PENGKAJIAN KEPERAWATANASUHAN KEPERAWATAN PSIKOSOSIALJURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES YOGYAKARTA

Nama Kelompok:Kelompok DTgl/jam pengkajian:Selasa, 18 Juni 2013Sumber data: Klien, keluarga klien, lembar status kesehatan klien.Metode: Wawancara, pemeriksaan fisik, studi dokumen.Alat/bahan: Spigmomanometer, stetoskop, alat tulis.Diagnosa medis: Susp. Gastritis, insomniaTgl/jam Puskesmas:Selasa, 18 Juni 2013No. RM:0206019

I. IDENTITAS

1. Nama: Ny. S2. Umur: 63 tahun3. Jenis kelamin:Perempuan4. Status:Menikah5. Agama:Islam6. Suku/bangsa:Jawa/Indonesia7. Bahasa:Jawa, Indonesia8. Pendidikan:SD9. Pekerjaan:Buruh10. Alamat:Mlangi, Nogotirto, Gamping, Sleman

II. POLA PERSEPSI KESEHATAN ATAU PENANGANAN KESEHATAN1. Keluhan utama Dalam sebulan terakhir apa masalah yang paling dipikirkan (boleh lebih dari satu) : Penyakit yang dialami Keuangan Hubungan suami istri atau pasangan Hubungan dengan anak/ Keluarga Pekerjaan Hubungan dengan Tuhan2. Riwayat penyakit sekarang Klien mengeluh pusing, otot bagian leher terasa tegang dan badan pegal-pegal dan terkadang merasa mual. Klien mengaku akhir-akhir ini susah tidur.3. Lamanya keluhanKlien mengatakan mulai mengalami gangguan kesehatan tersebut sekitar 1 bulan yang lalu.4. Faktor yang MemperberatKlien mengatakan banyak hal yang dipikirkan seperti, memikirkan keuangan keluarga, pekerjaan, suami dan anaknya yang sakit. Klien mengatakan suaminya sudah lama tidak bekerja karena kakiknya sakit akibat kecelakaan sehingga klien harus bekerja untuk mencukupi kebutuhan sehari-hari. Selain itu, walaupun anak klien sudah bekerja klien tetap memberikan uang saku kepada anaknya. 5. Upaya yang Dilakukan Untuk Mengatasi KeluhanKlien datang ke Puskesmas Gamping 2 pada hari Selasa, 18 Juni 2013 untuk memeriksakan gangguan kesehatan seperti pusing, otot leher terasa tegang, mual dan susah tidur. Klien periksa bersama dengan anak perempuannya yang juga mengalami gangguan kesehatan berupa keputihan yang tidak seperti biasanya.6. Riwayat penyakit dahulu Klien mempunyai riwayat penyakit tekanan darah tinggi. Tekanan darah klien saat diperiksa yaitu 160/100 mmHg. Klien tidak mempunyai penyakit DM, keturunan atau keganasan lainnya.7. Persepsi klien tentang status kesehatan dan kesejahteraanKlien mengetahui tentang penyakitnya dan cara menurunkan tekanan darahnya dengan cara mengurangi konsumsi garam dan makanan berkolesterol seperti jeroaan, lemak dan gorengan serta lebih santai dalam menghadapi masalah. Klien menduga penyakitnya saat ini seperti maag dan gangguan tidur akibat dari terlalu banyak memikirkan masalahnya. Tetapi, klien tetap memikirkan banyak hal dan tidak mau bercerita dengan orang lain karena tidak mau merepotkan.8. Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, DM, penyakit keturunan maupun penyakit keganasan.9. Susunan keluarga (genogram)

Keterangan Gambar :: Laki-laki: Laki-laki meninggal

: Klien: Perempuan meninggal: perempuan : Garis pernikahan: Garis keturunan-----------------: Garis satu rumah10. Riwayat alergi Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap apa pun.

