FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. RDENGAN PERSALINAN NORMAL/SPONTAN PERIODE INTRANATAL DI RUANG VK RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARDJO PURWOKERTO

Di susun oleh :

Dedi AnwarDias Angga perdanaDwi Cahya AjiDio Chairul AzmiJauhari AkbarJoko ZuliantoKanisiusKukuh WidreksaLaila PurnamasariMareta Fitriyani

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. EDENGAN PERSALINAN NORMAL/SPONTAN DI RUANG VK/III RSUD. SOEDARSO PONTIANAK

IDENTITASPASIEN

Nama: Ny. EUmur: 44 tahunAgama: IslamStatus perkawinan: MenikahPendidikan: SMAPekerjaan: Ibu rumah tanggaAlamat: Jl.Tanray 2 Gg.SaigonSuku Bangsa: SundaDiagnosa Medis: Post Partum SpontanNomor RM: 005538Tanggal Masuk: 11 Juni 2014

PENANGGUNG JAWAB

Nama: Tn. YUmur: 47 tahunPendidikan: SMAPekerjaan: SwastaAlamat: Jl.Tanray 2 Gg.SaigonHubungan : Suami

DATA UMUM KESEHATANTinggi badan : 156 cm, BB : 52 kgBerat Badan sebelum hamil : 40 kg.Masalah kesehatan khusus : Pasien tidak mempunyai masalah kesehatan khusus.Obat-obatan : Pasien hanya mengkonsumsi tablet besi dari bidan.Alergi : Pasien tidak alergi terhadap obat, makanan atau bahan tertentu.Diet khusus : Pasien tidak melakukan diet khusus.Pasien tidak menggunakan alat bantu seperti gigi palsu, kaca mata, lensa kontak atau alat dengar.Frekuensi BAB 1 x/hari, konsistensi lunak, warna dan bau khas. Masalah : tidak ada.Frekuensi BAK 5-7 x/hari, konsistensi cair, warna dan bau khas. Masalah : tidak ada.Kebiasaan tidur : Pasien tidur malam 7-8 jam/hari dan tidak tidur siang.

DATA UMUM MATERNITASKehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak ) : YaStatus obstetrikus : post partum spontan : 40 minggu.Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak) : TidakJumlah kunjungan (ANC) selama kehamilan : 11 kali.Masalah kehamilan yang lain :Trimester I : mual (-), muntah (-), tekanan darah tinggi (-), oedema tungkai (-), suntikan Tetanus Toxoid ada diberikanTrimester II : tidak adaTrimester III : suntikan TT ada, diberikan vitamin/tablet besiMasalah kehamilan sekarang : Pasien merasa ingin BAK dan BAB mulai pagi tanggal 11 Juni 2014, jam 17.15 WIB, kontraksi teratur, lendir darah sudah keluar, air ketuban sudah pecah.Kontrasepsi yang pernah dipakai : Pasien mengatakan sudah pernah menggunakan alat kontrasepsi KB suntikRencana KB saat ini : Pasien mengatakan akan merencanakan memilih menggunakan alat kontrasepsi yang cocok untuk dirinya. Pendidikan kesehatan yang ibu inginkan : Manfaat ASI dan cara menyusui yang benar, perawatan payudara.

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANGMulai persalinan (kontraksi/discharge pervaginam) :

Pasien merasa ingin BAB dan BAK mulai tanggal 11 Juni 2014, jam 17.15 WIB dengan umur kehamilan 40 minggu. Selanjutnya tanggal 11 Juni 2014 jam 08.05 WIB masuk IGD dan dibawa ke ruang VK jam 09.30 WIB, dengan keluhan lendir darah (-), ketuban sudah pecah, inpartu dengan kala I fase laten. Pemeriksaan keadaan umum : compos mentis, oedema kaki (-), palpasi TFU 31 cm, VT: 2-3 cm, kepala turun, portio tebal, janin tunggal, letak memanjang, puka, DJJ (+) 12-11-11.Keadaan kontraksi : kuat, frekuensi 3x dalam 10 menit, lamanya : 30 detik. DJJ positif, frekuensi 136 x/menit, irama teratur, interval 12-11-11.Pemeriksaan fisik :

Kenaikan BB selama hamil 17 kg.Tanda vital ; TD : 110/80 mmHg, Nadi : 84 x/mnt, R : 24x/Mnt, Suhu: 36,5 C.Kepala/Leher :

