat alergi atau anggota keluarga dengan alergi.Riwayat berat badan lahir rendah.Obesitas.Mengidap rinitis atau sinusitis.Menggunakan obat dalam jangka panjang.Terpajan bahan kimia di tempat kerja.FAKTOR RISIKO ASMAGlobal Initiative for Asthma. Pocket guide for asthma management and prevention. 2012:1-32.http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs307/en/http://health.kompas.com/read/2009/05/04/12384693/12.5.Juta.Penduduk.Indonesia.Menderita.Asma

Alergi (ekstinsik)Non alergi (intrinsik)KlasifikasiBronkokonstriksiPenyempitan saluran napas kecil (bronkiolus) akibat kontraksi otot polos.APA YANG TERJADI SAAT SERANGAN ASMA?Global Initiative for Asthma. Pocket guide for asthma management and prevention. 2012:1-32.http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs307/en/http://health.kompas.com/read/2009/05/04/12384693/12.5.Juta.Penduduk.Indonesia.Menderita.Asma

Faktor penyebab faktor host (faktor primer yaitu genetik) Faktor pemicu faktor lingkunganstress emosional, lelah, cuaca buruk, infeksi virus

Etiologi

Berdasarkan tingk.keparahanClinical course, severity

Gejala asma harian

Serangan malam hari

FEV1, PEF

Intermitten

< 1 /mggu

2 < /bulan

>80% nilai prediksi, variabilitas< 20%

Persisten ringan

1 /minggu tp tdk setiap hari

> 2 /bulan

>80% nilai prediksi. variabilitas 20-30%

Persisten sedangSetiap hari

> 1 /minggu

> 60 but < 80% nilai prediksi. Variabilitas>30%.

Persisten berat

Terus menerusAktifitas terbatas

Setiap hari

30%.

Asma terkontrol: (GINA 2012)Apabila memenuhi kriteria-kriteria berikut:1.Tidak mengalami lebih dari 2 serangan asma di siang hari per minggu, dan2.Tidak menggunakan obat pereda asma lebih dari 2 kali seminggu.3.Tidak mengalami serangan asma saat tidur.4.Tidak ada batasan aktivitas.5.Fungsi paru normal.

Klasifikasi AsthmaGlobal Initiative for Asthma. Pocket guide for asthma management and prevention. 2012:1-32.

Asma terkontrol sebagian: (GINA 2012)Apabila memenuhi salah satu dari kriteria berikut:1.Mengalami lebih dari 2 serangan asma di siang hari per minggu, dan2.Menggunakan obat pereda asma lebih dari 2 kali seminggu.3.Mengalami serangan asma saat tidur.4.Ada batasan aktivitas.5.Fungsi paru < 80%.

Klasifikasi AsthmaGlobal Initiative for Asthma. Pocket guide for asthma management and prevention. 2012:1-32.

Gejala klasik pada asma: Sesak napas Batuk Dada sesak Dahak banyak Wheezing

Gejala klinis

Source: Peter J. Barnes, MDAsthma Inflammation: Cells and Mediators

Source: Peter J. Barnes, MDMechanisms: Asthma Inflammation

Source: Peter J. Barnes, MDAsthma Inflammation: Cells and MediatorsUntuk menegakkan diagnosis asma hendaknya dipertimbangkan hal berikut :Adanya gejala episodik obstruksi saluran napasObstruksi saluran napas paling tidak sebagian bersifat reversibelDiagnosis alternatif hendaknya disingkirkanDIAGNOSIS Kunci untuk menegakkan diagnosis asma ialah:

Riwayat penyakit yang telitiPemeriksaan JasmaniSpirometri untuk menunjukkan reversibilitasPemeriksaan Jasmani meliputi sbb:Hiperekspansi toraksMengi atau perpanjangan ekspirasiPeningkatan sekresi hidung, polip hidungDermatitis AtopikRIWAYAT JASMANIPemeriksaan penunjang yang paling penting pada asma ialah uji faal paru karena hal ini menunjukkan beratnya asma dan dapat menunjukkan reversibiltas obstruksi saluran napas. UJI FAAL PARUDua jenis pemeriksaan faal paru yang sering digunakan ialah pemeriksaan Volume Ekspirasi Paksa detik pertama (VEP-1) yang dilakukan bersamaan dengan Kapasitas Vital Paksa (KVP) mempergunakan spirometer dan pemeriksaan Arus Puncak Ekspirasi (APE) dengan alat peak flow meter. Pada sebagian besar penderita APE mempunyai korelasi dengan VEP-1. Pemeriksaan APE dengan peak flow meter relatif lebih murah dari pemeriksaan spirometri. UJI FAAL PARUPada penderita asma sering ditemukan peningkatan eosinofil 5-15% dari leukosit total. Jumlah eosinoifil total umumnya meningkat lebih dari 300/mm3

Pada sputum penderita asma dapat ditemukan spiral curschmann dan kristal charcot-leyden. Dapat juga ditemukan eosinofil pada pemeriksaan sputum baik langsung maupun diinduksi dengan salin hipertonik.

