ASKEP IBU HAMIL DENGAN DMTINJAUAN TEORIA.    Pengertian

Diabetes mellitus pada kehamilan adalah intoleransi karbohidrat ringan (toleransi glukosa

terganggu) maupun berat (DM), terjadi atau diketahui pertama kali saat kehamilan berlangsung.

Definisi ini mencakup pasien yang sudah mengidap DM (tetapi belum terdeteksi) yang baru

diketahui saat kehamilan ini dan yang benar-benar menderita DM akibat hamil.

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang menunjang

pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat berdifusi secara

tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai

kadar darah ibu. Insulin ibu tidak dapat mencapai janin sehingga kadar gula ibu yang

mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin,

disamping beberapa hormon lain : estrogen, steroid dan plasenta laktogen. Akibat lambatnya

resopsi makanan maka terjadi hiperglikemi yang relatif lama dan ini menuntut kebutuhan insulin.

Diabetes mellitus dalam kehamilan menimbulkan banyak kesulitan,karena penyakit ini aka

banyak menimbulkan perubahan-perubahan metabolic dan hormonal pada penderita yang juga

dipengaruhi kehamilan, sebaliknya juga diabetes akan mempengaruhi kehamilan dengan

prekuensi 0,3 - 0,7%

Penyakit kronik yang komplek yang dikarakterisasikan dengan gangguan metabolisme karbohidrat, protein, lemak, hiperglikemi dan perkembangan dari mikrovaskuler ( kental kapiler), arterisklerosis, makrivaskuler komplikasi dan neuropatik ( gangguan struktus dan fungsi ginjal).

Kehamilan dengan diabetes mellitus menurut pyke ada tiga pengertian yaitu:1)      Diabetes mellitus kelas satu yaitu gestasional diabetes dimana  diabetes timbul pada waktu

hamil da menjelang setelah melahirkan

2)      Diabetes kelas dua yaitu  progestational diabetes dimana sejak sebelum hamil dan berlanjut 

setelah hamil

3)      Diabetes kelas tiga yaitu:progestational diabetes yang disertai komplikasi penyulit  penyakitt

pembuluh darah seperti retinopati dan kelainan pembuluh darah panggung.

B.      Etiologi

Penyakit gula dapat merupakan kelainan herediter dengan cara insufisiensi atau absennya insulin dalam sirkulasi darah, konsentrasi gula darah tinggi. Berkurangnya glikogenesis. Diabetes dalam kehamilan menimbulkan banyak kesulitan, penyakit ini akan menyebabkan perubahan-perubahan metabolik dan hormonal pada penderita yang juga dipengaruhi oleh kehamilan. Sebaliknya diabetes akan mempengaruhi kehamilan dan persalinan.Factor Predisposisi:Umur sudah mulai tuaMultiparitasPenderita gemukKelainan anak lebih besar dari 4000 gBersifat keturunanPada pemeriksaan terdapat gula dalam urine

Riwayat kehamilan : Sering meninggal dalam rahim, Sering mengalami lahir mati, Sering mengalami keguguranGlokusuria

C.     Patofisiologi

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolism endokrin dan karbohidrat yang menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan menyusui. Glukosa dapat berdifusi secara tepat melalui plasenta kepada janin bila kadar insulin ibu dalam batas normal , apabila terjadi DM maka Insulin ibu takdapat mencapai janin sehingga kadar gula dalam darah janin hampir menyerupai pada kadar gula darah ibu, selain dipengaruhi oleh insulin hal ini juga dapat dipengaruhi oleh beberapa hormone lainnya misalnya estrogen, steroid dan plasma laktogen. Akibat lambatnya reabsorbsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang relative lama dan ini menuntut kebutuhan insulin. Menjelang paterm kebutuhan insulin meningkat sehingga mencapai tiga kali dari normal. Hal ini disebabkan tekanan diabetik dalam kehamilan. Secara fisiologis telah terjadi resistensi insulin yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menajdi hipoglikemia. Yang menjadi masalah ialah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan peroduksi insulin, sehingga ia relative hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia. Resisten insulin juga disebabkan oleh adanya hormone estrogen, progesterone, kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen. Hormone tersebut mempengaruhi afinitas insulin. Hal ini patut diperhitungkan dalam pengendalian diabetes mellitus.

D.    Klasifikasi Diabetes Melitus

1.      Klasifikasi menurut usia dan lama timbulnya

  Kelas A  : GTT abnormal tidak ada gejala, glikemia diatur dengan diet tanpa pemberian

insulin,tidak ada komplikasi lama dan timbulnya kapan saja

  Kelas B : Timbulnya pada usia diatas 20thn,lamanya kurang dari 10 thn, tidak ada komplikasi

  Kelas C: timbulnya pada usia diantara 10 sampai 19 tahun lamanya diantara 10 sampai 19

tahun tidak ada komplikasi

   Kelas D: Timbul pada usia diatas 10 tahun,lamanya lebi dari 20 tahun,ditemui tanda

angiopati,retiropati,pengapuran pembuluh darah tungkai /kaki.

