Askep Infeksi Saluran Kemih

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. A

DENGAN INFEKSI SALURAN KEMIH DI RUANG CEMPAKA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO WONOGIRI

Nama Pengkaji : Sunarni

Tanggal dan jam pengkajian : 7 September 2015 jam 14.00 WIB

Tanggal masuk : 3 September 2015 jam 17.50 WIB

Tempat praktek : Ruang Cempaka RSUD Wonogiri

1. PENGKAJIAN

a. Identitas

Nama : An. A

Tempat/tanggal lahir : Wonogiri, 4 April 1999

Nama Ayah/ibu : Bp. M/ Ibu S

Pekerjaan ayah : swasta

Pekerjaan ibu : swasta

Alamat : Kendal RT 04/ 07, Girimarto, Wonogiri

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Pendidikan ayah : SMP

Pendidikan ibu : SMP

No. RM : 51 00 20

Diagnosa medik : ISK

b. Keluhan utama

Riwayat kehamilan dan kelahiran

Prenatal : antenatal care di bidan, selama hamil tidak ada keluhan atau

penyakit yang dialami

Intra natal : lahir di bidan praktek, persalinan normal, tidak ada komplikasi

selama/setelah persalinan

Pasca natal : kondisi bayi saat lahir tidak ada cacat, BB 3000 gr, PB 50 cm.

Sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti sekarang

c. Riwayat kesehatan masa lampau

Penyakit waktu kecil : tidak ada

Pernah dirawat di RS : tidak

Obat-obatan yang digunakan : tidak ada

Tindakan (operasi) : tidak pernah

Alergi : tidak

Kecelakaan : tidak pernah

Imunisasi : lengkap di Puskesmas

d. Riwayat kesehatan keluarga

Penyakit yang pernah diderita keluarga : tidak ada

Penyakit yang sedang diderita keluarga : tidak ada

Genogram

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: pasien

: meninggal

e. Riwayat sosial

Yang mengasuh : ayah dan ibu

Hubungan dengan anggota keluarga baik

Hubungan dengan teman sebaya baik

Pembawaan secara umum : normal agak pemarah

Lingkungan rumah tenang

Denah rumah :

f. Riwayat sosial

Makanan yang disukai/tidak disukai

a) Selera makan sebelum sakit baik

b) Frekuensi makan 3x sehari

c) Porsi makan 1 piring habis, kadang nambah

Alat makan yang digunakan : sendok, piring, garpu

Pola tidur

a) Tidur malam antara 7 sampai 8 jam

b) Tidur siang : jarang

Mandi 2x sehari

Aktifitas bermain : bermain dengan teman sebaya sepulang sekolah

Eliminasi : pagi hari sebelum mandi pagi

g. Kesehatan saat ini

Diagnosa medis : Infeksi saluran kemih

Kamar utama Ruang tamu

Kamar

anak

Dapur

Ruang keluarga

Kamar

anak

Kamarmandi

Tindakan operasi : Tidak

Status nutrisi :

a. Antropometri : TB 144 cm, BB 40 kg

b. Biochemichal : Hb 14,2 gr/dl

c. Clinical sign : turgor kulit baik, rambut tidak rontok

d. Diet : pasien mengeluh mual, nafsu makan berkurang, porsi

makan habis 1/3 porsi

.

Obat-obatan :

Infus asering 40 xpm

Injeksi Vicillin 1 gram/ 8 jam

Injeksi Metronidazol 300 mg/ 8 jam

Injeksi Novages 500 mg/8 jam

Aktifitas : Terbaring ditempat tidur, miring kanan - kiri

Tindakan keperawatan : perawatan nyeri

pemenuhan cairan dan nutrisi

pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Hasil Laboratorium : Hb 14,2 gr/dl

Lekosit : 18,9 K/ul

Trombosit : 3,7 K/ul

Hasil USG: Appendicitis Infiltrat

Data tambahan : T 110/70 mmHg, N 96x/menit,

S 36,5°C, RR 24x/menit

h. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : sedang, kesadaran composmentis

TB : 144 cm

BB : 40 kg

Mata : Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, mata tidak

cowong, pupil isokor

Hidung : Bentuk simetris, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis, tidak ada

peradangan mukosa, tidak ada polip

Mulut : mukosa mulut kering, bibir kering, perdarahan gusi tidak ada,

pembengkakan gusi tidak ada, gigi berlubang tidak ada, lidah

tidak kotor, tonsil tidak membesar, ovula simetris kanan dan

kiri, tidak ada labio schizis

Telinga : bentuk simetris kanan dan kiri, saluran telinga bersih, tidak ada

serumen maupun skret, membran timpani utuh, fungsi

pendengaran baik, tidak ada perdarahan

Tengkuk/leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada

pembesaran thyroid, tidak ada kaku kuduk

Dada dan paru-paru

Inspeksi : bentuk dada normal, pengembangan dada simetris

Palpasi : vokal fremitus ka=ki, tidak ada krepitasi

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler

Jantung : tidak ada bunyi jantung tambahan, tidak ada pembesaran

jantung

Abdomen :

