ASKEP STROKE NON HEMOROGIK DOC

8/14/2019 ASKEP STROKE NON HEMOROGIK DOC

1/14

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN STROKE

DI RUANG KENAGA RS UMUM KABUPATEN TANGERANG

A. PENGKAJIANI. IDENTITAS KLIEN

Nama klien : Ny. M

Umur : 51 thn

Jenis kelamin : perempuan

Alamat : sepatan timur

Perkawinan : menikah

Agama : islam

Suku : sunda

Pendidikan : -

Pekerjaan : IRT

Tanggal masuk RS : 04 november 2013

Diagnose medis : SNH

Sumber informasi : anak dan keluarga

Tanggal pengkajian : 06 november 2013

Ruangan : kenanga

Keluarga dekat : anak

II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANGKlien dibawa ke RS oleh keluarga dengan keluhan tidak sadarkan diri sekitar 6jam sebelum tiba di RS awalnya klien sedang tidur setelah keluarga

membangunkan klien tidak sadar, lemah dan tidak bergerak

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALURiwayat imunisasi : tidak imunisasi

Riwayat alergi : tidak ada

Kebiasaan : tidak ada

Penyakit yang pernah di derita: hipertensi

Obat-obat yang pernah di gunakan :-

Riwayat kecelakaan : tidak ada

Tindakan oprasi : tidak ada

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGAorang tua : hipertensi

saudara : tidak ada

anggota keluarga lain : tidak ada


2/14

genogram : ny. M

V. KEBUTUHAN DASAR ADLPola nutrisi

Prekwensi makan : 3x sehari

Jenis makanan : makanan bergizi

Makan yang disukai : daging ayam, ikan mujir dan sayur asem

Makanan pantang : tidak ada

Nafsu makan : baik

Pola eliminasi

BAB : 2X sehari

Waktu : pagi dan sore

Warna : kekuningan

Konsistansi : lunak

BAK : 400 CC

Warna : kuning

Bau : amoniak

Pola tidur dan istirahat

Waktu tidur : jam 9 malam

Lama tidur : 8 jam

Kebiasaan saat tidur : tidak ada

Kesulitan dalam tidur : tidak ada

VI. PEMERIKSAAN FISIKKepala

Bentuk : simetris

Rambut warna : hitam keputihan

Distribusi : merata

Kondisi kulit : lembab

Bengkak : tidak ada


3/14

Pusing sakit kepala : -

Alopesia : -

Benjolan : tidak ada

Mata

Bentuk : simetris

Konjungtifa : merah pucat

Fungsi penglihatan : -

Reaksi pupil : miosis

Hidung

Keluaran : tidak ada

Lecet : tidak ada

Edema : tidak ada

Reaksi alergi : tidak ada

Fungsi penghindu : kurang baik

Pernafasan cuping hidung : tidak ada

Mulut

Bentuk : unsimetris

Lesi : tidak adaMembrane mukosa : lembab

Warna bibir : merah kehitman

Pembesaran tonsil : tidak ada

Stomatitis : tidak ada

Kesulitan menelan : ada

Telinga

Bentuk : simetris

Lesi : tidak ada

Keluran : tidak ada

Leher

Kulit : lembab

ROM : tidak dapat melakukan/kaku


4/14

Kelenjar getah bening : tidak bengkak

Kelenjar tiroid : tidak bengkak

Trackhea : -

Pernafasan

Suara paru : vesikuler

Pola nafas : abdomen

Sputum : tidak ada

Sirkulasi

Capillary refill : 3 detik

Distensi vena jugularis: tampak

Suara jantung : regular

Suara jantung tambahan : tidak ada

Clubbing : tidak ada

Neurologi

Tingkat kesadaran : koma

Orintasi : pasien koma

Koordinasi : klien tidak dapat menggerakan anggota tubuhnya

Riwayat epilepsy : tidak ada

Repleks : tidak ada

Nilai GCS : E :1 M : 1 V : 1

Kekuatan menggenggam : tidak ada

Musculoskeletal

Nyeri : tidak ada

Kekakuan : -

ROM : dibantu

Tonus otot : lemah


5/14

VII. DATA PENUNJANGUreum 38 mg/dl 10-50

Creatinin 1.0 mg/dl 0,5-1,6

Cholesterol 267 mg/dl


6/14

IX. ANALISA DATANo Data Etiologi Masalah

1 DS:- Anak Pasien mengatakan pasien

tidak sadarkan diri -/+ 6 jam

SMRS

DO:

