ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN DENGAN ISOLASI SOSIAL: MENARIK DIRI PADA PASIEN NY. S DIRUANG RATNA JUWITA RSJD. SOEDJARWADI KLATEN

Oleh: Risti Ambarwati Ristiyanti Kartika Dewi Satrio Banyuajie Septia Budi Priana Setiawan Arif Febrianto (2120101734) (2120101735) (2120101736) (2120101737) (2120101738)

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO YOGYAKARTA 2012

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Asuhan Keperawatan Jiwa ini dibuat mahasiswa untuk memenuhi tugas kelompok praktek klinik jiwa pada pasien Ny. S dengan Isolasi sosial: Menarik Diri dibangsal Ratna Juwita RSJD.Soedjarwadi Klaten. Laporan ini disahkan pada: Hari/ Tanggal : Tempat : Klaten, Oktober 2012

Praktikan, Risti Ambarwati Ristiyanti Kartika Dewi Satrio Banyuajie Septia Budi Priana Setiawan Arif Febrianto (2120101734) (2120101735) (2120101736) (2120101737) (2120101738)

Mengatahui, Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(Sri Nurhayati, AMK) A.Kep., MPH)

( Suyamto,

BAB l KONSEP DASAR MEDIS PERILAKU KEKERASAN

PENGERTIAN Perilaku kekersan merupakan respon terhadap stressor yang dihadapi oleh seseorang, yang ditunjukkan dengan perilaku aktual melakukan kekerasan, baik pada diri sendiri, orang lain, lingkungan, secara verbal maupun non verbal bertujuan untuk melukai orang lain secara fisik maupun psikologis ( Yosep,I cit Berkowitz 2009). Suatu keadaan dimana seorang individu mengalami perilaku yang dapat melukai secara fisik baik terhadap diri sendiri atau orang lain ( Yosep,I cit Towsend 2009). Suatu keadaan dimana klien mengalami perilaku yang dapat membahayakan klien sendri, lingkungan termasuk orang lain dan barang-barang ( Yosep cit Maramis 2009). Perilaku kekerasan merupakan suatu keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang dapat membahayakan secara fisik terhadap diri sendiri, orang lain, maupun lingkungan (Fitria,N cit Stuart dan Sundeen 2009). Perilaku kekerasan atau agresif merupakan suaatu bentuk perilaku yng bertujuan untuk melukai orang lain secara fisik maupun psikologis (Fitria,N cit Berkowitz dalam harmawati 2009). Setiap aktifitas bila tidak dicegah dapat dapat megarah pada kematian (Fitria,N cit Stuart dan Sundeen 2009). Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang dapat membahayakan secara fisik,baik pada dirinya sendiri maupun orang lain, disertai dengan amuk dan gaduh gelisah yang tidak terkontrol ( Kusumawati dan hartono 2010)

ETIOLOGI Faktor predisposisi Teori biologik Pengaruh neurifisiologik Beragam komponen system neurologik mempunyai implikasi dengan menfasilitasi implus agresif system limbic sangat terlihat dalam stimulasi timbulnya perilaku dalam bermusuhan dan respon agresif. Pengaruh biokimia, menurut GoldStein dalam Townsend (1996) Menyatakan bahwa berbagai neurotrasmiter(epineprin,norepineprin,do pamine, asetilkolin dan serotonin ) sangat berperan dalam menfasilitasi norepineprin serta penurunan serotonin dan GABA (6 dan 7) pada cairan sereprosfinal faktor predisposisi penting yang menyebabkan timbulnya perilaku agresif pada seseorang. Pengaruh genetik Adanya faktor gen yang diturunkan melalui orng tua, menjadi potensi perilaku agresif. Menurut riset Kazuo Murakami (2007) dalam gen manusia terdapat dormant (potensi) agresif yang sedang tidur dan akan bangun jika terstimulasi oleh factor eksternal. Menurut pengertian genetic tipe karyo tipe XYY, pada umumnya dimiliki oleh penghuni pelaku tindak criminal serta orang-orang yang tersankut hokum akibat perilaku agresif. Gangguan otak Sindrom otak organic berhubungan dengan berbagai gangguan serbral tumor otak ( khususnya pada limbic dan lotus temporal ) trauma otak penyakit ensefasilitis, epilepsi ( epilepsi lotus temporal ) terbukti berpengaruh terhadap perilaku agresif dan tindak kekerasan.