Inspeksi : datar, tak ada sikatrik

Auskultasi : peristaltik 11x/menit

Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada hepatomegali, tidak ada

splenomegali, tidak ada nyeri tekan

Perkusi : timpani

Punggung : bentuk simetris, tidak skoliosis, tidak lordosis

Genetalia dan anus : tidak ada hipospodia, tidak ada epispodia, tidak ada

fistula, tidak ada hemoroid

Ekstremitas : tidak ada polidaktil maupun sindaktil, kekuatan otot nilai

5 (0-5), terpasang infus pada pergelangan tangan kiri

Kulit : Turgor kulit baik, tidak ada lesi, tidak ada oedema

Capillary refill <2 detik, terdapat ptekie pada kedua

lengan

Pemeriksaan neurologi : GCS : E : 4, M : 6, V : 5, tidak ada kejang, reflek baik

Tanda vital : T 100/70 mmHg, N 96x/menit, S 386°C, RR 24 x/menit

i. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

Adaptasi sosial : tidak dilakukan pengkajian

Bahasa : tidak dilakukan pengkajian

Motorik halus : tidak dilakukan pengkajian

Motorik kasar : tidak dilakukan pengkajian

Kesimpulan pemeriksaan perkembangan : -

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium

Hari/tgl/jam Jenis pemeriksaan Hasil&satuan Nilai normal Analisa

Kamis, 3/9/2015

jam 19.10

Jumat, 4/9/2015

jam

Darah:

1) Hb

2) WBC

3) Plt

4) GDS

5) SGOT

6) SGPT

Urine:

1) Protein

2) Bakteri

3) Jamur

4) Ca oxalat

14,6 gr/dl

8,5 K/ul

161 K/ul

114 mg/dl

25 U/L

16 U/L

+ / positif

+ / positif

+ / positif

+ / positif

12-18 gr/dl

4,1-10,9 K/ul

140-440 K/ul

< 170

< 37

< 42

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Normal

Naik

Normal

Normal

Normal

Normal

b. Therapy medis

Hari/tanggal Jenis terapi Dosis Cara

pemberian

Fungsi

Senin,

07/9/15

Jam 14.00

*Asering

*Cefoperason

*Ranitidine

*Norages

20

tetes/menit

1 gr/ 12 jam

1 amp/12 jam

1 gr/ 8 jam

IVFD

Injeksi IV

Injeksi IV

Injeksi IV

Pemenuhan kebutuhan

cairan

Antibiotik

Antibiotik

Analgetik

c. Ringkasan Riwayat Kesehatan

Pasien demam sejak ± 1 minggu, demam terus –terusan, tidak ada kejang, mual,

kepala cenut – cenut, nafsu makan menurun, sebelumnya sudah berobat tetapi belum

berkurang.

Keluhan utama saat datang: demam

Keluhan lain yang dirasakan: mual

3. ANALISA DATA

No Hari/tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi

1. Senin,

9/9/2015

Jam 14..00

DS :

Pasien mengatakan

-badan panas

-kepala pusing

DO :

Suhu 38°C

Hasil lab urine: protein

Hipertermia Bakteremia

(+), bakteri(+),

2. Senin,

9/9/2015

Jam 14..00

DS :

-Pasien mengatakan

mual jika makan

-Pasien mengatakan

lidah terasa pahit

DO :

Pasien makan pagi

habis 2 sendok

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Ketidakmampuan

mencerna

makanan

3. Senin,

9/9/2015

Jam 14..00

DS :

Pasien mengatakan

khawatir tentang

penyakitnya

DO :

Pasien tampak

cemas/takut tergambar

sering menanyakan

keadaan penyakitnya

Ansietas perubahan dalam

status kesehatan

4. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Hipertermia berhubungan dengan bakteremia ditandai badan panas, suhu 38,5°C

b. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan mencerna makanan ditandai dengan mual, muntah, intake yang

tidak adekuat, anoreksia.

c. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

5. INTERVENSI

No Tgl/jam Diagnosa

Keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil (NOC)

Intervensi (NIC) Ttd

1 7/9/2015

Jam

14.00

Hipertermia

berhubungan

dengan

penyakit

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan 2x24

jam, suhu tubuh

pasien dalam batas

normal

(Thermoregulasi).