- KU: Berat

- Kes: Coma

- GCS: 3 (E:1, V:1, M:1)

TTV:

- Td: 130/60 mmHg

- N: 92 x/m

- R: 26 x/m

Pemeriksaan lab.

04 nov 2013

Cholesterol: 236 mg/dl

HDL: 49 mg/dl

LDL: 164 mg/dl

Emboli

TIA

Suplay darah ke

serebral menurun

Perubahan perfusi

jaringan

Perubahan perfusijaringan berhubungan

dengan interupsi

aliran darah


lemah dan tidak bergerak.

DO:

- Rentang gerak pasien terganggu

- KU: Berat

- Kes: Coma

- GCS: 3 (E:1, V:1, M:1)

TTV:

- Td: 130/60 mmHg

- N: 92 x/m

- R: 26 x/m

Penurunan Suplai

darah ke serebral

Hipoxia Jar. Otak

Kerusakan otak

Edema Jar. Otak

Defisit Jar. Otak

Hemaparisis,Paralisis

Kerusakan mobilitas

fisik berhubungan

dengan kerusakan

neuromuskuler:

paralisis


tetap tidak sadar walaupun sudah

dibangunkan.

DO:

- Pasien afasia- KU: Berat

Penurunan Suplai

darah ke serebral

Hipoxia Jar. Otak

Kerusakan otak

Kerusakan menelan

berhubungan dengan

penurunan kesadaran


7/14

- Kes: Coma

- GCS: 3 (E:1, V:1, M:1)

Penurunan kesadaran

X. DIAGNOSA1. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan interupsi aliran darah.

2. Kerusakan mobilitas fisik behubungan dengan keterlibatan neuromuskular:

paralisis.

3. Kerusakan menelan berhubungan dengan penurunan kesadaran

XI. PERENCANAAN KEPERAWATANNo Diagnosa Tujuan dan

kriteria hasil

Intervensi Rasional

1 Perubahanperfusi jaringan

berhubungan

dengan

interupsi aliran

darah.

DS:

- Anak Pasienmengatakan

pasien tidak

sadarkan diri + 6

jam SMRS

DO:

- KU: Berat

- Kes: Coma

- GCS: 3 (E:1,

V:1, M:1)

TTV:

- Td: 130/60

mmHg

- N: 92 x/m

- R: 26 x/m

Pemeriksaan lab.

Tgl 04 nov 2013

Cholesterol: 236

mg/dl

HDL: 49 mg/dlLDL: 164 mg/dl

Tujuan :

Diharapkan Setelah

dilakukan tindakan

keperawatan

diharapkan selama

3 hari pasien

dapat meningkatkan

tingkat kesadaran

biasanya atau

membaik, fungsi

kognitif dan

motorik sensori.

Menunjukkan TTV

stabil dan tak ada

tanda-tanda

peningkatan TIK.

KH :

Tingkat kesadaranmembaik, TTV

stabil tidak ada

tanda-tanda

peningkatan

tekanan intrakranial

DO:

- KU: Normal

- Kes: Compos

Mentis

- GCS: Normal

Mandiri

1. Tentukan faktor-faktor

yang berhubungan dengan

keadaan/penyebab khusus

selama koma/penurunan

perfusi serebral dan

potensial terjadi

peningkatan TIK.

2. Pantau/catat status

neurologis sesering

mungkin dan bandingkan

dengan keadaan

normalnya/standar.

3. Pantau tanda-tanda

vital, seperti catat :

- Adanya

hipertensi/hipotensi,

bandingkan tekanan darahyang terbaca pada kedua

lengan.

