BAB I

Landasan Teori

A. Pengertian

Gangguan peredaran darah di otak (GPDO) atau dikenal dengan CVA (cerebro vascular

accident) adalah gangguan fungsi saraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam

otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam

beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.

Hemoragik terjadi bila pembuluh darah di dalam otak pecah. Otak sangat sensitif

terhadap perdarahan, dan kerusakan dapat terjadi dengan sangat cepat. Pendarahan di dalam

otak dapat mengganggu jaringan otak, sehinga menyebabkan pembengkakan, mengumpul

menjadi sebuah massa yang disebut hematoma. Pendarahan juga meningkatkan tekanan pada

otak dan menekan tulang tengkorak.

Stroke hemoragik dikelompokkan menurut lokasi pembuluh darah :

1. Intracerebral hemoragik, pendarahan terjadi di dalam otak.

2. Subarachnoid hemoragik, pendarahan di daerah antara otak dan jaringan tipis yang

menutupi otak.

Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi, yang menekankan

dinding arteri sampai pecah. Penyebab lain terjadinya stroke hemoragik adalah :

1. Aneurisma, yang membuat titik lemah dalam dinding arteri, yang akhirnya dapat pecah.

2. Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainan arterio venosa.

3. Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti payudara, kulit,

dan tiroid.

4. Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam dinding arteri di

otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih besar.

5. Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin).

6. Overdosis narkoba, seperti kokain.

B. Tanda Dan Gejala

Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan dan jumlah

jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa peringatan, dan sering

selama aktivitas. Gejala mungkin sering muncul dan menghilang, atau perlahan-lahan

menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu. Gejala stroke hemoragik bisa meliputi:

1. Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).

2. Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.

3. Kesulitan menelan.

4. Kesulitan menulis atau membaca.

5. Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk, atau

kadang terjadi secara tiba-tiba.

6. Kehilangan koordinasi.

7. Kehilangan keseimbangan.

8. Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan salah

satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan motorik.

9. Mual atau muntah.

10. Kejang.

11. Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi, baal atau

kesemutan.

12. Kelemahan pada salah satu bagian tubuh.

13. Perubahan visi (penurunan visi, atau kehilangan semua atau salah satu bagian dari visi).

C. Patofisiologi

Menurut Sylvia A. Price (2005) dan Smeltzer C. Suzanne (2001), stroke infark

disebabkan oleh trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak) dan embolisme

serebral (bekuan darah atau material lain). Stroke infark yang terjadi akibat obstruksi atau

bekuan disuatu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum dapat disebabkan oleh bekuan

(trombus) yang terbentuk didalam suatu pembuluh otak atau pembuluh organ distal. Pada

trombus vaskular distal, bekuan dapat terlepas atau mungkin terbentuk dalam suatu organ

seperti jantung dan kemudian dibawa melalui sistem arteri ke otak sebagai suatu embolus.

Sumbatan di arteri karotis interna sering mengalami pembentukan plak aterosklerotik di

pembuluh darah sehingga terjadi penyempitan atau stenosis. Apabila stenosis mencapai suatu

tingkat kritis tertentu, maka meningkatnya turbulensi disekitar penyumbatan akan

menyebabkan penurunan tajam kecepatan aliran darah ke otak akibatnya perfusi otak akan

menurun dan terjadi nekrosis jaringan otak.

Faktor risiko utama pada stroke antara lain hipertensi, penyakit kardiovaskuler, diabetes

mellitus, TIA (Transient Ischemic attack), kadar lemak dalam darah yang tinggi, dan lain-

lain. Adapun manifestasi klinis pada klien dengan stroke yaitu kelumpuhan wajah atau

anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak, perubahan status mental

(delirium, stupor, atau koma), afasia (bicara tidak lancar, kurang ucapan atau kesulitan

memahami ucapan), disartia (bicara pelo atau cadel), gangguan penglihatan diplopia, mual,

muntah dan nyeri kepala.

Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral dan

luasnya area cedera yang dapat mengakibatkan perubahan pada aliran darah serebral

sehingga ketersediaan oksigen ke otak menjadi berkurang dan akan menimbulkan kematian

jaringan otak.

D. Pathways :

E. Faktor-Faktor Resiko

1. Hipertensi

2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium,

penyakit jantung kongestif)

3. Kolesterol tinggi

4. Obesitas

5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)

6. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen

tinggi)

8. penyalahgunaan obat ( kokain)

9. konsumsi alkohol

F. Pemeriksaan Penunjang

1. CT Scan

Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark

2. Angiografi serebral

Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi

arteri

3. Pungsi Lumbal

- menunjukan adanya tekanan normal

- tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya

perdarahan

4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik

6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena

7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

G. Penatalaksaan Medis

1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral

2. Anti koagulan : mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi

H. Penatalaksanaan Keperawatan

Untuk mengetahui permasalahan yang ada pada klien dengan stroke infark perlu

dilakukan pengkajian yang lebih menyeluruh dan mendalam dari berbagai aspek yang ada

sehingga dapat ditemukan masalah-masalah yang ada pada klien dengan stroke infark.

Pengkajian pada klien stroke infark menurut Tuti Pharia, dkk (1996), Doenges (1999) dan

Lynda Juall (2006) adalah sebagai berikut :

1. Aktivitas / istirahat

Gejala : merasa kesulitan dalam melakukan aktifitas karena kelemahan, kehilangan

sensasi atau paralisis ( hemiplegi ), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat.

Tanda : gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), kelemahan umum, gangguan

penglihatan dan gangguan tingkatan kesadaran.

2. Sirkulasi

Gejala : adanya penyakit jantung, polisitemia

Tanda : hipertensi arterial, frekuensi nadi dapat bervariasi, distrimia, perubahan

EKG

3. Integritas Ego

Gejala : perasaan tidak berdaya dan putus asa.

Tanda : emosi yang labil, ketidaksiapan untuk marah , sedih, gembira dan kesulitan

untuk mengekspresikan diri.

4. Eliminasi

Gejala : perubahan pola kemih, distensi abdomen, bising usus negatif.

5. Makan / Minum

Gejala : nafsu makan hilang, mual muntah, kehilangan sensasi pada lidah, pipi dan

tenggorokan, disfagia, ada riwayat diabetes mellitus, peningkatan lemak

dalam darah.

Tanda : kesulitan menelan, obesitas.

6. Neurosensori

Gejala : pusing, sakit kepala, kelemahan/kesemutan, kebas, penglihatan menurun,

penglihatan ganda, gangguan rasa pengecapan dan penciuman.

Tanda : gangguan fungsi kognitif, kelemahan/paralisis, afasia, kehilangan

kemampuan untuk mengenali/menghayati rangsangan visual, pendengaran,

kekakuan muka dan kejang.

7. Nyeri / Kenyamanan

Gejala : sakit kepala

Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot

8. Pernafasan

Gejala : merokok

Tanda : ketidak mampuan menelan / batuk / tambatan jalan nafas, pernafasan sulit,

suara nafas terdengar ronkhi.

9. Keamanan

Tanda : masalah dengan penglihatan, tidak mampu mengenali objek, gangguan

regulasi suhu tubuh, kesulitan dalam menelan, perhatian sedikit terhadap

keamanan.

10. Interaksi sosial.

Tanda : masalah bicara, ketidak mampuan untuk berkomunikasi

11. Penyuluhan / Pembelajaran

Gejala : adanya riwayat hipertensi pada keluarga dan stroke

Penatalaksanaan keperawatan pada klien dengan stroke infark bertujuan untuk mencegah

keadaan yang lebih buruk dan komplikasi yang dapat ditimbulkan. Untuk itu dalam merawat

pasien stroke perlu diperhatikan faktor-faktor kritis seperti mengkaji status pernafasan,

mengobservasi tanda-tanda vital, memantau fungsi usus dan kandung kemih, melakukan

kateterisasi kandung kemih, dan mempertahankan tirah baring.