Kriteria Hasil :

1.Suhu tubuh dalam

rentang normal

2.Nadi dan RR

dalam rentang

normal

3.Tidak ada

perubahan

warna kulit dan

tidak ada pusing

Fever Treatment

1.Monitor suhu

sesering mungkin

2.Monitor TD, nadi,

RR dan warna kulit

3.Kompres pasien pada

lipat paha dan axilla

4.Selimuti pasien

5.Tingkatkan sirkulasi

udara

6.Berikan pengobatan

untuk mengatasi

penyebab demam

Temperatur Regulation

7.Tingkatkan intake

cairan

8.Diskusikan tentang

pentingnya

pengaturan suhu dan

efek negatif

kedinginan

9.Berikan antipiretik

Vital Sign Monitoring

10.Monitor TD, suhu,

nadi, RR

2. 7/9/2015

Jam

14.00

Ketidakseimba

ngan nutrisi

kurang dari

kebutuhan

berhubungan

dengan

ketidakmampua

n mencerna

makanan

ditandai dengan

adanya mual,

muntah, intake

yang tidak

adekuat,

anoreksia

Setelah dilakukan

tindakan 3x24 jam,

intake nutrisi pasien

baik.

Kriteria hasil :

1.Adanya

peningkatan

BB sesuai dengan

kebutuhan

2.Mampu

Mengindentifikasi

kebutuhan nutrisi

3.Tidak ada tanda-

tanda malnutrisi

4.Tidak terjadi

penurunan BB

yang berarti

11.Catat adanya

fluktuasi

tekanan darah

12.Monitor kualitas

nadi

Nutrisi Managemen

1.Kaji adanya alergi

makanan

2.Berikan informasi

tentang kebutuhan

nutrisi

3.Kaji kemampuan

pasien untuk

mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan

4.Kolaborasi dengan

ahli gizi

5.Berikan makanan

yang terpilih

(kesukaan)

Nutrition Monitoring

6.Monitor adanya

penurunan BB

7.Monitor mual dan

muntah

8.Monitor lingkungan

selama makan

9.Monitor Hb, Hct,

k/p :Albumin, total

protein

3. 7/9/2015

Jam

14.00

Ansietas

berhubungan

dengan

perubahan

status kesehatan

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan 1x24

jam, pasien dan

keluarga dapat

mengontrol

kecemasan dengan

mekanisme koping

yang positif.

Kriteria Hasil :

1.Klien mampu

mengidentifikasi

dan

mengungkapkan

gejala cemas

2.Postur tubuh,

ekspresi wajah,

bahasa tubuh dan

tingkat aktifitas

menunjukkan

berkurangnya

kecemasan

Anxiety Reduction

(penurunan kecemasan)

1.Gunakan pendekatan

yang menenangkan

2.Berikan informasi

faktual mengenai

diagnosa, tindakan

prognosis

3.Dorong keluarga

menemani anak

4.Dengarkan dengan

penuh perhatian

5. Identifikasi tingkat

kecemasan

6.Dorong pasien untuk

mengungkapkan

perasaan, ketakutan,

persepsi

6. IMPLEMENTASI

No

.

Hari/tgl/jam No

Dx

Implementasi Respon Klien Ttd

1. Senin, I 3.Memberikan kompres -Pasien kooperatif

9/9/2015

Jam.09.00

Jam 10.00

Jam 11.00

I

II

III

I

hangat di dahi dan axilla

pasien

7.Menganjurkan untuk

minum banyak

9.Memberikan injeksi

Paracetamol perinfus

375mg

7.Memonitor tetesan infus

Asering

8.Memberikan penyuluhan

pentingnya banyak

minum untuk

menurunkan suhu tubuh

2.Memberikan pendidikan

kesehatan tentang

pentingnya banyak

makan untuk proses

kesembuhan penyakit

2.Memberikan pendidikan

kesehatan tentang

penyakit yang diderita

pasien dan program

pengobatan diberikan

10.Melakukan pengukuran

tanda vital

-Pasien minum setengah

gelas

-Pasien kooperatif injeksi

Masuk

-Infus lancar tetesan 40

tetes per menit

Pasien dan keluarga mau

mendengarkan yang

disampaikan

-Pasien kooperatif

T : 110/70

N : 90x/menit

S : 37,5°C

2.

Jam 11.30

Jam 12.00

Jam 13.00

Selasa,

02/06/2015

Jam 07.00

Jam 09.00

Jam 10.00

II

II

II

I

II

I

III

5.Memberikan makanan

diet makan siang : bubur

3.Menganjurkan ibu untuk

menyuapi pasien dengan

porsi kecil tapi sering

5.Menganjurkan keluarga

untuk memberikan

makanan lain kesukaan

pasien

7.Menganjurkan keluarga

untuk memberikan

minuman kesukaan

pasien, buah-buahan


diet pagi : bubur

2.Menganjurkan pasien

untuk banyak makan

agar cepat sembuh

7.Memonitor tetesan infus


Paracetamol infus

375mg

1.Melakukan pendekatan

R : 20x/menit

-Pasien makan habis ¼

porsi

-Ibu mengatakan akan

melakukan yang diminta


menyediakan makanan

yang diminta


memberikan minuman

kesukaan pasien

-Pasien mau makan ½

porsi

Pasien kooperatif :

-Injeksi masuk

-Infus tetesan baik 40

tetes/menit

-Pasien mengungkapkan

3.

