ASUHAN KEPERAWATANPada An. K dengan AFIDI RUANG ANGGREK RS NGUDI WALUYO WLINGIDepartemen Anak

Oleh

ARISTA SUSANTY125070209111016PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2015

ASUHAN KEPERAWATANNAMA: ARISTA SUSANTYNIM: 125070209111016I. PENGKAJIAN DASAR

A. Identitas Klien

1. Nama Klien

: An. K2. Umur

: 5 tahun3. Jenis Kelamin

: Laki - laki4. Suku

: Jawa

5. Agama

: Islam

6. Pendidikan

: Belum Sekolah7. Alamat

: Wlingi - Blitar8. Tanggal MRS

: 24 April 2015

9. Tanggal Pengkajian: 24 April 2015

10. Sumber Informasi

: Ny. I11. Hubungan dengan Klien: Budhe Klien12. No. Register

: 18621113. Diagnosa Medis

: AFIB. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama Saat MRS

Keluarga klien mengatakan klien panas naik turun selama 3 hari disertai mual, nafsu makan menurun dan pusing.2. Keluhan Saat pengkajian

Klien mengatakan kepalanya pusing dan mual.3. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga klien mengatakan klien panas naik turun sejak 3 hari yang lalu, dirumah klien susah makan karena mengeluh perutnya mual, klien pernah di periksakan laboratorium diluar dan berobat, namun karena masih naik turun panasnya, keluarga klien membawanya ke UGD RSUD Ngudi Waluyo dan MRS di Ruang Anggrek.

4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a. Prenatal

Riwayat kehamilan tidak ada gangguan, kontrol kehamilan dilakukan secara rutin sesuai jadwal ke bidan.b. Natal

Riawayat persalinan dengan normal ditolong oleh bidan di Klinik dengan usia kehamilan 37-38 minggu, BBL: 3250 gram, PBL: 57 cm, klien anak terakhir dari dua bersaudara

c. Post Natal

ASI diberikan hingga 3 bulan dan dibantu PASI5. Riwayat ImunisasiImunisasi lengkap di Rumah Sakit, Posyandu6. Riwayat Masa Lalu

Klien tidak memiliki penyakit keturunan dan menular, baru pertama kali sakit dan opname.7. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien meninggal karena menderita kanker payudara pada umur 29 tahun.GENOGRAM

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Serumah8. Riwayat Lingkungan a. Pola AsuhDemokratis yang memprioritaskan kepentingan anak, akan tetapi tidak ragu-ragu dalam mengendalikan mereka, anak diasuh oleh ayah dan dibantu oleh saudara klien.

b. Hubungan dengan Klien

Klien jarang mau diajak bicara oleh orang lain yang belum dikenalnya dengan baik. Namun setelah beberapa pendekatan klien mau diajak berbicara dan mengobrol.c. Lingkungan Rumah

Keluarga klien mengatakan lingkungan rumah nyaman, ventilasi cukup, pencahayaan cukup, tempat tidur klien setiap hari dibersihkan klien dan keluarga tinggal di perumahan yang bersih.

9. Kebutuhan Dasar

a. Cairan dan Nutrisi

SMRS: Nasi 3x/hari, minum air putih 3-4 gelas perhariMRS: Nasi timb. Pola Tidur

SMRS:

Siang jam 13.00 15.00 Malam jam 21.00 05.00MRS:

Siang jam 13.00 15.00

Malam jam 21.00 08.00

c. Mandi/Kebersihan Diri

SMRS: Mandi 2 kali sehari

MRS: Seka 1-2 kali sehari

d. Aktivitas/Bermain

SMRS: Keluarga klien mengatakan klien aktif sebelum disakit

MRS: Saat sakit klien hanya bisa bermain di atas tempat tidur dan melakukan permainan yang ringan.

e. Eliminasi

SMRS: BAB 1 hari sekaliMRS: belum BAB selama MRS10. Pemeriksaan Fisik Saat Pengkajian

a. Keadaan Umum: Cukupb. Tanda-tanda Vital

Suhu: 36,3 C RR: 28 kali/menit

Nadi: 106 kali/menit

c. Kepala dan Leher

Kepala: Simetris, rambut hitam tebal, penyebaran rambut merata, tidak ada lesi dan tidak ada benjolan

Mata: Simetris, isokor

Hidung: bersih, secret -, simetris, pernafasan cuping hidung -

Mulut: bersih, gigi , tenggorakan warna normal, tidak ada lesi, selaput putih (-) Telinga: Simetris, tidak ada serumen