Kepala; bentuk mesochepal, kulit kepala bersih, rambut hitam dan panjang. Leher ; tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Dada/Jantung : Dada simetris, tidak ada suara gallop/murmur, tidak ada bising jantung. Paru : tidak ada suara ronkhi/wheezing pada paru, paru-paru simetris kanan dan kiriPayudara : Putting susu menonjol, terjadi hiperpigmentasi pada areola, tidak ada lecet dan bersih; Colostrum : sudah keluar.Abdomen : Perut membesar, terdapat striae gravidarum

L1 : TFU 31 cm, fundus teraba lunak tidak mudah digoyang (bokong)L2 : Teraba keras seperti papan di bagian kanan (puka)L3 : Bulat keras (presentasi kepala)L4 : Kepala sudah masuk PAP 1/5

Ekstremitas :

Ekstrimitas atas : Pergerakan terbatas karena tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm, tidak ada oedema. Ekstrimitas bawah : Aktif, tidak ada oedema/ varises.Refleks : Pattela (+)

Pemeriksaan dalam

Tgl/JamOlehHasil11 Juni 2014/Pukul 17.00 WIB

Dr.Dian MaharaniPortio tidak terabaPembukaan hampir lengkap (7-8 cm)Ketuban sudah pecahPenurunan bagian kepala terendah di Hodge III-IV.His (+), kuat

Ketuban sudah pecah sendiri tanggal 11 Juni 2014 pukul 17.00 WIB, warna jernih.

Terapi yang diberikan :

TanggalJenis terapi dan dosisIndikasi11 Juni 2014 Pukul 09.30 WIBInfus RL 500 ml (20 tpm)Memperbaiki status hidrasi

DATA PSIKOSOSIALPenghasilan keluarga setiap bulan Rp 500.000/bulanPerasaan ibu terhadap kehamilan sekarang : Pasien sangat bahagia, gelisah dan mengharapkan anak ke-4 ini lahir sehat dan normal. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : Suami pasien sangat bahagia atas kehamilan anak ke-4. Ia ingin anaknya lahir normal, sempurna dan sehat. LAPORAN PERSALINANKala I

TanggalJamHasil ObservasiTindakan11-06-2014

17.00 WIB

Pembukaan serviks hampir lengkap (7-8 cm), portio tidak teraba, ketuban sudah pecah, penurunan kepala di Hodge III-IVHis (+), kuat, 4x/10/>45 TD : 110/80 mmHg, Nadi : 84 x/mnt, R : 24 x/Mnt, Suhu : 36,5 C.Lama kala I : 12 jam 30 menit

Mengajarkan ibu teknik relaksasiMemberikan minum yang cukup untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasiMenganjurkan ibu untuk berkemih jika sudah ingin berkemihMemberikan informasi mengenai keadaan persalinannyaMemberikan dukungan kepada ibu atas kemajuan persalinannyaMendengarkan keluhan ibu

Kala II

TanggalJamHasil ObservasiTindakan11-06-2014

17.30 WIB

Pembukaan serviks lengkapAnus dan vulva membukaKepala janin di dasar panggulPortio tidak terabaKetuban sudah pecahIbu ingin mengejan, persalinan dipimpin

Menjelaskan upaya mengejan yang baik dengan mengajarkan teknik mengejan yang benar yaitu didahului dengan menarik nafas kemudian mengejan dengan kedua tangan memegang kaki (dibawah lutut). Pandangan ibu diarahkan ke perutnya.Memberikan dukungan mental dengan cara menjaga privasi ibuMemberikan penjelasan tentang proses kemajuan persalinanMemberikan penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan dan keterlibatan ibuMendampingi ibu agar merasa nyamanMenawarkan minum untuk mencegah dehidrasi

KEADAAN UMUM BAYIBerat badan bayi: 2.500 gramPanjang badan : 47 cmLingkar kepala: 33 cmLingkar dada: 34 cmLingkar perut: 33 cmLLA: 11 cm

APGAR SKORETgl/jamKarakteristikTotal 1 menitKesimpulan11-06-2014pkl 17.20 WIBDenyut jantungPernapasanRefleksTonus ototWarna kulit

22211Total 1 menit : 8 5 menit : 9 10 menit : 10APGAR skore baik

Kala III

TanggalJamHasil ObservasiTindakan11-06-2014

pkl 17.25 WIB

Plasenta keluar spontan, lengkap, dengan berat 450 gram, ukuran 10 x 15 x 2,5 cm, panjang tali pusat 45 cm, pembuluh darah 2 arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis, tidak ada kelainan. Kontraksi uterus baikTFU setinggi pusatKeadaan psikososial : emosi ibu stabilKebutuhan khusus klien : pencegahan perdarahan pasca persalinan