Jam 11.00

Jam 11.30

Rabu,

03/6/2015

Jam 14.00

III

III

I

II

III

dengan pasien dan

keluarga

untuk mengungkapan

perasaan

4.Mendengarkan apa yang

dirasakan/dicemaskan

pasien

2.Memberikan informasi

perkembangan penyakit

pasien

10.Melakukan pengukuran

tanda-tanda vital


diet makan siang : bubur

1.Melakukan pendekatan

dengan pasien dan

keluarga untuk

mengungkapkan

perasaan

apa yang dirasakan

-Pasien dan keluarga

tampak lebih tenang

-Pasien mendengarkan

yang disampaikan

-Pasien kooperatif

T : 110/70

N : 88x/menit

S : 37°C

R :16x/menit

-Pasien mau makan ½

porsi

-Pasien dan keluarga

tampak tenang saat

mengungkapkan perasaan

Jam 16.30

Jam 17.00

Jam 18.00

I

II

I

2.Memberikan informasi

perkembangan penyakit

pasien


* Paracetamol 375 mg

* Norages 500 mg

* Ceftriaxon 1 gram


diet makan sore : bubur

10.Mengukur tanda-tanda

vital

-Pasien kooperatif obat

injeksi masuk

-Pasien mau makan ¾

porsi

-Pasien kooperatif

T : 110/80 mmHg

N : 88x/menit

S : 36,8°C

R : 18x/menit

7. EVALUASI

No Hari/tgl/jam Diagnosa

Keperawatan

Evaluasi Ttd

1. Senin,

01/6/2015

Hipertermi

berhubungan dengan

penyakit

S : pasien mengatakan badan panas

sudah berkurang

Jam 13.30 O : Suhu 37,5°C

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi no 3, 5, 6, 7,

9, dan 10

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan

berhubungan dengan

ketidakmampuan

mencerna makanan

ditandai dengan adnya

mual, muntah, intake

yang tidak adekuat,

anoreksia

S : pasien mengatakan belum ada

nafsu makan

O : pasien makan cuma 2 sendok

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi no 2, 3, 5,

dan 7

Ansietas berhubungan

dengan perubahan

status kesehatan

S : ibu pasien mengatakan “saya

lebih mengerti penyakit yang

diderita anak saya”

O : pasien dan keluarga tampak lebih

tenang dan tidak bingung


P : lanjutkan intervensi no 1, 2, 3, 4,

dan 6


Keperawatan

Evaluasi Ttd

2. Selasa,

02/6/2015

Jam 13.00

Hipertermi

berhubungan dengan

penyakit

S : pasien mengatakan badan sudah

tidak panas

O : suhu 37°C

A : masalah teratasi

P : delegasi intervensi no 6, 7, 9,

dan 10

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan

berhubungan dengan

ketidakmampuan

mencerna makanan



yang tidak adekuat,

anoreksia

S : pasien mengatakan sudah ada

keinginan untuk makan

O : pasien makan habis ½ porsi


P : lanjutkan intervensi no 2, 5, 7


dengan perubahan

status kesehatan

S : ibu pasien mengatakan “saya

mengerti apa yang diserita anak

saya dan apa yang perlu saya

lakukan

O : pasien dan keluarga tampak

tenang


P : delegasi intervensi no 1, 2, 4


Keperawatan

Evaluasi Ttd

3. Rabu,

02/6/2015

Hipertermi

berhubungan dengan

S : pasien mengatakan badan sudah

tidak panas

Jam 20.30 penyakit O : suhu 36,8°C


P : pertahankan intervensi no 6, 7, 9,

dan 10

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan

berhubungan dengan

ketidakmampuan

mencerna makanan



yang tidak adekuat,

anoreksia

S : pasien mengatakan sudah ada

keinginan untuk makan

O : pasien makan habis ¾ porsi

ditambah makanan lain diluar

porsi yang disediakan


P : hentikan intervensi


dengan perubahan

status kesehatan

S : -

O : pasien dan keluarga tampak

tenang dan tidak lagi sering

menanyakan tentang penyakitnya


P : hentikan intervensi

Askep Infeksi Saluran Kemih

Documents

Transcript of Askep Infeksi Saluran Kemih