- Frekuensi dan irama

jantung : auskultasi adnaya

mur-mur.

- Catat pola dan irama dari

pernapasan, seperti adanya

periode apnea setelah

pernapasan hiperpentilas,

pernapasan cheyne-

strokes.

Mempengaruhi penetapan

intervensi.

- Mengetahui

kecenderungan tingkat

kesadaran dan potensial

peningkatan TIK dan

mengetahui lokasi, luas

dan kemajuan kerusakan

SSP.

- Hipertensi/hipotensi

postural dapat menjadi

faktor pencetus.

- Perubahan terutama

adanya bradikardia dapat

terjadi sebagai akibat

adanya kerusakan otak.- Ketidakteraturan

pernapasan dapt

memberikan gambaran

lokasi kerusakan

serebral/peningkatan TIK.

- Ukuran dan kesamaan

pupil

ditentukan oleh

keseimbangan antarapersarafan simpatis dan


8/14

TTV:

-Td: 120/80 mmHg

-N: 60-80 x/m

-R: 16-20 x/m

Pemerikksaan Lab:

- Cholesterol:< 226 mg/dl.

- HDL: L: >45/P:

>35 mg/dl.

LDL:


9/14

tentang keefektifanpengobatan/ kadar

terapeutik.

2 Kerusakan

mobilitas fisikbehubungan

dengan

keterlibatan

neuromuskular:

paralisis.

DS:

- Anak Pasien

mengatakan

pasien lemah dan

tidak bergerak.

DO:

- Rentang gerak

pasien terganggu

- KU: Berat

- Kes: Coma

- GCS: 3 (E:1,

V:1, M:1)

TTV:

- Td: 130/60

mmHg

- N: 92 x/m

- R: 26 x/m

Tujuan :

Diharapkan Setelahdilakukan tindakan

keperawatan

diharapkan selama

3 hari kondisi

pasien dapat

menunjukan

peningkatan

kekuatan dan fungsi

bagian tubuh yang

terkena atau

kompensasi.Mempertahankan

integritas kulit

KH :

Pasien dapat

mempertahankan

posisi yang optimal,

terjadi

peningkatkan

kekuatan dan fungsi

bagian tubuh yangterkena, pasien

dapat

mendemonstrasikan

perilaku yang

memungkinkan

aktivitas.

DO:

- Rentang gerak

pasien normal

- KU: Membaik

(normal)

- Kes: Compos

Mentis

- GCS: Normal

- TTV

- Td: 120/80 mmHg

- N: 60-80 x/m

- R:16-20 x/m

Mandiri

1. Kaji kemampuan secarafungsional/ luasnya

kerusakan awal dan

dengan cara yang teratur.

2. Ubah posisi minimal

setiap 3 jam

(Terlentang,miring) dan

sebagainya dan jika

memungkinkan bisa lebih

sering jika diletakkan

dalam posisi bagian yangterganggu.

3. Letakkan pada posisi

terlengkuk satu kali atau

dua kali sehari jika pasien

dapat mentoleransinya.

4. Mulailah melakukan

latihan rentang gerak aktif

dan pasif pada semua

ekstermitas saat masuk.

Anjurkan melakukan

latihan seperti latihan

quadrisep/gluteal,

meremas bola karet,

melebarkan jari-jari dan

kaki/telapak.

5. Sokong ekstermitas

dalam posisi

fungsionalnya, gunakan

papan kaki (footboard)

selama periode paralisisflaksid, pertahankan posisi

kepala netral.

6. Gunakan penyangga

lengan ketika pasien

berada dalam posisi tegak,

sesuai indikasi.

7. Evaluasi penggunaan

dari kebutuhan alat bantu

untuk pengaturan posisiatau alat pembalut selama

- Mengidentifikasikekuatan/kelemahan dan

dapat memberikan

informasi mengenai

pemulihan.

- Menurunkan resiko

terjadinya trauma/iskemia

jaringan. Kerusakan pada

kulit/dekubitus.

- Membantu

mempertahankan ekstensipinggul funngsional.