III. POLA NUTRISI DAN METABOLIK1. 2. Pola makanFrekuensi:3 kali sehariJenis:Nasi, sayur, lauk.Porsi:Sedikit (kurang nafsu makan)Pantangan:Makanan dengan kadar garam tinggi dan mengandung kolesterol.Kesulitan menelan:( ) tidak ( ) yaGigi palsu:( ) tidak ( ) ya3. Pola minum

Frekuensi:7-8 gelas per hariJenis:Air putih dan tehPantangan:-

IV. POLA ELIMINASI1. Buang air besar

Frekuensi:1 kali sehariKonsistensi:LunakWarna:Kuning khas feses2. Buang air kecil

Frekuensi:4-6 kali sehariWarna:Kuning jernih

V. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN1. Kemampuan perawatan diriAktivitasDi rumah

01234

Mandi

Berpakaian/berdandan

Eliminasi/toileting

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Berjalan

Naik tangga

Berbelanja

Memasak

Pemeliharaan rumah

0 = mandiri1 = alat bantu2 = dibantu orang lain3 = dibantu orang lain & alat4 = tergantung/tidak mampu

Alat bantu :( ) tidak ( ) kruk ( ) tongkat( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda

2. 3. Kebersihan diri

Klien mandi 2 kali sehari secara mandiri, klien tidak ada kesulitan dalam memenuhi kebutuhan kebersihan diri.a. 4. Aktivitas sehari-hariKlien sehari-hari bekerja sebagai penjahit di rumahnya. Klien melakukan pekerjaan rumah seperti menyapu, memasak dll.

5. Olahraga : ( ) tidak ( ) ya

VI. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Klien mengatakan susah tidur, klien baru bisa tidur setelah jam 11 malam. Klien juga mengatakan jika sudah terjaga klien tidak bisa tidur lagi.

VII. POLA KOGNITIF DAN PERSEPTUALBerbicara:( ) normal( ) gagap( ) bicara tak jelasBahasa sehari-hari:( ) Indonesia( ) Jawa( ) lainnya, Kemampuan membaca:( ) bisa( ) tidakTingkat ansietas:( ) ringan( ) sedang( ) berat( ) panikKemampuan interaksi:( ) sesuai( ) tidakVertigo:( ) tidak( ) yaNyeri:( ) tidak( ) yaBila ya, P:Q:Nyeri terasa beratR:Nyeri dirasa didaerah kepala bagian depanS:Skala nyeri 3T:Terasa setiap malam hari

VIII. POLA PERSEPSI DIRI / KONSEP DIRI1. Body image/gambaran diri

( ) cacat fisik( ) perubahan ukuran fisik( ) fungsi alat tubuh terganggu( ) keluhan karena kondisi tubuh( ) transplantasi alat tubuh( ) pernah operasi( ) proses patologi penyakit( ) kegagalan fungsi tubuh( ) gangguan struktur tubuh( ) menolak berkaca

( ) prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh( ) perubahan fisiologis tumbuh kembangJelaskan : klien tidak memiliki masalah tentang gambaran dirinyaMasalah keperawatan : -

2. Role/peran

( ) overload peran( ) konflik peran( ) perubahan peran( ) keraguan peran( ) transisi peran karena sakitJelaskan : Klien mengatakan setelah suaminya mengalami kecelakaan yang mengakibatkan kakinya cidera sehingga klien menjadi tulang punggung yang mencari nafkah untuk mencukupi biaya sehari-hari selama suaminya belum pulih dari cidera. Masalah keperawatan : Ketidakefektifan performa peran

3. Identity/identitas diri

( ) kurang percaya diri( ) merasa terkekang( ) tidak mampu menerima perubahan( ) merasa kurang memiliki potensi( ) kurang mampu menentukan pilihan( ) menolak menjadi tua