  Kelas E: Lama dan usia tinmbulnya kapan saja,anefropati.

  Kelas H: Lama dan usia timbulnya kapan saja,adanya penyakitbjantung arteriosklerotik .

  Kelas R : Lama dan usia timbulnya kapan saja, ada retinopati berat

  Kelas RF : Lama dan usia timbulnya kapan saja ,ada retinopati dan nefropati

  Kelas T : Lama dan usia timbulnya kapan saja,hamil setelah transplantasi ginjal

2.      Klasifikasi  menurut penggunaan insulin

a)      Type I ( IDDM )            : DM yang bergantung pada insulin

b)      Type II ( NIDDM ) : Orang tidak bergantung pada insulin, tetapi dapat diobati dengan insulin,

muncul > 50 tahun.

c)      Diabetes Laten : Subklinis atau diabetes hamil, uji toleransi gula tidak normal. Pengobatan

tidak memerlukan insulin cukup dengan diit saja.

E.     Epidemitologi

Gangguan Dm terjadi 2 % dari semua wanita hamil, kejadian meningkat sejalan dengan umur kehamilan, tetapi tidak merupakan kecenderungan orang dengan gangguan toleransi glokusa , 25% kemungkinan akan berkembang menjadi DM.

F.      Pengaruh Diabetes Melitus Terhadap Kehamilan

1.      Pengaruh kehamilan, persalinan dan nifas terhadap DM

a.       Kehamilan dapat menyebabkan status pre diabetik menjadi manifes ( diabetik )

b.      DM akan menjadi lebih berat karena kehamilan

2.      Pengaruh penyakit gula terhadap kehamilan di antaranya adalah :

a.       Abortus dan partus prematurus

b.      Hidronion

c.       Pre-eklamasi

d.      Kesalahan letak jantung

e.       Insufisiensi plasenta

3.      Pengaruh penyakit terhadap persalinan

a.       Gangguan kontraksi otot rahim partus lama / terlantar.

b.      Janin besar sehingga harus dilakukan tindakan operasi.

c.       Gangguan pembuluh darah plasenta sehingga terjadi asfiksia sampai dengan lahir

mati

d.      Perdarahan post partum karena gangguan kontraksi otot rahim.

e.       Post partum mudah terjadi infeksi.

f.       Bayi mengalami hypoglicemi post partum sehingga dapat menimbulkan kematian

4.      Pengaruh DM terhadap kala nifas

a.       Mudah terjadi infeksi post partum

b.      Kesembuhan luka terlambat dan cenderung infeksi mudah menyebar

5.      Pengaruh DM terhadap bayi

a.       Abortus, prematur, > usia kandungan 36 minggu

b.      Janin besar ( makrosomia )

c.       Dapat terjadi cacat bawaan, potensial penyakit saraf dan jiwa

G.    Pencegahan

a)      Primer             : untuk mengurangi obesitas dan BB.

b)      Sekunder        : deteksi dini, kontrol penyakit hipertensi, anto rokok, perawatan.

c)      Tersier :      Pendidikan tentang perawatan kaki, cegah ulserasi, gangren dan amputasi.

      Pemeriksaan optalmologist

      Albuminuria monitor penyakit ginjal

      Kontrol hipertensi, status metabolic dan diet rendah protein

      Pendidikan pasien tentang penggunaan medikasi untuk mengontrol medikasi

H.    Penatalaksanaan

Prinsipnya adalah mencapai sasaran normoglikemia, yaitu kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl, 2 jam sesudah makan < 120 mg/dl, dan kadar HbA1c<6%. Selain itu juga menjaga agar tidak ada episode hipoglikemia, tidak ada ketonuria, dan pertumbuhan fetus normal. Pantau kadar glukosa darah minimal 2 kali seminggu dan kadar Hb glikosila. Ajarka pasien memantau gula darah sendiri di rumah dan anjurkan untuk kontrol 2-4 minggu sekali bahkan lebih sering lagi saat mendekati persalinan. Obat hipoglikemik oral tidak dapat dipakai saat hamil dan menyusui mengingat efek teratogenitas dan dikeluarkan melalui ASI, kenaikan BB pada trimester I diusahakan sebesar 1-2,5 kg dan selanjutnya 0,5 kg /minggu, total kenaikan BB sekitar 10-12 kg.