PEMERIKSAAN LAIN Darah Tepi PEMERIKSAAN LAIN Sputum Dapat ditemukan peningkatan IgE total maupun IgE spesifik.

Uji Kulit umumnya dilakukan dengan prick test. Uji Kulit hendaknya dilakukan dengan tepat untuk menghindari hasil positif palsu maupun negatif palsu.PEMERIKSAAN LAIN Serum PEMERIKSAAN LAIN Uji KulitFoto toraks menunjukkan gambaran normal atau hiperinflasi. Foto toraks berguna untuk menyingkirkan penyakit lain atau melihat adanya komplikasi seperti pneumotoraks, pneumomediastinum.

Uji Provokasi Bronkus membantu menegakkan diagnosis asma. Uji ini dapat memperlihatkan dan mengukur hiperaktivitas bronkusPEMERIKSAAN LAIN RadiologiPEMERIKSAAN LAIN Uji Provokasi BronkusIndikator dalam menegakkan diagnosis asma ialah sbb:Mengi (Wheezing)Riwayat sbbBatuk yang terutama memburuk malam hariMengi berulangSesak napas berulangRasa berat di dada berulangPenyempitan saluran napas yang reversibel dan variasi diurnalINDIKATORPenyakit Paru Obstruksi Kronik Bronkitis kronikGagal Jantung KiriEmfisema Disfungsi laringObstruksi mekanis (misal tumor)Emboli Paru

Diagnosis bandingTujuan utama: meningkatkan dan mempertahankan kualitas hidup shg dapat hidup normal tanpa hambatan dalam melakukan aktivitas sehari-hari7 Komponen program penatalaksanaan:EdukasiMenilai dan monitor berat asma secara berkalaIdentifikasi dan mengendalikan faktor pencetusMerencanakan dan memberikan pengobatan jangka panjangMenetapkan pengobatan pada serangan akutKontrol secara teraturPola hidup sehat

penatalaksanaanMenghilangkan obstruksi secepat mungkinMenghilangkan hipoksemiMengembalikan faal paru ke normal secepat mungkinMencegah kekambuhanTUJUAN PENATALAKSANAAN PADA EKSASERBASI AKUTRiwayat gagal napas dan pemasangan intubasiPemakaian steroid sistemikKunjungan ke unit gawat darurat / perawatan karena asmaPenatalaksanaan asma yang tidak adekuatDepresi berat dan atau masalah psikososialFAKTOR YANG MENINGKATKAN RISIKO KEMATIAN KARENA ASMAGejala klinisSerangan ringanSerangan sedangSerangan beratMengancam jiwaSesak napas

Berbicara

Kesadaran

Frekuensi pernapasan

Otot bantu napas

Berjalan sudah sesak, masih dapat berbaring

Dapat menyelesaikan kalimat

Kadang-kadang gelisah

Meningkat

Biasanya tidak digunakan

Berbicara sudah sesak, lebih enak duduk, berbaring sesak

Berbicara terputus-putus

Selalu gelisah

Meningkat

Digunakan

Istirahat sudah sesak, duduk harus membungkuk ke depan karena sesak

Sukar berbicara karena sesak

Selalu gelisah

Lebih dari 30 kali permenit

Digunakan

Mengantuk atau bingung

Gerakan para doksal torako abdominal

Gejala klinisSerangan ringanSerangan sedangSerangan beratMengancam jiwaBising mengi

Nadi

Pulsus paradoksus

APE sesudah pemberian brongkodilator

PO2

PCO2

SaO2Sedang, sering hanya akhir ekspirasi

Kurang dari 100

Kurang dari 10 mm Hg

Lebih dari 80 %

Normal

Kurang dari 45 mm Hg

Lebih dari 95 %Keras

100 120

10 25 mm Hg

60 80 %

Lebih dari 60 mm Hg

Kurang dari 45 mm Hg

91-95 %Biasanya keras

Lebih dari 120

Lebih dari 25 mm Hg

Kurang dari 60% prediksi

Kurang dari 60 mm Hg

Lebih dari 45 mm Hg

Kurang 90%Wheezing (-)

BradikardiGlukokortikosteroid inhalasileukotrien modifiersInhalasi agonis kerja lamaGlukokortikosteroid sistemikTeofilinCromonesOral agonis kerja lamaAnti Ig-E