Jelaskan : -Masalah keperawatan : -

4. Self esteem/harga diri

( ) mengkritik diri sendiri dan orang lain( ) merasa jadi orang penting( ) menunda tugas( ) merusak diri( ) menyangkal kemampuan pribadi( ) rasa bersalah( ) menyangkal kepuasan diri( ) polarisasi pandangan hidup( ) mencemooh diri( ) mengecilkan diri( ) keluhan fisik( ) menyalahgunakan zat

Jelaskan : Klien mengalami gangguan kesehatan berupa pusing, mual, otot leher terasa tegang dan susah tidur. Klien mengatakan mempunyai banyak masalah dan menganggap masalahnya karena faktor ekonomi yang kekurangan.Masalah keperawatan : Harga diri rendah

5. Self ideal/ideal diri

( ) masa depan suram( ) terserah pada nasib( ) merasa tidak memiliki kemampuan( ) tidak memiliki harapan( ) tidak ingin berusaha( ) tidak memiliki cita-cita( ) merasa tidak berdaya( ) enggan membicarakan masa depan

Jelaskan : -Masalah keperawatan : -

IX. POLA PERAN DAN HUBUNGANPekerjaan:Buruh dan penjahitKualitas bekerja:Bekerja jika ada yang memesan jasanya (jahitan/buruh)Hubungan dengan orang lain:BaikSistem pendukung:( ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada( ) lainnya,orang tuaMasalah keluarga mengenai perawatan di Puskesma : -

X. POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSIMenstruasi terakhir:-Masalah menstruasi:-Pap smear terakhir:-Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan: ( ) ya ( ) tidakMasalah seksual yang berhubungan dengan penyakit:tidak ada

XI. POLA KOPING / TOLERANSI STRESS1. Masalah utama selama di Puskesmas (penyakit dan biaya)2. Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnyaa. Tahap Denial/Penolakan

( ) penolakan terhadap situasi( ) tidak percaya pada orang lain( ) merasa tertekan( ) wawasan sempitJelaskan : klien merasa bebannya bertambah berat sejak suaminya mengalami kecelakaan dan tidak bekerja.Masalah keperawatan : Koping tidak efektifb. Tahap Anger/Marah

( ) marah pada diri sendiri( ) marah pada orang lain( ) meningkatnya kesadaran klien pada realita

Jelaskan : -Masalah keperawatan : -3. Kemampuan adaptasiKlien tetap melaksanakan kewajibannya sebagai ibu rumah tangga dan bekerja mencari nafkah menggantikan suaminya.XII. POLA NILAI / KEPERCAYAANAgama: IslamPelaksanaan ibadah: Klien menjalankan sembahyang wajib 5 waktuPantangan agama:( ) tidak ( ) yaMeminta kunjungan rohaniawan:( ) tidak ( ) ya

XIII. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)1. Tanda-Tanda Vitala. Suhu:36, 5 C b. Nadi:88 /menitc. Tekanan darah:160/100 mmHg d. Frekuensi nafas:24 /menit 2. Sistem Pernafasan (Breath)Klien bernafas dengan normal 22 x/menit dan tanpa bantuan otot nafas tambahan atau cuping hidung. Klien tidak mengalami sesak atau gangguan pernafasan lainnya.3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)Tekanan darah klien saat diperiksa 160/100 mmHg menandakan tekanan darah klien diatas normal (110/80 mmHg).4. Sistem Persarafan (Brain)Klien tidak mengalami gangguan persarafan.5. Sistem Perkemihan (Bladder)Klien tidak mengalami gangguan perkemihan.6. Sistem Pencernaan (Bowel)Klien mengatakan sering merasa mual dan perut terkadang nyeri.7. Sistem Muskuloskeletal (Bone)Klien mengatakan otot leher terasa kaku dan badan terkadang pegal-pegal.8. Sistem Integumen Klien mengatakan tidak memiliki gangguan kulit.9. Sistem PenginderaanMata: terdapat lingkaran hitam di daerah sekitar mata, mata tampak sayu.Hidung: tidak ada masalahTelinga: tidak ada masalah10. Sistem Reproduksi Dan GenetaliaKlien mengatakan tidak mengalami gangguan reproduksi dan genetalia.

XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium: -2. Photo: -3. Lain-lain: -

XV. TERAPIParasetamol AntasidDiazepamVitamin B6

Yogyakarta, 18 Juni 2013Mahasiswa

ANALISA DATANama: Ny. S (63 tahun)Hari, tanggal: Selasa, 18 Juni 2013No. RM: 0206019Pukul: 10.00 WIBNo.Data (Symptom)PenyebabMasalah (Problem)

1.DS : Klien mengeluh pusing, otot bagian leher terasa tegang dan badan pegal-pegal dan terkadang merasa mual. Klien mengaku akhir-akhir ini susah tidur. Klien mengatakan banyak hal yang dipikirkan seperti, memikirkan keuangan keluarga, pekerjaan, suami dan anaknya yang sakit.

DO : Klien terlihat gelisah, cemas TD : 160/100 mmHg R : 24 kali/menit Suara berubah bergetar

Harga diri rendahAnsietas Sedang

2. DS : Klien mengaku akhir-akhir ini susah tidur. Klien tetap memikirkan banyak hal dan tidak mau bercerita dengan orang lain karena tidak mau merepotkan.DO : Klien tampak sayu Terdapat lingkaran hitam di daerah sekitar mataHarga diri rendahKoping individu tidak efektif

3. DS :Klien mengatakan nafsu makan menurun, kadang mual.DO : - Anoreksia, mual muntah, dan asam lambung meningkat.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

PERENCANAAN KEPERAWATANNama: Ny. S (63 tahun)Hari, tanggal: Selasa, 18 Juni 2013No. RM: 0206019Pukul: 10.00 WIB

Diagnosa KeperawatanPerencanaanIntervensiRasional

TujuanKreteria Evalusi

Ansietas b.d harga diri rendah yang ditandai dengan :DS : Klien mengeluh pusing, otot bagian leher terasa tegang dan badan pegal-pegal dan terkadang merasa mual. Klien mengaku akhir-akhir ini susah tidur. Klien mengatakan banyak hal yang dipikirkan seperti, memikirkan keuangan keluarga, pekerjaan, suami dan anaknya yang sakit.

DO : Klien terlihat gelisah, cemas TD : 160/100 mmHg R : 24 kali/menit Suara berubah bergetar

Tujuan Umum: Klien dapat mengurangi dan mengontrol kecemasannya.Tujuan Khusus : Klien mengenal cara- cara untuk mengurangi kecemasannya

a. Monitor intensitas kecemasanDengan memonitor tingkat ansietas pasien kita bisa menentukan seberapa tingkat ansietas pasien dan seberapa bahaya ansietas tersebut.

b. Tetap bersama klien ketika tingkat ansietasnya tinggi (berat atau panik)Keselamatan klien merupakan suatu prioritas. Klien yang sangat cemas tidak boleh ditinggal sendirirasa cemasnya akan meningkat.

c. Pindahkan klien ke tempat yang tenang dengan stimulus minimal atau sedikit. Penggunaan ruangan kecil atau area siklusi dapat diindikasikanKemampuan klien untuk menghadapi stimulus yang berlebihan terganggu. Perilaku cemas dapat meningkat akibat stimulus eksternal. Ruangan yang lebih kecil dapat meningkatkan rasa aman klien. Semakin besar are, klien akan semakin tersesat dan panik.

d. Tetap tenang dalam menghadapi klien.Klien akan merasa lebih aman jika perawat tenang dan jika klien merasa bahwa perawat dapat mengendalikan situasi.

e. Gunakan pernyataan yang singkat, sederhana, dan jelas.Kemampuan klien untuk menghadapi abstraksi atau kompleksitas terganggu.

