ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA NY. M

DENGAN GANGGUAN REPRODUKSI;

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

DI RUANG ZADE dr. SLAMET GARUT

Tempat Praktek : Ruang Zade

Tanggal : 14/12/15

I. Identitas Klien

Nama : Ny. M

Usia : 33 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Cisurupan

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pengajar/Guru

Tgl Masuk RS : 12/12/15

Sumber Informasi

Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi adalah orang tua dan suami

II. Status Kesehatan

1. Keluhan Utama : Klien mengeluh nyeri daerah operasi

2. Factor Pencetus : Bekas operasi tubektomy

3. Lamanya Keluhan : Tidak menentu kadang menetap

4. Timbulnya Keluhan : ( √ ) Bertahap

( ) Mendadak

5. Factor yang memperberat : Saat klien melakukan pergerakan

6. Upaya yang diajukan untuk mengatasinya

Sendiri

Oleh orang lain : Suami

7. Diagnosa Medis :

Kehamilan Ektopik Terganggu tanggal 12/12/15

III. Riwayat Keluarga

Genogram

Ket :

Laki-laki

Perempuan

Klien

Tinggal Serumah

IV. Riwayat Kesehatan yang Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami

a. Kanak-kanak : Gastritis

b. Kecelakaan : Pernah mengalaminya sejak 4 tahun lalu

c. Pernah dirawat: Tidak

d. Operasi : Tubektomy

2. Alergi :

Tipe: tidak ada Reaksi: tidak ada

3. Imunisasi : Tidak tahu (Lupa)

4. Kebiasaan : merokok/ kopi/ obat warung / alcohol/ lain-lain: …

5. Obat-obatan : sering mengkomsi obat warung (oskadon)

6. Lamanya : Setiap nyeri haid timbul

V. Pemeriksaan Fisik dan Keluhan Fisik yang Dialami

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign : TD. 110 /70 mmHg N. 96 x/mnt R. 24 x/mnt S. 37 0c

Kepala

Bentuk : lonjong (oval)

Keluhan yang berhubungan: Pusing

Mata

Ukuran pupil normal Isokor normal

Reaksi terhadap cahaya baik

Akomodasi : baik

Bentuk : simetris

Konjungtiva : tidak anemis

Fungsi penglihatan: Baik

Dua bentuk : simetris

Tanda-tanda radang: tidak ada

Pemeriksaan mata terakhir: Tidak pernah

Operasi : tidak

Kacamata : tidak

Lensa kontak : tidak

Hidung

Reaksi alergi : tidak ada

Cara mengatasi : Tidak ada

Pernah mengalami flu: pernah

Bagaimana frekuensinya dalam setahun: kurang lebih 3 x dalam setahun

Perdarahan: tidak ada

Mulut dan Tenggorokan

Gigi palsu : tidak ada

Kesulitan/ gangguan berbicara: tidak ada

Kesulitan menelan: tidak ada

Pemeriksaan gigi terakhir: tidak pernah

Pernafasan

Suara paru : vesikuler

Pola nafas : baik / reguler

Bentuk : Simetris kiri dan kanan

Sputum : tidak ada

Nyeri : tidak ada

Kemampuan melakukan aktivitas:

Batuk darah : tidak ada

Rontgen foto terakhir: Tidak ada

Sirkulasi

Nadi ferifer : kuat

Cafilary refilling : < 2 detik

Distensi vena jugularis: tidak ada

Suara jantung : normal s1>s2

Suara jantung tambahan: tidak ada

Irama jantung : reguler

Nyeri : tidak ada

Edema : tidak ada

Palpitasi : tidak ada

Baal : tidak ada

Perubahan warna (kulit, kuku, bibir,dll)

Clubbing : tidak ada

Keadaan ekstrimitas: baik, mampu melakukan pergerakan

Syncope : tidak ada

Nutrisi

Berat badan: 45 kg Tinggi badan: 154 cm

Status gizi : baik

Jenis diet : Anjuran tinggi protein

Nafsu makan : kurang

Rasa mual : ada

Muntah : tidak ada

Intake cairan : baik

Eliminasi

BAB

Pola rutin : 1 x dalam sehari

Penggunaan pencahar: Tidak

Colostomy/ileostomi: Tidak

Konstipasi/ obstipasi: ada

Diare : tidak

BAK

Pola rutin : 3 x dalam sehari

Inkontinensia : tidak

Infeksi : tidak

Hematuri : tidak

Kateter : tidak

Urin output : tidak terkaji

Reproduksi: Kehamilan G1 P0 A1

Pemeriksaan payudara/Keluhan payudara: Klien merasa ada benjolan di payudara sebalah

kiri

Pemeriksaan genitalia Keluhan genitalia: Tidak ada

Usia menarche : 12 tahun

Siklus menstruasi : 14 hari tidak teratur Karakteristik menstruasi: Sedikit tapi selalu sakit