Teori psikologi Teori psikoanalitik Teori ini menjelaskan bahwa tidak terpenuhnya kepuasan dan rasa aman dapat mengakibatkan tidak berkembangnya ego dan membuat konsep diri yang rendah. Agresif dan kekerasan dapat mengakibatkan meningkatnya citra diri serta memberikan arti dalam kehidupannya. Teori lainya berasumsi bahwa perilaku agresif dan tindak kekerasan merupakan pengungkapan secara terbuka terhadap rasa tidak berdayanya dan rendahnya harga diri pelaku tindak kekerasan. Teori pembelajaran Perilaku kekerasan merupakan perilaku yang dipelajari, individu yang dipelajari, individu yang memiliki pengaruh biologic terhadap perilaku kekerasan lebih cenderung untuk dipengaruhi oleh contoh peran eksternal dibandingkan anak-anak tanpa factor predisposisi bilogik. Teori sosiokultural Kontrol masyarakat yang rendah cenderung menerima perilaku kekerasan sebagai cara penyeleseian masalah dalam masyarakat merupakan faktor predisposisi terjadinya faktor kekerasan. Factor presipitasi Factor ini dapat dibedakan menjadi factor internal dan faktor eksternal. Internal Adanya semua factor yang dapay menimbulkan kemarahan, menurunya percaya diri, rasa takut sakit, hilang kontrol dan lain-lain. Eksternal Adanya penganiayaan fisik, kehilangan orang yang dicintai, krisis dan lain-lain. Menurut Shives (1998) hal-hal yang dapat menimbulkan perilaku kekerasan

atau penganiayaan antara lain sebagai berikut : Kesulitan kondisi sosial ekonomi Kesulitan dalam mengkomunikasikan sesuatu. Ketidak siapan seorang ibu dalm merwat anaknya dan ketidak mampuannya dalam menempatkan diri sebagai orang yang dewasa. Pelaku mungkin mempunyai riwayat anti sosial seperti penyalahgunaan obat dan alkohol serta tidak mampu megontrol emosi pada saat menghadapi rasa frustasi. Kematiaan anggota keluarga yang terpenting, kehilangan pekerjaan, perubahan tahap perkembangan. MANIFESTASI KLINIS Fisik Muka memerah dan tegang Mata melotot / pandangan tajam Tangan mengepal Rahang mengatup Wajah memerah dan tegang Postur tubuh kakau Pandangan tajam Jalan mondar-mandir Verbal Bicara kasar Suara tinggi, membentak atau berteriak Mengancam secara verbal atau fisik Mengumpat dangan kata-kata kotor Suara keras Ketus Perilaku Melempar atau memukul benda /orang lain Menyerang orang lain Melukai diri sendiri orng lain Merusak lingkungan Amuk / agreif

Emosi Tidak adekuat Tidak aman dan nyaman Merasa terganggu Dendam Tidak berdaya Bermusuhan Menyalahkan Mengamuk Ingin berkelahi Intelektual Mendominasi Cerewet Kasar Berdebat Meremehkan. Spiritual Merasa diri berkuasa Merasa diri benar Mengritik pendapat orang lain Menyinggung perasaan orang lain Tidak perduli Kasar. Sosial Menarik diri Pengasingan Penolakan Kekerasan Ejekan Sindiran. Perhatian Bolos Mencuri Melarikan diri

Penyimpangan seksual. RENTANG RESPONRespon Adaptif Respon Maladaptif

Asertif

Frustasi

Pasif

Agresif

Kekerasan

Gambar 1. Rentang Respon Perilaku kekerasan (Kusumawati & Hartono, 2010)