f. Sadari perasaan dan tingkat ketidaknyamanan atau ansietas perawat sendiri.Ansietas dikomunikasikan secara interpersonal. Bersama klien yang cemas dapat meningkatkan tingkat ansietas perawat sendiri.

g. Dorong partisipasi klien dalam latihan relaksasi. Latihan ini dapat mencakup bernapas dalam, relaksasi otot progresif, medikasi, imajinasi terbimbing, dan pergi ke tempat yang tenang dan damai (untuk jiwa).Latihan relaksasi merupakan cara yang efektif dan nonkimiawi untuk mengurangi ansietas.

Koping individu inefektif b.d. harga diri rendah yang ditandai dengan :DS : Klien mengaku akhir-akhir ini susah tidur. Klien tetap memikirkan banyak hal dan tidak mau bercerita dengan orang lain karena tidak mau merepotkan.DO : Klien tampak sayu Terdapat lingkaran hitam di daerah sekitar mata

Tujuan Umum : Menunjukan koping yang efektif.Tujuan Khusus: Menunjukan pengendalian impuls dengan mempertahankan pengendalian diri tanpa pengawasan secara konsisten.

Peningkatan koping : Nilai kesesuaian pasien terhadap perubahan gambaran diri. Nilai dampak kehidupan pasien terhadap peran dan hubungannnya dengan orang lain.Membantu pasien untuk beradaptasi untuk beradaptasi dalam menerima stressor, p[erubahan atau ancaman yang berpengaruh pada pemenuhan kebutuhan dan peran dalam kehidupan.

Dukung pembuatan keputusan : Explorasi metode yang digunakan pasien pada masa sebelumnya dalam mengatasi masalah kehidupan. Evaluasi kemampuan pasien dalam mengambil keputusan.Memberikan informasi dan dukunagn pada pasien dalam membauta keputusan berkaitan dengan perawatan kesehatan.

Health Education : Memberikan informasi faktual yang terkait dengan diagnose, pengobatan, prognosis. Menganjurkan pasien untuk mengguanakan tekhnik relaksasi sesuai kebutuhan. Memberikan pelatihan ketrampilan social yang sesuai.Kolaboratif : Melibatkan sumber-sumber yang ada di Puskesmas dalam memberikan dukungan emosional untuk pasien dan keluarga. Fasilitasi pasien untuk mengenal kelompok yang mendukungnya, pemberi layanan kesehatan lainnya.Meningkatkan koping individu klien dan keluarga, serta memandirikan.

Memaksimalkan upaya penyembuhan klien dengan berkolaborasi dengan tenaga medis yang lain.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual muntah, dan asam lambung meningkat yang ditandai dengan :DS :Klien mengatakan nafsu makan menurun, kadang mual.DO : -

Tujuan Umum : Menunjukan perawatan diri ; aktivitas kehidupan sehari-hari.Tujuan Khusus : Pasien mampu memenuhi kebutuhan nutrisi secara mandiri.

Pengkajian : Kaji kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan nutrisinya. Kaji deficit sensori kognitif atau fisik yang dapat menyulitkan makan.Pengelolaan gangguan makan : Pencegahan dan penangan pembatasan diet yang berat dan aktivitas yang berlebih atau makan dalam jumlah banyak ndalam satu waktu.Karena kemampuan dalam memenuhi nutrisi sensori, kognitif dapat berpengaruh pada proses pemenuhan nutrisi.

Pengelolaan nutrisi : Pemberian asupan diet makanan dan cairan yang seimbang. Pemberian makanan dalam porsi kecil.Pasien dengan ansietas cenderung tidak memiliki nafsu makan, sehingga pemberian makanan dalam porsi kecil diharapkan mampu menjaga nutrisi pasien agar tetap seimbang.

Bantuan menaikan berat badan : Fasilitasi pencapaian kenaikan berat badan.Mencegah penurunan berat badan yang signifikan.