BAB II

Manajemen Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. D

Umur : 60 tahun

Alamat : Desa Jongok Meluem

Sumber informasi : Tn. A

Tanggal Masuk RS : 14 Desember 2013

Tanggal pengkajian : 19 Desember 2013

Keluarga terdekat yang dihubungi : Anak Pasien

Status perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Suku : Gayo

Pendidikan : SMP/Sederajat

Pekerjaan : Tani

Lama bekerja : 30 tahun

2. Status kesehatan saat ini

a. Alasan kunjungan/keluhan utama : penurunan kesadaran, kelemahan

b. Faktor pencetus : adanya riwayat hipertensi.

c. Lamanya keluhan : 1 hari sebelum masuk RS

d. Timbulnya keluhan : [ ] Bertahap [√ ] Mendadak

e. Faktor yang memperberat : jika klien mengalami peningkatan TD

f. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Oleh orang lain : di bawa ke RS

g. Diagnosa Medik : Stroke Hemoragic

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami.

a. Kanak–kanak : batuk, demam.

b. Kecelakaan : Klien tidak pernah mengalami kecelakaan

c. Pernah dirawat penyakit : pasien hanya periksa di Bidan Desa jika hipertensi

2) Pola nutrisi :

Frekwensi makan : 3 x / hari

BB : 60 kg

Tinggi badan : 163 cm

Jenis makanan : Nasi putih, ikan, sayur. (keterangan dari keluarga)

Makanan yang disukai : Nasi goreng (keterangan dari keluarga)

Makanan pantangan : Tidak ada makanan pantangan (keterangan dari keluarga)

Nafsu makan : ( ) Baik

( ) Sedang – alasan :mual/muntah/sariawan

( √ ) Kurang – alasan : os memakai sonde

3) Pola Eliminasi :

a. Buang air besar

Frekwensi : 1x/hari penggunaan pencahar : -

Waktu : pagi hari

Warna : coklat

Konsistensi : Padat

b. Buang air kecil

Frekwensi : terpasang cateter 50 cc/jam

Warna : Kuning pekat

Bau : spesifik urine

4) Pola tidur dan istirahat :

Waktu tidur ( jam ) : klien tidur pada malam hari mulai jam 22.00 wib – 05.00 wib

Lama tidur/hari : 6 - 7 jam/hari

Kebiasaan pengantar tidur : -

Kesulitan dalam hal tidur : ( ) menjelang tidur

( ) Sering/mudah terbangun

( ) merasa tidak puas setelah bangun tidur

5) Pola aktivitas dan latihan :

a. Kegiatan dalam pekerjaan : Pasien hanya dirumah karena usia pasien sudah lanjut

b. Olahraga :

Jenis : -

Frekwensi : -

c. Kegiatan diwaktu luang : istirahat

d. Kesulitan/keluhan dalam hal :

( √ ) pergerakan tubuh

(√ ) mandi

( √ ) mengenakan pakaian

(√) bersolek

( √) berjabat

(√ ) sesak nafas setelah melakukan aktifitas

(√) Mudah merasa lelah

6) Pola bekerja :

a. Jenis pekerjaan : pasien dirumah saja Lamanya :

b. Jumlah jam kerja : Pasien tidak bekerja Lamanya :

c. Jadwal kerja : -

d. Lain – lain : -

4. Riwayat lingkungan :

Kebersihan : Lingkungan rumah selalu dibersihkan.

Bahaya : Tidak ada situasi yang dapat membayakan klien di Lingkungan rumah.