Memberikan epidosin segera 5 UI per dripMengeluarkan plasenta dengan prasat kustner yakni tali pusat diregangkan, tangan diletakkan di atas simpisis. Apabila talipusat masuk kembali berarti plasenta belum lepas dan apabila tali pusat tetap diam berarti plasenta sudah lepas.Melakukan pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir

Kala IV

TanggalJamHasil ObservasiTindakan11-06-2014

pkl 17.35 WIB

TD : 130/70 mmHg, Nadi : 80 x/mnt, R : 24 x/Mnt, Suhu : 36,5 C.Kontraksi uterus baik/keras, TFU 2 jari dibawah umbilikusLoche rubra, warna merah, jumlah 30 cc, bau khasBonding ibu dan bayi : Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan antara ibu dan bayinyaMemeriksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam ke duaMemeriksa TD, nadi, kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam keduaMenganjurkan pasien untuk minum untuk mencegah dehidrasiMembiarkan pasien beristirahat dan membantu pasien pada posisi yang nyamanMengajarkan pada pasien/keluarga tentang bagaimana cara memeriksa fundus dan menimbulkan kontaksi, tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi.

LAPORAN PERSALINANMANAJEMEN KALA IRiwayat BAK dan BAB mulai tanggal 11 Juni 2014 pukul 17.15 WIB dengan frekuensi teraturPortio tak teraba, pembukaan serviks hampir lengkap (7-8 cm), ketuban (-), lendir darah (+), his 3 x 10 menit, DJJ (+) dengan interval 12-11-11.

MANAJEMEN KALA IIJenis persalinan normal/spontanHis (+) 5x dalam 10 menit, > 50 detikJam 17.30 WIB ketuban pecah warna jernihJam 18.20 WIB pembukaan lengkap, perineum menonjol, his (+) 5x 10 menit lamanya > 50 detikJam 18.25 WIB bayi lahir spontan, dengan APGAR skore 8910, jenis kelamin laki-laki, BB : 2.500 gram, LK : 33 cm, LD : 34 cm, PB : 47 cm, anus ada.

MANAJEMEN KALA IIISetelah bayi lahir kemudian diberi suntikan epidosin 5 unit secara perdripMengeluarkan plasenta dengan prasat kustner yakni tali pusat diregangkan, tangan diletakkan di atas simpisis. Apabila talipusat masuk kembali berarti plasenta belum lepas dan apabila talipusat tetap diam berarti plasenta sudah lepas. Melakukan pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir

MANAJEMEN KALA IVLoche rubra, warna merah, jumlah 30 cc, bau khas TFU: 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik

Vital sign : TD : 130/70 mmHg, Nadi : 80 x/mnt, R : 24 x/Mnt, Suhu : 36,5 C.

ANALISA DATANama Klien: Ny. E

Ruang: VK/IIINo.DataMasalahEtiologi1.DS

DO :

:Ibu merasa nyeri berasal dari abdomen bawah His teratur, 4x/10 menit/>50 detikP : saat bergerak dan dudukQ : rasa tertusukR : abdomen bawahS : 6 (sedang)T : kadang-kadangPalpasi TFU 31 cm, pada fundus teraba bokong, puka , presentasi kepala di hodge III-IVDjj positif, 136 x/menit, teratur, interval 12-11-11.PD : pembukaan serviks hampir lengkap (7-8cm), portio tak teraba, ketuban sudah pecahTD : 110/80 mmHg, Nadi : 84 x/mnt, R : 24x/Mnt, Suhu: 36,5 C.

Inpartu kala I : Nyeri akut

Tekanan mekanik pada bagian presentasi atau adanya kontraksi uterus

2.DS

DO: : Ibu merasa his semakin kuat, merasa nyeri, ingin mengejan dan merasa ingin BAB Vulva dan anus membuka, perineum tegang, pemeriksaan dalam lengkap, kepala berada di dasar panggul dan mulai tampak di vulva, ketuban sudah pecah, his tiap 5 menit, kuat, >50 detik, DJJ (+), 136 x/menit, tampak pengeluaran blood slim dari vagina.