Keterangan : Asertif Individu dapat mengungkapkan marah tanpa menyalahkan orang lain dan memberikan ketenangan. Frustasi Individu gagal dalam melayani kepuasan saat marah dan tiak dapat menemukan alternatif. Individu tidak dapat mengungkapkan perasaannya. Agresif Perilaku yang meyertai marah, terdapat dorongan untuk menuntut tetapi masih terkontrol. Kekerasan Perasaan marah dan bermusuhan yang kuat serta hilangnya kontrol. Tabel 1. Perbandingan antara perilaku asertif, pasif, agresif / kekerasan menurut Fitria, cit Keliat (2009)Pasif Isi pembicaraan Negatif merendahkan Contoh : pendapat saya? dapatkah kamu? Tekanan suara Posisi badan Jarak Cepat, lambat, dan diri. Positif menawarkan Contoh : saya dapat... Saya akan... Sedang Tegak dan santai Mempertahankan jarak yang nyaman Asertif dan diri. Agresif / kekerasan Menyombongka merendahkan Contoh : kamu selalu... kamu tidah pernah... Keras dan ngotot Kaku, condong kedepan Siap dengan jarak akan orng diri lain.

mengeluh Menundukkan kepala Menjaga jarak

menyerang orang lain Pasif Penampilan Loyo, tenang Kontak mata Sedikit / sama sekali tidak Mempertahankan kontak mata sesuai dengan hubungan tidak dapat Asertif Sikap tenang Agresif / kekerasan Mengancam, menyerang Mata melotot dan posisi

memperahankan

MEKANISME KOPING Mekanisme Koping menurut Fitria (2009) Perawat perlu mengidentifikasi mekanisme koping klien, sehingga dapatmembantu klien untuk mengembangkan mekanisme koping yang kontruktif dalam mengekspresikan kemarahannya. Mekanisme koping yang umum digunakan adalah meknisme pertahanan ego seperti displacement, sublimasi, proyeksi, represif, denial dan reaksi farmasi. Perilaku kekerasan biasanya diawali dengan stimulus berduka yang berkepanjangan dari seseorang karena ditinggal oleh orang yang dianggap sangat berpengaruh dalam hidupnya. Bila kondisi tersebut tidak teratasi, maka dapat menyebabkan orang rendah diri ( harga diri rendah ) sehingaa sulit untuk bergaul dengan orang lain. Bila ketidak mampuan bergaul dengan orang lain ini tidak diatasi akan memunculkan halusinasi berupa suara atau bayangan yang meminta klien untuk melakukan tindak kekerasan, hal tersebut dapat berdampa pada keselamatan dirinya dan orang lain ( resiko tinggi mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan. Selain diakibkan oleh suka yang berkepanjangan, dukungan keluarga yang kurang baik dalam menghadapi kondisi klien dapat mempengaruhi perkembangan klien sering kaluar masuk Rumah Sakit atau menimbulkan kekambuhan karena dukungan keluarga tidak maksimal ( regimen teraupetik inefektif ). PENATALAKSANAAN

Strategi preventif Kesadarang diri

Strategi antipasi Komunikasi

Strategi pengurungan Managemen klinis

Pendidikan klien Latihan asertif

Perubahan lingkungan Tindakan perilaku Psikofarmakologi

Seclusion Restrains

Gambar 1. Rentang intervensi keperawatan menurut Yosep,I (2007) Kesadaran diri Seorang perawat harus terus menerus meningkatkan kesadaran dirinya dan melakukan supervise dengan memisahkan antara masalah pribadi dan cara mengekspresikan marah yang tepat. Pendidikan klien Pendidikan yang diberikan mengenai cara berkomunikasi dengan cara mengekspresikan marah yang tepat. Latihan asertif Berkomunikasi secara langsung dengan setiap orang. Mengatakan tidak untuk sesuatu yang tidak beralasan. Sanggup melakukan complain. Mengekspresikan perhargaan denganm tepat. Komunikasi Strategi berkomunikasi dengan klien perilaku agresif Bersikap tenang Bicara lembut Bicara dengan tidak menghakimi Bicara netral dan dengan cara yang konkrit Tunjukan respek pada klien Hindara intensitas kontak mata langsung Demonstrsikan cara mengontrol situasi tanpa kesan berlebihan Fasilitasi pembicaraan klien Jangan buat janji yang tidak dapay ditepati Perubahan lingkungan Unit perawatan sebaiknya menyediakan berbagai aktifitas seperti membaca, grup program yang dapat mengurangi perilaku klien yang tidak sesuai dan meningkatkan adaptasi socialnya. Tindakan perilaku membuat kontrak dengan klien mengenai perilaku yang dapat diterima dan