Polusi : Tidak ada polusi udara disekitar rumah klien

5. Pengkajian Fisik :

kesadaran koma GCS 3

TD : 143/71 mmhg

HR : 85 X/m

RR : 24X/m

Temp : 37,4 ° C

saturasi 02 ; 78 %

Kepala :

Bentuk : lonjong

Keluhan yang berhubungan : tak ada keluhan

Pusing/sakit kepala : tak ada keluhan

Mata :

Ukuran pupil : anisokhor

Reaksi terhadap cahaya : ada reaksi terhadap cahaya

Konjungtiva : tidak ada anemis

Hidung : tak ada keluhan

Mulut dan tenggorokan : tak ada keluhan

Pernafasan : Suara paru : ronchi pada kedua paru

Pola nafas : irreguler

Sirkulasi : Nadi perifer : cepat dan lemah

Capilary repling : normal

Suara Jantung : lup dup

Suara jantung tambahan : murmur

Perubahan warna ( Kulit, kuku, bibir dll ) : pucat

Keadaan ekstremitas : kelemahan, agak dingin

Nutrisi : Jenis diet : sonde 2000 kalori

Intake cairan : IVFD R SOL 20 tts/i, Nacl 0,9 % 10 tts/m

Eliminasi : Cateter : 50 cc/ jam

Reproduksi : Tak dikaji

Neurologi : Tingkat kesadaran : Coma

Pola latihan gerak : ROM pasif

Kulit :

Warna : sawo matang

Intregitas : kurang baik Turgor : baik

Data laboratorium :

Darah lengkap

Pemeriksaan Hasil Normal

Cholesrrol

Trigliserida

HDL

LDL

277 mg/dl

104 mg/dl

73 mg/dl

183 mg/dl

0-200

0-200

0-35

0-130

Hasil Pemeriksaan Diagnostik :

Head CT Scan : infark didaerah basal ganglia kanan dan perifentrikuler kiri, juga tampak mild

cerebral atrofi

Pengobatan :

Bedrest total

Diet sonde 2000 kalori

IVFD RL 20 tts/I, Nacl 0,9 % 10 tts/m

Cateter terpasang urin 50 cc/ jam

Inj. Cefotaxime 1 gr/8jam ( 16,00,06 )

Inj. Ranitidine 1 amp/12jam (16, 04 )

Inj. Citicolin 1 amp/12jam (16, 04 )

Captopril 3x 25mg ( 05, 13, 21 )

Asam asetil salicilat 1x80mg ( 16 )

B. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1. DS : -

DO :

kesadaran coma, GCS 3

Vital sign : TD : 143/71 mmHg, HR :85

x/m, RR : 24x/m, Temp : 36° C

Saturasi 02 : 78 %

Sungkup O2 terpasang 3 ltr/m

Hasil Ct scan : infark didaerah basal

ganglia kanan dan perifentrikuler kiri, juga

tampak mild cerebral atrofi

Gangguan

oklusi

Perubahan

perfusi jaringan

cerebral

2. DS : -

DO :

tingkat kesadaran koma,GCS:3

bedrest total

Kelemahan,

penurunan

kesadaran

Resiko tinggi

terhadap

kerusakan

integritas kulit

3. DS : -

DO :

keluarga sering bertanya tentang penyakit

dan prosedur pengobatan

Kurang informasi Kurang

pengetahuan

4 Ds :

Do :

- terpasang NGT

- kelemahan

- BB menurun

- Produksi sputum meningkat

Intake tidak

adekuat

Resiko tinggi

terhadap

gangguan pola

nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh

\

C. Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan perfusi jaringan cerebral b/dermis gangguan oklusi d/d kesadaran koma GCS

3, TD : 143/71 mmhg, HR : 85X/m, RR :24X/m, Temp :36°C, saturasi 02:78 %, sungkup

O2 terpasang 3 ltr/m, hasil Ct scan : infark didaerah basal gangli kanan dan perifentrikuler

kiri, juga tampak mild cerebral atrofi

2. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d kelemahan d/d tingkat kesadaran

koma, bedrest total

3. Kurang pengetahuan b/d kurang informasi d/d keluarga sering bertanya tentang penyakit

dan prosedur pengobatan

4. Resiko tinggi terhadap gangguan pola nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Intake

tidak adekuat d/d terpasang NGT, kelemahan, BB menurun, Produksi sputum meningkat