Penatalaksanaan Obstetric :Pantau ibu dan janin dengan mengukur TFU, mendengarkan DJJ, dan secara khusus memakai USG dan KTG. Lakukan penilaian setiap akhir minggu sejak usia kehamilan 36 minggu. Adanya makrosomia pertumbuhan janin terhambat dan gawat janin merupakan indikasi SC. Janin sehat dapat dilahirkan pada umur kehamilan cukup waktu (40-42 minggu) dengan persalinan biasa. Ibu hamil dengan DM tidak perlu dirawat bila keadaan diabetesnya terkendali baik, namun harus selalu diperhatikan gerak janin (normalnya >20 kali/12 jam). Bila diperlukan terminasi kehamilan, lakukan amniosentesis dahulu untuk memastikan kematangan  janin (bila UK <38 minggu). Kehamilan dengan DM yang berkomplikasi harus dirawat sejak UK 34 minggu dan baisanya memerlukan insulin.

I.       Terapi

1.      Dialysis : peritoneal, hemodialisa

2.      Total Nutrisi Parenteral

3.      Tube feeding Hyperosmolar

4.      Pembedahan

5.      Obat : Glukokortikoid, diuretic, dipenilhidonsion, Agmen Beta Adrenergik Bloking, Agen

Immunosupresive, diazoxida.

KONSEP ASUHAN KEPERWATANA.  Pengkajian

a.       Sirkulasi

Pengisian kapiler ekstremitas menurun, denyut nadi melambat pada DM durasi lama, edema,

peningkatan tekanan darah

b.      Eliminasi

Dapat mengalami riwayat pyelonefritis, infeksi saluran perkemihan, nekropati, poliuria.

c.       Makanan/ Cairan

Polidipsia, polifagia, mual muntah, obesitas, nyeri tekan abdomen, hipoglikemia, glikosuria.

d.      Keamanan

Integritas atau sensasi kulit lengan, paha, bokong dan abdomen dapat berubah karena injeksi

insulin sering, kerusakan penglihatan,riwayat gejala infeksi dan budaya positif infeksi khususnya

perkemihan.

e.       Seksualitas

Tinggi fundus uteri lebih tinggi atau lebih rendah dari normal terhadap usia gestasi, riwayat

neonatus besar terhadap usia gestasi, hidramnion, anomali konginetal, lahir mati tanpa alasan

yang  jelas.

f.       Interaksi sosial

Masalah sosial ekonomi dapat meningkatkan resiko komplikasi ketidakkuatan sistem pendukung

yang bertangguang jawab membengaruhi kontrol diabetik.

g.      Penyuluhan atau pembelajaran

BB janin klien sangat mempengaruhi saat lahir kemungkinan 4 kg atau lebih

ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan1.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan:

  Ketidak cukupan insulin ( penurunan ambilan dan penggunaan glokusa oleh jaringan

mengakibatkan peningkatan metabolisme protein / lamak).

  Penurunan masukan oral, anoreksia, mula, lambung penuh, nyeri abdomen, perubahan

kesadaran.

  Status hipermetabolisme. Pelepasan hormon stress misal ; epenipren, kortisol, dan hormon

GH.

Kemungkinan dibuktikan dengan : Melaporkan pemasukan makanan tak adekuat, kurang

nafsu makan, Penurunan BB ; kelemahan, kelelahan, tonus  buruk, diare.

Kroteria evaluasi :  Mencerna jumlah kalori / nutrisi yang tepat

  Menunjukkan tingkat energi biasanya, mendemonstrasikan berat badan stabil atau

penambahan ke arah rentang biasanya / yang diinginkan dengan nilai yang normal.

Intervensi Keperawatan :  Timbang berat badan saat kunjungan ANC

  Kaji masukan kalori dan pola makan dalam 24 jam

  Beri informasi tentang perubahan penatalaksanaan

  Perhatikan adanya mual, muntah

  Tinjau ulang pentingnya makanan teratur tiga kali sehari dengan gula rendah bila

menggunakan insulin

2.      Kelelahan berhubungan dengan :

  Penurunan produksi energi metabolic

  Perubahan kimia darah ; insufisiensi insulin

  Peningkatan kebutuhan energi : status hipermatabolik

Kemungkinan dibuktikan dengan : Kurang energi yang berlebihan, ketidakmampuan

mempertahankan rutinitas biasanya, penurunan kinerja, kecenderungan untuk kecelakaan

Kriteria evaluasi :  Mengungkapkan peningkatan energy

  Menunjukkan perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan.