Inpartu kala II : Resiko terjadinya trauma jalan lahir (ruptur)

Penekanan jalan lahir oleh bayi 3.DSDO:: Ibu mengatakan mules Kontraksi uterus baik, TFU setinggi pusat Tanda-tanda pelepasan plasenta (+)

Inpartu kala III :Risiko kekurangan volume cairan

Peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari

4.DSDO:: Ibu mengatakan senang dengan kelahiran anak pertamanya Ibu selalu tersenyum bila melihat bayinya dan membelainya dengan lembut

Inpartu kala IV :Perubahan proses keluarga

Peningkatan perkembangan anggota keluarga

Prioritas diagnosis keperawatan :Nyeri abdomen berhubungan dengan tekanan kontraksi uterus

Resiko terjadinya trauma jalan lahir (ruptur) berhubungan dengan Penekanan jalan lahir oleh bayi

Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari

Perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadinya transisi/peningkatan perkembangan anggota keluargaII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNama Klien: Ny. ERuang: VK/III

TglDXTujuan dan kriteria hasilIntervensiRasional12 Juni 20141Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, nyeri terkontrol. Kriteria hasil :Mampu mengontrol nyeri (mengetahui penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeriMampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.

P : saat dudukQ : rasa tertusuknya berkurangR : abdomen bawahS : 3T : jarangObservasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, dan pola kontraksi uterus setiap 30 menitEvaluasi pengalaman nyeri masa lampauBantu klien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan.Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisinganPilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/ non farmakologis).Ajarkan teknik non farmakologi

Tindakan dan reaksi nyeri adalah individual. Pendekatan dengan teknik komunikasi terapeutik akan meningkatkan kepercayaan klien.Memantau keinginan persalinan dan memberikan informasi untuk klien. Intensitas dari nyeri dan ketidak nyamanan harus dikaji dan didokumentasikan setelah prosedur yang menyebabkan nyeri dengan beberapa hal baru tentang nyeri dan interval dari nyeri.Pengalaman klien terhadap nyeri masa lampau dapat dijadikan bahan evaluasi awal untuk penanganan nyeri saat ini.Dukungan merupakan support sistem yang paling efektif dalam mengelola pasienDapat memberikan ketenangan kepada klien dan membuat klien lebih relaks sehingga nyeri dapat berkurang.Penggunaan teknik non farmakologi (seperti relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, massage, aplikasi panas-dingi) diharapkan pasien tidak tergantung dengan obat-obatan sehingga pasien bisa melakukan manajemen nyeri dengan mandiri.

12 Juni 20142Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, diharapkan tidak terjadi ruptur dengan kriteria :Bayi lahir selamatLuka perineum teraturPendarahan tidak lebih dari 500cc

Atur posisi yang nyaman

Kosongkan kandung kemih untuk memperlancar kandung kemihPimpin persalinan dengan benar

Posisi dorsal recumbent adalah posisi yang digunakan untuk melahirkanKandung kemih yang penuh akan menghalangi penurunan kepala bayiPimpin persalinan jika sudah pembukaan serviks lengkap, ibu merasa ingin BAB agar robekan perineum dapat diminimalisir

12 Juni 20143Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi kekurangan volume cairan dengan kriteria hasil :Tanda-tanda vital dalam batas normalElektrolit serum dalam batas normalTidak mengalami haus yang berlebihanAsupan dan haluaran cairan seimbangMenampilkan hidrasi yang baik (mukosa lembab, mampu berkeringat)

Pantau status hidrasiPantau warna, jumlah dan frekuensi kehilangan cairanIdentifikasi faktor-faktor yang berkontribusi terhadap bertambah buruknya dehidrasiAnjurkan klien untuk lapor perawat bila hausPantau cairan dan obat-obatan intravenaTingkatkan asupan oral Pantau perdarahan (misalnya periksa semua sekresi dari adanya darah nyata atau darah samar)

Bibir kering, mukosa kering adalah tanda kehilangan cairan

12 Juni 20144Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 2 jamdiharapkan memahami perubahan dalam peran keluarga dan berpartispasi dalam proses membuat keputusan berhubungan dengan perawatan setelah rawat inap dengan kriteria:Proses keluarga akan dikembangkan

Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayiTingkatkan keakraban dan keutuhan keluargaBantu keluarga dalam mengidentifikasi kekuatan personal dan menyelesaikan konflikFasilitasi komunikasi terbuka diantara anggota keluarga

Meningkatkan kedekatan/kasih sayang antara ibu dan bayiKeakraban dengan keluarga menunjukkan peningkatan penerimaan terhadap anggota keluargaDukungan keluarga dan komunikasi terbuka sangat diperlukan dalam penyelesaian suatu masalah

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien: Ny. ERuang: VK/III

DxTanggalImplementasiResponTtd

1

12-06-201408.00 WIB

Mengkaji tingkat nyeri, karakteristik dan lokasi nyeri

Mengajarkan teknik relaksasi dengan menarik nafas dalam Mengobservasi keadaan umum dan TTV

Memonitor DJJ dan mencatat frekuensi dan iramanyaMengkaji his, kekuatan, irama

Pasien mengatakan nyeri berasal dari abdomen bawah.Skala nyeri 6Pasien dapat melakukan teknik relaksasi dengan baik dan benarKU ibu sedang, TD : 130/80 mmHg, Nadi : 78 x/mnt, R : 20x/Mnt, Suhu: 36 C.DJJ positif, 136 x/menit, teratur, interval 12-11-11.His (+) setiap 4 menit, >50 detik, kuat

208.20 WIBMengkaji posisi fetal, letak presentasiMemonitor kemajuan persalinan

Mengatur posisi dorsal recumbentMengajarkan cara mengejan yang baik dengar menarik nafas panjang saat kontraksi, pandangan ibu ke arah perutnya dengan kedua tangan memegang kaki dibagian belakang lututMemimpin persalinanMenganjurkan ibu untuk istirahat diantara kontraksiMencatat adanya ruptur membranMelakukan perawatan perineum dengan teknik aseptik

Letak memanjang, puka, presentasi kepalaPembukaan serviks lengkap, kepala di dasar panggul 1/5, ibu ingin mengejan dan ingin BABIbu kooperatifIbu kooperatif

Ibu kooperatifIbu kooperatifDilakukan episiotomi untuk melahirkan janinPerineum di jahit dalam dan luar (3 side)Perineum dikompres dengan kassa bethadin

308.30 WIBMemonitor tanda-tanda pelepasan plasentaMelahirkan plasenta, selaput janin dan memeriksa kelengkapan plasentaMemijat dengan lembut perut ibu setelah plasenta dilahirkanMembersihkan vulva dan perineum dengan teknik aseptikMemonitor status hidrasiMenganjurkan ibu untuk minum untuk meningkatkan asupan energi

Ibu merasa nyeri pada perutnya

Plasenta lahir spontan, lengkap

Kontraksi uterus baik

Vulva dan perineum bersih, terdapat luka episiotomiMukosa lembabIbu kooperatif

4

08.55 WIB

Memonitor vital signMengkaji jumlah perdarahanMengkaji adanya laserasi jalan lahirMengkaji kontraksi uterusMengkaji nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi nyeriBonding attachment : Membiarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan antara ibu dan bayinyaMembantu keluarga dalam mengidentifikasi kekuatan personal dan menyelesaikan konflikMemfasilitasi komunikasi terbuka diantara anggota keluarga

TD : 130/70 mmHg, Nadi : 80 x/mnt, R : 20 x/Mnt, Suhu : 36,5 C Perdarahan 30 cc, warna merah Kontraksi uterus baik/kerasIbu mengatakan nyeri sudah berkurang setelah melahirkanSkala nyeri 4Ibu sangat senang dengan kehadiran bayinyaBayi ditaruh disebelah ibu dan berlatih untuk menyusuiKeluarga tampak senang dengan kelahiran anggota keluarga baru

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien: Ny. RRuang: VK/IIITanggal No DxStatus perkembangan masalah klienTtd12-06-201409.00 WIB

1

S :

O:

A :P :

Pasien mengatakan nyeri berasal dari abdomen bawah menjalar ke sekitarnya sudah berkurang P : saat dudukQ : rasa tertusuk berkurangR :abdomen bawahS : 4T : jarangKU ibu sedang His positif, 4 x dalam 10 menit, >50 detik, kuat

TD : 130/80 mmHg, Nadi : 78 x/mnt, R : 24x/Mnt, Suhu: 36 C.Masalah nyeri dapat terkontrol/teratasi sebagianLanjutkan intervensiKaji nyeri secara komprehensifAjarkan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri

09.20 WIB2

S : O :A :P :Pasien mengatakan rasa nyeri hisnya berkurangBayi lahir spontan, selamat

Masalah trauma jalan lahir teratasi pertahankan intervensi

09.35 WIB3

S :O :

A :P :Ibu mengatakan minum teh manis sedikit-sedikit dan sudah tidak haus lagiTD : 130/70 mmHg, Nadi : 80 x/mnt, R : 23 x/Mnt, Suhu : 36,5 C Mukosa lembabPerdarahan 30 cc

Masalah teratasi sebagian -Pertahankan intervensiKaji intake dan output cairan

09.55 WIB4

S :O :A :P :

Pasien mengatakan senang dengan kelahiran anak ke-4 Keluarga terlihat senang dan bahagia dengan kehadiran anggota baru Masalah perubahan proses keluarga teratasi/keluarga bisa menerima keluarga baru pertahankan intervensiFasilitasi komunikasi yang terbuka antar anggota keluarga