- Meminimalkan atrofi

otot, meningkatkan

sirkulasi, membantu

mencegah kontraktur.

- Paralisis flaksid dapat

mengganggu

kemampuannya untuk

menyangga kepala, dilain

pihak paralisis spastik

dapat mengarah pada

deviasi kepala kesalah satu

sisi.

- Selama paralisis flaksid,

penggunaan penyangga

dapat menurunkan resiko

terjadinya subluksasio

lengan dan sindrom bahu-

lengan.- Kontraktur fleksi dapat

terjadi akibat dari otot

fleksor lebih kuat

dibandingkan dengan otot

ekstensor.

- Mencegah adduksi bahu

dan fleksi siku

- Meningkatkan aliran

balik vena dan membantu

mencegah terbentuknyaedema.


10/14

periode paralisis spastik.

8. Tempatkan bantal

dibawah aksila untuk

melakukan abduksi pada

tangan.

9. Tinggikan tangan dan

kepala.

10. Tempatkan hand roll

keras pada telapak tangan

dengan jari-jari dan ibu

jari saling berhadapan.

11. Posisikan lutut dan

panggul dalam posisi

ekstensi.

12. Pertahankan kaki

dalam posisi netral dengan

gulungan/bantalan

trokanter.

13. Gunakan papan kaki

secara berganti, jika

memungkinkan.

14. Bantu untuk

mengembangkan

keseimbangan duduk

(seperti meninggikan

bagian kepala tempat

tidur)

15. Observasi daerah yang

terkena termasuk warna,

edema, atau tanda lain dari

gangguan sirkulasi.

16. Inspeksi kulit terutama

pada daerah-daerah yang

menonjol secara teratur.

17. Bangunkan dari kursi

sesegera mungkin setelah

tanda-tanda vital stabil

kecuali pada hemoragik

serebral.

18. Alasi kursi dudukdengan busa atau balon air

- Alas/dasar yang keras

menurunkan stimulasi

fleksi jari-jari.

- Mempertahankan posisi

fungsional.- Mencegah rotasi

eksternal pada pinggul.

- Penggunaan yang kontinu

(setelah perubahan dari

paralisis flaksid ke spastik)

dapat menyebabkan

tekanan yang berlebihan

pada sendi peluru kaki,

meningkatkan spastisitas,

dan secara nyata

meningkatkan fleksi

plantar.

- Membantu dalam melatih

kembali jaras saraf,

meningkatkan respons

propioseptik dan motorik.

- Jaringan yang mengalami

edema lebih mudah

mengalami trauma dan

penyembuhannya lambat.

- Titik-titik tekanan pada

daerah yang menonjol

paling beresiko untuk

terjadinya penurunan

perfusi/iskemia.

- Membantu menstabilkan

tekanan darah (tonus

vasomotor terjaga),

meningkatkan

keseimbangan ekstremitas.

- Mencegah/menurunkantekanan

koksigeal/kerusakan kulit.

- Meningkatkan harapan

terhadap

perkembangan/peningkatan

dan memberikan perasaan

kontrol/kemandirian.

- Dapat berespons dengan

baik jika daerah yang sakit

tidak menjadi lebihterganggu dan memerlukan


11/14

dan bantu pasien untuk

memindahkan berat badan

dengan interval yang

teratur.

19. Susun tujuan denganpasien/orang terdekat

untuk berpartisipasi dalam

aktivitas/latihan dan

mengubah posisi.

20. Anjurkan pasien untuk

membantu pergerakan dan

latihan dengan

menggunakan eksternitas

yang tidak sakit

untuk

menyokong/menggerakkan

daerah tubuh yang

mengalami kelelahan.

Kolaborasi

21. Berikan tempat tidur

dengan matras bulat

(seperti egg crate

mattress), tempat tidur

air,alat flotasi, atau tempat

tidur khusus (seperti

tempat tidur kinetik)

sesuai indikasi.

22. Konsultasikan dengan

ahli fisioterapi secara aktif,

latihan resistif, dan

ambulasi pasien.

