Askes dan pembahasannya saat ini 2013

download Askes dan pembahasannya saat ini 2013

of 38

  • date post

    21-Jan-2016
  • Category

    Documents

  • view

    30
  • download

    0

Embed Size (px)

description

hargai dan hormati hak ciptamaka jangan merubah dan mengatasnamakan dokumen ini dengan yang laindigunakan hanya dalam lingkup pendidikan klik tombol LIKE to promote this document

Transcript of Askes dan pembahasannya saat ini 2013

SISTEM ASURANSI KESEHATAN

SISTEM ASURANSI KESEHATANPT Askes (Persero) Cabang JemberSeptember 2013

CURRICULUM VITAENama : dr. Ario Pambudi T., AAAK, MMKesTempat , Tanggal lahir : Surabaya , 9 Nopember 1981Alamat Rumah : Jl. Kranggan Permai C-17 MojokertoAlamat Kantor : Jl. Jawa no. 55 Jember

Latar belakang pendidikan 1988 1994 : SD Dapena Surabaya 1994 1997 : SMPN 1 Surabaya 1997 2000 : SMUN 2 Surabaya 2000 2008 : S1 - Fak . Kedokteran Univ. Wijaya Kusuma Surabaya2009 2013 : Pamjaki (Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Asuransi Kesehatan Indonesia ) Ahli Asuransi Kesehatan2010 2012 : S2 Magister Manajemen Kesehatan STIE Indonesia Malang

Riwayat pekerjaan :2008 : Dokter Umum RS Citra Medika2008 2010 : Staf Jaminan Pelayanan Kesehatan PT Askes KCU Surabaya2010 - 20 11 : Staf PT Askes Kabupaten Mojokerto2011 skrg : Kepala Bagian Administrasi Klaim PT Askes KC Jember

AGENDAPENDAHULUANASURANSI KESEHATANPERJALANAN PT ASKES (PERSERO)TRANSFORMASI PT ASKES MENUJU BPJS KESEHATANPENUTUP

Pelayanan KesehatanDietOlahragaLingkunganPenghasilanWaktuIndikatorMasa sehatSehat fisikSehat mentalKeterbatasan aktivitasInput kesehatanStok kapital sehat (Health capital)Luaran KesehatanPeriode waktu(Folland et al.,2010) Pentingnya Kesehatan Kesehatan dapat bersifat sebagai benda konsumsi (consumption good) atau investasiBenda Konsumsi Kesehatan membuat orang merasa lebih baik Benda Investasi Kesehatan membuat jumlah masa sehat (hari tanpa penyakit) semakin banyak untuk bekerja dan meningkatkan pendapatanManusia berupaya untuk sehat .....

PERINTAH KONSTITUSI (UUD 1945)

"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan". Hak konstitusional setiap orangWujud tanggung jawab negara+Setiap orang berhakatas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat". Pasal 34 ayat 2 UUD 45Pasal 28 H ayat 3 UUD 45Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

8Wajib bagi seluruh/sebagian penduduk

Prosentase upah

Ditetapkan peraturan perundangan dan sama untuk semua pesertaBersifat sukarela

Ditetapkan sesuai dengan mafaat yang ditawarkan.Bervariasi tergantung premi, tidak sama untuk setiap peserta

ASURANSI KESEHATAN Kepesertaan

Premi

Benefit

Asuransi SosialAsuransi Komersial8

9IndemnityManaged CareVSPelayanan kesehatan dijalankan oleh free providerProvider dibayar fee for servicePengendalian mutu dan biaya ?Pelayanan kesehatan diberikan secara berjenjang oleh selected provider dan Komprehensif (promotif, preventif, kuratif, & rehabilitatif)Provider dibayar lewat berbagai mekanisme seperti capitation, DRG, dsbMCO dan Provider secara bersama mengendalikan mutu dan biaya pelkesUntuk tujuan penjagaan mutu layanan dan pengendalian biaya, Managed Care System (MCS) lebih rasionalSISTEM ASURANSI KESEHATAN9

