1. LAPORAN PENDAHULUANTUBERKOLUSIS PARU DENGAN EFUSI PLEURA1. Definisi a. TuberkolusisTuberkolusis paru adalah suatu penyakit menular yang disebabkanoleh basil Mikrobacterium tuberkolusis yang merupakan salah satu penyakitsaluran pernafasan bagian bawah yang sebagian besar basil tuberkolusismasuk ke dalam jaringan paru melalui airbone infection dan selanjutnyamengalami proses yang dikenal sebagai focus primer dari ghon (HoodAlsagaff, th 1995. hal 73). b. Efusi pleuraEfusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat cairanberlebihan di rongga pleura, dimana kondisi ini jika dibiarkan akanmembahayakan jiwa penderitanya (John Gibson, MD, 1995, WaspadjiSarwono (1999, 786).Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukancairan dari dalam kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleuraviseralis dapat berupa cairan transudat atau cairan eksudat ( PedomanDiagnosis danTerapi / UPF ilmu penyakit paru, 1994, 111).Penyebab efusi pleura bisa bermacam-macam seperti gagaljantung, adanya neoplasma (carcinoma bronchogenic dan akibat metastasistumor yang berasal dari organ lain), tuberculosis paru, infark paru, trauma,pneumoni, syndroma nefrotik, hipoalbumin dan lain sebagainya. (AllsagaafH, Amin M Saleh, 1998, 68)Berdasarkan jenis cairan yang terbnetuk, cairan pleura dibagi menjadi transudat,eksudat dan hemoragis1) Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif (gagaljantung kiri), sindroma nefrotik, asites (oleh karena sirosis kepatis),syndroma vena cava superior, tumor, sindroma meig.2) Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, preumonia dan sebagainya, tumor,ifark paru, radiasi, penyakit kolagen. 1

2. 3) Effusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infarkparu, tuberkulosis.4) Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, effusi dibagi menjadiunilateral dan bilateral. Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitanyang spesifik dengan penyakit penyebabnya akan tetapi effusi yangbilateral ditemukan pada penyakit-penyakit dibawah ini :Kegagalanjantung kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru, lupuseritematosus systemic, tumor dan tuberkolosis.2. Faktor- faktor yang mempengaruhi timbulnya masalah . a. anatomi dan fisiologiSystem pernafasan terdiri dari hidung , faring , laring ,trakea ,bronkus , sampai dengan alveoli dan paru-paruHidung merupakan saluran pernafasan yang pertama , mempunyaidua lubang/cavum nasi. Didalam terdapat bulu yang berguna untukmenyaring udara , debu dan kotoran yang masuk dalam lubang hidung .hidung dapat menghangatkan udara pernafasan oleh mukosa (Drs. H.Syaifuddin. B . Ac , th 1997 , hal 87 )Faring merupakan tempat persimpangan antara jalan pernafasandan jalan makanan , faring terdapat dibawah dasar tengkorak , dibelakangrongga hidung dan mulut sebelah depan ruas tulang leher . faring dibagi atastiga bagian yaitu sebelah atas yang sejajar dengan koana yaitu nasofaring ,bagian tengah dengan istimus fausium disebut orofaring , dan dibagianbawah sekali dinamakan laringofaring .(Drs .H.syafuddin. B.Ac 1997 hal88)Trakea merupakan cincin tulang rawan yang tidak lengkap (16-20cincin), panjang 9-11 cm dan dibelakang terdiri dari jaringan ikat yangdilapisi oleh otot polos dan lapisan mukosa . trakea dipisahkan oleh karinamenjadi dua bronkus yaitu bronkus kanan dan bronkus kiri (Drs .H .Syaifuddin .B. Ac th 1997, hal 88-89).Bronkus merupakan lanjutan dari trakea yang membentuk bronkusutama kanan dan kiri , bronkus kanan lebih pendek dan lebih besar daripadabronkus kiri cabang bronkus yang lebih kecil disebut bronkiolus yang padaujung ujung nya terdapat gelembung paru atau gelembung alveoli(H.Syaifuddin B Ac th1997, hal 89-90).Paru- paru merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian besar terdiridari gelembung gelembung .paru-paru terbagi menjadi dua yaitu paru-paru2 3. kanan tiga lobus dan paru-paru kiri dua lobus. Paru-paru terletak padarongga dada yang diantaranya menghadap ke tengah rongga dada / kavummediastinum. Paru-paru mendapatkan darah dari arteri bronkialis yang kayaakan darah dibandingkan dengan darah arteri pulmonalis yang berasal dariatrium kiri.besar daya muat udara oleh paru-paru ialah 4500 ml sampai 5000ml udara. Hanya sebagian kecil udara ini, kira-kira 1/10 nya atau 500 mladalah udara pasang surut. Sedangkan kapasitas paru-paru adalah volumeudara yang dapat di capai masuk dan keluar paru-paru yang dalam keadaannormal kedua paru-paru dapat menampung sebanyak kuranglebih 5 liter.(Drs. H. Syaifuddin . B.Ac .th 1997 hal 90 , Evelyn,C, Pierce , 1995 hal221). Paru-paru terletak pada rongga dada. Masing-masing paruberbentuk kerucut. Paru kanan dibagi oleh dua buah fisura kedalam tigalobus atas, tengah dan bawah. Paru kiri dibagi oleh sebuah tisuda ke dalamdua lobus atas dan bawah (John Gibson, MD, 1995, 121). Permukaan datar paru menghadap ke tengah rongga dada ataukavum mediastinum. Pada bagian tengah terdapat tampuk paru-paru atauhillus paru-paru dibungkus oleh selaput yang tipis disebut Pleura (SyaifudinB.AC , 1992, 104). Pleura merupakan membran tipis, transparan yang menutupi parudalam dua lapisan : Lapisan viseral, yang dekat dengan permukaan paru danlapisan parietal menutupi permukaan dalam dari dinding dada. Kedualapisan tersebut berlanjut pada radix paru. Rongga pleura adalah ruangdiantara kedua lapisan tersebut. Pernafasan ( respirasi ) adalah peristiwa menghirup udara dari luaryang mengandung oksigen ke dalam tubuh (inspirasi) serta mengeluarkanudara yang mengandung karbondioksida sisa oksidasi keluar tubuh(ekspirasi) yang terjadi karena adanya perbedaan tekanan antara ronggapleura dan paru-paru .proses pernafasan tersebut terdiri dari 3 bagian yaitu:1) Ventilasi pulmoner.Ventilasi merupakan proses inspirasi dan ekspirasi yangmerupakan proses aktif dan pasif yang mana otot-otot interkostainterna berkontraksi dan mendorong dinding dada sedikit ke arah luar,akibatnya diafragma turun dan otot diafragma berkontraksi. Padaekspirasi diafragma dan otot-otot interkosta eksterna relaksasi dengandemikian rongga dada menjadi kecil kembali, maka udara terdorongkeluar.