Leher: Deviasi trakea -, JVD -,

d. Dada

Thorak

Inspeksi : Tidak ada luka, pernafasan simetris, retraksi dada -

Palpasi: Tidak ada benjolan

Perkusi: Sonor

Auskultasi: Vesikuler

Cordis

Inspeksi: Ictus cordis

Palpasi: Ictus cordis di ICS 4 dan 5

Perkusi: Pekak Auskultasi: Tidak ada suara tambahan, BJ 1 dan 2 tunggal

e. Abdomen

Inspeksi: Tidak ada lesi Palpasi: Tidak ada benjolan

Perkusi; Thympani Auskultasi: bising usus +, 8 x / mntf. Genetalia dan Rektal Genetalia; Tidak ada luka, bersih, belum di khitan

Rektal: Bersih, luka -, hemoroid

g. Integumen

Tidak ada luka, anemis -, sianosis -, akral hangat, CRT < 2 detik

h. Ekstremitas

Ekstremitas Atas: Luka -, kekuatan otot 5|5, terpasang infuse di tangan kanan Ekstremitas Bawah: Luka -, kekuatan otot 5|5,

11. Pemeriksaan Tumbuh KembangMenurut keluarga klien sudah mampu mengancingkan bajunya sendiri.12. Terapi

Infus: D5 Ns 500 cc/24 jamInjeksi: Sanmol 3 x 250 mg

Ranitidine 3 x 20 mg

13. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium tanggal 24 April

Pemeriksaan Darah

HB

: 11,5 gram%

Hemmatokrit: 33 /L

Trombosit

: 146.000 Lab Widal (22 April 2015)

Salm Typhi O1/80 Salm Typhi H1/320

O. Salm Para typhi A1/80

O. Salm Para typhi B1/320

ANALISA DATANO.DATAETIOLOGIMASALAH

1.DS:

Keluarga klien mengatakan anaknya agak susah makan

Klien mengatakan iya saat ditanya apakah mual?DO:

BB masuk 22 kg Mual (+) Muntah (-)

Nyeri telan (-)

Turgor Kulit elastic CRT 2 detik

IVFD D5Ns 7 tpmAliran darah

Otak

SSP

Merangsang pusat muntah di Medula Oblongata

Anoreksia

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhKetidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia

2.DS:Keluarga klien mengatakan selama 3 hari panas naik dan turun. Saat di bawa ke RS bandannya sangat dingin.

Klien mengatakan selama ini suhu tertinggi 38,5.DO: Klien terlihat lemas TTV : TD 100/70 mmHg

HR : 106 x/ mnt

T : 36 C

Akral dingin

Injeksi sanmol k/p panasMengeluarkan endotoksin

Pelepasan mediator inflamasi

Peningkatan suhu tubuh

HipertermiaHipertermia berhubungan dengan pelepasan edotoksin

II. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan intake makanan.2. Hipertermia berhubungan dengan pelepasan edotoksinIII. INTERVENSI KEPERAWATAN NODIAGNOSANOCNIC

1.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan intake makanan.

Setelah diberikan askep selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi dengan criteria hasil :

1. Adanya peningkatan berat badan sesuai tujuan.

2. Nafsu makan pasien meningkat.

3. Berat badan ideal sesuai tinggi badan.

4. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti.

5. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi.

6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian makanan yang tepat

7. Turgor kulit elastic Berikan kalori sesuai kebutuhan nutrisi.

Kaji BB klien.

Monitor turgor kulit.

Monitor kalori dan intake nutrisi.

Monitor nafsu makan klien.

Monitor pertumbuhan dan perkembangan. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang diperlukan klien.

2.Hipertermia berhubungan dengan pelepasan edotoksin

Thermoregulasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien menunjukkan :

Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil: Suhu 36 37C

Nadi dan RR dalam rentang normal

Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman Monitor suhu sesering mungkin

Monitor warna dan suhu kulit

Monitor tekanan darah, nadi dan RR

Monitor penurunan tingkat kesadaran

Monitor WBC, Hb

Monitor intake dan output

Kolaborasi pemberian terapi

Selimuti pasien

Berikan cairan intravena

Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

Tingkatkan sirkulasi udara

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah

Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa)

IV. IMPLEMENTASI

TANGGAL

JAMNO. DX. KEP.IMPLEMENTASIEVALUASITTD

1 Memberikan kalori sesuai kebutuhan nutrisi.

Mengkaji BB klien.

Memonitor turgor kulit.