tidak dapat diterima. Psikofarmakologi Anti ansietas dan sedative-hipnotiks Benzodiazepines : larozepam, clonazepam Buspirone Antidepressants Amitripilin Trazadone Mood stabilizers Lithium Carbamazepines Antipsycchotik Naltrexone ( antagonis opiate ) Betablokers : propanolol Mangement krisis Bila pada intervensi awal tidak berhasil, maka diperluakan intervensi yang lebih aktif. Seclusion Pengekangan fisik, merupakan tindakan keperawatan yang terakhir. Ada 2 macam pengekangan fisik secara mekanik ( mengunakan manset,sprei pengekang ) atau isolasi ( menempatkan klien dalam suatu ruangan dimana kliaen tidak dapat keluar atas kemauannya sendiri ). Pengekangan menggunakan sprei basah atau dingin. Membalutkan sprei mummi, lapisan paling dalam terdiri atas sprei yang telah direndam dalam air es. Walaupun mula-mula terasa dingin, balutan segera menjadi hangat dan menenangkan. Hal ini dilakuakan pada perilaku amuk atau agisitas yang tidak dapat dikendalikan dengan obat. Restrains Tujuannya untuk memonitor alat restrains mekanik atau restrains manual terhadap pergerakan klien.

Perilaku kekerasan

Isolasi Tujuanya adalah mengendalikan perilaku amuk yang potensial membahayakan klien atau orang lain dan tidak dapat dikendalikan oleh orang lain dengan intervensi pengendaliaan yang longgar.

POHON MASALAH Efek : Resiko tinggi mencederai diri sendiri, orang lain / lingkungan Perubahan persepsi sensori : halusinasi

Core broblem :

Causa : Inefektif proses terapi

Gangguan harga diri kronis

Isolasi social

Causa Koping keluarga tidak efektif

Berduka disfungsional

Gambar 2. Pohon Masalah Perilaku Kekerasan (Fitria,2009)

DIAGNOSA KEPERAWATAN Menurut Fitria, cit Stuart dan Sundeen (2009) Perilaku kekerasan Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan Perubahan persepsi sensori : halusinasi Harga diri rendah kronis Isolasi social Beduka disfungsional Infektif proses terapi Koping kluarga inefektif

FOKUS INTERVENSI Resiko mencederai diri sendiri, orang lain / lingkungan TUM : Klien dapat mengontrol perilaku kekerasan TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya Intervensi : Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip teraupetik Beri salam setiap berinteraksi Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat berinteraksi Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien Tunjukan sikap empati, jujur, dan menepati janji setiap kali berinreraksi Tanyakan perasaan klien dan maslah yang dihadapi klien Buat kontrk interaksi yang jelas Dengarkan dengan penuh perhatian ungkapan persaa klien TUK 2 : Klien dapat mengidentifikasikan penyebab perilaku kekerasan yang dilakukannya. Intervensi : Bantu klien mengungkapkan perasaan marahnya Motivasi klien untuk menceritakan penyebaba rasa kesal atau jengkelnya Dengarkan tanpa menyela atau memberikan penilaiaan setiap ungkapan perasaan klien TUK 3 : Klien dapat mengidentifikasikan tanda-tanda perilaku kekerasan. Intervensi : Bantu klien mengungkapkan tanda-tanda perilaku kekerasan yang dialaminya. Motifasi klien menceritakan kondisi fisik saat perilaku kekerasan terjadi Motivasi klien menceritakan kondisi emosinya saat perilaku kekerasan