(NiLuh Gede.Y.A.SKp.1995.hal 124.3 4. Drs.H.Syaifuddin.B.Ac.1997.hal 91).2) Difusi Gas.Difusi Gas adalah bergeraknya gas CO2 dan CO3 atau partikel lain dari area yang bertekanan tinggi kearah yang bertekanann rendah. Difusi gas melalui membran pernafasan yang dipengaruhi oleh factor ketebalan membran, luas permukaan membran, komposisi membran, koefisien difusi O2 dan CO2 serta perbedaan tekanan gas O2 dan CO2. Dalam Difusi gas ini pernfasan yang berperan penting yaitu alveoli dan darah. (Ni Luh Gede.Y.A. SKP. Th 1995 hal 124, Drs. H. Syaifuddin. B.Ac.1997 hal 93 .Hood .Alsegaff th 1995 . hal 36-37).3) Transportasi GasTransportasi gas adalah perpindahan gas dari paru ke jaringan dan dari jaringan ke paru dengan bantuan darah (aliran darah). Masuknya O2 kedalam sel darah yang bergabung dengan hemoglobin yang kemudian membentuk oksihemoglobin sebanyak 97% dan sisa 3 % yang ditransportasikan ke dalam cairan plasma dan sel .(Ni Luh Gede Y. A. Skp th1995 hal 125 Hood Alsegaff th 1995 hal 40).Permukaan rongga pleura berbatasan lembab sehingga mudah bergerak satu ke yang lainnya (John Gibson, MD, 1995, 123). Dalam keadaan normal seharusnya tidak ada rongga kosong diantara kedua pleura karena biasanya hanya terdapat sekitar 10-20 cc cairan yang merupakan lapisan tipis serosa yang selalu bergerak secara teratur (Soeparman, 1990, 785). Setiap saat jumlah cairan dalam rongga pleura bisa menjadi lebih dari cukup untuk memisahkan kedua pleura, maka kelebihan tersebut akan dipompa keluar oleh pembuluh limfatik (yang membuka secara langsung) dari rongga pleura ke dalam mediastinum. Permukaan superior dari diafragma dan permukaan lateral dari pleura parietis disamping adanya keseimbangan antara produksi oleh pleura parietalis dan absorbsi oleh pleura viseralis . Oleh karena itu ruang pleura disebut sebagai ruang potensial. Karena ruang ini normalnya begitu sempit sehingga bukan merupakan ruang fisik yang jelas. (Guyton dan Hall, Ege,1997, 607).4 5. b. PatofisiologiPenyebaran kuman Mikrobacterium tuberkolusis bisa masuk melalui tiga tempat yaitu saluran pernafasan, saluran pencernaan dan adanya luka yang terbuka pada kulit. Infeksi kuman ini sering terjadi melalui udara (airbone) yang cara penularannya dengan droplet yang mengandung kuman dari orang yang terinfeksi sebelumnya .(Sylvia.A.Price.1995.hal 754)Penularan tuberculosis paru terjadi karena penderita TBC membuang ludah dan dahaknya sembarangan dengan cara dibatukkan atau dibersinkan keluar. Dalam dahak dan ludah ada basil TBC-nya, sehingga basil ini mengering lalu diterbangkan angin kemana-mana. Kuman terbawa angin dan jatuh ketanah maupun lantai rumah yang kemudian terhirup oleh manusia melalui paru-paru dan bersarang serta berkembangbiak di paru- paru. (dr.Hendrawan.N.1996,hal 1-2 )Pada permulaan penyebaran akan terjadi beberapa kemungkinan yang bisa muncul yaitu penyebaran limfohematogen yang dapat menyebar melewati getah bening atau pembuluh darah. Kejadian ini dapat meloloskan kuman dari kelenjar getah bening dan menuju aliran darah dalam jumlah kecil yang dapat menyebabkan lesi pada organ tubuh yang lain. Basil tuberkolusis yang bisa mencapai permukaan alveolus biasanya di inhalasi sebagai suatu unit yang terdiri dari 1-3 basil. Dengan adanya basil yang mencapai ruang alveolus, ini terjadi dibawah lobus atas paru-paru atau dibagian atas lobus bawah, maka hal ini bisa membangkitkan reaksi peradangan. Berkembangnya leukosit pada hari hari pertama ini di gantikan oleh makrofag.Pada alveoli yang terserang mengalami konsolidasi dan menimbulkan tanda dan gejala pneumonia akut. Basil ini juga dapat menyebar melalui getah bening menuju kelenjar getah bening regional, sehingga makrofag yang mengadakan infiltrasi akan menjadi lebih panjang dan yang sebagian bersatu membentuk sel tuberkel epitelloid yang dikelilingi oleh limfosit,proses tersebut membutuhkan waktu 10-20 hari. Bila terjadi lesi primer paru yang biasanya disebut focus ghon dan bergabungnya serangan kelenjar getah bening regional dan lesi primer dinamakan kompleks ghon. Kompleks ghon yang mengalami pencampuran ini juga dapat diketahui pada orang sehat yang kebetulan menjalani pemeriksaan radiogram rutin.Beberapa respon lain yang terjadi pada daerah nekrosis adalah pencairan, dimana bahan cair lepas kedalam bronkus dan menimbulkan kavitas.Pada proses ini akan dapat terulang kembali dibagian selain paru-paru ataupun basil dapat terbawa sampai ke laring ,telinga 6. tengah atau usus.(Sylvia.A Price:1995;754)Kavitas yang kecil dapat menutup sekalipun tanpa adanyapengobatan dan dapat meninggalkan jaringan parut fibrosa. Bila peradanganmereda lumen bronkus dapat menyempit dan tertutup oleh jaringan parutyang terdapat dengan perbatasan bronkus rongga. Bahan perkijauan dapatmengental sehingga tidak dapat mengalir melalui saluran penghubung,sehingga kavitas penuh dengan bahan perkijauan dan lesi mirip dengan lesiberkapsul yang tidak lepas.Keadaan ini dapat tidak menimbulkan gejaladalam waktu lama atau membentuk lagi hubungan dengan bronkus danmenjadi tempat peradangan aktif.(Syilvia.A Price:1995;754) Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan di dalamrongga pleura. Jumlah cairan di rongga pleura tetap, karena adanya tekananhidrostatis pleura parietalis sebesar 9 cm H2O. Akumulasi cairan pleuradapat terjadi apabila tekanan osmotik koloid menurun misalnya padapenderita hipoalbuminemia dan bertambahnya permeabilitas kapiler akibatada proses keradangan atau neoplasma, bertambahnya tekanan hidrostatisakibat kegagalan jantung dan tekanan negatif intra pleura apabila terjadiatelektasis paru (Alsagaf H, Mukti A, 1995, 145). Effusi pleura berarti terjadi pengumpulan sejumlah besar cairanbebas dalam kavum pleura. Kemungkinan penyebab efusi antara lain (1)penghambatan drainase limfatik dari rongga pleura, (2) gagal jantung yangmenyebabkan tekanan kapiler paru dan tekanan perifer menjadi sangattinggi sehingga menimbulkan transudasi cairan yang berlebihan ke dalamrongga pleura (3) sangat menurunnya tekanan osmotik kolora plasma, jadijuga memungkinkan transudasi cairan yang berlebihan (4) infeksi atausetiap penyebab peradangan apapun pada permukaan pleura dari ronggapleura, yang memecahkan membran kapiler dan memungkinkan pengaliranprotein plasma dan cairan ke dalam rongga secara cepat (Guyton dan Hall ,Egc, 1997, 623-624).3. Dampak Masalah Pada keadaan tubericulosis paru muncul bermacam macam masalah baik bagi penderita maupun keluarga. a. Terhadap penderitaSebagaimana penderita penyakit yang lain, pada pasien effusi pleura akanmengalami suatu perubahan baik bio, psiko sosial dan spiritual yang akanselalu menimbulkan dampak yang