ASKEP.doc

7/17/2019 ASKEP.doc

http://slidepdf.com/reader/full/askepdoc-568e8d1b5d081 1/46

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Oksigenasi adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses

metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh selsel tubuh.

!e"ara normal elemenelemen ini diperoleh dengan "ara menghirup O# setiap kali

berna$as. %asukn&a oksigen ke'aringan tubuh ditentukan oleh sisten respirasi

kardiovaskuler dan keadaan hematologi ()artonoh* tar+oto. #,,-. Oksigen

dibutuhkan orang untuk mempertahankan hidupn&a (Ard&an pradana* #,11.

%asalah kepera+atan &ang diambil &aitu gangguan pemenuhan oksigen.

Berdasarkan masalah kepera+atan &ang berhubungan dengan kekurangan

oksigenasi &ang ter'adi di Ruang topa/ 1 Rumah sakit )illiam Booth !uraba&a ,-

maret #,1#* tern&ata dari 10klien &ang dira+at* klien &ang mengalami gangguan

kekurangan oksigen (O# seban&ak 1, klien* data diambil pada saat penulisan

dinas di Ruang Topa/ 1. Angka ke'adian di Negaranegara &ang telah ma'u*

diperkirakan penderita kekurangan oksigen (O# setiap tahun meningkat sekitar

#,,2 per tahun (3edik "ah&ono* #,,. Angka ke'adian di Ruang topas 1

selama 1bulan meningkat 01,2.

Gangguan kebutuhan oksigenasi dapat ter'adi dikarenakan sara$ otonamik

&aitu rangsangan simpatis dan parasimpatis dari sara$ otonomik dapat

mempengaruhi kemampuan untuk dilatasi dan konstriksi karena pada saluran

perna$asan terdapat reseptor adrenergi" dan kolinergik. 4ormon dan obat &aitu

semua hormone termasuk derivate "athe"holamine dapat melebarkan saluran

perna$asan* obat &ang tergolong pen&akit beta non selekti$ dapat mempersempit

saluran na$as (bronkhokontriksi. Alergi pada saluran na$as &aitu debu* bulu

binatang* serbuk benang sari* sari bunga* kapuk* dll. Lingkungan &aitu $aktor

alergi* ketinggian tanah dan suhu. 5erilaku &aitu perilaku dalam mengonsumsi

makanan (status nutrisi. %asalah &ang se"ara umum ter'adi pada kekurangan

oksigen adalah hipoksia* obstruksi 'alan na$as* pertukaran gas. 3ampak &ang

timbul akibat kurangn&a O# adalah kesadaran samnolen* da&a tahan tubuh

1

7/17/2019 ASKEP.doc


melemah* $rekuensi dan kedalaman na$as abnormal* penurunan kesadaran*

demam* keletihan otot* kematian selsel dalam 'aringan tubuh bahkan &ang lebih

$ataln&a adalah kematian.

%engetahui masalah &ang ter'adi oleh gangguan pemenuhan oksigen (O#

kurangn&a suplai oksigen. Oleh sebab itu* kita harus mengupa&akan suplai

oksigen didalam tubuh tetap stabil agar proses metabolisme tetap berlan'ut. %aka

tindakan &ang harus dilakukan adalah memberikan oksigen sesuai dengan

kebutuhan* memberikan posisi head up ,,* melakukan pembersihan 'alan na$as

dengan vibrasi* "lapping* postural drainase* kolaborasi dengan dokter dengan

pemberian obat dan "airan.

1.# R6%6!AN %A!ALA4

Berdasarkan latar belakang di atas* maka penulis dapat merumuskan masalah

sebagai berikut 7

1. Bagaimanakah karakteristik pasien &ang mengalami gangguan pemenuhan

oksigenasi8

#. Apa sa'a diagnosa kepera+atan &ang dapat mun"ul pada masalah gangguan

pemenuhan oksgenasi8

. Apa sa'a intervensi &ang dapat dilakukan dalam menangani masalah gangguan

pemenuhan oksigenasi8

9. Apa sa'a tindakan &ang harus dilakukan dalam menangani masalah gangguan

pemenuhan oksigenasi8

0. Bagaimanakah e$ektivitas tindakan kepera+atan dalam menangani masalah

gangguan pemenuhan oksigenasi8

1. T6:6AN

1..1 Tu'uan 6mum

%ampu melaksanakan asuhan kepera+atan pada klien dengan masalah

oksigenasi dengan menggunakan pendekatan proses kepera+atan

#

7/17/2019 ASKEP.doc


1..# Tu'uan Khusus

1. %ahasis+a mampu mengetahui karakteristik pasien &ang mengalami gangguan

kebutuhan oksigenasi

#. %ahasis+a mampu mengetahui diagnosa kepera+atan &ang dapat mun"ul pada

masalah gangguan kebutuhan oksgenasi

. %ahasis+a mampu mengetahui intervensi apa sa'a &ang dapat dilakukan dalam

menangani masalah gangguan kebutuhan oksigenasi

9. %ahasis+a mampu mengetahui tindakan &ang harus dilakukan dalam


0. %ahasis+a mampu mengetahui e$ektivitas tindakan kepera+atan dalam


BAB II

7/17/2019 ASKEP.doc


TINJAUAN TEORI

#.1 5ENGERT;AN

Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia &ang

digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan

akti$itas berbagai organ atau sel (A. A/i/. Alimul. 4* #,,<.

Oksigenasi adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses

metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup selruh selsel tubuh.

!e"ara normal elemen ini diperoleh dengan "ara menghirup O# setiap kali

berna$as. %asukn&a oksigen ke'aringan tubuh ditentukan oleh sistem respirasikardiovaskuler dan keadaan hematologi ()artonah* Tar+oto* #,,-.

Oksigenasi adalah memberikan aliran gas oksigen (O# lebih dari #12 pada

tekanan atmos$er sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam tubuh

(5uspo+idi* #,11.

Oksigen merupakan kebutuhan dasar paling vital dalam kehidupan

manusia* dalam tubuh* oksigen berperan penting dalam proses metabolisme sel

tubuh. Kekurangan oksigen bisa men&ebabkan hal &ang berarti bagi tubuh* salah

satun&a adalah kematian.

#.# 5EN=EBAB (A. A/i/. Alimul. 4* #,,<

a. !ara$ otonomik

Rangsangan simpatis dan parasimpatis dari sara$ otonomik dapat mempengaruhi

kemampuan untuk dilatasi dan kontriksi* hal ini dapat terlihat simpatis maupun parasimpatis. Ketika ter'adi rangsangan* u'ung s&ara$ dapat mengeluarkan

neurotransmitter* karena pada saluran perna$asan terdapat reseptor adrenergi" dan

reseptor kolinergik.

b. 4ormon dan Obat

!emua hormon termasuk derivate "ate"holamine dapat melebarkan saluran na$as.

Obat &ang tergolong parasimpatis* seperti sul$as atropin dan ekstrak belladonna*

dapat melebarkan saluran na$as* sedangkan obat &ang menghambat adrenergi"

9

7/17/2019 ASKEP.doc


tipe beta* seperti obat &ang tergolong pen&akat beta nonselekti$* dapat

mempersempit saluran na$as (bronkhokontriksi.

". Alergi pada !aluran Na$as

Ban&ak $aktor &ang dapat menimbulkan alergi* antara lai debu &ang terdapat

ha+a perna$asan* bulu binatang* serbuk benang sari bunga* kapuk* makanan* dan

lainlain. >aktor$aktor ini men&ebabkan bersin bila terdapat rangsangan didaerah

nasal* batuk bila disalurkan perna$asan bagian atas bronkhokontriksi pada asma

bronkiale dan rhinitis bila terdapat disaluran perna$asan bagian ba+ah.

d. 5erkembangan

Tahap perkembangan anak dapat mempengaruhi 'umlah kebutuhan oksigenasi

karena usia organ dalam tubuh berkembang seiring usia perkembangan. 4al ini

dapat terlihat pada ba&i usia prematur* &aitu adan&a ke"enderungan kekurangan pembentukan sur$aktan. !etelah anak tumbuh de+asa* kemampuan kematangan

organ 'uga berkembang seiring bertambahn&a usia.

e. Lingkungan

Kondisi lingkungan dapat mempengaruhi kebutuhan oksigenasi* seperti $aktor

alergi* ketinggian tanah* dan suhu. Kondisi tersebut mempengaruhi kemampuan

adaptasi.

$. 5erilaku

>aktor perilaku &ang dapat mempengaruhi kebutuhan oksigenasi adalah perilaku

dalam mengkonsumsi makanan. !ebagai "ontoh* obesitas dapat mempengaruhi

proses perkembangan paru* akti$itas dapat mempengaruhi proses peningkatan

kebutuhan oksigenasi* merokok dapat men&ebabkan proses pen&empitan pada

pembuluh darah* dan lainlain.

#. %AN;!>E!TA!; KL;N;!