terjadi. Motivasi klien menceritakan kondisi hubungan dengan orang lain saat terjadi perilaku kekerasan. TUK 4 : Klien dapat mengidentifikasikan jenis perilaku kekerasan yang pernah dilakukannya. Intervensi : Diskusikan dengan klien perilaku kekerasan yang dilakukannya selama ini. Motivasi klien menceritakan jenis-jenis tindak kekerasan yang selama inipernah dilakukannya. Motivsi klien menceritakan perasan klien setelah tindak kekerasan tersebut terjadi. Diskusikan apakah dengan tindak kekrasan yang dilakukannya maslah yang dialami teratasi. TUK 5 : Klien dapat mengidentifikasikan akibat perilaku kekerasan Intervensi : Diskusikan dengan klien akibat kerugian cara yang dilakukan pada : Diri sendiri Orang lain / keluarga Lingkungan TUK 6 : Klien dapat mengidentifikasikan caca konstruktif dalam mengungkapkan kemarahannya. Intervensi : Diskusikan dengan klien : Apakah klien mau mempelajari cara baru mengungkapkan cara marah yang sehat Jelaskan berbagai alternative pilihan untuk mengungkapkan marah selain perilaku kekerasan diketahui klien. Jelaskan cara-cara sehat untuk mengungkapkan marah. ( nafas daalm, pukul bantal atau kasur, olah raga, mengungkapkan bahwa dirinya sedang kesal dengan orang lain, latihan asertif dengan orang lain.

TUK 7 : Klien dapat mendemonstrasikan cara mengontrol perilaku kekerasan Intervensi : Diskusikan cara yang mungkin dipilih dan anjurkan klien memilih cara yang mungkin untuk mengungkapkan kemarahannya. Latih klien memperagakan cara yang dipilih Peragakan cara melaksanakan cara yang dipilih. Jelaskan manfaat cara tersebut. Anjurkan kilen menirukan peragaan cara yang dilakukan. Beri penguatan pada klien, perbaiki cara yang masih belum sempurna. Anjurkan klien mengnakan cara yang sudah dilatih saat marah.

Gangguan konsep diri : harga diri rendah TUM : Klien memiliki konsep diri yang positif TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat Intervensi : Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi teraupetik Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal Perkenalkan diri dengan sopan. Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien. Jelaskan tujuan perkenalan. Jujur dan menepati janji. Tunjukan sikap empati dan menirima klien apa adanya. Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar klien. TUK 2 : Klien dapat mengidentifikasikan aspek positif kemampuan yang dimiliki. Intervensi : Diskusikan dengan klien tentang : Aspek positif yang dimiliki klien, keluarga, lingkungan. Kemampuan yang dimiliki klien.

Bersama klien buat daftar tentang : Aspek positif klien, keluarga, lingkungan. Kemampuan yang dimiliki klien. Beri pujian yang realities, hindarkan member penilaian negative. TUK 3 : Klien dapat menilai kemampuan yang dimiliki untuk dilaksanakan. Intervensi : Diskusikan dengan klien kemampuan yang dapt dilaksanakan. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan pelaksanaanya. TUK 4 : Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiki. Intervensi : Rencanakan bersama klien aktifitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan klien Kegiatan mandiri. Kegiatan dengan bantuan. Tingkatkan kegiatan sesuai kondisi klien. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat klien lakukan. TUK 5 : Klien dapat melakukan kegiatan sesuai rencana yang dibuat. Anjurkan klien untuk melaksanakan kegiatan yang telah direncanakan. Pantau kegiata yang dilaksanakan klien. Beri pujian atas usaha yang dilakukan klien. Diskusikan kemumngkinan pelaksanaan kegiatan setelah pulang. TUK 6 : Klien dapat memanfaatkan system pendukung yang ada Intervernsi : Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien. Beri klien memberikan dukungan keuarga selama klien dirawat. Bantu klien menyiapkan lingkungan dirumah.