Health Education : Tunjukan penggunaan alat bantu dan aktivitas yang adaptif. Ajarkan pasien menggunakan metode alternative untuk makan atau minumKolaboratif : Rujuk pasien dan keluarga pada layanan social untuk mendapatkan pertolongan kesehatan di rumah. Gunakan terapi fisik dan okupasi sebagai sumber dalam perencaan aktivitas perawatan pasien.Sebagai upaya memandirikan klien dan keluarga dalam pemenuhan nutrisi klien.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATANNama: Ny. S (63 tahun)Hari, tanggal: Selasa, 18 Juni 2013No. RM: 0206019Pukul: 10.00 WIB

DIAGNOSISIMPLEMENTASITINDAKANKEPERAWATANEVALUASI

Hari, tanggal : Selasa, 18 Juni 2013Jam : 10.00 WIBAnsietas Sedang b.d Harga Diri RendahHari, tanggal : Selasa, 18 Juni 2013Jam : 10.00 WIB1. Dorong partisipasi klien dalam latihan relaksasi. Latihan ini dapat mencakup bernapas dalam dan relaksasi otot progresif.2. Motivasi klien untuk mengurangi kecemasan

Murdiani, Rihma, Tari, WeningHari, tanggal : Selasa, 18 Juni 2013Jam 10.15 WIBS : Klien mengatakan lebih legaO : Klien dapat mempraktikan kembali teknik nafas dalam dengan benar dan tepat, nada suara klien lebih santai.A : Ansietas SedangP : Anjurkan klien untuk melakukan teknik nafas dalam ketika merasa cemasMurdiani, Rihma, Tari, Wening

Hari, tanggal : Selasa, 18 Juni 2013Jam : 10.00 WIBKoping individu tidak efektif b.d Harga Diri RendahHari, tanggal : Selasa, 18 Juni 2013Jam : 10.00 WIB1. Explorasi metode yang digunakan pasien pada masa sebelumnya dalam mengatasi masalah kehidupan.2. Memberikan informasi faktual yang terkait dengan diagnose, pengobatan, prognosis.3. Menganjurkan pasien untuk mengguanakan tekhnik relaksasi sesuai kebutuhan.Murdiani, Rihma, Tari, WeningHari, tanggal : Selasa, 18 Juni 2013Jam : 10.00 WIBS : Klien mengatakan akan mencoba berbagi masalah / curhat dengan orang terdekat.O : Ekspresi wajah klien terlihat tenangA : Koping individu tidak efektif b.d Harga Diri RendahP : Anjurkan klien mencoba menceritakan masalahnya kepada orang terdekat. Murdiani, Rihma, Tari, Wening

Hari, tanggal : Selasa, 18 Juni 2013Jam : 10.00 WIBPerubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Anoreksia, mual muntah, dan asam lambung meningkat.

Hari, tanggal : Selasa, 18 Juni 2013Jam : 10.00 WIB1. Kaji kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan nutrisinya.2. Memberikan edukasi pemberian asupan diet makanan dan cairan yang seimbang.3. Memberikan edukasi pemberian makanan dalam porsi kecil.Murdiani, Rihma, Tari, WeningHari, tanggal : Selasa, 18 Juni 2013Jam : 10.20 WIBS : Klien mengatakan akan mencoba mengatur pola makannyaO : Klien tampak mengangguk tanda paham dan dapat menyebutkan kembali edukasi yang diberikan.A : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Anoreksia, mual muntah, dan asam lambung meningkat.P : Pendidikan kesehatan pola makan seimbang dan porsi kecil namun sering.Murdiani, Rihma, Tari, Wening

DAFTAR PUSTAKATownsend, Mary C. 2009. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Psikiatri : Rencana Asuhan Keperawatan & Medikasi Psikotropik. Jakarta : Penerbit EGC.Yosep, Iyus. 2009. Keperawatan Jiwa. Bandung : PT Refika Aditama.