OBAT ASMAObat controlerInhalasi agonis kerja singkatGlukokortikosteroid sistemikAntikolinergikTeofilinOral agonis kerja singkatOBAT ASMAObat PelegaObat AntiinflamasiBronkodilator2 kategori:Terbagi atas:Pengaruh hormon (kortikosteroid) Tdk pengaruh hormon (kromon, agonis b2 long acting) Obat antikolinergikb2-agonismetilsantinMekanisme:Stabilisasi membran selInhibisi mediator inflamasiMengembalikan sensitivitas reseptor b2

Kortikosteroid inhalasi (beclamethazone, inhacort, budesonide, flixotid, fluticazone, asmacort, asthmanex) lebih aman dan efektif sebagai first line drugs untuk terapi asmaSistemik: terutama pada asma persisen dan status asmatikusKortikosteroid Kromones(cromolyn sodium intal, and nedocromil tiled)

Stabilisasi membran sel,Biasa digunakan pada anak Dapat digunakan pada asma persisten ringanAntagonis resptor Leukotrien(montelukast, zafirlukast)

Punya kemampuan anti inflamasi yang sedangDigunakan pada kasus aspirin yang menyebabkan asmaAsma pada aktivitas fisk

Bronkodilator Agonis b2antikolinerikRelaksasi otot polosMenstimulasii reseptorB2 adrenergik di bronkusMenurunkan tonusvagusMetilxantine

inhibit fosfodiesteraseInhalasi agonis b2obat dasar sebagai bronkodilator. Short-acting (DOA 5-6h)salbutamol, fenoterol cepat menghilangkan gejala asmaLong-acting (> 12 h) salmoterol, farmoterol prevention gejala asma

Obat antikolinergik(ipratropium bromide, atrovent, troventol) digunakan: terutama pada asma waktu malam hariPada orang tua karena efek cardotoksik nya yg paling minimal

Metilxantin dibandingkan dengan bronkodilator lain memiliki efek bronkodilasi yg paling sedikit. long-acting (>12 h) - (theopec, theolong, theodur, euphilong) short-acting (aminophylline, theophylline)Medikasi asma dengan inhalasi lebih efektif lgsg pd jalan napas, efek sistemik minimal, waktu kerja bronkodilator lebih cepatAda beberapa jenis:Inhalasi dosis terukur (IDT-metered dose inhaler)IDT dengan alat bantu (spacer)Dry powder inhaler (DPI) NebuliserSTEP 1: Obat Pelega kalau perluPenderita dengan gejala harian, serangan durasi singkat

Inhalasi agonis kerja cepat direkomendasikan sebagai terapi pelega (Bukti A)

Jikalau gejala lebih sering terjadi dan atau memburuk secara periodik, penderita memerlukan terapi kontrol (step 2 atau lebih tinggi)STEP 2: OBAT PELEGA + KONTROLER TUNGGALInhalasi glukokortikossteroid dosis rendah direkomendasikan sebagai terapi kontrol awal pada semua usia (Bukti A)

Obat kontroler alternatif termasuk leukotrien modifiers (Bukti A) diberikan kepada pasien yang tidak bisa menggunakn inhalasi glukokortikosteroidSTEP 3: OBAT PELEGA + SATU ATAU DUA KONTROLERUntuk dewasa dan dewasa muda , kombinasi inhalasi glukokortikosteroid dosis rendah+inhalasi agonis kerja lama baik dalam bentuk kombinasi dalam satu inhaler atau berupa komponen terpisah (BUKTI A)

Inhalasi agonis kerja lama tidak boleh digunakan sebagai monoterapi

Untuk anak-anak, inhalasi glukokortikosteroid tingkatkan sampai dosis medium. (BUKTI A)

STEP 4: OBAT PELEGA + DUA ATAU LEBIH KONTROLERPilihan terapi pada step 4 tergantung dari pilihan sebelumnya pada step 2 dan 3

Apabila memungkinkan, pasien yang tidak terkontrol pada step 3 seharusnya dirujuk ke tenaga yang lebih ahliinhalasi glukokortikosteroid dosis medium atau tinggi kombinasi dengan inhalasi agonis kerja lama (BUKTI A)

inhalasi glukokortikosteroid dosis medium atau tinggi leukotrien modifiers (BUKTI A)

Teofilin lepas lambat dosis rendah + inhalasi glukokortikosteroid dosis medium atau tinggi kombinasi dengan inhalasi agonis kerja lama (BUKTI B)STEP 5 : OBAT PELEGA + PENAMBAHAN KONTROLER PILIHAN LAINPenambahan glukokortikosteroid oral padaobat kontroler lain munkin efektif (BUKTI D) namun berakibat efek samping yang besar (BUKTI A)

Penambahan anti IgE pada kontroler lain memperbaiki kontrol asma alergi apabila kontrol tidak dapat dicapai dengan pengobatan lain (BUKTI A)