1. >rekuensi dan kedalaman na$as abnormal

#. 5erubahan 'umlah perna$asan

. 3a&a tahan tubuh melemah

9. Kesadaran samnolen

0. )arna kulit abnormal (pu"at* kehitaman-. 3emam

?. !akit kepala (pusing ketika bangun

@. N&eri dada ("hest pain

<. 5enurunan kesadaran

1,. Ke"emasan

11. %udah lelah atau lesu

#.9 5ATO>;!;OLOG;)O

0

!ara$ otonomik

Rangsangan simpatis

dan parasimpatis dari

sara$ otonomik

4ormon dan obat

Obat &ang tergolong

pen&akit beta non

selekti$

Alergi pada saluran

na$as

3ebu* bulu

binatang* kapuk

7/17/2019 ASKEP.doc


#.0 3ATA 5EN6N:ANG (Asmadi* #,,@

1. 5emeriksaan gas darah arteri

Analisis gas darah arteri memberikan determinan ob'ekti$ tentang oksigenasi

darah arteri* pertukaran gas alveoli* dan keseimbangan asam basa. 3alam

pemeriksaan ini diperlukan sampel darah arteri &ang diambil dari arteri $emoralis*

radialis.

Nilai normal hasil analisis gas darah arteri 7

>6NG!; 5ERNA>A!AN 5ENG6K6RAN N;LA; NOR%AL

Keseimbangan asam basa 54 7 Konsentrasi ion

h&drogen

5aO# 7 Tekanan parsial

kelarutan oksigen

didalam darah

?*0 C ?*90

@, C 1,, mm4g

Oksigenasi !aO# 7 5resentase ikatan

oksigen dengan

hemoglobin

D<02

entilasi 5aO# 7 Tekanan parsial

kelarutan

karbondioksida dalam

0 C 90 mm4g

-

6'ung sara$

mengeluarkan

neurotransmitter

3ilatasi dan

kontriksi

!uplai O# ke

otak

5asien sesak* pasien

gelisah

- Gangguan pemenuhan

oksigen

- Resiko "edera

%empersempit

saluran na$as

Bronkhokontriksi

!esak* penumpukan

sekret

Kelemahan otot

3evisit pera+atan diri

Rangsangan

dinasal

5asien batukbatuk*

bersinbersin*

penumpukan sekret

Bersihan 'alan na$as

tidak e$ekti$

Obstruksi 'alan na$as

Gangguan pemenuhan

O#

7/17/2019 ASKEP.doc


darah

Keterangan 7

5aO# merupakan indikator klinis untuk mengetahui status oksigenasi. Bilanilain&a F@,mm4g mengindikasikan bah+a klien mengalami hipoksemia.

!aO# merupakan parameter oksigen terikat oleh hemoglobin. !aO# ini

mempun&ai hubungan dengan 5aO# &ang menggambarkan kurva disosiasi

oksihemoglobin.

54 men&atakan kepekaan ion h&drogen dan keasaman /at &ang ditimbulkann&a.

Apabila ter'adi penambahan atau peningkatan ion h&drogen* maka keadaan

bersi$at asam dan 54 akan turun. !ebalikn&a* bila tubuh bersi$at basa atau alkali

maka 54 akan meningkat.#. 5emeriksaan Laboratorium 3arah

5emeriksaan laboratorium darah &ang biasa dilakukan meliputi pemeriksaan kadar

hemoglobin (4b* leukosit* eritrosit* dan la'u endap darah. !pesimen darah &ang

biasa digunakan diambil dari darah vena.

Nilai normal pemeriksaan laboratorium darah

>6NG!; 5ENG6K6RAN N;LA; NOR%AL

%engetahui kadar

hemoglobin dalam darah

4emoglobin L 7 19 C 1@ gdL

5 7 1# C 1- gdL

%enghitung 'umlah leukosit

dalam darah

Leukosit 9*1,ribu6l

%enghitung 'umlah eritrosit Eritrosit L 7 9*0 C -*0 :utauL

5 7 9 C 0 :utauL

%engetahui ban&akn&a sel

sel darah &ang mengendap

dalam +aktu tertentu

La'u endap darah L 7 F1,

5 7 F#,

#.- 5ENATALAK!ANAAN (5ain Tua* #,,<

1. >armakologi

a Kateter nasal

%erupakan suatu alat sederhana &ang dapat memberikan O# se"ara kontinu dengan

aliran 1-lmenit dengan konsentrasi #92992.

b Kanula nasal

?

7/17/2019 ASKEP.doc


%erupakan suatu alat sederhana &ang dapat memberikan O# kontinu dengan aliran

1-lmenit dengan konsentrasi O# sama dengan kateter nasal. 3igunakan ketika

klien membutuhkan konsentrasi O# aliran rendah sampai sedang.

" !ungkup muka sederhana%erupakan alat pemberian O# kontinu atau selang seling 0@lmenit dengan

konsentrasi O# 9,-,2.

d !ungkup muka dengan kantong rebreathing

%erupakan suatu teknik pemberian O# dengan konsentrasi tinggi &aitu -,@,2

dengan aliran @1#lmenit.

e !ungkup muka dengan kantong non rebreathing

%erupakan teknik pemberian O# dengan konsentrasi O# men"apai <<2 dengan

aliran @1#lmenit dimana udara inspirasi tidak ber"ampur dengan udara ekspirasi.

$ Nebuli/er%erupakan untuk memberikan obat melalui na$as spontan klien.

#. Non >armakologi

a 3rainase postural

%erupakan salah satu intervensi untuk melepaskan sekresi dari berbagai segmen

paruparu dengan menggunakan pengaruh ga&a gravitasi.

b ibrasi

%erupakan getaran kuat se"ara serial &ang dihasilkan oleh tangan pera+at &ang

diletakkan datar pada dinding dada klien* untuk meningkatkan turbulensi udara

ekspirasi dan melepaskan mu"us &ang kental.

" lapping

%erupakan pukulan kuat pada dinding dada dan punggung dengan tangan

dibentuk seperti mangkok* se"ara mekanik dapat melepaskan se"ret &ang melekat

pada dinding bron"hus.

#.? A!64AN KE5ERA)ATAN !EARA TEOR; (Agung santoso* #,11

;. 5ENGKA:;AN

1. 3ata umum 7

%en"akup identitas klien

#. Ri+a&at kesehatan

a. Keluhan utama 7 sesak na$as

@

7/17/2019 ASKEP.doc


b. Ri+a&at pen&akit sekarang 7 biasan&a klien sudah mengalami sesak na$as se'ak

ke"il bila terpa'ankontak dengan /at alergen disertai dengan keluhan batuk

produkti$ &ang susah keluar.

". Ri+a&at pen&akit dahulu

Biasan&a klien pun&a ri+a&at alergi seperti debu* "ua"a dingin* dll. 3an biasan&a

klien menderita pen&akit ;!5A.

. Ri+a&at keluarga

Adan&a keluarga &ang menderita asma* ri+a&at ;%A sebelumn&a.

9. Ri+a&at psikososial

a. Kondisi rumah

tinggal didaerah dengan tingkat polusi tinggi

terpapar dengan asap rokok

b. Binatang peliharaan 7 ku"ing

0. Kebutuhan dasar

a. 5ola makan 7 kurang na$su makan* porsi tidak dihabiskan

b. 5ola tidur 7 tidak dapat tidur bila kebutuhan oksigen kurang terpenuhi* kesulitan

istirahat dengan tenang

;;. 5E%ER;K!AAN >;!;K

B1 (sistem perna$asan 7 breathing

!esak dengan akti$itas ringan atau istirahat* Bun&i napas &ang abnormal

batuk non produkti$* penumpukaan se"ret (karena reaksi peradangan atau in$eksi

di daerah bronkus dan alveolar* sehingga ter'adi penumpukan se"ret &ang

berlebihan &ang mengakibatkan sumbatan 'alan na$as* RR lebih dari #9

kalimenit* irama ireguler dangkal* ron"hi (ron"hi terdengar pada inspirasi atau

ekspirasi pada respon terhadap pengumpulan "airan* se"ret kental dan spasme

<

7/17/2019 ASKEP.doc


'alan na$asobstruksi* krekles (krekles ter'adi karena peningkatan "airan di

permukaan 'aringan &ang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas membrane

alveolikapiler* ekspansi dada tidak penuh* penggunaan otot bantu na$as*

perna$asan dengan "uping hidung* berna$as dengan mengerutkan mulut.

B# (sistem kardiovaskuler 7 blood

Nadi lemah tidak teratur (karena berkurangn&a volumekeluarn&a "airan* T3

meningkatmenurun* takikardi* edema* akral dingin* kulit pu"at* sianosis (sianosis

kuku menun'ukan vasokontriksi atau respon tubuh terhadap demammenggigil.

B (sistem pers&ara$an 7 brain

Gelisah* tingkat kesadaran7 samnolen sampai koma.

B9 (sistem perkemihan 7 bladder

5ada pemeriksaan sistem perkemihan* dapat ter'adi output urine menurun.

B0 (sistem pen"ernaan 7 bo+el

5ada pemeriksaam sistem pen"ernaan* dapat ter'adi mual dan anoreksia (mual dan

anoreksia ter'adi akibat pembesaran vena dan statis vena dalam rongga abdomen*

muntah* perubahan berat badan* n&eri ulu hati atau terbakar.