Intervensi Keperawatan  Diskusikan dengan pasien kebutuhan akan aktivitas

  Berikan aktivitas alternative dengan periode istirahat yang cukup/tanpa diganggu

  Pantau nadi, frekuensi pernapasan dan tekanan darah sebelum/sesudah melakukan aktivitas

  Diskusikan cara menghemat kalori selama mandi, berpindah tempat dan sebagainya

  Tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan yang dapat

ditoleransi

3.      Kekurangan volume cairan berhubungan dengan Diuresis osmotik dari hiperglikemia

kehilangan gastrik berlebihan (diare, muntah), masukan dibatasi (mual, kacau mental)

Kemungkinan dibuktikan dengan : Peningkatan haluaran urine, urine kental/encer, kelemahan, haus, penurunan berat BB tiba-tiba, membran mukosa kering, turgor jelek, hipotensi, takikardi, pelambatan pengisin kapiler.

Kriteria evaluasi :  Mendemonstrasikan hidrasi adekuat dibuktikan dengan tanda vital stabil, nadi perifer dapat

diraba, turgor kulit baik, haluaran urine tepat secara individu, dan kadar elektrolit dalam batas

normal.

Intervensi Keperawatan  Kaji intensitas dari gejala seperti muntah, pengeluaran urine yang sangat berlebihan

  Pantau tanda-tanda vital terutama pada purubahan TD ortostatik

  Kaji pola napas seperti pernapasan Kussmaul atau pernapasan yang berbau keton

  Kaji prekuensi dan kualitas pernapasan, penggunaan otot bantu pernapasan dan adanya

periode apnea dan munculnya sianosis

  Pantau suhu, warna kulit atau kelembabannya

  Kaji nada perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membrane mukosa

  Pantau masukan dan pengeluaran, catat berat jenis urine

  Ukur berat badan setiap hari

  Pertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari dalam batas yang dapat

ditoleransi jantung jika pemasukan cairan melalui oral sudah dapat diberikan

  Tingkatkan lingkungan yang dapat menimbulkan rasa nyaman

  Kaji adanya perubahan mental/sensori

  Obserpasi adanya perasaan kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan berat badan,

nadi tidak teratur dan adanya distensi pada vaskuler

4.      Resiko cedera terhadap janin berhubungan dengan peningkatan kadar gula darah

maternal, perubahan sirkulasi.

Kriteria Evaluasi : Cedera terhadap janin tidak terjadi

Intervensi Keperawatan:  Kaji kontrol diabetik klien sebelum konsepsi

  Kaji gerakan janin dan DJJ

  Pantau tiap kunjungan

  Kolaborasi : kaji Hemoglobin setiap 2 – 4 minggu

5.      Resiko tinggi cedera terhadap maternal berhubungan dengan perubahan kontrol

diabetik, profil darah abnormal

Kriteria Evaluasi :  Cedera terhadap maternal tidak terjadi

Intervensi Keperawatan :  Perhatikan kadar gula darah dalam batas normal

  Kaji perdarahan pervaginam dan nyeri tekan abdomen

  Pantau terhadap tanda-tanda dan gejala persalinan preterm

  Kolaborasi : pantau kadar glukosa serum.

6.      Kurang pengetahuan kondisi, prognosis dan tindakan keperawatan berhubungan

dengan kurangnya informasi

Kemungkinan dibuktikan dengan : pertanyaan/meminta informasi, mengungkapkan masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, terjadinya komplikasi yang dapat dicegah.

Kriteria Evaluasi :  Pengetahuan meningkat

Intervensi Keperawatan :  Kaji pengetahuan tentang proses tindakan terhadap penyakit, diet, latihan kebutuhan insulin.

  Beri informasi cara kerja dan efek dari insulin

  Beri informasi dampak kehamilan dengan diabetes dan harapan masa depan, Diskusikan agar

klien dapat mengenali tanda infeksi

DAFTAR PUSTAKA

Fakultas Kedokteran Universitas Pedjajaran Bandung. 1984. Obstetri Patologi.Bandung : Elstar Offset.Doenges E, Marilynn. 1993 Rencana Asuhan Keperawatan. Kajarta : EGCMochtar, Rustam. Prof. DR. 1989. Sypnosis Obstetrik : Obstetrik Patologi. Edisi I.Jakarta : EGCPrawiroharjo, Sarwono. 1976. Ilmu Kebidanan. Jakarta : yayasan Bina PustakaChamberlain, Geofferey. 1994. Obstetrik dan Ginekologi Praktis. Jakarta : Widya MedikaLedewig. W. Patricia. 2005. Buku Saku Asuhan Keperawatan Ibu Bayi Baru Lahir.Jakarta :EGCManumba, Ida Bagus. 1993. Penuntun Kepanitraan Klinik Obstetrik dan GinekologiJakarta : EGCOxorn, Harry. 1990. Ilmu Kebidanan Patologi dan Fisiologi Persalinan . YayasanEsentia MedikaHeller, Luz 1991. Gawat Darurat Ginekologi dan Obstetri. Jakarta : EGC

http://nursevieluppy.blogspot.com/2012/05/askep-pada-bumil-dengan-diabetes.html