Penilaian AwalAnamnesis, PF (auskultasi, penggunaan otot bantu napas, denyut jantung, frekuensi napas), APE atau VEP1 , saturasi oksigen, dan tes lain yang diperlukanTerapi AwalInhalasi 2-agonis kerja cepat secara terus menerus selama 1 jam.Oksigen sampai tercapai saturasi O2 > 90% (95% pada anak-anak)Steroid sistemik jika tidak ada respons segera, atau jika pasien sebelumnya sudah menggunakan steroid oral atau jika derajat keparahan sudah beratSedasi merupakan kontra-indikasi terapi asma eksaserbasi.Penilaian Ulang setelah 1 jamAPE, saturasi Q2, tes lain yang diperlukanRef. GINA 2006PENATALAKSANAAN ASMA EKSASERBASI AKUTPenilaian Ulang stlh 1 jamDerajat SedangAPE 60-80% dari yang diperkirakanPem. Fisis : gejala sedang, penggunaan otot bantu pernapasan

OksigenInhalasi 2-agonis dan anti-kolinergik setiap 60 menitGlukokortikosteroid oralTeruskan terapi 1-3 jam jika ada perbaikan

Derajat BeratAPE < 60% dari yang diperkirakanPF: gejala berat saat istirahat, retraksi dadaRiwayat faktor risiko mendekati asma yangg fatalTidak ada perbaikan setelah terapi awal

Inhalasi 2 -agonis dan anti-kolinergikOksigenGlukokortikosteroid sistemikMagnesium IVRespons baikRespons tidak baikselama 1-2 jamRespons burukselama 1-2 jamlanjutan .Ref : GINA 2006Penilaian Ulang stlh 1-2 jamRespons baikRespons tidak baikselama 1-2 jamRespons burukselama 1-2 jamlanjutan .Ref : GINA 2006Penilaian Ulang stlh 1-2 jamRespons BaikBertahan 60 menit setelah terapi terakhirPF : normalAPE > 70%Tidak stresSaturasi O2 > 90% (95% pada anak-anak)Respons tidak lengkap selama 1-2 jam Pasien risiko tinggi PF: gejala ringan-sedang APE < 70% Saturasi O2 tidak membaik

Respons burukselama 1 jamPasien risiko tinggiPF: gejala berat, kesadaran menurun, kebingunganAPE < 30%PCO2 > 45mm HgPO2 < 60mm HgPerbaikanTidak membaikKriteria bisa dipulangkan jika APE > 60% dari yang diperkirakanKondisi tetap pada saat terapi oral / inhalasiRawat di ICUJika tidak ada perbaikan setelah 6-12 jamPulangkan ke RumahLanjutkan 2-agonis inhalasiPertimbangkan steroid oralPertimbangkan inhaler kombinasiEdukasi pasien: Cara pakai obat yang benar Buat rencana aksi Follow-up teraturRawat di Rumah Sakit(acute care setting)Inh 2-agonis anti-kolinergikSteroid sistemikOksigenMagnesium IVMonitor APE, saturasi O2 , nadiRawat di ICUInh b2-agonis + anti-kolinergikSteroid IVPertimbangkan 2 -agonis IVOksigenPertimbangkan teofilin IVIntubasi dan ventilasi mekanis jika perluPerbaikanTidak membaikKriteria bisa dipulangkan jika APE > 60% dari yang diperkirakanKondisi tetap pada saat terapi oral / inhalasiRawat di ICUJika tidak ada perbaikan setelah 6-12 jamPulangkan ke RumahLanjutkan 2-agonis inhalasiPertimbangkan steroid oralPertimbangkan inhaler kombinasiEdukasi pasien: Cara pakai obat yang benar Buat rencana aksi Follow-up teraturRawat di Rumah Sakit(acute care setting)Inh 2-agonis anti-kolinergikSteroid sistemikOksigenMagnesium IVMonitor APE, saturasi O2 , nadiRawat di ICUInh b2-agonis + anti-kolinergikSteroid IVPertimbangkan 2 -agonis IVOksigenPertimbangkan teofilin IVIntubasi dan ventilasi mekanis jika perluKomplikasi PneumotoraksAtelektasisPneumoniaKor PulmonalStatus asmatikus

EmfisemaPneumosclerosis, Gagal napas kronikchronic cor pulmonale.

Menjaga kebersihan lingkungan, hidup sehat (hindari rokok dan olahraga teratur) merupakan pencegahan primer untuk asmaHal tersebut dikombinasikan dengan terapi obat yang efektif dan adekuat sebagai pencegahan sekunderPencegahan Tepat waktu dan pengobatan yang adekuat baikMasalah serius pada asma persisten berat dan kurang terkontrol (kebal terhadap kortikosteroid)Prognosis