Perencanaan Keperawatan

Nama : Ny. D

Umur : 60 thn

Diagnosa medis : Stroke Hemoragi

Ruangan : ICU

NO Diagnose KeperawatanTujuan/Kriteria

Hasil

Rencana Keperawtan

Intervensi Rasional

1 Perubahan perfusi

jaringan cerebral b/d

gangguan oklusi d/d

kesadaran koma GCS 3,

TD : 143/71 mmhg, HR :

85X/m, RR :24X/m,

Temp :36°C, saturasi

02:78 %, sungkup O2

terpasang 3 ltr/m, hasil Ct

scan : infark didaerah

basal gangli kanan dan

perifentrikuler kiri, juga

tampak mild cerebral

atrofi

Tujuan :

Setelah diberikan

asuhan

keperawatan

selama 2x24 jam

diharapkan Perfusi

jaringan cerebral

kembali normal

KH : tanda- tamda

vital dalam batas

normal, GCS

normal.

TD:120/80 mmHg

RR: 22x/i

Pols: 80x/i

T : 36.50C

GCS : 13-15

Mandiri

Kaji/ pantau tingkat

status neurologi.

Pantau tanda- tanda

vital

Evaluasi pupil dan

catat ukuran, bentuk

dan reaksi terhadap

cahaya

Letakkan kepala

pada posisi agak

ditinggikan dan

dalam posisi

anatomis

Kolaborasi

Berikan 02 sesuai

indikasi

Berikan obat

anti hipertensi

(Captopril),

anti trombosit.

Mengetahui

kecenderungan tingkat

kesadaran

Variasi mungkin terjadi

oleh karena tekanan

pada daerah vasomotor

otak

Reaksi pupil berguna

untuk menentukan

apakah batang otak

masih berfungsi atau

tidak

Menurunkan tekanan

arteri dengan

meningkatkan drainase

dan meningkatkan

sirkulasi/ perfusi

serebral

Menurunkan hipoksia

Membantu vasodilatasi

(asam acetil

salicilat)

Berikan infuse (RL

dan Nacl 0,9 %)

pembuluh darah

Mencegah pembekuan

saat embolus

Mempertahankan

volume sirkulasi

2 Resiko tinggi terhadap

kerusakan integritas kulit

b/d kelemahan d/d tingkat

kesadaran koma, bedrest

total

Tujuan :

Setelah diberikan

asuhan

keperawatan

selama 2x24 jam

diharapkan

Kerusakan

integritas kulit

tidak terjadi

KH :

kulit tetap utuh,

dekubitus tidak

terjadi

Mandiri

Ubah posisi setiap 2

jam

Lakukan latihan

rentang gerak pasif

Tinggikan tangan

dan kepala

Bantu dlm

pemenuhan ADL

(makan minum,

BAB/BAK, mandi)

Menurunkan resiko

terjadinya trauma/

iskemia jaringan yang

dapat menimbulkan

kerusakan pada kulit

(dekubitus)

Meningkatkan sirkulasi

dan membantu

mencegah kontraktur

Meningkatkan aliran

balik vena

Untuk memenuhi

kebutuhan klien dan

membantu mencegah

terjadinya kelembaban

kulit

3 Kurang pengetahuan b/d

kurang informasi d/d

keluarga sering bertanya

tentang penyakit dan

prosedur pengobatan

Tujuan:

Setelah diberikan

asuhan

keperawatan

selama 2x24 jam

diharapkan

Keluarga memiliki

pengetahuan

Mandiri

Diskusikan keadaan

patologis yang

dialami klien

Diskusikan rencana

untuk memenuhi

Meningkatkan

pemahaman terhadap

keadaan dan kebutuhan

saat ini

Berbagai tingkat

bantuan mungkin

tentang penyakit

dan pengobatan

Kh : keluarga

mengerti tentang

penyakit dan

pengobatan

kebutuhan klien

Berikan penjalasan

mengenai prosedur

perawatan dan

pengobatan

diperlukan

berdasarakan pada

kebutuhan secara

individual

Merupakan suatu hal

yang penting pada

kemajuan pemulihan

komplikasi

4 Resiko tinggi terhadap

gangguan pola nutrisi

kurang dari kebutuhan

tubuh b/d Intake tidak

adekuat d/d terpasang

NGT, kelemahan, BB

menurun, Produksi

sputum meningkat

Tujuan :

Setelah perawatan

1x24 jam

diharapkan tidak

terjadi perubahan

nutrisi pada

pasien.