diakibatkan oleh proses penyakit atau 7. pengobatan dan perawatan. Pada umumnya Px dengan effusi pleura akantampak sakit, suara nafas menurun adanya nyeri pleuritik terutama padaakhir inspirasi, febris, batuk dan yang lebih khas lagi adalah adanya sesaknafas, rasa berat pada dada akibat adnya akumulasi cairan di kavum pleura.1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehatTidak semua penderita mengerti benar tentang perjalanan penyakitnya yang akan mengakibatkan kesalahan dalam perawatan dirinya serta kurangnya informasi tentang proses penyakitnya dan pelaksanaan perawatan dirumah kuman ini menyerang pada tubuh manusia yang lemah dan para pekerja di lengkungan yang udaranya sudah tercemar asap, debu, atau gas buangan (dr. Hendrawan Nodesu 1996, hal 14 15).2) Pola nutrisi dan metabolismePada penderita tuberculosis paru mengeluh adanya anoreksia, nafsu makan menurun, badan kurus, berat badan menurun, karena adanya proses infeksi (Marilyn. E. Doenges, 1999).3) Pola aktivitasPada penderita TB paru akan mengalami penurunan aktivitas dan latihan dikarenakan akibat dari dada dan sesak napas (Marilyn. E. Doenges, 2000).4) Pola tidur dan istirahatDengan adanya nyeri dada dan baluk darah pada penderita TB paru akan mengakibatkan tergantung kenyamanan tidur dan istirahat (Marilyn. E. Doenges, 1999).5) Pola hubungan dan peranPenderita dengan TB paru akan mengalami gangguan dalam hal hubungan dan peran yang dikarenakan adanya isolasi untuk menghindari penularan terhadap anggota keluarga yang lain. (Marilyn. E. Doenges, 1999).6) Pola persepsi dan konsep diriKetakutan dan kecemasan akan muncul pada penderita TB paru dikarenakan kurangnya pengetahuan tentang pernyakitnya yang 8. akhirnya membuat kondisi penderita menjadi perasaan tak berbedanya dan tak ada harapan. (Marilyn. E. Doenges, 2000). 7) Pola penanggulangan stressDengan adanya proses pengobatan yang lama maka akan mengakibatan stress pada diri penderita, sehingga banyak penderita yang tidak menjutkan lagi pengobatan. (dr. Hendrawan Nodesul, 1996, hal 23). 8) Pola eliminasiPada penderita TB paru jarang dan hampir tidak ada yang mengeluh dalam hal kebiasaan miksi maupun defeksi. 9) Pola senson dan kognitifDaya panca indera (perciuman, perabaan, rasa, penglihatan dan pendengaran) tidak ditemukan adanya gangguan. 10) Pola reproduksi dan seksualPada penderita TB paru pola reproduksi tidak ada gangguan tetapi pola seksual mengalami gangguan karena sesak nyeri dada dan batuk.b. Dampak Masalah KeluargaPada keluarga yang salah satunya menderita tuberkulosis paru menimbulkandampakkecemasanakan keberhasilan pengobatan, ketidaktahuan tentang masalah yang dihadapi, biaya yang cukup mahal serta kemungkinan timbulnya penularan terhadap anggota keluarga yang lain.Pada umumnya keluarga pasien akan merasa dituntut untuk selalu menjaga dan memenuhi kebutuhan pasien. Apabila ada salah satu anggota keluarga yang sakit sehingga keluarga pasien akan memberi perhatian yang lebih pada pasien. Keluarga menjadi cemas dengan keadaan pasien karena mungkin sebagai orang awam keluarga pasien kurang mengerti dengan kondisi pasien dan tentang bagaimana perawatannya. Lamanya perawatan pasien banyaknya biaya pengobatan merupakan masalah bagi pasien dan keluarganya terlebih untuk keluarga dengan tingkat ekonomi yang rendah.Secara langsung peran pasien sesuai statusnya pun akan mengalami perubahan bahkan gangguan selama pasien dirawat di rumah sakit. 9. ASUHAN KEPERAWATAN Pemberian Asuhan Keperawatan merupakan proses terapeutik yangmelibatkan hubungan kerjasama dengan klien, keluarga atau masyarakat untukmencapai tingkat kesehatan yang optimal (Canpernito, 2000,2). Perawat memerlukan metode ilmiah dalam melakukan proses terapeutiktersebut yaitu proses keperawatan. Proses keperewatan dipakai untuk membantuperawat dalam melakukan praktek keperawatan secara sistematis dalam mengatasimasalah keperawatan yang ada, dimana keempat komponennya saling mempengaruhisatu sama lain yaitu : pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi yangmembentuk suatu mata rantai (Budianna Keliat, 1994,2).Dalam memberikan asuhan keperawatan digunakan metode proseskeperawatan yang dalam pelaksanaannya dibagi menjadi 4 tahap yaitu : Pengkajian,perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. (H. Lismidar, 1990, IX).PENGKAJIANPengkajian adalah komponen kunci dan pondasi proses keperawatan, pengkajianterbagi dalam tiga tahap yaitu, pengumpulan data, analisa data dan diagnosakeperawatan. (H. Lismidar, 1990. Hal 1).Pengumpulan dataDalam pengumpulan data ada urutan urutan kegiatan yang dilakukan yaitu:1) Identitas klien Nama, umur, kuman TBC menyerang semua umur, jenis kelamin, tempattinggal (alamat), pekerjaan, pendidikan dan status ekonomi menengah kebawah dansatitasi kesehatan yang kurang ditunjang dengan padatnya penduduk dan pernahpunya riwayat kontak dengan penderita TB patu yang lain. (dr. Hendrawan Nodesul,1996. Hal 1).2) Keluhan Utama Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencaripertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya pada pasien dengan effusi pleuradidapatkan keluhan berupa sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibatiritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama pada saat batuk danbernafas serta batuk non produktif. 9 10. 3) Riwayat penyakit sekarangMeliputi keluhan atau gangguan yang sehubungan dengan penyakit yang dirasakan saat ini. Dengan adanya sesak napas, batuk, nyeri dada, keringat malam,nafsu makan menurun dan suhu badan meningkat mendorong penderita untukmencari pengonbatan.Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tanda-tandaseperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan menurundan sebagainya. Perlu juga ditanyakan mulai kapan keluhan itu muncul. Apa tindakanyang telah dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan keluhan-keluhannyatersebut.4) Riwayat penyakit dahuluKeadaan atau penyakit penyakit yang pernah diderita oleh penderita yangmungkin sehubungan dengan tuberkulosis paru antara lain ISPA efusi pleura sertatuberkulosis paru yang kembali aktif.5) Riwayat penyakit keluargaMencari diantara anggota keluarga pada tuberkulosis paru yang menderitapenyakit tersebut sehingga sehingga diteruskan penularannya.6) Riwayat psikososialMeliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinyaserta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya.Pada penderita yang status ekonominya menengah ke bawah dan sanitasikesehatan yang kurang ditunjang dengan padatnya penduduk dan pernah punyariwayat kontak dengan penderita tuberkulosis paru yang lain (dr. HendrawanNodesul, 1996).7) Pola fungsi kesehatana) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehatAdanya tindakan medis dan perawatan di rumah sakit mempengaruhi perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan. Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok, minum alkohol dan penggunaan obat-obatan bisa menjadi faktor predisposisi timbulnya penyakit.Pada klien dengan TB paru biasanya tinggal didaerah yang berdesak 10 11. desakan, kurang cahaya matahari, kurang ventilasi udara dan tinggal dirumah yang sumpek. (dr. Hendrawan Nodesul, 1996).b) Pola nutrisi dan metabolikDalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien, selain juga perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama MRS pasien dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas dan penekanan pada struktur abdomen. Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. pasien dengan effusi pleura keadaan umumnya lemah.Pada klien dengan TB paru biasanya mengeluh anoreksia, nafsu makan menurun. (Marilyn. E. Doenges, 1999).c) Pola eliminasiDalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan ilusi dan defekasi sebelumdan sesudah MRS. Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga akan menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus.Klien TB paru tidak mengalami perubahan atau kesulitan dalam miksi maupun defekasi.d) Pola aktivitas dan latihanAkibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi dan Px akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal. Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri dada. Dan untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu oleh perawat dan keluarganya.Dengan adanya batuk, sesak napas dan nyeri dada akan menganggu aktivitas. (Marilyn. E. Doegoes, 1999).e) Pola tidur dan istirahatAdanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat, selain itu akibat perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan rumah yang tenang ke lingkungan rumah sakit, dimana banyak orang yang mondar-mandir, berisik dan lain sebagainya.Dengan adanya sesak napas dan nyeri dada pada penderita TB paru 11 12. mengakibatkan terganggunya kenyamanan tidur dan istirahat. (Marilyn. E. Doenges, 1999).f) Pola hubungan dan peranAkibat dari sakitnya, secara langsung pasien akan mengalami perubahan peran, misalkan pasien seorang ibu rumah tangga, pasien tidak dapat menjalankan fungsinya sebagai seorang ibu yang harus mengasuh anaknya, mengurus suaminya. Disamping itu, peran pasien di masyarakatpun juga mengalami perubahan dan semua itu mempengaruhi hubungan interpersonal pasien.Klien dengan TB paru akan mengalami perasaan asolasi karena penyakit menular. (Marilyn. E. Doenges, 1999).g) Pola sensori dan kognitifDaya panca indera (penciuman, perabaan, rasa, penglihatan, dan pendengaran) tidak ada gangguan.h) Pola persepsi dan konsep diriPersepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Pasien yang tadinya sehat, tiba-tiba mengalami sakit, sesak nafas, nyeri dada. Sebagai seorang awam, pasien mungkin akan beranggapan bahwa penyakitnya adalah penyakit berbahaya dan mematikan. Dalam hal ini pasien mungkin akan kehilangan gambaran positif terhadap dirinya.Karena nyeri dan sesak napas biasanya akan meningkatkan emosi dan rasa kawatir klien tentang penyakitnya. (Marilyn. E. Doenges, 1999).i) Pola reproduksi dan seksualKebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan seks intercourse akan terganggu untuk sementara waktu karena pasien berada di rumah sakit dan kondisi fisiknya masih lemah.Pada penderita TB paru pada pola reproduksi dan seksual akan berubah karena kelemahan dan nyeri dada.j) Pola penanggulangan stress Bagi pasien yang belum mengetahui proses penyakitnya akan mengalamistress dan mungkin pasien akan banyak bertanya pada perawat dan dokter yangmerawatnya atau orang yang mungkin dianggap lebih tahu mengenaipenyakitnya. Dengan adanya proses pengobatan yang lama maka akan mengakibatkan12 13. stress pada penderita yang bisa mengkibatkan penolakan terhadap pengobatan.(dr. Hendrawan Nodesul, 1996. Hal 23).k) Pola tata nilai dan kepercayaanSebagai seorang beragama pasien akan lebih mendekatkan dirinya kepada Tuhan dan menganggap bahwa penyakitnya ini adalah suatu cobaan dari Tuhan.Karena sesak napas, nyeri dada dan batuk menyebabkan terganggunya aktifitas ibadah klien.8) Pemeriksaan fisikStatus Kesehatan UmumTingkat kesadaran pasien perlu dikaji, bagaimana penampilan pasien secara umum,ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa, sikap dan perilaku pasien terhadappetugas, bagaimana mood pasien untuk mengetahui tingkat kecemasan danketegangan pasien. Perlu juga dilakukan pengukuran tinggi badan berat badan pasien.Berdasarkan sistem sistem tubuha) Sistem pernapasanPada sistem pernapasan pada saat pemeriksaan fisik dijumpai : Inspeksi : Adanya tanda tanda penarikan paru, diafragma, pergerakan napasyang tertinggal, suara napas melemah. (Purnawan Junadi DKK, th1982, hal 213) Palpasi: Fremitus suara meningkat. (Hood Alsogaff, 1995. Hal 80) Perkusi: Suara ketok redup. (Soeparman, DR. Dr. 1998. Hal 718) Auskultasi : Suara napas brokial dengan atau tanpa ronki basah, kasar dan yangnyaring. (Purnawan. J. dkk, 1982, DR. Dr. Soeparman, 1998. Hal 718) Inspeksi pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung, iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR cenderung meningkat dan Px biasanya dyspneu. Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah cairannya > 250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit. Suara perkusi redup sampai peka tegantung jumlah cairannya. Bila cairannya tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas cairan berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita dalam posisi duduk. Garis ini disebut garis Ellis-Damoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian13 14. depan dada, kurang jelas di punggung. Auskultasi Suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian paru, mungkin saja akan ditemukan tanda-tanda auskultasi dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan. Ditambah lagi dengan tanda i e artinya bila penderita diminta mengucapkan kata-kata i maka akan terdengar suara e sengau, yang disebut egofoni (Alsagaf H, Ida Bagus, Widjaya Adjis, Mukty Abdol, 1994,79)b) Sistem kordiovaskulerPada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada pada ICS 5 pada linea medio claviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung. Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung (health rate) dan harus diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya denyut jantung, perlu juga memeriksa adanya thrill yaitu getaran ictus cordis. Perkusi untuk menentukan batas jantung dimana daerah jantung terdengar pekak. Hal ini bertujuan untuk menentukan adakah pembesaran jantung atau ventrikel kiri. Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II tunggal atau gallop dan adakah bunyi jantung III yang merupakan gejala payah jantung serta adakah murmur yang menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi darah.Adanya takipnea, takikardia, sianosis, bunyi P2 yang mengeras. (DR.Dr. Soeparman, 1998. Hal 718).c) Sistem neurologisPada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga diperlukan pemeriksaan GCS. Adakah composmentis atau somnolen atau comma. refleks patologis, dan bagaimana dengan refleks fisiologisnya. Selain itu fungsi-fungsi sensoris juga perlu dikaji seperti pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan.Kesadaran penderita yaitu komposments dengan GCS : 4 5 6.d) Sistem gastrointestinalPada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau datar, tepi perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, selain itu juga perlu di inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan atau massa.Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai normalnya 5-35 kali permenit. Pada palpasi perlu juga diperhatikan, adakah nyeri 14 15. tekan abdomen, adakah massa (tumor, feces), turgor kulit perut untuk mengetahuiderajat hidrasi pasien, apakah hepar teraba, juga apakah lien teraba. Perkusiabdomen normal tympanik, adanya massa padat atau cairan akan menimbulkansuara pekak (hepar, asites, vesika urinarta, tumor). Adanya nafsu makan menurun, anoreksia, berat badan turun. (DR.Dr.Soeparman, 1998. Hal 718). e) Sistem muskuloskeletal Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial, palpasi padakedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer serta denganpemerikasaan capillary refil time. Dengan inspeksi dan palpasi dilakukanpemeriksaan kekuatan otot kemudian dibandingkan antara kiri dan kanan. Adanya keterbatasan aktivitas akibat kelemahan, kurang tidur dan keadaansehari hari yang kurang meyenangkan. (Hood Al Sagaff, 1995. Hal 87). f) Sistem integumen Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya lesipada kulit, pada Px dengan effusi biasanya akan tampak cyanosis akibat adanyakegagalan sistem transport O2. Pada palpasi perlu diperiksa mengenai kehangatankulit (dingin, hangat, demam). Kemudian texture kulit (halus-lunak-kasar) sertaturgor kulit untuk mengetahui derajat hidrasi seseorang. Pada kulit terjadi sianosis, dingin dan lembab, tugor kulit menurun. g) Sistem pengindraan Pada klien TB paru untuk pengindraan tidak ada kelainan. h) Sistem genetalia Biasanya klien tidak mengalami kelainan pada genitalia.9) Pemeriksaan penunjang a) Pemeriksaan Radiologi Tuberkulosis paru mempunyai gambaran patologis, manifestasi dini berupasuatu koplek kelenjar getah bening parenkim dan lesi resi TB biasanya terdapat diapeks dan segmen posterior lobus atas paru paru atau pada segmen superiorlobus bawah. (Dr. dr. Soeparman. 1998). Hal 719). Pada fluoroskopi maupun foto thorax PA cairan yang kurang dari 300 cctidak bisa terlihat. Mungkin kelainan yang tampak hanya berupa penumpukkan15 16. kostofrenikus. Pada effusi pleura sub pulmonal, meski cairan pleura lebih dari 300 cc, frenicocostalis tampak tumpul, diafragma kelihatan meninggi. Untuk memastikan dilakukan dengan foto thorax lateral dari sisi yang sakit (lateral dekubitus) ini akan memberikan hasil yang memuaskan bila cairan pleura sedikit (Hood Alsagaff, 1990, 786-787).b) Pemeriksaan laboratorium (1) Darah Adanya kurang darah, ada sel sel darah putih yang meningkatkanserta laju endap darah meningkat terjadi pada proses aktif. (Head Al Sagaff.1995. Hal 91). (2) Sputum Ditemukan adanya Basil tahan Asam (BTA) pada sputum yangterdapat pada penderita tuberkulosis paru yang biasanya diambil pada pagihari. (DR. Dr. Soeparman dkk, 1998. Hal 719, Barbara. T. long. Long. Hal447, th 1996). (3) Test Tuberkulosis Test tuberkulosis memberikan bukti apakah orang yang dites telahmengalami infeksi atau belum. Tes menggunakan dua jenis bahan yangdiberikan yaitu : Old tuberkulosis (OT) dan Purifled Protein Derivative(PPD) yang diberikan dengan sebuah jarum pendek (1/2 inci) no 24 26,dengan cara mecubit daerah lengan atas dalam 0,1 yang mempunyaikekuatan dosis 0,0001 mg/dosis atau 5 tuberkulosis unit (5 TU). Reaksidianggap bermakna jika diameter 10 mm atau lebih reaksi antara 5 9 mmdianggap meragukan dan harus di ulang lagi. Hasil akan diketahui selama 48 72 jam tuberkulosis disuntikkan. (DR. Dr. Soeparman, 1998, hal 721,Sylvia. A. price, 1995, hal 755, Barbara. C. long, 1996, hal 446).Dalam pemeriksaan cairan pleura terdapat beberapa pemeriksaan antara lain :a. Pemeriksaan BiokimiaSecara biokimia effusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat yangperbedaannya dapat dilihat pada tabel berikut :TransudatEksudatl360lmulstghtKadar protein dalam effusi 9/dl < 3 >3 Kadar protein dalam effusi< 0,5> 0,516 17. Kadar protein dalam serumKadar LDH dalam effusi (1-U) < 200 > 200Kadar LDH dalam effusi < 0,6 > 0,6Kadar LDH dalam serumBerat jenis cairan effusi< 1,016 > 1,016RivaltaNegatifPositifDisamping pemeriksaan tersebut diatas, secara biokimia diperiksakan jugacairan pleura : - Kadar pH dan glukosa. Biasanya merendah pada penyakit-penyakit infeksi,arthritis reumatoid dan neoplasma -Kadar amilase. Biasanya meningkat pada paulercatilis dan metastasisadenocarcinona (Soeparman, 1990, 787).b. Analisa cairan pleura -Transudat : jernih, kekuningan -Eksudat : kuning, kuning-kehijauan -Hilothorax: putih seperti susu -Empiema : kental dan keruh -Empiema anaerob : berbau busuk -Mesotelioma : sangat kental dan berdarahc. Perhitungan sel dan sitologi Leukosit 25.000 (mm3):empiema Banyak Netrofil : Pneumonia, infark paru, pankreatilis, TB paru Banyak Limfosit : Tuberculosis, limfoma, keganasan. Eosinofil