B- (sistem muskuloskeletalintegument 7 bone

Kram otot* tetraplegia* trauma kepala* kera"unan obat anasthesi* $raktur dada*

trauma &ang men&ebabkan kolaps paru

;;; 3;AGNO!A KE5ERA)ATAN =ANG %6N6L

1. Gangguan pemenuhan oksigen.

#. Resiko "edera

. 3evisit pera+atan diri

9. Bersihan 'alan na$as tidak e$ekti$ 0. Obstruksi 'alan na$as

; ;NTEREN!; 3AN RA!;ONAL

1. Gangguan pemenuhan oksigen

Tu'uan 7 kebutuhan oksigen terpenuhi

;ntervensi Rasional

1. %en'elaskan tentang pen&ebab R 5en'elasan &ang adekuat tentang

1,

7/17/2019 ASKEP.doc


gangguan pemenuhan oksigen gangguan pemenuhan oksigen bisa

membuat keluargaklien mengerti

tentang O# &ang diberikan karena

kurangn&a oksigen &ang masuk

kedalam tubuh

#. Berikan posisi $o+lersemi$o+ler R %engurangi kesulitan berna$as

. . Kolaborasi dengan tim medis dalam

pemberian terapi inhalasi

R %elonggarkan saluran perna$asan

9. 9. %onitor penggunaan alat bantu

perna$asan

R 3ata dasar untuk pengka'ian lebih

lan'ut.

0. Observasi $rekuensi na$as* pola na$as*

dan suara na$as

R %en"egah obstruksi 'alan na$as

-. Observasi TT suhu* nadi* T3* dan

RR.

R 3engan memantau TT dapat

diketahui perubahan status kesehatan

klien

#. Resiko "edera

Tu'uan 7 Tidak ter'adi "edera

;ntervensi Rasional

1. Berikan pen'elasan akibat resiko

"edera

R Akibat resiko "edera adalah memar

dan keseleo sampai dengan patah

tulang bahkan kematian

#. An'urkan keluarga menemani klien R %engantisipasi klien dari tempat

tidur

. Berikan keamanan pada pasien

dengan memberikan penghalang tempat

tidur (restrain

R %empertahankan keamanan klien

9. Observasi tingkat kesadaran R %engetahui tingkat kesadaran atau

keadaan umum klien

. 3evisit pera+atan diri

Tu'uan 7 3apat melakukan devisit pera+atan diri se"ara mandiri

11

7/17/2019 ASKEP.doc


;ntervensi Rasional

1. Berikan pen'elasan pen&ebab

ketidakmampuan pera+atan diri

R 5engetahuan &ang memadai

memungkinkan keluarga kooperati$

terhadap tindakan kepera+atan &ang

dilakukan.

#. Bantu kebutuhan klien R %emenuhi kebutuhan dasar klien

. !ediakan bantuan sampai klien

mampu se"ara utuh untuk melakukan

sel$"are

R %emenuhi kebutuhan dasar klien

9. Beker'asama dengan keluarga untuk

mengadakan $asilitas kebersihan diri

seperti odol* sikat gigi* shampo* pakaian

ganti* handuk.

R %engantisipasi sarana dalam

men'aga kebersihan diri

9 Bersihan 'alan na$as tidak e$ekti$

Tu'uan 7 Bersihan 'alan na$as e$ekti$

;ntervensi Rasional

1. Ka'i $rekuensi kedalaman perna$asan

dan ekspansi dada. atat upa&a

perna$asan termasuk penggunaan otot

bantu perna$asan pelebaran nasal

R Ke"epatan biasan&a men"apai

kedalaman perna$asan bervariasi

tergantung dera'at gagal na$as. Epansi

dada terbatas &ang berhubungan

dengan atelektasis dan atau n&eri dada

#. Auskultasi bun&i na$as dan "atat

adan&a bun&i na$as seperti krekels*

+hee/ing.

R Ronki dan +hee/ing men&ertai

obstruksi 'alan na$as kegagalan

perna$asan

1#

7/17/2019 ASKEP.doc


. Tinggikan kepala dan bantu

mengubah posisi.

R 3uduk tinggi memungkinkan

ekspansi paru dan memudahkan

perna$asan

9. Observasi pola batuk dan karakter

sekret.

R Kongesti alveolar mengakibatkan batuk seringiritasi

0. 3orongbantu pasien dalam na$as dan

latihan batuk.

R 3apat meningkatkanban&akn&a

sputum dimana gangguan ventilasi dan

ditambah ketidak n&aman upa&a

berna$as

-. Kolaborasi

Berikan oksigen tambahan

Berikan humidi$ikasi tambahan

misaln&a 7 nebuli/er

R %emaksimalkan berna$as dan

menurunkan ker'a na$as* memberikan

kelembaban pada membran mukosadan membantu pengen"eran sekret.

0. Obstruksi 'alan na$as

Tu'uan 7 Tidak ter'adi ostruksi 'alan na$as

;ntervensi Rasional

1. Auskultasi bun&i na$as* "atat adan&a

bun&i na$as* misal7 krekels* ronki

R Beberapa dera'at spasme bronkus

ter'adi dengan obstruksi 'alan na$as

dan dapat dimani$estasikan dengan

adan&a bun&i na$as adventisius* misal7

pen&ebaran krekels basah (bron"hitis

#. Ka'ipantau $rekuensi perna$asan.

ata rasio inspirasiekspirasi

R Takipnea biasan&a ada pada

beberapa dera'at dan dapat ditemukan

selamaadan&a proses in$eksi akut.

5erna$asan melambat dan $rekueni

perna$asan meman'ang dibandingkan

ekspirasi

. atat adan&adera'at dispnea* misal7

keluhan Hlapar udaraI* gelisah* ansietas*

distress perna$asan* penggunaan otot

bantu

R 3is$ungsi perna$asan adalah

variable &ang tergantung pada tahap

proses kronis selain proses akut &ang

menimbulkan pera+atan dirumah sakit*

missal7 in$eksi* reaksi alergi

9. Ka'i klien untuk posisi &ang n&aman. R 5eninggian kepala tempat tidur

1

7/17/2019 ASKEP.doc


%isal 7 peninggian kepala tempat tidur*

duduk sandaran tempat tidur

mempermudah $ungsi perna$asan

dengan menggunakan gravitasi

0. 5ertahankan polusi lingkungan

minimum* misal7 debu* asap* dan bulu

bantal &ang berhubungan dengan

kondisi individu

R 5en"etus tipe reaksi akergi

perna$asan &ang dapat mentriger

episode akut

-. 3orongbantu latihan na$as

abdomenbibir

R%emberikan klien beberapa "ara

untuk mengatasi dan mengontrol

dispnea dan menurunkan 'ebakan udara

BAB III

TINJAUAN KASUS

;. 5ENGKA:;AN

5engka'ian tanggal 7 ,- %aret #,1# :am pengka'ian 7 19.#, +ib

Tanggal %R! :am 7 ,- %aret #,1# No.R% 7 ##0?#

Ruang kelas 7 Topa/C1 isolas1#

3 masuk 7 Kesadaran menurun J Trauma elektrik

1. ;3ENT;TA!

Nama 7 Tn. R

6mur 7 # Tahun

:enis kelamin 7 L

!tatus perka+inan 7 Belum menikah

Agama 7 Katolik

5endidikan 7 !LTA

5eker'aan 7 Kar&a+an s+asta

!uku bangsa 7 ;ndonesia

Alamat 7 !uraba&a

19

7/17/2019 ASKEP.doc


5engka'ian di ambil dari

5asien sendiri 7 =aTidak 7

Orang lain 7 =aTidak 7 =a

Nama orang tersebut 7 N&. L.!.L

Nama hubungan 7 Orang tua

#. R;)A=AT !AK;T 3AN KE!E4ATAN

#.1 Keluhan utama 7 keluarga klien mengatakan klien tidak sadar

#.# Ri+a&at pen&akit saat ini 7 keluarga klien mengatakan se'ak tanggal 9 maret

#,1# klien n&eri pada tenggorokan* pusing* lalu klien berobat di Rs.) !uraba&a

dan diberi obat tapi keluarga lupa nama obatn&a. Karena tidak ada perubahan pada

tanggal 0 maret #,1# klien berobat ke dokter praktek dan mendapat obat tapi

keluarga lupa nama obatn&a* setelah minum obat dari dokter praktek klien

semakin pusing hingga ter'atuh dan kesetrum kipas angin menurut keluargan&a.

!etelah ter'atuh dan kena setrum klien tidak bisa di a'ak berkomunikasi dan tidak

mau membuka mata sehingga klien dibaringkan ditempat tidur. Karena sampai

dengan hari selasa tanggal - maret #,1# klien tidak bangunbangun* oleh keluarga

'am11.10 diba+a ke 6G3 )illiam Booth diperiksa oleh dr.! di 6G3 di "ek !5O#

<@2 diberi O# masker -litermenit* T3 19,<,mm4g* Nadi-#menit* !uhu ?o*

G! e&e1* verbal1* motorik0* 'am11.90 dipasang in$use Nal ,*<2 0,,""

10tetesmenit* terpasang ditangan kanan* lalu klien dikonsulkan ke dr.4 !p! dan

mendapat terapi in'eksi ni"holin #0,mliv* 'am1#.,, serenasap1#Ampim*

'am1#.,0 in'eksi antrain 1Ampiv* 'am1#.10 in'eksi deameta/one 1Ampiv.