23. Bantulah dengan

stimulasi elektrik, seperti

TENS sesuai indikasi.

24. Berikan obat relaksan

otot, antispasmodik sesaui

indikasi, seperti baklofen,

dantrolen.

dorongan serta

latihan aktif untuk

menyatukan kembali

sebagai bagian dari

tubuhnya sendiri.

- Meningkatkan distribusi

merata berat badan yang

menurunkan tekanan pada

tulang-tulang tertentu dan

membantu untuk

mencegah kerusakan

kulit/terbentuknya

dekubitus.

- Program yang khusus

dapat dikembangkan untukmenemukan kebutuhan.

- Dapat membantu

memulihkan kekuatan otot

dan meningkatkan kontrol

otot volunter.

- Mungkin diperlukan

untuk menghilangkan

spastisitas pada ekstremitas

yang terganggu.

3 Kerusakanmenelan

berhubungan

dengan

penurunankesadaran.

Tujuan :Diharapkan Setelah

dilakukan tindakan

keperawatan

diharapkan selama 3 hari keluarga

Mandiri :

1. Tinjau ulang patologi/

kemampuan menelan

pasien secara individual,

catat luasnya paralisisfasial, gangguan lidah,

- Intervensi nutrisi/pilihan

rute makanan di tentukan

oleh faktor-faktor ini.

- Menetralkan


12/14

DS:

- Anak Pasien

mengatakan

pasien lemah dantidak bergerak

- Pasien tidak

sadar

DO:

- Pasien tidak

bisa menelan

makanan karna

penurunan

kesadaran

- KU: Berat

- Kes: Coma

- GCS: 3 (E:1,

V:1, M:1)

pasien dapat

membantu perawat

dalam memberikan

metode makan tepat

untuk situasi dan

kondisi pasiendengan aspirasi

tercegah.

Mempertahankan

berat badan yang

diinginkan.

KH :Mendemonstrasikan

metode makan tepat

untuk situasi

individual denganaspirasi tercegah.

Mempertahankan

berat badan yang

diinginkan.

DO:

- Keluarga

memahami metode

makan yang tepat.

- Pasien dapat

makan tanpa

bantuan alat medis

(mis:NGT)

- KU: Normal

- Kes: Compos

Mentis

- GSC: Normal

kemampuan untuk

melindungi jalan napas.

Timbang BB sesuai

kebutuhan.

2. Tingkatkan upaya untukdapat melakukan proses

menelan yang efektif.

Bantu pasien dengan

mengontrol kepala.

3. Letakan pasien pada

posisi duduk/tegak selama

dan setelah makan.

4. Stimulasi bibir untuk

menutup dan membuka

mulut secara manual

dengan menekan ringan di

atas bibir/dibawah dagu

jika di butuhkan.

5. Letakan makanan pada

daerah mulut yang tidak

terganggu.

6. Sentuh bagian pipih

bagian dalam dengan

spatel lidah/tempatkan esuntuk mengetahui

kelemahan lidah.

7. Berikan makan dengan

perlahan pada lingkungan

yang tenang.

8. Mulai untuk

memberikan makanan per

oral setengah cair,

makanan lunak ketikapasien dapat menelan air.

9. Anjurkan pasien

menggunakan sedotan

untuk meminum cairan.

10. Anjurkan orang

terdekat untuk membawa

makanan kesukaan pasien

11. Pertahanakan masukandan keluaran dengan

hiperekstensi, membantu

mencegah aspirasi dan

meningkatkan kemampuan

untuk menelan.

- Menggunakan gravitasi

untuk memudahkan prosesmenelan dan menurunkan

risiko terjadinya aspirasi.

- Membantu dalam melatih

kembali sensori dan

meningkatkan kontrol

muskuler.

- Memberikan stimulasi

sensori yang dapat

mencetuskan usaha untuk

menelan dan meningkatkan

masukan.

- Dapat meningkatkan

gerakan dan kontrol lidah

(pentingnya untuk

menelan) dan menghambat

jatuhnya lidah.