KH :

- Menunjukkan

peningkatann

nafsu makan

- Menunjukan

peningkatan

berat badan

Mandiri :

kaji kebiasaan diet,

masukan makanan

saat ini. Catat

derajat kesulitan

makan

Berikan makan porsi

kecil dan sering

Timbang berat

badan sesuai

indikasi

kolaborasi

Konsul ahli gizi

untuk memberikan

makanan yang

Untuk mengetahui

intake nutrisi adekuat

atau tidaknya

Tindakan ini dapat

meningkatkan

masukan meskipun

nafsu makan mungkin

lambat untuk kembali

Berguna untuk

menentukan kalori,

menyusun tujuan berat

badan dan evaluasi

keadekuatan rencana

nutrisi

Metode makan dan

kebutuhan kalori

diadasarkan pada

situsai makanan yang

mudah dicerna diberikan

Catatan Perkembangan

Nama Pasien : Ny.D Dx. Medis : Stroke Hemoragi

Umur : 60 Tahun Ruangan : ICU

NO.Dx

KEPTGL/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

I

19 januari 2013

08.00

08.15

08.30

08.40

08.50

09.00

Mandiri:

Mengkaji/memantau tingkat status

neurologi.

Memantau tanda- tanda vital

Mengevaluasi pupil dan mencatat

ukuran, bentuk dan reaksi terhadap

cahaya

Meletakkan kepala pada posisi agak

ditinggikan dan dalam posisi anatomis

Kolaborasi

Memberikan 02 sesuai indikasi

Memberikan obat

anti hipertensi (Captopril),

anti trombosit.(asam acetil salicilat)

S: -

O:

kesadaran koma ( GCS 3 )

vital sign

TD : 140/60 mmhg,

HR:92X/m,

RR:21X/m,

Temp:37,4°C,

Saturasi 02 ; 71 %

A: masalah belum Teratasi

P: intervensi dilanjutkan

09.00

09.15

Memberikan infuse (RL dan Nacl 0,9 %)

II 09.30

09.40

10.00

10:15

Mengubah posisi

Melakukan latihan rentang gerak pasif

Meninggikan tangan dan kepala

Membantu dalam pemenuhan ADL

(makan minum, BAB/BAK, mandi)

S :

O :tidak tampak adanya

kerusakan integritas kulit

A :masalah belum teratasi

P :intervensi dilanjutkan

III 10:30

10:40

10.50

Mendiskusikan keadaan patologis yang

dialami klien

Mendiskusikan rencana untuk memenuhi

kebutuhan klien

Memberikan penjelasan mengenai

prosedur perawatan dan pengobatan

S: keluarga memiliki

pengetahuan yang

cukup mengenai

penyakit dan

pengobatan

O:mau mengikuti Instruksi

A:masalah teratasi

P:observasi selanjutnya

IV

11:00

11:30

12:00

12:30

Mandiri :

kaji kebiasaan diet, masukan

makanan saat ini. Catat derajat

kesulitan makan

Berikan makan porsi kecil dan sering

Timbang berat badan sesuai indikasi

Kolaborasi

Konsul ahli gizi untuk memberikan

makanan yang mudah dicerna

S : pasien coma

O :

- Berat badan

meningkat

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

I 20 Januari 2013

08.00

08.15

08.30

08.40

08.50

09.00

09.00

09.15

Mandiri:

Mengkaji / memantau tingkat status

neurologi.