DAFTAR PUSTAKA

Bidang Perawatan RS Grhasia. 2006. Standart Asuhan Keperawatan Jiwa Rumah Sakit Grhasia. Yogyakarta : Bidang Perawatan Rumah Sakit Grhasia Pemerintah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta. Departemen Kesehatan RI RS Jiwa Prof. Dr. Soeroyo, 2007. Workshop Standar Asuhan Dan Bimbingan Keperawatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Soeroyo. Magelang. Fakultas Kedokteran UMY. 2009. Panduan Blok Keperawatan Jiwa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran UMY. Yogyakarta. Fitria, N. 2009. Prinsip Dasar Dan Aplikasi Penulisan Laporan Dan Strategi pelaksanaan Tindakan Keperawatan.. Jakarta. Salemba Medik. Keliat, B. A. 2005. Proses Keperawatan Jiwa, Edisi 2. EGC. Jakarta. Yosep, I. 2009. Keperawatan Jiwa Edisi 2.. Bandung : Refrika Aditama.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA IDENTITAS RUANG RAWAT :RATNA JUWITA 2012 Nama L/P Umur Alamat Pendidikan Agama RM No. ALASAN MASUK Satu minggu terakhir pasien tampk kambuh ,sudah berulanggkali mondok ,midah marah-marah ,nyanyi-nyanyi sendiri dan sering mengetuk ngetuk pintu tetangga FAKTOR PREDIPOSISI Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu Pengobatan sebelumnya : Ny. s : Perempuan : 64 Tahun : Tukumman , Plosowangi ,Cawas , Klaten : SD : Kristen :003616 TANGGAL DIRAWAT :2O Sept

ya

tidak tidak berhasil ya tidak

berhasil

belum berhasil

Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:Masalah keperawatan : -

PEMERIKSAAN FISIK Tanda Vital : TD:140/90 mmHg, HR:88 x/mnt, S:37 C, RR: 22 x/mnt

Ukur : TB: 150 cm, BB: 47 kg, Keluhan Fisik :

naik turun

ya tidak

Masalah keperawatan : -

PSIKOSOSIAL Genogram

Keterangan: = laki laki sudah meninggal =perempuan sudah meninggal =laki- laki normal masih hidup =permpuan normal masih hidup = perempuan mengalami gangguan jiwa(pasien) Penjelasan : Konsep Diri a. Citra tubuh : klien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya terutama rambut. b. Identitas bulan :

klien mengatakan dia adalah adalah seorang wanita yang tengah haamil 3

c. Peran d. Ideal Diri

: :

klien mengatakan dia sebagai seorang istri dan ibu . klien mengatakan dia tidak mau pulang kemanapun ,kaarena dia merasa dia sudah berada di rumah nya sendiri. e. Harga Diri klien mengatatakan tidak malu dengan kondisinya sekarang Masalah keperawatan : Koping individu tidak evektif Hubungan Sosial Orang yang berarti: Saat ditanya tentang anaknya klien klien hanya mengingat satu dari ke 13 anaknya,karena klien merasa paaling dekat dengan anaknya tersebut Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Waktu masih muda klien mengikuti kegiatan arisan di kampungnya. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien kadang acuh ,bila di tanya hanya menjawab dengan katambuh Masalah keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal Spiritual Nilai dan keyakinan : Klien beragama kristean Kegiatan ibadah : Waktu dirumah klien kadang masih pergi ke gereja untuk beribadah ,tapi setelah di RS Pasien tidak pernah beribadah Masalah keperawatan : Hambatan religiositas STATUS MENTAL 1. Penampilan Tidak rapi Penggunaan Pakaian tidak sesuai Cara berpakaian tidak seperti biasanya.

penampilan klien tampak rapi penggunaan pakaian mengikuti jadwal yang telah ditentukan rumah sakit. Masalah keperawatan : 2.Pembicaraan.

Cepat Apatis bericara

Keras Lambat

Gagap Membisu

Inkoheren Tidak mampu memulai

Klien pada saat diajak berbicara terkadang acuh terhadap perawat ,terkadang juga tidak nyambung. Masalah keperawatan : Kerusakan komunikaasi verbal. 3. Aktivitas Motorik

Lesu

Tegang

Gelisah

Agtasi

Tik

Grimasen

Tremor

Kumpulsip

Klien terlihat tegang dan gelisah,tangan klien terlihat gemetar ,kegiatan klien hanya duduk duduk atau tiduran kadang bernyanyi sendiri Masalah keperawatan : resiko cedera 4. Alam Perasaan.