Managed Care Integrasi Pembiayaan & PelayananManaged CareSistem Gatekeeper Dokter Keluarga dan Puskesmas sebagai primary care providerPKS dengan Provider Mengarahkan pasien pada pelayanan dengan kualitas tinggi dan provider yang efisien, efektif & Evidence based medicineQuality Assurances (Program peningkatan mutu) Credentialing & RecredentialingSistem pembayaran PPK yang memotivasi untuk bertanggungjawab terhadap pembiayaan dan mutu pelayanan (Risk Sharing)Utilization review secara kontinuFokus pada upaya Promotif & Preventif Profiling Provider Monitoring dan analisa pola praktek providerMANAGED CAREMenjadi spesialis dan pusat unggulan asuransi kesehatan di IndonesiaGate Keeper Concept (Dokkel)Refferal systemSeleksi Provider (Credentialing)Utilization ReviewPreventif & PromotifRisk Sharing

Pionir penyelenggara dokter keluarga yang profesional di Indonesia

VISI vs MANAGED CARE11

BPDPKPHBPT ASKESBPJS KESEHATAN

Tahun 1968Keppres 230/1968 Peserta : PNS dan Penerima PensiunSistem : ReimbursementTahun 1984PP 23/1984 Peserta : PNS dan Penerima PensiunVeteran, Pensiunan TNI/POLRISistem : Managed CareTahun 1992PP 69/1991 dan PP 6/1992 Peserta : PNS dan Penerima PensiunVeteran, Pensiunan TNI/POLRI dan Badan Usaha LainnyaSistem : Managed CareTahun 2014UU 24 tahun 2011Peserta : Peserta Askes, Jamkesmas, TNI/POLRI,Jamsostek dan seluruh masyarakatSistem : Managed CareCita-cita asuransi kesehatan bagi rakyat semestaMenkes 1966-1978 Prof Dr GA SiwabesiVisi dan Misi PT Askes (Persero)

VISI : MENJADI SPESIALIS DAN PUSAT UNGGULAN ASURANSI KESEHATAN DI INDONESIA

Memberikan kepastian jaminan pemeliharaan kesehatan kepada peserta (masyarakat Indonesia) melalui sistem pengelolaan yang efektif dan efisien.Mengoptimalkan pengelolaan dana dan pengembangan sistem untuk memberikan pelayanan prima secara berkelanjutan kepada peserta.3. Mengembangkan pegawai untuk mecapai kinerja optimal dan menjadi salah satu keunggulan bersaing utama Perusahaan.MISI :4. Membangun koordinasi dan kemitraan yang erat dengan seluruh stakeholder untuk bersama menciptakan pelayanan yang berkualitas.PT AskesPesertaPenyedia Pelayanan Kesehatan (PPK)KlaimBenefitLayanan kesehatanKebutuhan medisPremiPembayaranHubungan Peserta, PT Askes dan PPK dalam Program Askes SosialPemberi Pelayanan Kesehatan (PPK)PPK Tingkat PertamaPuskesmasDokter Keluarga & Dokter Gigi

PPK Tingkat LanjutanRS LaboratoriumOptikApotek

Road Map Kepesertaan BPJSUC201320142015201920122016BPJS KESEHATANBPJS KETENAGAKERJAAN

18Perjalanan Panjang Askes

UU nomor 40 tahun 2004 Sistem Jaminan Sosial NasionalJenis program jaminan sosial :Jaminan KesehatanJaminan Kecelakaan KerjaJaminan Hari TuaJaminan PensiunJaminan KematianDiawali dengan program jaminan kesehatan (penjelasan pasal 14 ayat (1))UU nomor 24 tahun 2011Badan Penyelenggara Jaminan SosialTransformasi PT Askes (Persero) menjadi BPJS Kesehatan ROADMAPGRAND STRATEGY

Pasal 60 ayat (3): Pada saat BPJS Kesehatan mulai BEROPERASI .ASKES sebagai BADAN PELAKSANA21

Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan KesehatanPeraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan22Sistem Jaminan Sosial NasionalPROSES TRANSFORMASI PT ASKES 23