Memonitor kalori dan intake nutrisi.

Memonitor nafsu makan klien.

Memonitor pertumbuhan dan perkembangan. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang diperlukan klien.

S:

Keluarga klien mengatakan anaknya agak susah makan

Klien mengatakan iya saat ditanya apakah mual?O:

BB masuk 22 kg

Mual (+) Muntah (-)

Nyeri telan (-)

Turgor Kulit elastic

CRT 2 detik

IVFD D5Ns 7 tpmA: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi

2 Memonitor suhu sesering mungkin

Memonitor warna dan suhu kulit

Memonitor tekanan darah, nadi dan RR

Memonitor penurunan tingkat kesadaran

Memonitor WBC, Hb

Memonitor intake dan output

Berkolaborasi pemberian terapi

Menyelimuti pasien

Memberikan cairan intravena

Mengkompres pasien pada lipat paha dan aksila

Meningkatkan sirkulasi udara

Meningkatkan intake cairan dan nutrisi

Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR

Mencatat adanya fluktuasi tekanan darah

Memonitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa)

S:

Keluarga klien mengatakan selama 3 hari panas naik dan turun. Saat di bawa ke RS bandannya sangat dingin.

Klien mengatakan selama ini suhu tertinggi 38,5.O: Klien terlihat lemas

TTV : TD 100/70 mmHg

HR : 106 x/ mnt

T : 36 C

Akral dingin

Injeksi sanmol k/p panasA: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi

V. CATATAN PERKEMBANGANTGLSOAPIE

Keluarga klien mengatakan anaknya agak susah makan

Klien mengatakan iya saat ditanya apakah mual? BB masuk 22 kg

Mual (+) Muntah (-)

Nyeri telan (-)

Turgor Kulit elastic

CRT 2 detik

IVFD D5Ns 7 tpm

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan intake makanan. Berikan kalori sesuai kebutuhan nutrisi.

Kaji BB klien.

Monitor turgor kulit.

Monitor kalori dan intake nutrisi.

Monitor nafsu makan klien.

Monitor pertumbuhan dan perkembangan. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang diperlukan klien.

Memberikan kalori sesuai kebutuhan nutrisi.

Mengkaji BB klien.

Memonitor turgor kulit.

Memonitor kalori dan intake nutrisi.

Memonitor nafsu makan klien.

Memonitor pertumbuhan dan perkembangan. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang diperlukan klien.

S:

Keluarga klien mengatakan anaknya agak susah makan

Klien mengatakan iya saat ditanya apakah mual?

O:

BB masuk 22 kg

Mual (+) Muntah (-)

Nyeri telan (-)

Turgor Kulit elastic

CRT 2 detik

IVFD D5Ns 7 tpm

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi

Keluarga klien mengatakan selama 3 hari panas naik dan turun. Saat di bawa ke RS bandannya sangat dingin.

Klien mengatakan selama ini suhu tertinggi 38,5.

Klien terlihat lemas

TTV : TD 100/70 mmHg

HR : 106 x/ mnt

T : 36 C

Akral dingin

Injeksi sanmol k/p panas

Hipertermia berhubungan dengan pelepasan edotoksin Monitor suhu sesering mungkin

Monitor warna dan suhu kulit

Monitor tekanan darah, nadi dan RR

Monitor penurunan tingkat kesadaran

Monitor WBC, Hb

Monitor intake dan output

Kolaborasi pemberian terapi

Selimuti pasien

Berikan cairan intravena

Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

Tingkatkan sirkulasi udara

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah

Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa)

Memonitor suhu sesering mungkin

Memonitor warna dan suhu kulit

Memonitor tekanan darah, nadi dan RR

Memonitor penurunan tingkat kesadaran

Memonitor WBC, Hb

Memonitor intake dan output

Berkolaborasi pemberian terapi

Menyelimuti pasien

Memberikan cairan intravena

Mengkompres pasien pada lipat paha dan aksila

Meningkatkan sirkulasi udara

Meningkatkan intake cairan dan nutrisi

Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR

Mencatat adanya fluktuasi tekanan darah

Memonitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa)

S:

Keluarga klien mengatakan selama 3 hari panas naik dan turun. Saat di bawa ke RS bandannya sangat dingin.

Klien mengatakan selama ini suhu tertinggi 38,5.O: Klien terlihat lemas

TTV : TD 100/70 mmHg

HR : 106 x/ mnt

T : 36 C

Akral dingin

Injeksi sanmol k/p panas

A: Masalah teratasi sebagian

P:Lanjutkan Intervensi