Sedih

Ketakutan

Putus asa

Khawatir

gembira berlebihan

Klien mengatakan perasaannya biasa biasa saja Masalah keperawatan : 5. Afek

Datar

Tumpul

Labil

Tidak sesuai.

Emosi klien cepat berubah kadang tertawa tawa sendiri bila diajak bicara ,sering bercanda dengan perawat ,tapi tiba tiba klien bias marah dan kadang memukul tanpa sebab yang jelas Masalah keperawatan : 6. Interaksi selama wawancara.

bermusuhan

Tidak Kooperatif

Mudah tersinggung

Kontak mata

Defensif

Curiga

Klien kurang atau bahkan kadang tidak koopereatif jika diajak berbicara kadang pasien bias marah marah tanpa sebab yang jelas. Masalah keperawatan : kerusakan interaksi sosial. 7. Persepsi : Halusinasi

Pendengaran

Penglihatan

Perabaan

Pengecapan

Penghidu

Klien mengatakan melihat seseorang yang mengajaknya bicara ,kllien

menganggap itu adalah suaminya. Masalah keperawatan : Halusinasi pengelihatan 8. Isi Pikir

Obsesi

Fobia

Hipokondria

Depersonalisasi

Ide yang terkait

Pikiran magis

Klien mengalami depersonalisasi ,kerena kadang tidak ingat siapa namanya,jika ditanya nama klien hanya menjawab mbuh(tidak tahu) Waham.

Agama

Somatik

Kebesaran

Curiga

Nihilistik

Sisip pikir

Siar pikir dua bulan

Kontrol pikir

Klien mengalami waham somatic ,klien mengatakan dia tengah mengandung

Masalah keperawatan : perubahan proses pikir

9. Proses pikir

Sirkumstansial Tangensial Flight of Ideas Blocking Perseverasi

Waktu

Tempat

Orang

Pembicaraan klien kadng terhenti tiba tiba tanpa gannguan eksternal kemudian dilanjutkan lagi. Masalah keperawatan : perubahan proses pikir 10. Tingkat Kesadaran.

Bingung Disorientasi

Sedasi

Stupor

Waktu

Tempat

Orang

Klien tidak mampu menyebutkan waktu , tempat dan orang dengan benar ,klien merasa sekarang dia brada di rumah nya sendiri bukan di Rumah Sakit Masalah keperawatan : perubahan proses pikir

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek.

Gangguan daya ingat saat ini

Konfabulasi

Klien tidak mampu untuk menceritakan kejadian di masa lalu jika disuruh untuuk menceritakan ,klien menjawab lupa Masalah keperawatan : perubahan proses piikir

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih

Tidak mampu berkonsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana Klien tidak mampu berkonsentrasi bila diajak kkomunikasi ,sering tidak nyambung dan klien mudah beralih perhataian ,tapi klien bisa berhitung sederhana dari 1 sampai 10 Masalah keperawatan : perubahan proses pikir

13. Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan

Gangguan bermakna

Klienn mengalami gangguan penilaian ringan ,klien tidak mampu meengambil keputusan Misalnya jika klien disuruh untuk mandi atau makan ,klien tidak memiilih keduanya Masalah keperawatan : perubahan proses pikir

14. Daya Tilik Diri Mengingkari penyakit yang dideritanya Menyalahkan ha-hal diluar dirinya Klien mengingkari penyakit yang dideritanya ,dia merasa sehat dan tidak sedang dirawat di Rumah Sakit