Menopouse : Belum Keluhan yang muncul selama ini: Sakit saat haid

Masalah yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi: Sakit apabila haid

Sejak kapan : Sejak remaja usia 17 tahun

Sudah dilakukan apa: hanya minum obat warung

Pembedahan ginekologi: Tubektomy Kapan: saat dirawat di RS

Pengaruh pembedahan terhadap kehidupan seksual: Merasa takut dan nyeri

Pemeriksaan pap smear terakhir: Tidak pernah

Hasil : tidak ada

Keputihan : ada, putih biasa Penggunaan kateter: Tida

Neurosis

Tingkat kesadaran : compos mentis GCS: 15

Disorientasi : tidak ada

Tingkah laku : normal

Riwayat epilepsy/ Kejang/ Parkinson: tidak ada

Refleks : baik

Kekuatan menggenggam: baik/kuat

Musculoskeletal

Kekuatan otot :

5 5

5 5

Pergerakan ekstrimitas: baik

Nyeri : tidak ada

Kekakuan : tidak ada

Pola latihan gerak : baik

Kulit

Warna : sawo matang

Integritas : baik

Turgor : baik/elastis

VI. Kesehatan Lingkungan

Kebersihan : Bersih

Bahaya : tidak

Polusi : bersih, area perkampungan

VII. Psikososial

1. Pola pikir dan persepsi

a. Alat bantu yang digunakan:

( - ) Kacamata

( - ) Alat bantu pendengaran

b. Kesulitan yang dialami:

( + ) Sering pusing

( - ) Menurunnya sensitifitas terhadap sakit

( - ) Menurunnya sensitifitas terhadap dingin

( + ) Membaca/ menulis

2. Persepsi diri

Hal yang sangat dipikirkan saat ini: rasa takut karena ketidaktahuan

Harapan setelah menjalani perawatan: berharap sehat kembali

Perubahan yang dirasa setelah sakit: Lemas dan takut

3. Suasana hati : ada rasa takut

Rentang perhatian : Kurang perhatian dari suami karena berkerja diluar kota

4. Hubungan/ komunikasi

a. Bicara

( √ ) Jelas

(√ ) Relevan

( √ ) Mampu mengekspresikan

( √ ) Mampu mengerti orang lain

b. Tempat tinggal

( - ) Sendiri

(√ ) Bersama orang lain, yaitu: orang tua

c. Kehidupan keluarga

- Adat istiadat yang dianut: Sunda

- Pembuat keputusan dalam keluarga: Musyawarah

- Pola komunikasi: baik

- Keuangan:

(√ ) Memadai

( ) Kurang

d. Kesulitan dalam keluarga

( ) Hubungan dengan orang tua

( ) Hubungan dengan sanak saudara

(√ ) Hubungan perkawinan/dengan suami

5. Kebiasaan seksual

a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi berikut:

( ) Fertilitas

( ) Libido

( ) Eraksi

( ) Menstruasi

( ) Kehamilan

( ) Alat kontrasepsi

( √ )Jauh dari suami

b. Pemahaman keluarga terhadap fungsi seksual: kurang memahami

c. Masalah kebiasaaan seksual yang dialami: tidak ada

6. Pertahanan koping

Pengambilan keputusan

( ) Sendiri

(√) Dibantu dengan orang lain, sebutkan: Suami dan orang tua klien

Yang ingin diubah dari kehidupan: hubungan dengan suami yang jauh

Yang dilakukan jika stress:

( ) Pemecahan masalah

( ) Makan

( ) Tidur

( ) Makan obat

( ) Cari pertolongan

( √ ) Lain-lain (misal: marah, diam, dll sebutkan: Hanya diam dan merenung sendiri

Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman: Memotivasi

7. System nilai-kepercayaan

Siapa atau apa sumber kekuatan: Kembali kan semuanya kepada Alloh swt

Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda: Sangat penting

Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi),

sebutkan: Solat 5 waktu dan mengaji Al-qur’an

Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama dirumah sakit,

sebutkan: Solat dan bertayamum

8. Tingkat perkembangan

Perkembangan sesuai dengan usianya

Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal : 12/12/15

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Interprestasi

Hematologi

Hemoglobin

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

Eritrosit

10,1

31

8.130

252.000

3.69

12,0-16,0

35-47

5.800-10.600

150.000-440.000

1.6-5.0

<Normal

<Normal

Pengobatan:

Cairan parenteral: RL

Obat Oral:

Asam Mefenamat

Metronidazole

Biosanbe

Cefradoxil

VIII. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS: klien mengeluh nyeri

daerah operasi

DO: klien terlihat kesakitan,

wajah terlihat meringis,

Proses penyakit

↓

Indikasi pembedahan

↓

Terputusnya continuitas jaringan↓

Merangsang area sensoridan motorik

↓

Merangsang mediator kimia nyeri↓

Nyeri

Nyeri Akut

DS: Klien mengeluh nafsu

makannya kurang, kadang

disertai mual

DO: satu porsi makan tidak

habis.

Stress, efek riwayat obat-obatan

↓

Merangsang saraf simpatis N.

Vagus

↓

Produksi HCL meningkat

↓

Mual, muntah & anoreksia

Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan

tubuh

DS: klien mengeluh takut

karena tidak tahu keadaan

penyakit yang diderita

DO: klien terlihat

ketakutan, kebingungan

Proses penyakit

↓

Timbul tanda-gejala

↓

Pasien nampak bingung, bertanya-

tanya

↓

Kurang informasi

↓

Kurang pengetahuan

Kurang pengetahuan

IX. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya continuitas jaringan

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan stress, riwayat

obat, efek pembedahan

3. kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi

X. Nursing Care Planning

No. DP NOC NIC

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: Mampu mengontrol nyeri (tahu

penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang normal Tidak mengalami gangguan tidur

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

5. Kurangi faktor presipitasi nyeri6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

menentukan intervensi7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi:

napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin dan massage

8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

9. Tingkatkan istirahat10. Berikan informasi tentang nyeri

seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur

11. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nutrisi kurang teratasi dengan indikator: Albumin serum Pre albumin serum Hematokrit normal Hemoglobin normal Total iron binding capacity Jumlah limfosit normal

1. Kaji adanya alergi makanan2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

3. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

4. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

5. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah

6. Monitor lingkungan selama makan7. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak

selama jam makan

8. Monitor turgor kulit9. Monitor kekeringan, rambut kusam, total

protein, Hb dan kadar Ht10. Monitor mual dan muntah11. Monitor pucat, kemerahan, dan

kekeringan jaringan konjungtiva12. Monitor intake nuntrisi13. Informasikan pada klien dan keluarga

tentang manfaat nutrisi14. Kolaborasi dengan dokter tentang

kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.

15. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan

16. Kelola pemberan anti emetik17. Anjurkan banyak minum18.Pertahankan terapi IV line

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil: Pasien dan keluarga menyatakan

pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga

2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

3. Bina hubungan saling percaya kepada pasien

4. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

5. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

6. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat

7. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

9. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan10. Dukung pasien untuk mengeksplorasi

atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

11. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

XI. Implementasi

Tgl/

Jam

No. DP Implementasi Evaluasi Paraf

14/12/15

08.30

1 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, dan skala nyeri

S: Klien mengatakan nyeri daerah bekas operasiO: Klien menujukan daerah nyeri disekitar bekas operasi, panjang jahitan operasi 20 cm, skala nyeri 6 (nyeri sedang)

09.00 1 2. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi, dan massage effleurage

S: Klien mengatakan sedikit agak berkurang nyeri daerah bekas operasiO: klien nampak tenang saat teknik nafas dalam dan diberikan massage effelurage, skala nyeri 5

09.15 1 3. Kolaborasi: Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri: asam mefenamat per Oral

S: Klien mengatakan masih ada nyeri daerah bekas operasiO: Klien nampak meminum obat per Oral