3ilakukan pemeriksaan EG* Thora photo7 "or dan pulmo tidak tampak

kelainan* T!"an kepala tidak menun'ukan kelainan intra"erebral* pemeriksaan

laboratorium7 4emoglobin 1*? gdL* hematokrit 9,*<2* eritrosit 0*# 'utauL*

R3) 1#*#2* % ??*, >L* %4 #0*?5g* %4 *92 Trombosit

#@ribuuL* 53) <*>L* %5 -*0>L* 5T ,*#2* Lekosit <*,ribuuL*

Eosino$il 1*,2* Baso$il ,*02* Netro$il J?@*-2* Lim$osit 1*<2* %onosit -*,2*

Large Lmm."ell 1*2* At&p. Lim$osit ,*12* La'u endap darah :1 11mm'am*

La'u endap darah :# #@mm'am. BGA7 54 ?*9<1* 5O# #<*#mm4g* 5O#

1<<mm4g* 4O ##*mmolL* BEe"$ 1mmolL* !O# 1,,2* Aa3o# 1@,*@ dan

3ian'urkan opname di Topa/1;solasi# masuk 'am 19.#,* G! E&e#* erbal*

%otorik* !isa in$use dari 6G3 Nal ,*<2 ,,""* saat dika'i keluarga

mengatakan klien belum sadar.

10

7/17/2019 ASKEP.doc


#. 5en&akit &ang pernah diderita 7

keluarga klien mengatakan klien mengalami hipertensi se'ak tahun &ang lalu*

tapi klien tidak minum obat dengan teratur.

#.9 5en&akit &ang pernah diderita keluarga 7

keluarga klien mengatakan menderita pen&akit hepatitis dan bapak klien

menderita pen&akit hipertensi se'ak 0tahun &ang lalu.

#.0 Ri+a&at alergi 7

Keluarga mengatakan klien tidak mempun&ai alergi makanan* obatobatan se'enis

apapun.

. OB!ERA!; 3AN 5E%ER;K!AAN >;!;K (RO! Revie+ o$ s&stem

Keadaan umum 7 Badan klien lemas* tingkat ketergantungan 0 (dari ,0*

kesadaran samnolen.

.1 B1 (sistem perna$asan breathBentuk dada simetris* pola na$as teratur* suara na$as vesikuler* retraksi dada

sedang* $rekuensi na$as #9 menit* klien tidak batuk* kien menggunakan O#

masker -litermenit* !5O# <@2.

%asalah kepera+atan 7 Gangguan pemenuhan O#

.# B# (sistem kardiovaskuler blood

T3 1,<,mm4g* nadi teratur @9menit* suhu ?,* irama 'antung teratur* tidak

ada n&eri dada* bun&i 'antung !1!# tunggal* RT kembali #detik* akral hangat*

terpasang in$us Nal ,*<2 #1tetesmenit* terpasang ditangan kanan* lokasi

pemasangan in$us tidak merah* tidak bengkak* tetesan in$us lan"ar.

%asalah kepera+atan 7 tidak ada masalah

. B (sistem neurologi brain

Kesadaran samnolen* G! E&e#* erbal#* %otorik* Total G! ?* klien

berontak* klien dipasang restrain* tangan kanan dan kiri klien diikat dengan kain

kasa.

%asalah kepera+atan 7 Resiko "edera

.9 5enginderaan

5ada mata* pupil isokor dengan ukuran kika mm* s"lera +arna putih*

kon'ungtiva tidak anemis* bentuk hidung simetris.

%asalah kepera+atan tidak ada masalah

.0 B9 (sistem perkemihan bladder

!aat dika'i klien memakai "ondom kateter* urine tertampung seban&ak #.0,,""

dalam 'am* +arnan&a kuning tua* baun&a khas ammonia* BB klien -#kg*

kandung ken"ing klien tidak membesar* bentuk alat kelamin normal* uretra

normal.


.- B0 (sistem pen"ernaan bo+el

1-

7/17/2019 ASKEP.doc


!aat dika'i klien tidak makan dan minum sama sekali karena klien dalam keadaan

samnolen* mulut klien kotor* mukosa bibir kering* ditenggorokan uvula ditengah*

peristalti" usus 19menit* tidak ada pembesaran hepar dan pembesaran lien* pada

saat di Rumah sakit klien belum buang air besar.

%asalah kepera+atan 7 Gangguan pemenuhan nutrisi

.? B- (sistem mus"uloskeletalintegument bone

!kala kekuatan otot tidak dapat di ukur karena klien berontak* +arna kulit klien

kuning langsat* turgor kulit normal* odema* tidak ada luka bekas operasi* tidak

patah tulang.


.@ Endokrin

Tidak ada pembesaran tiroid* klien tidak mengalami hipoglikemi dan

hiperglikemi* klien tidak ada luka gangren.%asalah kepera+atan 7 tidak ada masalah

.< 5ersonal h&giene

Keluarga mengatakan saat dirumah klien mandi #hari* sikat gigi #hari*

keramas 1minggu* klien melakukann&a sendiri. !aat dika'i rambut klien kotor

dan a"aka"akan. !aat di Rumah sakit klien diseka oleh pera+at ditempat tidur*

pakaian klien diganti dengan ba'u in$us* badan dan pakaian klien kotor dan bau*

kuku klien pan'ang dan kotor* gigi klien kotor.

%asalah kepera+atan 7 3evisit pera+atan diri

.1, 5sikososiospiritual

Keluarga klien mengatakan orang &ang paling dekat &aitu keluarga dan teman*

hubungan klien dengan teman dan lingkungan sangat baik* klien beragama

katolik* keluarga klien mengatakan saat dirumah klien melakukan ibadah tetapi

saat di Rumah sakit klien tidak melakukan ibadah.

9. 3ATA 5EN6N:ANG

:EN;! 5E%ER;K!AAN 4A!;L 5A3A TANGGAL

,- %ARET #,1#

N;LA; NOR%AL

4E%ATOLOG;

4emoglobin 1*? g3l 191@ gdL

Eritrosit 0*# 'uta6l 9*0-*0 'utauL

R3) 1#*#2 11*019*02

% ??*,>L @,<?>L

%4 #0*?pg #-#pg

1?

7/17/2019 ASKEP.doc


%4 *92 1-2

Trombosit #@ribu6l 10,90,ribuuL

53) <*>L <1>L

%5 -*0ribuuL ?*#11*1ribuuL

5T ,*#2 ,*10,*02

Leukosit <*,ribuuL 9*1,ribuuL

3;>>ERENT;AL

Eosino$il 1*,2 ,-2

Baso$il ,*02 ,#2

Netro$il J?@*-2 0,?,2

Lim$osit 1*<2 109,2

%onosit -*,2 ,<2

Large lmm."ell 1*2

At&p lim$osit ,*12

La'u Endap 3arah

La'u Endap 3arah :1 11mm'am L F 1,* 5 F #,

La'u Endap 3arah :# #@mm'am L F 1,* 5 F #,

LE%AK

holesterol total 1##mgdL F#,, mgdL

Trigliserid 01mgdL F10, mgdL

GL6KO!A 3ARA4

Glukosa a"ak 1,mgdL F19,mgdL

ELEKTROL;T

Natrium 11#*9mmolL 10100mmolL

Kalium 9*19mmolL *-0*0mmolL

BGA

54 ?*9<1 ?*0?*90

5O# #<*#mm4g 090mm4g

1@

7/17/2019 ASKEP.doc


5aO# 1<<mm4g @,1,,mm4g

4O ##*mmolL ###-mmolL

Bee"$ 1mmolL # sd J#mmolL

!aO# 1,,2 D<02

EG

Thora photo or dan pulmo tidak

tampak kelainan

T!"an kepala Tidak menun'ukan

kelainan intra"erebral

0. TERA5; T;N3AKAN LA;N

NA%A OBAT 3O!;! )AKT6

5E%BER;AN

GOLONGAN >6NG!;

;N:EK!;