- Pasien dapat

berkosentrasi pada

mekanisme makan tanpa

adanya distraksi/gangguan

dari luar.

- Makanan lunak/cairan

kental lebih mudah untuk

mengendalikannya di

dalam mulut, menurunkan

resiko terjadinya aspirasi.

- Menguatkan otot fasial

dan otot menelan dan

menurunkan resiko

terjadinya tersedak.

- Menstimulasi upaya

makan dan meningkatkanmenelan/masukkan.

- Jika usaha menelan tidak

memadai untuk memenuhi

kebutuhan cairan dan

makanan, harus dicarikan

metode alternatif untuk

makan.

- Dapat meningkatkan

pelepasan endorfin dalam

otak yang meningkatkan

perasaan senang danmeningkatkan nafsu


13/14

akurat, catat jumlah kalori

yang masuk.

12. Anjurkan untuk

berpartisipasi dalam

program latihan ataukegiatan

Kolaborasi:

13. Berikan cairan melalui

IV dan/atau makanan

melalui selang.

makan.

- Mungkin diperlukan

untuk memberikan cairan

pengganti.

XII. IMPLEMENTASI

Hari/tgl waktu Implementasi Evaluasi paraf

Rabu

06, nov,

2013

09:00

09.00

09.15

09.20

1. Mengobservasi Ku

pasien dan Kes. Pasien.

Hasil:

Ku: berat. Kes:

somnolent

2. Mengkaji TTV. Hasil :

Td : 97/54 mmHg

N : 58 x/m

R : 20 x/m

St : 36,6 0 C

3. Mengobservasi pupilklien, catat ukuran,

bentuk, kesamaan dan

reaksi terhadap cahaya.

Hasil: ukuran pupil 5

mm, pupil tidak bereaksi

terhadap cahaya dan

akomodasi kurang baik.

4. Mempertahankan

keadaan tirah baring,lingkungan yang tenang;

NDx 1

S: -

O:

- Ku: berat

- Kes: somnolent- GCS: 6

- TTV: Td : 97/54

mmHg

N : 58 x/m

R : 20 x/m

St : 36,6 0 C

A: Masalah utama

belum teratasi.

P: Intervensi lanjut:

1. Mengobservasi Kupasien dan Kes. Pasien.

2. Mengkaji TTV.

3. Mengobservasi pupil

klien.

4. Mempertahankan

keadaan tirah baring.

5. Meletakkan kepala

dengan posisi agak

ditinggikan.

NDx 2S:-


14/14

09.30

11.00

11.15

11.30

12.00

memberikan istirahat

secara periodik. Hasil:

kerjasama dengan

keluarga

5. Meletakkan kepaladengan posisi agak

ditinggikan. Hasil: Posisi

semi fowler

6.

7. Mengubah posisi

minimal setiap 2 jam.

Hasil: posisi miring kiri

dan miring kanan (sims)

8. Menggerakkan

ekstremitas atas dan

bawah pasien. Hasil:

menghindari adanya

kekakuan

9. Meninggikan tangan

dan kepala pasien. Hasil:

memberikan bantal

sebagai penyangga

kepala dan tangan

10.Memberikan/melayani

makanan per oral

setengah cair/makanan

lunak via NGT. Hasil:

O:

- Ku: berat

- Kes: somnolent

- GCS: 6

A: Masalah dalam Ndx

2 belum teratasi.

P: Intervensi Lanjut:

1. Mengubah posisi

minimal setiap 2 jam.

2. Menggerakkan

ekstremitas atas dan

bawah pasien.

3. Meninggikan tangan

dan kepala pasien.

NDx 3

S:-

O:Pasien masih tidak

bisa menelan penurunan

kesadaran

A:Masalah pada NDx 3

belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi:

1.Meletakkan kepala

dengan posisi agak

ditinggikan.

2.Memberikan/melayani

makanan per oral

setengah cair/makanan

lunak via NGT.

ASKEP STROKE NON HEMOROGIK DOC

Documents

Transcript of ASKEP STROKE NON HEMOROGIK DOC