10.30 2 1. Memonitor mual dan muntah S: Klien mengatakan suka ada mual karena punya riwayat gastritis kronik dari umur 8 tahunO: klien nampak memegangi area perut, 1 porsi makan tidak habis

10.50 2 2. Menganjurkan banyak makan (sedikit tapi sering) untuk membantu proses penyembuhan luka operasi dan memperbaiki status nutrisinya

S: klien mengatakan sering mual apabila makan banyakO: 1 porsi tidak habis

11.15 2 3. Menghitung kebutuhan kalori klien dalam sehari, dengan diet tinggi protein

IMT=

BBTB(m) xTB(m)

IMT=

451,54 x 1, 45

452 ,37

=18 ,9→19 (ideal)

Keb. Kalori ambang batas IMT

S: klien mengatakan makannya sedikit-sedikitO; klien nampak lemas, berkeringat

1 Kal/KgBB ideal/24 jam1 x 45 x 24 jam = 1080 kalAktivitas sangat ringan=1,301,30x1080= 1404 kalJadi keb. Kalori per 24 jam yaitu 1404 kalTinggi protein:6 mg/kgbb6x45= 270 kal

12.00 2 4. Menginformasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi khususnya diet tinggi protein untuk membantu proses penyembuhan lukas bekas operasi

S: -O: keluarga nampak memahami anjuran yang diberikan perawat

14.15 3 1. Mengkaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga

S: Klien dan keluarga mengatakan tidak mengtahui penyakit yang diderita klien dan operasi apa yang dilakukanO: Keluarga nampak bertanya-tanya

14.45 3 2. Menjelaskan proses penyakit dan tindakan operasi apa yang telah dilakukan

S: -O: keluarga dan klien nampak memperhatikan penjelasan dari perawat

16.00 3 3. Membina hubungan saling percaya dengan keluarga dan klien

S:-O: keluarga dan klien nampak kooperatif dengan anjuran serta penjelasan dari perawat

15/12/15

08.30

1 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, dan skala nyeri

S: Klien mengatakan nyeri mulai berkurangO: Skala nyeri 5 dari rentang 0-10, klien nampak tenang

08.45 1 2. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi, dan massage effleurage

S:-O: klien menggunakan teknik nafas dalam dan dibantu dengan massage effleurage

09.00 1 3. Memberikan obat oral analgetik untuk mengurangi nyeri: Asam mefenamat 1x1 tab

S:-O: klien nampak meminum obat obat

09.30 1 4. Memonitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

S:-O: TD: 100/80 mmHgN: 88 x/mR: 20 x/mS: 36,9 oC

11.00 1 5. Menganjurkan banyak istirahat S: Klien mengatakan semalam bisa tidur nyenyakO: klien nampak tenang

14.00 2 1. Memonitor adanya penurunan BB

S: -O: BB 45 kg

15.30 2 3. Memonitor mual dan muntah S: Klien mengatakan masih ada mualO: klien nampak memegangi perut kuadran kiri atas

16.00 2 4. Mengatur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan

S:-O: klien nampak setengah duduk sambil makan

XII. Evaluasi/Catatan Perkembangan

Tgl/ Jam No. DP Catatan Perkembangan Paraf

14/12/15

18.00

1 S: Klien mengatakan nyeri daerah bekas operasi

O: Klien nampak menunjukan daerah nyeri, skala nyeri 5

A: nyeri akut, masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi 1, 7, 8, 9 dan 11

18.30 2 S: klien mengatakan suka ada mual dan makan sedikit-

sedikit

O: 1 porsi makan tidak habis, tampak lemas

A: Gangguan pemenuhan nutrisi, masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 5,10,dan 15

19.00 3 S: Klien dan kelurga mengatakan sudah mengetahui

tentang penyakit dan tindakan operasinya serta memahami

makanan dengan diet tinggi protein bagus untuk proses

penyembuhan luka operasinya

O: kelurga dan klien nampak tenang dan kooperatif

A: masalah teratasi

P: Hentikan intervensi

15/12/15

18.00

1 S: Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang

O: skala nyeri 5 dari rentang 0-10, nampak tenang

A: Nyeri akut, masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1,1,8,9 dan 11

19.00 2 S: klien mengatakan masih ada mual

O: klien nampak memegangi daerah perut kuadran kiri

atas

A: gangguan pemenuhan nutrisi, masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi