Pengkajian Keperawatan

1. Identitas pasien : Nama : Tn. X umur : 45 tahun jenis kelamin : Laki-laki pekerjaan : Wiraswasta 2. Riwayat kesehatan a. Riwayat penyakit sekarang : Gagal jantung Kongestif b. Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi c. Riwayat kesehatan keluarga : Hipertensi d. Faktor pencetus : aritmia dan emboli paru e. Riwayat Pendidikan : SMA/ sederajat Pemeriksaan Diagnostik 1. EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia dan kerusakan pola mungkin terlihat. Adanya Disritmia : takhikardi, fibrilasi atrial. Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah infark miokard menunjukkan adanya aneurime ventricular. 2. Sonogram : Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur katub atau penurunan kontraktilitas ventricular. 3. Skan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan dinding. 4. Kateterisasi jantung : Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri, dan stenosis katup atau insufisiensi juga mengkaji potensi arteri kororner. Zat kontras disuntikkan kedalam ventrikel menunjukkan ukuran abnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontrktilitas. 1. Aktivitas/istirahat a. Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat. b. Tanda : Gelisah, perubahan status mental mis : letargi, tanda vital berubah pad aktivitas. 2. Sirkulasi a. Gejala : Riwayat Hipertensi, Infark Miokard akut, episode GJK sebelumnya, penyakit jantung , bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen. b. Tanda : 1) TD : 150/100 mmHg 2) Nadi : 100 bps

3) Irama Jantung : Disritmia. 4) Bunyi jantung : S3 (gallop) , S4 , S1 dan S2 melemah. 5) Murmur sistolik dan diastolic. 6) Warna kulit : kebiruan, pucat abu-abu, sianotik. 7) Punggung kuku : pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler lambat. 8) Hepar : pembesaran/dapat teraba. 9) Bunyi napas : krekels, ronkhi. 10) Edema : khususnya pada ekstremitas. 3. Integritas ego a. Gejala : Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan dengan penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis) b. Tanda : Berbagai manifestasi perilaku, misalnya : ansietas, marah, ketakutan dan mudah tersinggung. 4. Eliminasi Gejala : Penurunan berkemih, urine berwana gelap, berkemih malam hari (nokturia), diare/konstipasi. 5. Makanan/cairan a. Gejala : Kehilangan nafsu makan , mual/muntah, penambhan berat badan signifikan, pembengkakan pada ekstremitas bawah, pakaian/sepatu terasa sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah diproses dan penggunaan diuretic. b. Tanda : Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen (asites) serta edema (umum, dependen, tekanan dan pitting). 6. Higiene a. Gejala : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas Perawatan diri. b. Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal 7. Neurosensori a. Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan. b. Tanda : Letargi, kusut pikir, diorientasi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung. 8. Nyeri/Kenyamanan a. Gejala : Nyeri dada , angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas dan sakit pada otot. b. Tanda : Tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku melindungi diri. 9. Pernapasan a. Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal, batuk dengan /tanpa pembentukan sputum , riwayat penyakit kronis, penggunaan bantuan pernapasan. b. Tanda : 1) Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot asesori pernpasan. 2) Batuk : Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus menerus dengan/tanpa pemebentukan sputum

3) Sputum : Mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih (edema pulmonal) 4) Bunyi napas : Mungkin tidak terdengar. 5) Fungsi mental : Mungkin menurun, kegelisahan, letargi. 6) Warna kulit : Pucat dan sianosis 10. Keamanan Gejala : Perubahan dalam fungsi mental, kehilangankekuatan/tonus otot, kulit lecet. 11. Interaksi sosial Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan. 12. Pembelajaran/pengajaran a. Gejala : menggunakan/lupa menggunakan obat-obat jantung, misalnya : penyekat saluran kalsium. b. Tanda : Bukti tentang ketidak berhasilan untuk meningkatkan.

DIAGNOSA, INTERVENSI, IMPLEMENTASI 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan irama jantung, perubahan kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik, perubahan frekuensi, perubahan structural, ditandai dengan ; DO/DS: a. Peningkatan frekuensi jantung (takikardia) : disritmia, perubahan gambaran pola EKG b. Perubahan tekanan darah (hipotensi/hipertensi). c. Bunyi ekstra (S3 & S4) d. Penurunan keluaran urine e. Nadi perifer tidak teraba f. Kulit dingin kusam, perubahan warna kulit g. Ortopnea,krakles, pembesaran hepar, edema dan nyeri dada h. Kecemasan NOC : Cardiac Pump effectiveness Circulation Status Vital Sign Status Tissue perfusion: perifer Setelah dilakukan asuhan selama dua hari penurunan kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil: - Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi) - Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan - Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites - Tidak ada penurunan kesadaran - AGD dalam batas normal - Tidak ada distensi vena leher - Warna kulit normal NIC : - Evaluasi adanya nyeri dada - Catat adanya disritmia jantung - Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput - Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung - Monitor balance cairan - Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia - Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan - Monitor toleransi aktivitas pasien - Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu - Anjurkan untuk menurunkan stress