Ni"holin #1 Ampiv 1#.,,#9.,, peripheral

vasodilator "erebral

a"tivators

Obat untuk

pengurang tekanan

intra"ranialobat

menurunkan panas

saat demam

!erenasap kp M Ampim 1#.,,#9.,, Antips&"hatis Obat untuk anti

alergi

Antrain 1 Ampiv 19.,,,-.,, psoriasis

seborrhea i"hth&osis

preparations

Obat untuk

meredakan n&eri*

pas"a op

3eamethason 1 Ampiv 19.##,-.,, orti"osteroid

hormones

Obat anti radang*

anti alergi

etriaone 1griv ,-.,,#9.,, ephalosporins Obat antibiotik

Alinamin 1#.,,#9.,, itamin B0+ith

Obat untuk

membantu proses

1<

7/17/2019 ASKEP.doc


metabolism dalam

tubuh

%ethil"obal #1 Ampiv 1#.,,#9.,, Obat untuk pen&akit

s&ara$ tepi

OBAT

%;N6%

NervitonE 11 tab 19.##,?.,, Obat untuk

kelumpuhan ringan*

n&eri s&ara$

Neu"it& #1 tab 1#.,,#9.,, Obat untuk keadaantidak sadar akibat

kerusakan otak*

"edera kepala

airan elektrolit in$us ;; Nal ,*<2 (p/

;n$us ; Nal ,*2 #9'am

-. 3A>TAR %A!ALA4

-.1 Gangguan pemenuhan oksigen-.# Resiko "edera

-. 3evisit pera+atan diri

ANALISA DATA

#,

7/17/2019 ASKEP.doc


5ENGELO%5OKAN 3ATA ET;OLOG; %A!ALA4

3! 7 Keluarga klien mengatakan

klien tidak sadar

3O 7• Klien menggunakan O#

masker -litermenit

• TT 7 suhu ?O"* nadi

@9menit* T3 1,<,mm4g*

RR#9menit

• !5O# <@2

• !uara na$as vesikuler

• Retraksi dada sedang

Kurangn&a suplai O# 5enurunan suplai O# ke

otak

5asien gelisahGangguan pemenuhan

O#


klien tidak sadar

3O 7

• Klien berontak

• Klien dipasang restrain

• Tangan kanan dan kiri klien

diikat

• G!7E&e#* erbal#*

%otorik

• Na7 11#*9mmolL

• ;n$us ;; Nal ,*<2 (p/;n$us ; Nal ,*2

(#9'am

5enurunan kesadaran Trauma elektrik

4iponatremi

Letargi

Otototot men'adi kaku

(kram

5asien gelisah* ke'ang

ke'ang

Kesadaran

Resiko "edera 7 trauma


klien tidak sadar se'ak tersetrum

3O 7

• Klien tidak dapat melakukan

akti$itas

• Klien tirah baring ditempat

tidur

• Klien dipasang restrain

Kelemahan otot 5enurunan suplai O# di

otak

Kelemahan otot


#1

7/17/2019 ASKEP.doc


DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO 3;AGNO!A KE5ERA)ATAN

1

#

Gangguan pemenuhan O# berhubungan dengan kurangn&a suplai O# &ang

ditandai dengan keluarga klien mengatakan klien tidak sadar* klien

menggunakan O# masker -litermenit* TT 7 suhu ?o* nadi @9menit*

T3 1,<,mm4g* RR #9menit* !5O#<@2* suara na$as vesikuler*

retraksi dada sedang.

Resiko "edera 7 trauma berhubungan dengan penurunan kesadaran &ang

ditandai dengan keluarga klien mengatakan klien tidak sadar* klien

berontak* klien dipasang restrain* tangan kanan dan kiri klien diikat*

G! 7 e&e#* verbal#* motorik* Na7 11#*9mmolL* in$use ;; Nal ,*<2

(p/ dan in$use ; Nal ,*2 (#9'am.

3evisit pera+atan diri berhubungan dengan kelemahan otot &ang ditandai

dengan keluarga klien mengatakan klien tidak sadar* klien tidak dapat

melakukan akti$itas* klien tirah baring* klien dipasang restrain.

##

7/17/2019 ASKEP.doc


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

4AR;

TANGGAL

3;AGNO!A

KE5ERA)ATAN

T6:6AN ;NTEREN!; RA!;ONAL

!elasa* ,-

,#,1#

Gangguan

pemenuhan O#

berhubungan

dengan kurangn&a

suplai O# &ang

ditandai dengan

keluarga klien

mengatakan klien

tidak sadar* klien

menggunakan O#

masker

-litermenit* TT 7

suhu ?o* nadi

@9menit* T3

1,<,mm4g* RR

#9menit*

!5O#<@2* suara

na$as vesikuler*

retraksi dada

sedang.

Tupen 7

!etelah

dilakukan

tindakan

kepera+atan

1#9'am

diharapkan

kebutuhan

oksigen

terpenuhi.

Tupan 7

!etelah

dilakukan

tindakan

kepera+atan

##9'am

diharapkan

kebutuhan

oksigen

terpenuhi.

K4 7

1. Keluarga

1. :elaskan

kepada keluarga

tentang

pen&ebab

gangguan

pemenuhan

oksigen

#. Berikan posisi

head up ,,

. Observasi

$rekuensi na$as*

pola na$as* suara

na$as

9. Observasi

1. 5en'elasan

&ang adekuat

tentang gangguan

pemenuhan

oksigen bisa

membuat

keluarga mengerti

tentang O# &ang

diberikan karena

kurangn&a

oksigen &ang

masuk kedalam

tubuh

#. 5osisi

membantu

menurunkan

upa&a perna$asan

. %en"egah

obstruksi 'alan

na$as

9. %enurunn&a

#

7/17/2019 ASKEP.doc


klien mampu

men'elaskan

kembali

pen'elasan

dari pera+at.

#. 5erna$asan

klien teratur

. $rekuensi

na$as dalam

batas normal

(1##,ment

9. Klien

men'adi rileks

0. 5emenuhan

oksigen

terpenuhi

!5O# 1,,2

-. TT dalam

batas normal7

!uhu -

?,* Nadi

-,

1,,menit*

T3 sistolik

F1#,mm4Gdan diastolik

F@,mm4g

saturasi O#

0. Kolaborasi

dengan dokter O#

-litermenit

masker

-. %onitor

pemberian O#

?. Observasi

TT

saturasi O# atau

meningkatn&a O#

menun'ukan

perlun&a

penanganan &ang

lebih adekuat atau

perubahan terapi

0. %eningkatkan

pengiriman

keparu untuk

kebutuhan

sirkulasi

-.%emaksimalka

n sedian oksigen

untuk pertukaran

?. 3engan

memantau TT

dapat diketahui

perubahan status

kesehatan klien

!elasa* ,-

,#,1#

Resiko "edera 7

trauma

berhubungan

dengan penurunan

kesadaran &ang

ditandai dengan

!etelah

dilakukan

tindakan

kepera+atan

selama di

Rumah sakit

1. :elaskan

kepada keluarga

akibat resiko

"edera

1. 5en'elasan

&ang adekuat

akan membuat

pasien kooperati$

dengan tindakan

kepera+atan &ang

#9

7/17/2019 ASKEP.doc


keluarga klien

mengatakan klien

tidak sadar* klien

berontak* klien

dipasang restrain*

tangan kanan dan

kiri klien diikat*

G! 7 e&e#*

verbal#* motorik*

Na7 11#*9mmolL*

in$use ;; Nal

,*<2 (p/ dan

in$use ; Nal ,*2

(#9'am.

diharapkan

tidak ter'adi

"edera.

K47

1. Keluarga

klien mampu

men'elaskan

kembali

pen'elasan

pera+at

#. 5engaman

terpasang

dengan benar

dan tepat

. Keluarga

selalu

men'aga klien

9. Tingkat

kesadaran

G!7 E&e9*

erbal0*

%otorik-

#. 5asang

pengaman atau

restrain se"ara

tepat dan benar

. An'urkan

keluarga untuk

disamping klien

9. Berkolaborasi

dengan dokter

dalam pemberian

in'eksi 1

deameta/oniv

in'eksi #1

ni"holiniv

in'eksi 1

antrainiv

;n'eksi 1griv

"etriaone

in$us ;; Nal

,*<2 dan in$us ;

Nal ,*2 (#9 'am

0. Observasi

tingkat

kesadaran

dilakukan

#. 3engan

memasang pengaman dengan

benar dapat

mempertahankan

keamanan klien

. %engantisipasi

klien dari tempat

tidur

9. C 3eametason

untuk obat anti

alergi

Ni"holin untuk

pengurang

tekanan

intra"ranial

Antrain untuk

meredakan n&eri

etriaone

untuk antibioti"

0. %engetahui

tingkat kesadaran

atau keadaan

umum klien

!elasa* ,-

,#,1#

3evisit pera+atan

diri berhubungan

Tupen7

!etelah

1. :elaskan

kepada keluarga

1. 5en'elasan

&ang adekuat

#0

7/17/2019 ASKEP.doc


dengan kelemahan

otot &ang ditandai

dengan keluarga

klien mengatakan

klien tidak sadar*

klien tidak dapat

melakukan

akti$itas* klien

tirah baring* klien

dipasang restrain.

dilakukan

tindakan

kepera+atan

#9'am

diharapkan

klien dapat

melakukan

beberapa

kebersihan

diri se"ara

mandiri

Tupan7

!etelah

dilakukan

tindakan

kepera+atan

9#9'am

diharapkan

klien dapat

melakukan

semua

kebersihan

diri se"ara

mandiri

K4 71. Keluarga

dapat

men'elaska

kembali

pen'elasan

dari pera+at

#. Kebutuhan

tentang

pen&ebab

ketidakmampuan

pera+atan diri

#. Bantu

kebutuhan klien

seperti

memandikan*

membantu

memakai

pakaian*

men&uap*dll

. Observasi

tingkat

ketergantungan

9. 3iskusikan

kepada keluarga

mengenai hal&ang dilakukan*

misaln&a7

mengingatkan

+aktu mandi*

sikat gigi*

keramas

0. An'urkan

membuat

keluarga

memahami

pen&ebab

ketidakmampuan

pera+atan diri

karena kelemahan

tubuhn&a

#. %emenuhi

kebutuhan dasar

klien

. Tingkat

ketergantungan

klien menun'ukan

keadaan

kelemahan tubuh

klien

9. %engantisipasi

halhal &ang akan

dilakukan

0. %engantisipasi

#-

7/17/2019 ASKEP.doc


klien

terpenehi*

seperti 7

makan*

mandih&gien

e* berpakaian*

toileting

. Tingkat

ketergantunga

n skala , (,0

kepada keluarga

untuk

men&iapkan

sarana dalam

men'aga

kebersihan diri

-. Kolaborasi

dengan dokter

in'eksi

methil"obal

#1iv

sarana dalam

men'aga

kebersihan diri

-. %engantisipasi

sistem s&ara$ tepi

#?

7/17/2019 ASKEP.doc


IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

4AR;

TANGGAL

%A!ALA4 )AKT6 T;N3AKAN TT3

!elasa* ,-

,#,1#

Gangguan

pemenuhan O#

19.9,

19.0,

19.00

1?.90

1<.,,

1<.,

%emberi pen'elasan kepada keluarga

klien tentang pen&ebab gangguan

pemenuhan O#* karena kurangn&a

oksigen &ang masuk kedalam tubuh

akibat penurunan kesadaran.

R7 Keluarga mengerti dan dapat

men'elaskan kembali pen&ebab

gangguan pemenuhan O#.

%emberikan posisi head up ,, dengan

menaikkan bagian kepala tempat tidur.

R7 Keluarga klien men&etu'ui dengan

diberikan posisi head up ,,.

%engobservasi $rekuensi na$as* pola

na$as* dan suara na$as.R7 Klien dapat diukur sistem

perna$asann&a* RR #9menit* pola

na$as teratur* retraksi dada sedang.

%engobservasi TT

R7 Klien dapat diukur TTn&a suhu

-*0,* Nadi @,menit* T3

1,@,mm4g.

%engobservasi saturasi O#

R7 !5O# <<2

%emonitor pemberian oksigen

R7 O# masker -litermenit

E

E

E

E

E

E

#@

7/17/2019 ASKEP.doc


!elasa* ,-

,#,1#

Resiko "edera7

trauma

19.90

19.0,

10.,,

1-.,,

1?.90

1@.,,

#,.,

%emberi pen'elasan kepada keluarga

klien tentang pen&ebab "edera karena

kesadaran menurun

R7 Keluarga klien dapat men'elaskan

pen&ebab ter'adin&a "edara

%emasang pengaman (restrain tempat

tidur klien

R7 Keluarga klien merasa n&aman

dengan terpasangn&a restrain

(pengaman

%engikat 'ari'ari tangan kanan dan kiri

klien dengan diberi plester

R7 Klien sedikit berontak* tetapi tali

pengikat tidak lepas* tidak ada luka*

tidak biru pada 'ari'ari

%engobservasi tingkat kesadaran

R7 Keluarga mengeluh klien masih

belum sadar* G!7 E&e#* erbal#*

%otorik (Kesadaran samnolen

%engobservasi TT

R7 Klien dapat diukur TTn&a* !uhu

-*0,* Nadi @,menit* T3

1,@,mm4g

%emberi obat in'eksi "etriaone 1griv

R7 !aat diberi obat se"ara iv lan"ar %engobservasi tingkat kesadaran

R7 Keluarga mengeluh klien masih

belum sadar* G!7 E&e#* erbal#*

%otorik (kesadaran samnolen

E

E

E

E

E

E

E

!elasa* ,- 3e$isit 19., %emberi pen'elasan kepada keluarga E

#<

7/17/2019 ASKEP.doc


,#,1# pera+atan diri

10.,,

10.10

10.,

#,.,

klien tentang pen&ebab

ketidakmampuan pera+atan diri karena

kelemahan tubuhn&a

R7 Keluarga mampu mengulangi

kembali pen'elasan pera+at

%en&eka klien diatas tempat tidur

R7 Keluarga mau klien diseka pera+at

%engganti pakaian klien dengan ba'u

in$us

R7 Keluarga mau pakaian klien diganti

dengan ba'u in$us

%en&isir rambut klien

R7 Keluarga mau rambut klien disisir

%engobservasi tingkat ketergantungan

R7 Klien belum mandiri karena klien

belum sadar* tingkat ketergantungan 9

(,0

E

E

E

E

EVALUASI

%A!ALA4 EAL6A!;

Gangguan pemenuhan O# ! 7 Keluarga klien mengatakan klien mulai sadar

O 7 Klien menggunakan O# masker -litermenit

!5O# <<2

,

7/17/2019 ASKEP.doc


$rekuensi na$as #9menit

A 7 %asalah belum teratasi

5 7 Lan'utkan tindakan no #* * 9* 0* -*?

Resiko "edera7 trauma ! 7 Keluarga klien mengatakan klien mulai sadar O 7 G! E&e#* erbal* %otorik (kesadaran

samnolen

T3 1,<,mm4g* Nadi @,menit*

!uhu-*0,


5 7 Lan'utkan tindakan no #* * 9* 0

3e$isit pera+atan diri ! 7 Klien mengatakan badann&a lemas

O 7 Klien diseka pera+at*

Tingkat ketergantungan skala 0(,0

A 7 %asalah belum teratasi5 7 Lan'utkan tindakan no #* * 9* 0* -

CATATAN PERKEMBANGAN

%A!ALA4 EAL6A!;

TANGGAL 7 ,? %aret #,1#

Gangguan

pemenuhan O#

19.,,

19.0,

! 7 Keluarga klien mengatakan klien mulai sadar

O 7 Klien tidak menggunakan O# masker

-litermenit

TT 7 T31,<,mm4g* nadi @,menit*

RR#,menit* suhu -*0,

A 7 %asalah sudah teratasi

5 7 Lan'utkan tindakan kepera+atan

; 7

1. %emberikan posisi head lup ,,

R7 Klien men&etu'ui dengan diberikan posisi head

1

7/17/2019 ASKEP.doc


19.00

10.,,

1-.,,

1?.90

1@.,,

#,.,,

lup ,,

#. %engobservasi saturasi O#

R7 !5O# 1,,2

. %elepas O# masker -litermenit

R7 Klien men&atakan n&aman karena tidak

memakai O# masker

9. %emberikan obat in'eksi alinamin

R7 Klien mau diberi obat in'eksi alinamin

0. %engobservasi TT

R7 Klien dapat diukur TTn&a !uhu -*0,* Nadi

@,menit* T31,@,mm4g

-. %engobservasi $rekuensi na$as* pola na$as* dan

suara na$as

R7 Klien dapat diukur sistem perna$asann&a* RR

#,menit* pola na$as teratur* retraksi dada sedang

E 7 Klien mengatakan masih lemas* tidak sesak*

klien tidak memakai O# masker -litermenit

#

7/17/2019 ASKEP.doc



%A!ALA4 EAL6A!;

TANGGAL 7 ,? %aret #,1#Resiko "edera7

trauma

19.,,

19.,,

1?.90

1<.,0

#,.,

#,.,

! 7 Keluarga klien mengatakan klien mulai sadar

O 7 G! E&e#* erbal* %otorik (kesadaran

samnolen

A 7 %asalah belum teeratasi

5 7 Lan'utkan tindakan no #**9*0

; 7

1. %engganti pengikat 'ari'ari tangan kanan dan

kiri dengan diberi plester &ang baru

R7 Klien sedikit berontak* tetapi tali pengikat tidak

lepas tidak ada luka* tidak biru pada 'ari'ari

#. %engobservasi TT

R7 T3 1,<,mm4g* Nadi@,menit* !uhu-,

. %emberikan obat in'eksi ni"holin dan antrain

R7 !aat diberi obat in'eksi se"ara iv lan"ar

9. %engobservasi tingkat kesadaran

R7 E&e#* erbal* %otorik (kesadaran samnolen

E 7 klien mengatakan pusing* kesadaran samnolen*

"edera tidak ter'adi

7/17/2019 ASKEP.doc



%A!ALA4 EAL6A!;

TANGGAL 7 ,? %aret #,1#3e$isit pera+atan

diri

19.,,

19.,0

19.#,

19.#0

10.,,

1?.90

[email protected]

1<.1,

#,.,,

! 7 Klien mengatakan badann&a lemas

O 7 Klien diseka pera+at

Tingkat ketergantungan skala 0 (,0


5 7 Lan'utkan tindakan no #* * 9* 0

; 7

1. %en&eka klien di atas tempat tidur

R7 Klien mau diseka pera+at

#. %engganti pakaian klien dengan ba'u in$use

R7 Klien mengatakan n&aman

. %en&isir rambut klien

R7 Klien mau disisir rambutn&a* rambut klien rapi

9. %engobservasi kondom kateter

R7 Kondom kateter tidak lepas

0. %engukur urine klien

R7 6rine tertampung 1.#,,""

-. %engobservasi tingkat ketergantungan

R7 Tingkat ketergantungan klien (,0

?. %emberikan obat in'eksi methil"obal

R7 Klien mau diberika obat in'eksi methil"obal

E 7 Klien mengatakan badan klien lemas* akti$itas

masih dibantu pera+at dan keluarga


%A!ALA4 EAL6A!;

9

7/17/2019 ASKEP.doc


TANGGAL 7 ,@ %aret #,1#

Gangguan

pemenuhan O#

,-.,,

,-.,,

,<.,,

11.,,

11.10

1#.,,

1#.,0

! 7 Keluarga klien mengatakan klien sudah sadar


-litermenit

TT 7 T31#,@,mm4g* nadi @,menit*

suhu-,* RR#,menit

A 7 %asalah teratasi

5 7 Lan'utkan tindakan kepera+atan

; 7

1. %emberikan posisi supinasi

R7 Klien men&etu'ui dengan diberikan posisisupinasi

#. %emberikan obat in'eksi "etriaone

R7 !aat diberi obat se"ara iv lan"ar

. %engobservasi TT

R7 Klien dapat diukur TTn&a* T3

1#,@,mm4g* Nadi@,menit* !uhu -,

9. %engobservasi $rekuensi na$as* pola na$as* dan

suara na$as

R7 Klien dapat diukur sistem perna$asann&a*

RR#,menit* pola na$as teratur* retraksi dada

sedang

-. %emberikan obat in'eksi alinamin

R7 Klien mau diberikan obat in'eksi

E 7 Klien tidak menggunakan O# masker* $rekuensi

na$as #,menit


%A!ALA4 EAL6A!;


Resiko "edera7 ,-.,, ! 7 Keluarga klien mengatakan klien sudah sadar

0

7/17/2019 ASKEP.doc


Trauma

,-.,,

,?.,,

,<.1,

1#.,,

1.#,

1.#0

O 7 G! 7 E&e9* erbal0* %otorik- (kesadaran

"omposmatis

A 7 %asalah "edera tidak ter'adi

5 7 5ertahankan keadaan umum klien

; 7

1. %elepas pengikat 'ari'ari tangan kanan dan kiri

klien

R7 Klien mengatakan n&aman karena tangan

kanan dan kiri klien tidak diikat

#. %emberikan obat minum NervitonE

R7 Klien mau diberikan obat minum

. %engobservasi tingkat kesadaran

R7 E&e9* erbal0* %otorik- (kesadaran

"omposmatis

9. %emberikan obat minum Neu"it&

R7 Klien mau diberikan obat minum

0. %emberikan obat in'eksi Ni"holin

R7 !aat diberi obat se"ara iv lan"er

E 7 Klien tidak menggunakan pengikat pada 'ari

'ari tangan kanan dan kiri* klien tidak ter'adi

"edera


%A!ALA4 EAL6A!;


3evisit pera+atan

diri

,-.,, ! 7 Klien mengatakan badann&a tidak lemas

O 7 Klien diseka pera+at

Tingkat ketergantungan skala# (,0

A 7 %asalah teratasi sebagian

-

7/17/2019 ASKEP.doc


,-.,0

,-.#,

,-.#0

,-.,

11.#,

11.#0

1#.,

1.,,

5 7 Lan'utkan tindakan

; 7

1. %en&eka klien diatas tempat tidur

R7 Klien mau diseka pera+at

#. %engganti pakaian klien dengan ba'u in$us

R7 Klien mengatakan n&aman

. %en&isisr rambut klien

R7 Klien mau disisir rambutn&a* rambut klien rapi

9. %emotong kuku klien

R7 Klien mau dipotong kukun&a* kuku klien

bersih dan tidak pan'ang

0. %engobservasi kondom kateter

R7 Kondom kateter lepas dan klien tidak mau

memakai kondom kateter

-. %engukur urine kateter

R7 6rine tertampung 1.,,""

?. %engobservasi tingkat ketergantungan

R7 Tingkat ketergantungan klien skala # (,0

E 7 Klien mengatakan badann&a rileks* klien tidak

menggunakan kondom kateter

?

7/17/2019 ASKEP.doc



%A!ALA4 EAL6A!;

TANGGAL 7 ,< %aret #,1#Gangguan

pemenuhan O#

,-.,,

,<.,,

,<.1,

! 7 Keluarga klien mengatakan klien sadar


-litermenit

TT 7 T31#,@,mm4g* Nadi@,menit*

!uhu-,* RR#,menit



; 7

1. Advis dokter klien boleh KR!

E 7 Klien pulang

Resiko "edera 7

Trauma

,-.,,

,?.,,

,<.,,

,<.1,

! 7 Keluarga klien mengatakan klien sadar

O 7 G! 7 E&e9* erbal0* %otorik- (kesadaran

"omposmatis



; 7

1. %enge"ek Na dan Ka

R7 Klien mau di "ek Na dan Ka* hasiln&a 7 Na

1@* dan Ka 9*#?

#. Advis dokter klien boleh KR!

E 7 Klien pulang

3evisit pera+atan

diri

,-.,, ! 7 Klien mengatakan badann&a tidak lemas

O 7 Klien dapat mandi sendiri

Klien kekamar mandi sendiri

Tingkat ketergantungan skala , (,0



; 7

@

7/17/2019 ASKEP.doc


,<.,,

,<.1,

1. Advis dokter klien boleh KR!

E 7 Klien pulang

<

7/17/2019 ASKEP.doc


BAB IV

PEMBAHASAN

5ada bab ini penulis akan menguraikan persamaan dan kesen'angan antara

kasus n&ata dan teori.

1. Pengkajian

1.1 Anane!a

1." Ri#a$a% &en$aki% !eka'ang

%enurut teori Agung santoso* #,11 pada pasien &ang mengalami gangguan

pemenuhan oksigen dapat ter'adi sesak na$as se'ak ke"il bila terpa'ankontak

dengan /at allergen disertai dengan keluhan batuk produkti$ &ang susah keluar*

tetapi dalam kasus n&ata tidak ditemukan karena pada ri+a&at pen&akit sekarang

keluhan pasien pusing sehingga pasien tersetrum alat elektrik dan men&ebabkan

ter'adin&a gangguan pemenuhan oksigen.

1.( Ri#a$a% &en$aki% )a*+,+


pemenuhan oksigen dapat ter'adi ri+a&at alergi seperti debu* "ua"a dingin* dll.

3an biasan&a klien menderita pen&akit ;!5A. 5ada kasus n&ata tidak didapatkan

adan&a $aktor pen"etus seperti pada teori tetapi gangguan oksigenasi &ang dialami

pasien ter'adi karena trauma ele"trik dan penurunan kadar natrium.

1.- Ri#a$a% &en$aki% ke,+a'ga


pemenuhan oksigen dapat ter'adi adan&a keluarga &ang menderita asma dan

ri+a&at ;%A. 5ada kasus n&ata tidak didapatkan adan&a $aktor pen"etus seperti

pada teori. 4al ini disebabkan karena setelah tersetrum alat listrik kadar Natrium

pasien menurun dan men&ebabkan gangguan pemenuhan oksigen.

9,

7/17/2019 ASKEP.doc


Pee'ik!aan i!ik

B1 /Si!%e Pe'naa!an 0 B'ea%*ing


oksigenasi pada sistem perna$asan dapat ter'adi sesak dengan akti$itas ringan atau

istirahat* bun&i na$as &ang abnormal* penumpukan se"ret* RR lebih dari

#9menit* irama ireguler dangkal* ron"hi* krekles* +hee/ing* ekspansi dada tidak

penuh* penggunaan otot bantu na$as* perna$asan dengan "uping hidung* berna$as

dengan mengerutkan mulut. 5ada kasus n&ata tidak ditemukan tanda adan&a

penumpukan se"ret* ron"hi* krekles* +hee/ing* berna$as dengan mengerutkan

mulut. Namun didapatkan RR#9menit* tetapi gangguan oksigen &ang dialami

klien akibat dari penurunan kadar natrium setelah trauma ele"trik.

B" /Si!%e ka')i23a!k+,e' 0 4,22)


oksigenasi pada sistem kardiovaskuler dapat ter'adi nadi lemah dan tidak teratur*

T3 meningkatmenurun* takikardi* edema* akral dinginhangat* kulit pu"at*

sianosis. 5ada kasus n&ata tidak didapatkan hal tersebut karena pasien mengalamigangguan oksigenasi langsung diba+a ke rumah sakit dan mendapat pertolongan

berupa terapi Nal ,*2 sehingga pasien tidak sampai mengalami nadi lemah*

T3meningkat* dan sianosis.

B( /Si!%e &e'!$a'aan 0 B'ain


oksigenasi pada sistem pers&ara$an dapat ter'adi tingkat kesadarann&a samnolen

sampai ter'adi koma dan gelisah. 5ada kasus n&ata didapatkan data kesadaran

samnolen G! ## total G! ?* klien berontak sehingga tangan kanan dan kiri

klien diikat dengan kain kasa dan klien terpasang restrain. 4al ini sesuai dengan

teori dimana kesadaran klien samnolen* ini disebabkan karena trauma elektrik

&ang membuat kesadaran klien menurun.

B- /Si!%e &e'kei*an 0 B,a))e'


oksigenasi pada sistem perkemihan dapat ter'adi output urine menurun hal ini

91

7/17/2019 ASKEP.doc


ter'adi karena menurun&a per$usi 'aringan tapi pada kasus n&ata didapatkan saat

pemasangan kateter urine normal. 4al ini disebabkan karena pasien tidak

mengalami gangguan pada gin'al.

B5 /Si!%e &en6e'naan 0 B2#e,


oksigenasi pada sistem pen"ernaan dapat ter'adi mual* anoreksia* muntah*

perubahan berat badan* n&eri ulu hati atau rasa seperti terbakar. 5ada kasus n&ata

didapatkan pasien mengalami anoreksia* mual dan muntah* tetapi hal ini sudah

dialami oleh pasien #hari sebelum mengalami trauma elektrik.

B7 /Si!%e +!6+,2!ke,e%a,8in%eg+en% 0 B2ne


oksigenasi pada sistem mus"uloskeletal dapat ter'adi adan&a kram otot* trauma

kepala* kera"unan obat anasthesi* $raktur dada* trauma &ang men&ebabkan kolaps

paru. pada kasus n&ata didapatkan kesamaan dengan teori dimana klien ter'adi

trauma pada kepala dan kram otot. 4al ini disebabkan karena saat trauma elektrik

men&ebabkan penurunan suplai O# di otak dan otot klien men'adi kaku (kram

otot.

Ma!a,a* ke&e'a#a%an

Gangguan pemenuhan O#


oksigenasi dengan masalah kepera+atan gangguan pemenuhan oksigen dapat

ter'adi karena gangguan pasukan oksigen &ang tidak terpenuhi dan 'umlah suplai

O# ke'aringan tidak adekuat. 5ada kasus n&ata masalah gangguan pemenuhan

oksigen ter'adi hal ini diperkuat dengan data &ang diambil saat pengka'iankeluarga klien mengatakan klien tidak sadar se'ak trauma ele"trik dan data saat

pemeriksaan $isik klien menggunakan O# masker -litermenit* !5O# <@2* RR

#9menit* natrium 11#*9mmolL.

Resiko "edera

Resiko "edera* sesuai dengan teori pada kasus n&ata 'uga ditemukan adan&a

masalah resiko "edera dapat ter'adi karena penurunan kesadaran* dan di dapatkan

9#

7/17/2019 ASKEP.doc


data saat pengka'ian klien berontak* klien dipasang restrain* tangan kanan dan kiri

klien di ikat* G! ##.

3e$isit pera+atan diri

3e$isit pera+atan diri* sesuai dengan teori pada kasus n&ata 'uga ditemukan

adan&a masalah de$isit pera+atan diri karena berhubungan dengan adan&a

kelemahan otot &ang dialami klien akibat penurunan suplai O# di otak.

Ma!a,a* $ang %i)ak )i%e+kan

Bersihan 'alan na$as tidak e$ekti$ dan Obstruksi 'alan na$as

%enurut teori Agung santoso* #,11 pada gangguan oksigenassi dapat ditemukan

masalah bersihan 'alan na$as tidak e$ekti$ dan obstruksi 'alan na$as. 5ada kasus

n&ata* tidak ditemukan masalah bersihan 'alan na$as tidak e$ekti$ dan obstruksi

'alan na$as. 4al ini disebabkan karena gangguan oksigenasi &ang dialami pasien

akibat penurunan kadar natrium setelah mengalami trauma ele"trik.

In%e'3en!i

Gangguan pemenuhan oksigen

%enurut teori Agung santoso* #,11 untuk men"egah ter'adin&a gangguan

pemenuhan oksigen* intervensi &ang harus dilakukan adalah dengan men'elaskan

tentang pen&ebab gangguan pemenuhan oksigen* memberikan alat bantu

perna$asan* memberikan posisi $o+lersemi$o+ler* kolaborasi dengan tim medis

dalam pemberian terapi inhalasi* monitor penggunaan alat bantu perna$asan*

observasi $rekuensi na$as* pola na$as* dan suara na$as* observasi TT suhu* nadi*

T3* dan RR. 5ada kasus n&ata &ang tidak dilakukan adalah pemberian terapi

inhalasi* hal ini karena klien tidak mengalami penumpukan sekret. Klien

mengalami gangguan pemenuhan oksigen akibat trauma ele"tri" dan penurunan

kadar natrium.

Resiko "edera

9

7/17/2019 ASKEP.doc


%enurut teori Agung santoso* #,11 intervensi resiko "edera pada pasien &ang

mengalami gangguan oksigenasi adalah memberikan pen'elasan akibat resiko

"edera* an'urkan keluarga menemani klien* berikan keamanan pada pasien dengan

memberikan penghalang tempat tidur (restrain* observasi tingkat kesadaran.

!emua intervensi &ang ada pada teori dapat diimplementasikan pada kasus n&ata.


%enurut teori Agung santoso* #,11 intervensi untuk devisit pera+atan diri pada

pasien &ang mengalami gangguan oksigenasi adalah memberikan pen'elasan

pen&ebab ketidakmampuan pera+atan diri* membantu kebutuhan dasar klien

seperti memandikan* men&uap* membantu memakaikan pakaian* monitor

kebutuhan klien untuk kebersihan diri* berpakaian* berhias* toileting* sediakan

bantuan sampai klien mampu se"ara utuh untuk melakukan sel$"are* beker'asama

dengan keluarga untuk mengadakan $asilitas kebersihan diri seperti odol* sikat

gigi* shampoo* pakaian ganti* handuk. !emua intervensi &ang ada pada teori dapat

diimplementasikan pada kasus n&ata.

E3a,+a!i

351* 3iagnosa gangguan pemenuhan oksigen dapat teratasi pada tanggal ,? maret

#,1# dimana didapatkan data RR#,menit* nadi @,menit* hal ini ter'adi setelah

pemberian O# masker -litermenit dan pemberian Nal ,*2.

35#* 3iagnosa resiko "edera dapat teratasi pada tanggal ,@ maret #,1# hal ini

dibuktikan dengan pasien tidak berontak* kesadaran klien "omposmatis dengan

G! 90-.

35* 3iagnosa devisit pera+atan diri dapat teratasi pada tanggal ,< maret #,1#

karena klien dapat melakukan pera+atan diri sendiri* tanpa bantuan dari pera+at

maupun keluarga. 4al ini dibuktikan pasien dapat mandi sendiri* mengganti

pakaian sendiri* dan pasien dapat makan sendiri.

BAB V

99

7/17/2019 ASKEP.doc


PENUTUP

0.1 Kesimpulan

Oksigenasi merupakan kebutuhan dasar paling vital dalam kehidupan

manusia dalam tubuh* oksigen berperan penting dalam proses metabolisme sel

tubuh. umumn&a masalah &ang timbul pada klien kekurangan oksigenasi sangat

komplek. 3ari hasil pengka'ian dengan diagnose kesadaran menurunJtrauma

elektrik ditemukan diagnosa pada kasus n&ata &akni gangguan pemenuhan

oksigen* resiko "edera7 trauma* devisit pera+atan diri. !etelah melakukan asuhan

kepera+atan terhadap pasien dengan masalah gangguan pemenuhan oksigenasi*

didapatkan diagnosa se"ara teori &akni* gangguan pemenuhan oksigen* resik

"edera* devisit pera+atan diri* bersihan 'alan na$as tidak e$ekti$*obstruksi 'alan

na$as. Terdapat kesen'angan dan kesamaan antara teori dan kasus n&ata.

0.# !aran

0.#.1 Bagi pera+at

5eran bagi pera+at dalam penanganan permasalahan klien dengan

diagnose kesadaran menurunJtrauma elektrik sangat besar terutama dalam hal

intervensi kepera+atan disamping tim medis lain. Oleh karena itu* pera+at

diharapkan dapat melakukan pera+atan &ang intensi$ serta memberikan

pen&uluhan pada klien dan keluargan&a agar dapat memper"epat pen&embuhan

serta men"egah ter'adin&a komplikasi.

0.#.# Bagi keluarga

3ibutuhkan ker'a sama &ang baik dengan keluarga dalam membantu

pelaksanaan pera+atan dalam memenuhi kebutuhan seharihari klien* dimana

dengan bantuan tersebut klien merasa terlindungi serta mendapat "urahan kasih

sa&ang dari keluargan&a sehingga dalam proses pen&embuhan terhadap pen&akit

lebih "epat.

DA9TAR PUSTAKA

90

7/17/2019 ASKEP.doc


!antoso* agung. #,11. Laporan 5endahuluan Oksigenasi.

http7nersgoeng.blogspot."om#,11,<laporanpendahuluan

oksigenasi.html

Alimul* A/i/. #,,<. Kebutuhan Dasar Manusia. :akarta7 !alemba %edika

Ard&an* pradana. #,11. Kebutuhan Oksigen. http7ard&an

pradana.blogspot."om#,111,

Asmadi. #,,-. Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. :akarta7 !alemba

%edika

arpenito* L&nda :uall. #,,. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10.

:akarta7 EG

3edik* "ah&ono. #,,. Sekripsi. *%%&088)e)ik "ah&ono.s"rib."om#,,,-

;katan Apoteker ;ndonesia. #,1,. ISO Indonesia Volue !". :akarta 7 5T. ;!>;

5enerbitan

)artonoh* Tar+oto. #,,-. Kebutuhan Dasar Manusia dan #roses Keperawatan.

:akarta7 !alemba %edika

)artonoh* Tar+oto. #,1,. Kebutuhan Dasar Manusia dan #roses Keperawatan.

:akarta7 !alemba %edika

http://nersgoeng.blogspot.com/2011/09/laporan-pendahuluan-oksigenasi.html


http://ardyan/

http://dedik/



http://ardyan/

http://dedik/

ASKEP.doc

Documents

Transcript of ASKEP.doc