meningkat : Emboli paru, poliatritis nodosa, parasit dan jamur Eritrosit : Mengalami peningkatan 1000-10000/ mm3 cairan tampak kemorogis, sering dijumpai pada pankreatitis atau pneumoni. Bila erytrosit > 100000 (mm3 menunjukkan infark paru, trauma dada dan keganasan. Misotel banyak: Jika terdapat mesotel kecurigaan TB bisa disingkirkan. Sitologi: Hanya 50 - 60 % kasus- kasus keganasan dapat ditemukan sel ganas. Sisanya kurang lebih terdeteksi karena akumulasi cairan pleura lewat mekanisme obstruksi, preamonitas atau atelektasis (Alsagaff Hood, 1995 : 147,148)d. Bakteriologis Jenis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah pneamo cocclis, E-coli, klebsiecla, pseudomonas, enterobacter. Pada pleuritis TB kultur cairan terhadap kuman tahan asam hanya dapat menunjukkan yang positif sampai 20 % (Soeparman, 1998: 788).17 18. ANALISA DATA Data yang telah dikumpulkan kemudian dianalisa untuk menentukan masalahklien. Masalah klien yang timbul yaitu, sesak napas, batuk, nyeri dada, nafsu makanmenurun, aktivitas, lemas, potensial, penularan, gangguan tidur, gangguan harga diri. Setelah semua data dikumpulkan, kemudian dikelompokkan dan dianalisasehingga dapat ditemukan adanya masalah yang muncul pada klien tuberkulosis parukomplikasi effusi pleura. Selanjutnya masalah tersebut dirumuskan dalam diagnosakeperawatan.DIAGNOSA KEPERAWATNTahap akhir dari perkajian adalah merumuskan Diagnosa keperawatan. Diagnosakeperawatan merupakan suatu pernyataan yang jelas tentang masalah kesehatan klienyang dapat diatas dengan tindakan keperawatan (H. Lismidar, 1990, 12).Penentuan diagnosa keperawatan harus berdasarkan analisa data sari hasil pengkajian,maka diagnosa keperawatan yang ditemukan di kelompokkan menjadi diagnosaaktual, potensial dan kemungkinan. (Budianna Keliat, 1994,1) Dari analisa data diatas yang ada dapat dirumuskan diagnosa keperawatanpada klien dengan tuberkulosis paru komplikasi effusi pleura sebagai berikut :1) Ketidakefektifan pola pernapasan sehubungan dengan sekresi mukopurulen dankurangnya upaya batuk (Marilyn E. Doenges, 1999)2) Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang sehubungan dengankeletihan, anorerksia atau dispnea. (Marilyn. E. Doenges, 1999)3) Resiko terhadap transmisi infeksi sehubungan dengan kurangnya pengetahuantentang resiko potogen. (Marilyn. E. Doenges, 1999)4) Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan sehubungan dengankurangnya informasi tentang proses penyakit dan penatalaksanaan perawatandirumah.5) Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubugan dengan sekret kental,kelemahan dan upaya untuk batuk. (Marilyn. E. Doenges, 1999)6) Potensial terjadinya kerusakan pertukaran gas sehubungan dengan penurunanpermukaan efektif proses dan kerusakan membran alveolar kapiler. (Marilyn.E. Doenges, 1999)7) Ganggguan pemenuhan kebutuhan tidur sehubungan daerah sesak napas dannyeri dada. (lynda, J. Carpenito, 1998).8) Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya ekspansiparu sekunder terhadap penumpukkan cairan dalam rongga pleura (Susan Martin 18 19. Tucleer, dkk, 1998). 9) Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.Sehubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh, pencernaan nafsu makanakibat sesak nafas sekunder terhadap penekanan struktur abdomen (BarbaraEngram, 1993). 10) Cemas sehubungan dengan adanya ancaman kematian yang dibayangkan(ketidakmampuan untuk bernafas). 11) Gangguan pola tidur dan istirahat sehubungan dengan batuk yang menetap dansesak nafas serta perubahan suasana lingkungan Barbara Engram). 12) Ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari-hari sehubungan dengan keletihan(keadaan fisik yang lemah). (Susan Martin Tucleer, dkk, 1998). 13) Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan berhubungan dengankurangnya informasi. (Barbara Engram, 1993). PERENCAAAN Setelah mengumpulkan data, mengelompokan dan merumuskan Diagnosa keperawatan, maka tahap selanjutnya adalah menyusun rencana tindakan untuk mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah klien.(Budianna Keliat, 1994, 16). Dalam tahap perencanaan ini meliputi 3 tahap yaitu : menentukan prioritas Diagnosa keperawatan, menentukan tujuan m+erencanakan tindakan keperawatan. Dari Diagnosa keperawatan diatas dapat disusun rencana keperawatan sebagai berikut :1. Diagnosa keperawatan pertama : Ketidakefektifan pola pernapasan sehubungan dengan sekresi mukopurulen dan kurangnya upaya batuk. 1. Tujuan : pola nafas efektif 2. Kriteria hasil :-klien mempertahankan pola pernafasan yang efektif-frekwensi irama dan kedalaman pernafasan normal (RR 16 20 kali/menit)-dipsnea berkurang. 3. Rencana tindakana) Kaji kualitas dan kedalaman pernapasan, penggunaan otot aksesori pernapasan : catat setiap peruhanb) Kaji kualitas sputum : warna, bau, konsistensic) Auskultasi bunyi napas setiap 4 jamd) Baringan klien untuk mengoptimalkan pernapasan : posisi semi fowler tinggi.e) Bantu dan ajakan klien berbalik posisi, batuk dan napas dalam setiap 2 jam19 20. sampai 4 jam.f) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat obatan. 4. Rasionala) Mengetahui penurunan bunyi napas karena adanya sekret.b) Mengetahui perubahan yang terjadi untuk memudahkan perawatan dan pengobatan selanjutnya.c) Mengetahui sendini mungkin perubahan pada bunyi napas.d) Membantu mengembangkan paru secara maksimal.e) Batuk dan napas dalam yang tetap dapat mendorong sekret laluar.f) Mencegah kekeringan mukosa membran, mengurangi kekentalan sekret dan memperbesar ukuran lumen trakeobroncial.2. Diagnosa keperawatan kedua : Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang sehubungan dengan anoreksia, keletihan atau dispnea. 1) Tujuan : terjadi peningkatan nafsu makan, berat badan yang stabil dan bebastanda malnutrisi 2) Kriteria hasil-Klien dapat mempertahankan status malnutrisi yang adekuat-Berat badan stabil dalam batas yang normal. 3) Rencana tindakana) Mencatat status nutrisi klien, turgor kulit, berat badan, integritas mukosa oral, riwayat mual / muntah atau diare.b) Pastikan pola diet biasa klien yang disukai atau tidakc) Mengkaji masukan dan pengeluaran dan berat badan secara periodikd) Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernafasane) Dorong makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan karbohidrat.f) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetukan komposisi diet. 4) Rasionala) Berguna dalam mendefenisikan derajat / wasnya masalah dan pilihan indervensi yang tepat.b) Membantu dalam mengidentifukasi kebutuhan/ kekuatan khusus. Pertimbangan keinginan individu dapat memperbaiki masakan diet.c) Berguna dalam mengukur keepektifan nutrisi dan dukungan cairand) Menurunkan rasa tidak enak karena sisa sputun atau obat untuk pengobatan respirasi yang merangsang pusat muntah.e) Memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan yang tak perlu / legaster. 