-

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen Sediakan informasi untuk mengurangi stress Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer Minimalkan stress lingkungan 2. Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan : Ketidakseimbangan antar suplai okigen. Kelemahan umum, Tirah baring lama/immobilisasi. Ditandai dengan : Kelemahan, kelelahan, Perubahan tanda vital, adanya disrirmia, Dispnea, pucat, berkeringat.

DS: Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. DO : Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ECG : aritmia, iskemia NOC : - Self Care : ADLs - Toleransi aktivitas - Konservasi energi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama lima hari pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil : - Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR - Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri - Keseimbangan aktivitas dan istirahat NIC :

- Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas - Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan - Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat - Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan - Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) - Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien - Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. -Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan - Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial - Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan - Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek - Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai - Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang - Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas - Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas - Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan - Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual 3. Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, edema dan penurunan perfusi jaringan. Faktor-faktor risiko: Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) - Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan - Ekskresi dan sekresi Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Berhubungan dengan dengan perkembangan

- Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit) - Psikogenik NOC : - Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes - Status Nutrisi - Tissue Perfusion:perifer - Dialiysis Access Integrity Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama lima hari gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil: - Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan - Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan - Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang - Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami - Status nutrisi adekuat - Sensasi dan warna kulit normal NIC : Pressure Management - Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar - Hindari kerutan pada tempat tidur - Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering - Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali - Monitor kulit akan adanya kemerahan - Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien - Monitor status nutrisi pasien - Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat - Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien (Braden Scale, Skala Norton) - Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien. - Jaga kebersihan alat tenun - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, mineral dan vitamin

-

Monitor serum albumin dan transferin

4. Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber sumber informasi. DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: - Kowlwdge : disease process - Kowledge : health Behavior Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama lima hari pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil: - Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan - Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar - Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Intervensi NIC : Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi. DS: - Nyeri abdomen - Muntah - Kejang perut - Rasa penuh tiba-tiba setelah makan

DO: - Diare - Rontok rambut yang berlebih - Kurang nafsu makan - Bising usus berlebih - Konjungtiva pucat - Denyut nadi lemah NOC: a. Nutritional status: Adequacy of nutrient b. Nutritional Status : food and Fluid Intake c. Weight Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.nutrisi kurang teratasi dengan indikator: - Albumin serum - Pre albumin serum - Hematokrit - Hemoglobin - Total iron binding capacity - Jumlah limfosit - Kaji adanya alergi makanan - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien - Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi - Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. - Monitor adanya penurunan BB dan gula darah - Monitor lingkungan selama makan - Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan - Monitor turgor kulit - Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht - Monitor mual dan muntah - Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva - Monitor intake nuntrisi - Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi - Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. - Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan - Kelola pemberan anti emetik - Anjurkan banyak minum - Pertahankan terapi IV line

- Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval 6. Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi DO/DS: - Insomnia - Kontak mata kurang - Kurang istirahat - Berfokus pada diri sendiri - Iritabilitas - Takut - Nyeri perut - Penurunan TD dan denyut nadi - Diare, mual, kelelahan - Gangguan tidur - Gemetar - Anoreksia, mulut kering - Peningkatan TD, denyut nadi, RR - Kesulitan bernafas - Bingung - Bloking dalam pembicaraan - Sulit berkonsentrasi NOC : - Kontrol kecemasan - Koping Setelah dilakukan asuhan selama lima hari kecemasan klien dapat teratasi dengan kriteria hasil: - Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas - Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas - Vital sign dalam batas normal - Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Libatkan keluarga untuk mendampingi klien Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi

Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Kelola pemberian obat anti cemas yang tepat 7. Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan DS: - Laporan secara verbal DO: - Posisi untuk menahan nyeri - Tingkah laku berhati-hati - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum NOC : - Pain Level, - pain control, - comfort level Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama dua hari Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: - Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) - Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri - Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) - Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang - Tanda vital dalam rentang normal - Tidak mengalami gangguan tidur NIC :

-

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Tingkatkan istirahat Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah cet I. Jakarta : EGC. Malkolm, Thakri S. 2006. Satu-Satunya Buku EKG yang Anda Perlukan. Jakarta : Hipokrates. Santosa, Budi. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006 Definisi dan Klasifikasi. Prima Medika. Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Inntervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC, Alih Bahasa, Widyawati. Jakarta : EGC.