BPJS KesehatanPERSIAPAN (25 NOV 2011 sd 31 DES 2013)KEMENKES TIDAK LAGI MENYELENGGARAKAN JAMKESMASKEMENHAN, TNI, POLRI TIDAK LAGI MENYELENGGARAKAN YANKES KECUALI YANKES TERTENTUPT JAMSOSTEK TIDAK LAGI MENYELENGGARAKAN JPK

Tertiary CareSecondary CarePrimary CareSelf CareUnstructuredSelf CarePrimary CareSecondaryTertiaryStructuredPELAYANAN TERSTRUKTUR BERJENJANGSistem Rujukan Sistem PembiayaanPEL BERBASIS KED KELUARGA24Model Sistem Pelayanan Kesehatan JKN(BERJENJANG)Koordinasi Timbal BalikBiaya sgt mhlBiaya mahalEquity besar (aksesibel bagi semua golongan)Biaya terjangkauGatekeeperPengelolaan keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailansPenanganan spesialistikPenanganan subspesialistikFOKUS PADA PELAYANAN PRIMER(Dukungan IT, Regulasi)26KEPESERTAAN JKN27IuranMANFAAT JKN

* RJTP, RITP, RJTL dan RITL serta pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan MenteriPasal 22 ayat 1 dan 2 UU Nomor 40 Tahun 2004Manfaat AkomodasiSISTEM PELAYANAN JKNBadan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan, kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas ( Pasal 24 Ayat 3 UU Nomor 40 Tahun 2004)Managed Care Sebagai Landasan Operasional BPJS Kesehatan Gatekeeper concept Pelayanan Primer Quality Assurances Credentialing & Recredentialing Manfaat komprehensif Fokus pada promotif dan preventif Sistem Rujukan berjenjang Formularium Obat Nasional Sistem Pembayaran Prospektif (Kapitasi, INA CBGs) Utilization review (Prospektif, Konkuren dan retrospektif) NoJenis PenjaminanPola PembayaranPrimerSekunderTersier1AskesKapitasiPer-Diem, Paket, Scheduled FFSPaket2JamsostekKapitasi, FFSFFS- Paket SP3FFS- Paket SP33JamkesmasKapitasiINA-CBGsINA-CBGs4TNI PolriBudgetBudgetBudgetPola Pembayaran Saat iniPelayanan Primer: dokter dan dokter gigi di puskesmas, tempat praktik perorangan, klinik pratama, klinik umum dibalai/lembaga pelayanan kesehatan

Pelayanan Sekunder: pelayanan kesehatan spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik

Pelayanan Tersier: pelayanan kesehatan sub spesialistik yangdilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis yangmenggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistikKapitasi

DRG/INA CBGSDRG/INA CBGSPola Pembayaran BPJS Penyelenggara Pelayanan Kesehatan3334SISTEM JAGA MUTU JKNAspek Pelayanan Peserta : mutu pelayanan, patient safety, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan serta efisiensi biaya.Pasal 42 PerPres Nomor 12/2013Sistem Kendali Mutu Meliputi : pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan, pelaksanaan proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai standar yang ditetapkan serta pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta.

ASPEK FASILITAS KESEHATANSangat bervariasi:Ada yang sampai PPK II Kab, ada yang sampai PPK III Prop, bahkan ada yang sampai luar negeri.Ada yang melibatkan PPK Swasta disemua jenjang, ada yang hanya PPK Pemerintah.Ada yang memenuhi prinsip portabilitas ada yang tidak.Jumlah mencukupi, kualitas memadai:Fasilitas Kesehatan Pemerintah dan melibatkan Swasta.Kelas standarSaat iniKedepanISU KRITIKAL (sebagai renungan)ASPEK FASILITAS KESEHATANTEMPAT TIDUR SDM:Dokter & Tenaga MedisPeningkatan jumlah tempat tidur, tersedia 180.000 menjadi 400.000.Puskesmas dengan tempat tidur dari 10% jadi 100%.Mendayagunakan Poskedes dan Poundes.Tersedia dokter umum 60.000 ditingkatkan jadi 200.000.Peningkatan lulusan dokter, tersedia 62 Fakultas kedo