20 21. f) Memberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat untukkebutuhan metabolik dan diet.3. Diagnosa keperawatan ketiga : Resiko terhadap transmisi infeksi sehubungan dengan kurangnya pengtahuan tentang resiko patogen. 1) Tujuan : klien mengalami penurunan resiko untuk menularkan penyakit seperti yang ditunjukkan oleh kegagalan kontak klien untuk mengubah tes kulit positif. 2) Kriteria hasil : -klien mengalami penurunan potensi menularkan penyakit yang ditunjukkanoleh kegagalan kontak klien. 3) Rencana tindakan. a) Identifikasi orang lain yang berisiko. Contah anggota rumah, sahabat. b) Anjurkan klien untuk batuk / bersin dan mengeluarkan pada tisu dan hindarimeludah serta tehnik mencuci tangan yang tepat. c) Kaji tindakan. Kontrol infeksi sementara, contoh masker atau isolasipernafasan. d) Identifikasi faktor resiko individu terhadap pengatifan berulang tuberkulasis. e) Tekankan pentingnya tidak menghentikan terapi obat. f) Kolaborasi dan melaporkan ke tim dokter dan Depertemen Kesehatan lokal. 4) Rasional a) Orang yang terpajan ini perlu program terapi obat intuk mencegahpenyebaran infeksi b) Perilaku yang diperlukan untuk mencegah penyebaran infeksi c) Dapat membantu menurunkan rasa terisolasi klien dengan membuang stigmasosial sehubungan dengan penyakit menular d) Pengetahuan tentang faktor ini membantu klien untuk mengubah pola hidupdan menghindari insiden eksaserbasi e) Periode singkat berakhir 2 sampai 3 hari setelah kemoterapi awal, tetapipada adanya rongga atau penyakit luas, sedang resiko penyebaran infeksidapat berlanjut sampai 3 bulan f) Membantu mengidentifikasi lembaga yang dapat dihubungi untukmenurunkan penyebaran infeksi.4. Diagnosa keperawatan keempat : Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan sehubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit dan penatalaksanaan perawatan dirumah. 1) Tujuan : klien mengetahui pengetahuan imformasi tentang penyakitnya. 2) Kriteria hasil : 21 22. -Klien memperlihatkan peningkatan tingkahpengetahuan mengenaiperawatan diri. 3) Rencana tindakan a) Kaji kemampuan klien untuk belajar mengetahui masalah, kelemahan,lingkungan, media yang terbaik bagi klien. b) Identifikasi gejala yang harus dilaporkan keperawatan, contoh hemoptisis,nyeri dada, demam, kesulitan bernafas. c) Jelaskan dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan dan alasanpengobatan lama,kaji potensial interaksi dengan obat lain. d) Kaji potensial efek samping pengobatan dan pemecahan masalah. e) Dorong klien atau orang terdekat untuk menyatakan takut atau masalah,jawab pertanyaan secara nyata. f) Berikan intruksi dan imformasi tertulis khusus pada klien untuk rujukancontoh jadwal obat. g) Evaluasi kerja pada pengecoran logam / tambang gunung, semburan pasir. 4) Rasional a) Belajar tergantung pada emosi dan kesiapan fisik dan ditingkatkan padatahapan individu. b) Dapat menunjukkan kemajuan atau pengaktifan ulang penyakit atau efekobat yang memerlukan evaluasi lanjut. c) Meningkatkan kerjasama dalam program pengobatan dan mencegahpenghentian obat sesuai perbaikan kondisi klien. d) Mencegah dan menurunkan ketidaknyamanan sehubungan dengan terapi danmeningkatkan kerjasama dalam program. e) Memberikan kesempatan untuk memperbaiki kesalahan konsepsi /peningkatan ansietas. f) Informasi tertulis menurunkan hambatan klien untuk mengingat sejumlahbesar informasi. Pengulangan penguatkan belajar. g) Terpajan pada debu silikon berlebihan dapat meningkatkan resiko silikosis,yang dapat secara nagatif mempengaruhi fungsi pernafasan.5. Diagnosa keperawatan kelima : Ketidakefektifan jalan nafas yang sehubungan dengan sekret kental, kelemahan dan upaya untuk batuk. 1) Tujuan : jalan nafas efektif 2) Kriteria hasil : -klien dapat mengeluarkan sekret tanpa bantuan22 23. -klien dapat mempertahankan jalan nafas -pernafasan klien normal (16 20 kali per menit). 3) Rencana tindakan : a) Kaji fungsi pernafasan seperti, bunyi nafas, kecepatan, irama, dankedalaman penggunaan otot aksesori. b) Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa / batuk efektif. c) Berikan klien posisi semi atau fowler tinggi, bantu klien untuk batuk danlatihan untuk nafas dalam. d) Bersihkan sekret dari mulut dan trakea. e) Pertahanan masukan cairan seditnya 2500 ml / hari, kecuali adakontraindikasi. f) Lembabkan udara respirasi. g) Berikan obat-obatan sesuai indikasi : agen mukolitik, bronkodilator , dankortikosteroid. 4) Rasional. a) Penurunan bunyi nafas dapat menunjukan atelektasis, ronkhi, mengimenunjukkan akumulasi sekret / ketidakmampuan untuk membersihkanjalan nafas yang dapat menimbulkan penggunaan otot aksesori pernafasandan peningkatan kerja penafasan. b) Pengeluaran sulit jika sekret sangat tebal sputum berdarah kental diakbatkanoleh kerusakan paru atau luka brongkial dan dapat memerlukan evaluasilanjut. c) Posisi membatu memaksimalkan ekspansi paru dan men urunkan upayapernapasan. Ventilasi maksimal meningkatkan gerakan sekret kedalam jalannapas bebas untuk dilakukan. d) Mencegah obstruksi /aspirasi penghisapan dapat diperlukan bila klien takmampu mengeluaran sekret. e) Pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengecerkan sekret membuatnyamudah dilakukan. f) Mencegah pengeringan mambran mukosa, membantu pengenceran sekret. g) Menurunkan kekentalan dan perlengketan paru, meningkatkan ukurankemen percabangan trakeobronkial berguna padu adanya keterlibatan luasdengan hipoksemia.6. Diagnosa keperawatan keenam : Resiko terjadinya kerusakan pertukaran gas sehubungan dengan penurunan permukaan efektif paru dan kerusakan membran 23 24. alveolar kapiler. 1) Tujuan : Pertukaran gas berlangsung normal 2) Kreteria hasil : -Melaporkan tak adanya / penurunan dispnea -Klien menunjukan tidak ada gejala distres pernapasan -Menunjukan perbaikan ventilasi dan oksigen jaringan adekuat dengan GDAdalam rentang normal. 3) Rencana tindakan a) Kaji dispnea, takipnea, menurunya bunyi napas, peningkatan upayapernapasan terbatasnya ekspansi dinding dada b) Evaluasi perubahan pada tingkat kesadaran, catat sionosis perubahan warnakulit, termasuk membran mukosa c) Tujukkan / dorong bernapas bibir selama ekshalasi d) Tingkatkan tirah bang / batasi aktivitas dan bantu aktivitas perawatan dirisesuai keperluan e) Awasi segi GDA / nadi oksimetri f) Berikan oksigen tambahan yang sesuai. 4) Rasional a) TB paru menyebabkan efek luas dari bagian kecil bronko pneumonia sampaiinflamasidifus luas. Efek pernapasan dapat dari ringan sampai dispnea beratsampai distress pernapasan b) Akumulasi sekret . pengaruh jalan napas dapat menganggu oksigenasi organvital dan jarigan c) Membuat, sehingga tahanan melawan udara luar, untuk mencegah kolapsmembantu menyebabkan udara melalui paru dan menghilangkan ataumenurtunkan napas pendek d) Menurunkan konsumsi oksigen selama periode menurunan pernapasan dapatmenurunkan beratnya gejala e) Penurunan kandungan oksigen (PaO2) dan atau saturasi atau peningkatanPaCO2 menunjukan kebutuhan untuk intervensi / perubahan program terapi f) Alat dalam memperbaiki hipoksemia yang dapat terjadi sekunder terhadappenurunan ventilasi atau menurunya permukaan alveolar paru.7. Diagnosa keperawatn ketujuh : Gangguan pemenuhan tidur dan istirahat sehubungan dengan sesak napas dan nyeri dada.24 25. 1) Tujuan : kebutuhan tidur terpenuhi. 2) Kriteria hasil :-memahami faktor yang menyebabkan gangguan tidur-Dapat menangani penyebab tidur yang tidak adekuat-Tanda tanda kurang tidur dan istirahat tidak ada. 3) Rencana tindakana) kaji kebiasaan tidur penderita sebelum sakit dan saat sakitb) Observasi efek abot obatan yang dapat di derita klienc) Mengawasi aktivitas kebiasaan penderitad) Anjurkan klien untuk relaksasi pada waktu akan tidur.e) Ciptakan suasana dan lingkungan yang nyaman. 4) Rasionala) Untuk mengetahui sejauh mana gangguan tidur penderitab) Gangguan psikis dapat terjadi bila dapat menggunakan kartifosteroid temasuk perubahan mood dan uisomniac) Untuk mengetahui apa penyebab gangguan tidur penderitad) Memudahkan klien untuk bisa tidure) Lingkungan dan suasana yang nyaman akan mempermudah penderita untuk tidur.8. Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura. Tujuan : Pasien mampu mempertahankan fungsi paru secara normal Kriteria hasil : -Irama, frekuensi dan kedalaman pernafasan dalam batas normal, padapemeriksaan sinar X dada tidak ditemukan adanya akumulasi cairan, bunyi nafasterdengar jelas. Rencana tindakan : a. Identifikasi faktor penyebab.Rasional : Dengan mengidentifikasikan penyebab, kita dapat menentukan jeniseffusi pleura sehingga dapat mengambil tindakan yang tepat. b. Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, laporkan setiap perubahanyang terjadi.25 26. Rasional : Dengan mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, kita dapat mengetahui sejauh mana perubahan kondisi pasien. c. Baringkan pasien dalam posisi yang nyaman, dalam posisi duduk, dengan kepalatempat tidur ditinggikan 60 90 derajat. Rasional : Penurunan diafragma memperluas daerah dada sehingga ekspansi paru bisa maksimal. d. Observasi tanda-tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah, RR dan respon pasien). Rasional : Peningkatan RR dan tachcardi merupakan indikasi adanya penurunan fungsi paru. e. Lakukan auskultasi suara nafas tiap 2-4 jam. Rasional : Auskultasi dapat menentukan kelainan suara nafas pada bagian paru- paru. f. Bantu dan ajarkan pasien untuk batuk dan nafas dalam yang efektif. Rasional : Menekan daerah yang nyeri ketika batuk atau nafas dalam. Penekanan otot-otot dada serta abdomen membuat batuk lebih efektif. g. Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian O 2 dan obat-obatan serta fotothorax. Rasional : Pemberian oksigen dapat menurunkan beban pernafasan dan mencegah terjadinya sianosis akibat hipoxia. Dengan foto thorax dapat dimonitor kemajuan dari berkurangnya cairan dan kembalinya daya kembang paru.9. Diagnosa Keperawatan Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh, penurunan nafsu makan akibat sesak nafas. Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria hasil : -Konsumsi lebih 40 % jumlah makanan, berat badan normal dan hasillaboratorium dalam batas normal. Rencana tindakan : a. Beri motivasi tentang pentingnya nutrisi. Rasional : Kebiasaan makan seseorang dipengaruhi oleh kesukaannya, kebiasaannya, agama, ekonomi dan pengetahuannya tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh. b. Auskultasi suara bising usus. 26 27. Rasional : Bising usus yang menurun atau meningkat menunjukkan adanya gangguan pada fungsi pencernaan. c. Lakukan oral hygiene setiap hari. Rasional : Bau mulut yang kurang sedap dapat mengurangi nafsu makan. d. Sajikan makanan semenarik mungkin. Rasional : Penyajian makanan yang menarik dapat meningkatkan nafsu makan. e. Beri makanan dalam porsi kecil tapi sering. Rasional : Makanan dalam porsi kecil tidak membutuhkan energi, banyak selingan memudahkan reflek. f. Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diit TKTP Rasional : Diit TKTP sangat baik untuk kebutuhan metabolisme dan pembentukan antibody karena diet TKTP menyediakan kalori dan semua asam amino esensial. g. Kolaborasi dengan dokter atau konsultasi untuk melakukan pemeriksaanlaboratorium alabumin dan pemberian vitamin dan suplemen nutrisi lainnya(zevity, ensure, socal, putmocare) jika intake diet terus menurun lebih 30 % darikebutuhan. Rasional : Peningkatan intake protein, vitamin dan mineral dapat menambah asam lemak dalam tubuh.10. Diagnosa Keperawatan Cemas atau ketakutan berhubungan dengan adanya ancaman kematian yang dibayangkan (ketidakmampuan untuk bernafas). Tujuan : Pasien mampu memahami dan menerima keadaannya sehinggatidak terjadi kecemasan. Kriteria hasil : -Pasien mampu bernafas secara normal, pasien mampu beradaptasi dengankeadaannya. Respon non verbal klien tampak lebih rileks dan santai, nafas teraturdengan frekuensi 16-24 kali permenit, nadi 80-90 kali permenit. Rencana tindakan : a. Berikan posisi yang menyenangkan bagi pasien. Biasanya dengan semi fowler. b. Jelaskan mengenai penyakit dan diagnosanya. Rasional : pasien mampu menerima keadaan dan mengerti sehingga dapat diajak kerjasama dalam perawatan. c. Ajarkan teknik relaksasi Rasional : Mengurangi ketegangan otot dan kecemasan d. Bantu dalam menggala sumber koping yang ada.27