Memantau tanda- tanda vital

Mengevaluasi pupil dan mencatat

ukuran, bentuk dan reaksi terhadap

cahaya

Meletakkan kepala pada posisi agak

ditinggikan dan dalam posisi anatomis

Kolaborasi

Memberikan 02 sesuai indikasi

Memberikan obat

anti hipertensi (Captopril),

anti trombosit.(asam acetil salicilat)

Memberikan infuse (RL dan Nacl 0,9 %)

S:

O: tidak tampak adanya

kerusaka integritas kulit

A:masalah belum teratasi

P:intervensi

dilanjutkan

II 09.30

09.40

10.00

12.00

Mengubah posisi

Melakukan latihan rentang gerak pasif

Meninggikan tangan dan kepala

Membantu dalam pemenuhan ADL

(makan minum, BAB/BAK, mandi

S: -

O:kesadaran koma

( GCS 3 ), vital sign

90/ 60 mmhg,

HR:92X/m,

RR:21X/m,

Temp:37,4°C,

Saturasi 02 ; 71 %

A:masalah belum Teratasi

P: intervensi dilanjutkan

I 21 Januari 2013

08.00

08.15

Mandiri:

Mengkaji / memantau tingkat status

neurologi.

Memantau tanda- tanda vital

S : pasien mengatakan

sudah bisa menggerakan

tubuhnya

08.30

08.40

08.50

09.00

09.00

09.15

Mengevaluasi pupil dan mencatat

ukuran, bentuk dan reaksi terhadap

cahaya

Meletakkan kepala pada posisi agak

ditinggikan dan dalam posisi anatomis

Kolaborasi

Memberikan 02 sesuai indikasi

Memberikan obat

anti hipertensi (Captopril),

anti trombosit.(asam acetil salicilat)

Memberikan infuse (RL dan Nacl 0,9 %)

O :

TD:130/80 mmHg

RR: 22x/i

Pols: 80x/i

T : 36.50C

GCS : 14

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

II 09.30

09.40

10.00

12.00

Mengubah posisi

Melakukan latihan rentang gerak pasif

Meninggikan tangan dan kepala

Membantu dalam pemenuhan ADL

(makan minum, BAB/BAK, mandi

S : pasien tidak merasa

gatal-gatal

O :

- dikubitus tidak terjadi

- turgor kulit bagus

A : maslah teratasi

P : intervensi dihentikan

BAB III

PENUTUP

A.    Kesimpulan

a. Pada tahap pengkajian penulis melakukan pendekatan terhadap pasien dan keluarga

sehingga data yang mencakup bio, psiko, sosial, dan spiritual dapat dikumpulkan

dengan baik.

b. Pada tahap diagnosa keperawatan penulis menemukan tiga diagosa pada Tn. T yaitu:

Perubahan perfusi jaringan cerebral, Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas

kulit , Kurang pengetahuan

c. Pada tahap perencanaan penulis memfokuskan pada rencana tindakan sesuai dengan

masalah dan kondisi klien.

d. Pada tahap pelaksanaan penulis melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana yang

telah ditentukan.

e. Pada tahap evaluasi penulis melakukan penilaian terhadap implementasi yang telah

dilakukan.

B.     Saran

1. Diharapkan pada pasien yang mengalami tanda dan gejala stroke supaya secepatnya

memeriksakan diri ke rumah sakit untuk mendapatkan pengobatan dan perawatan.

2. Kepada perawat untuk lebih memperhatikan dalam perawatan untuk mencegah

komplikasi.

3. Diharapkan sebelum pulang keluarganya diberi pendidikan kesehatan meningkatkan

derajat kesehatan.

Daftar Pustaka

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8,vol 3. Jakarta : EGC

Hudak & Gallo. 1996. Keperawatan Kritis,edisi VI,Volume 2. Jakarta : EGC

Lumbantobing. 1994. Stroke. Jakarta : EGC

Doenges. M.E; moorhouse. M.F; Geissller.A.C (1999). Rencanana Asuhan Keperawatan

Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3.

Jakarta:EGC