Masalah keperawatan : Koping individu tidakk efektif KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG Makan bantuan orang lain BAB/BAK Mandi Berpakaian/ berhias Istirahat tidur hari dan malam Penggunaan obat dari Rumah sakit Pemeliharaan kesehatan : di rumah sakit klien mendapat arahan dari perawat dalam pemeliharaan kesehatannya Aktifitas dirumah Aktifitas di luar rumah ::: klien mau minum obat secara teratur sesuai anjuran : klien mampu BAK/BAB sendiri tanpa bantuan : klien bisa mandi sendiri secara teratur : klien bisa berpakaian sendiri : istirahat klien teratur ,biasanya kien tidur siang orang lain ataupun alat : klien mampu memenuhi kebutuhan makanya tanpa

MEKANISME KOPING Adaptif Maladaptif

Berbicara dengan orla Mampu menyelesaikan

Minum alkohol Reaksi lambat/berlebih

Mslh

Teknik relokasi Aktifitas konstruktif Olah raga

Bekerja berlebihanMenghindar Mencederai diri Lainnya

Lainnya Masalah keperawatan :koping individu tidak efektif

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN : Masalah dengan dukungan kelompok : Klien kurang bisa bersosialisasi . Masalah dengan lingkungan : Di lingkungan tempat tinggalnya klien jarang mengikuti kegiatan kemayarakatan klien lebih sering berada dirumah Masalah dengan Pendidikan : Klien hanya ikut SR Masalah dengan Pekerjaan : Klien tidak mengalami masalah pada pekerjaanya klien adaalah seorang penjual daging sapi. Masalah dengan perumahan : Hubungan klien dengan suaminya baik. Masalah dengan Ekonomi : Secara ekonomi klien tidak bermasalah , karena kebutuhan klien sudah di tanggung oleh anaknya Masalah dengan pelayanan Kesehatan : Klien tidak mengalami masalah dalam pemenuhan pelayanan kesehatan , Masalah lainnya :Masalah keperawatan : Isolasi sosial menarik diri ASPEK PENUNJANG Diagnosa medis : psikosis Terapi medis : Hpd 2x5 mg Thp 2x2 mg Rdp 2x2

Laboratorium :

DATA FOKUS Klien mengatakan melihat seseorang yang dianggapnya suaminya yang sering muncul mengajak dia bicara dan memanggil manggilnya. Klien sering terlihat bicara dan tertawa tawa sendiri . Wajah klien tampak tegang Klien sering marah marah sendiri Kadang klien tanpa di duga tiba tiba memukul orang yang ada di dekatnya tanpa sebab yang jelas Klien terlihat gelisah Klien terlihat bingung Klien sering melamun Pandangan klien kosong klien merasa lebih nyaman dikamar dari pada ikut kegiatan TAK ,atau n ikut makan bersama temann yang lainya di ruang makan .

PENGELOMPOKAN DATA Data subyektif: Klien mengatakan melihat seseorang yang dianggapnya suaminya yang sering muncul mengajak dia bicara dan memanggil manggilnya. klien merasa lebih nyaman dikamar dari pada ikut kegiatan TAK ,atau n ikut makan bersama temann yang lainya di ruang makan . Data obyektif Klien sering terlihat bicara dan tertawa tawa sendiri . Wajah klien tampak tegang Klien sering marah marah sendiri Kadang klien tanpa di duga tiba tiba memukul orang yang ada di dekatnya tanpa sebab yang jelas Klien terlihat gelisah Klien terlihat bingung Klien sering melamun Pandangan klien kosong ANALISA DATA ANALISA DATA

Data DS :Klien mengatakan melihat seseorang yang dianggapnya suaminya yang sering muncul mengajak dia bicara dan memanggil manggilnya.

MasalahKeperawatan Perilaku kekerasan

DO:Klien sering terlihat bicara dan tertawa tawa sendiri Wajah klien tampak tegang Klien sering marah marah sendiri Kadang klien tanpa di duga tiba tiba memukul orang yang ada di dekatnya tanpa sebab yang jelas Klien terlihat gelisah

DS:klien merasa lebih nyaman dikamar dari pada ikut kegiatan TAK ,atau Menarik Diri ikut makan bersama temann yang lainya di ruang makan . DO: Klien sering melamun Pandangan klien kosong

Diagnosa Keperawatan: Halusinasi berhubungan dengan perilaku kekerasan Menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah