Askep Dekubitus Pada Lansia
-
Upload
sindi-muthiah-utami -
Category
Documents
-
view
455 -
download
56
description
Transcript of Askep Dekubitus Pada Lansia
Askep Dekubitus Pada LansiaPosted by Udayati Made
KONSEP DASAR PENYAKIT
1.1.1 Definisi
Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi (Harnawatiaj, 2008).
Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus-menerus sehingga mengakibtakan ganguan sirkulasi darah setempat (Hidayat,2009).
Dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu lama (National Pressure Ulcer Advisory Panel [NPUAP], 1989).
Ulkus Dekubitus atau istilah lain Bedsores adalah kerusakan/kematian kulit yang terjadi akibat gangguan aliran darah setempat dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka waktu yang lama.
1.1.2 EpidemiologiPrevalensi adalah jumlah kasus yang ada dalam sebuah populasi pada saat waktu tertentu (AHCPR, 1994). Angka prevalensi
bervariasi pada berbagai keadaan klien . Angka prevalensi yang dilaporkan dari rumah sakit berada di rentang antara 3% - 11% (Allman, 1989), 11% (Meehan, 1994), 14% (Langemo dkk, 1989) dan 20% Leshem dan Skelskey, 1994). (Angka prevalensi pada tempat perawatan pemulihan dan perawatan jangka panjang berada pada rentang dari 3,5% Leshem dan Skelskey, 1994), 5% (Survey McKnight, 1992), sampai 23% (Langemo dkk, 1989; Young 1989). Prevalensi dekubitus pada individu yang dirawat di rumah tanpa supervisi atau dengan bantuan tenaga professional tidak begitu jelas (AHCPR, 1994).
1.1.3 EtiologiLuka Dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan intrinsik pada pasien.
a. Faktor Ekstrinsik1. Tekanan : kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan permukaan keras lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi.
Tekanan ringan dalam waktu yang lama sama bahayanya dengan tekanan besar dalam waktu singkat. Terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal kemudian menyebabkan hipoksi dan nekrosis. tekanan antar muka ( interface pressure). Tekanan antar muka adalah kekuatan per unit area antara tubuh dengan permukaan matras. Apabila tekanan antar muka lebih besar daripada tekanan kapiler rata rata, maka pembuluh darah kapiler akan mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk terjadinya iskemia dan nekrotik. Tekanan kapiler rata rata adalah sekitar 32 mmHg.
2. Gesekan dan pergeseran : gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga integritas jaringan rusak. Kulit mengalami regangan, lapisan kulit bergeser terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal.
3. Kelembaban : akan menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia, drain dan keringat. Jaringan yang mengalami maserasi akan mudah mengalami erosi. Selain itu kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan (friction) dan perobekan jaringan (shear). Inkontinensia alvi lebih signifikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia urin karena adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak permukaan kulit.
4. Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan klien terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga memudahkan terjadinya dekubitus.
b. Fase Intrinsik1. Usia : pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan vaskularisasi. Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk
terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum albumin, penurunan respon inflamatori, penurunan elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara epidermis dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan faktor penuaan lain akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga yang merobek. Selain itu, akibat dari penuaan adalah berkurangnya jaringan lemak subkutan, berkurangnya jaringan kolagen dan elastin. menurunnya efesiensi kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh.
2. Penurunan sensori persepsi : Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang yang menonjol.Bila ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah terkena luka tekan. karena nyeri merupakan suatu tanda yang secara normal mendorong seseorang untuk bergerak. Kerusakan saraf (misalnya akibat cedera, stroke, diabetes) dan koma bisa menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri.
3. Penurunan kesadaran : gangguan neurologis, trauma, analgetik narkotik.
4. Malnutrisi : Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak memiliki lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan sempurna karena kekurangan zat-zat gizi yang penting.Karena itu klien malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita ulkus dekubitus. Selain itu, malnutrisi dapat gangguan penyembuhan luka. Biasanya berhubungan dengan hipoalbumin. Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya diidentifikasi sebagai faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan. Menurut penelitian Guenter (2000) stadium tiga dan empat dari luka tekan pada orang tua berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya kadar albumin, dan intake makanan yang tidak mencukupi.
5. Mobilitas dan aktivitas : Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien yang berbaring terus menerus ditempat tidur tanpa mampu untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. Orang-orang yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah, dipasung). Imobilitas adalah faktor yang paling signifikan dalam kejadian luka tekan.
6. Merokok : Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah. Menurut hasil penelitian Suriadi (2002) ada hubungaan yang signifikan antara merokok dengan perkembangan terhadap luka tekan.
7. Temperatur kulit : Menurut hasil penelitian Sugama (1992) peningkatan temperatur merupakan faktor yang signifikan dengan resiko terjadinya luka tekan.
8. Kemampuan sistem kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi kulit menurun.9. Anemia10. Hipoalbuminemia, beresiko tinggi terkena dekubitus dan memperlambat penyembuhannya.11. Penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah terkena dekubitus dan memperburuk dekubitus.
1.1.4 Patofisiologi Tiga elemen yang mendasar terjadi dekubitus yaitu :a) Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler (Landis,1930)b) Durasi dan besarnya tekanan (Koziak,1959)c) Toleransi jaringan (Husain, 1953;Trumble, 1930) Dekubitus terjadi sebagai hubungan antara waktu dengan tekanan(Stotts, 1988). Semakin besar tekanan, maka semakin besar pula insiden terbentuknya luka. Kulit dan jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi pada tekanan eksternal terbesar daripada tekanan dasar kapiler akan menurunkan atau menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya. Jaringan ini menjadi hipoksia sehingga terjadi cedera iskemia. Jika tekanan ini lebih besar dari 32mmHg dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami hipoksia, maka pembuluh darah kolaps dan thrombosis (Maklebust,1987). Jika tekanan dihilangkan sebelum titik kritis maka sirkulasi pada jaringan tersebut akan pulih kembali melalui mekanisme fisiologis hyperemia reaktif.”karena kulit mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk mentoleransi iskemia dari otot, maka dekubitus dimulai di tulang dengan iskemia otot yang berhubungan dengan tekanan yang akhirnya melebar ke epidermis”(Maklebust, 1995) Pembentukan dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek yang terjadi saat menaikan posisi klien di atas tempat tidur . Efek tekanan juga dapat ditingkatkan oleh distribusiberat badan yang tidak merata. Jika tekanan tekanan tidak terdistribusi secara merata pada tubuh maka gradien tekanan jaringan yang mendapatkan tekanan akan meningkat. Metabolisme sel kulit di titik tekanan mengalami gangguan. Respon kompensasi jaringan terhadap iskemi yaitu hyperemia reaktif memungkinkan jaringan iskemia dibanjiri dengan darah ketika tekanan dihilangkan. Peningkatan aliran darah meningkatkan pengiriman oksigen dan nutrient ke dalam jaringan. Gangguan metabolic yang disebabkan oleh tekanan dapat kembali normal. Hyperemia reaktif akan efektif hanya apabila tekanan dihilangkan sebelum terjadi kerusakan. Beberapa penelitian merasa bahwa interval sebelum terjadi kerusakan berkisar antara 1 sampai 2 jam. Tetapi, hal ini interval waktu subjectif, dan tidak berdasarkan data pengkajian klien.
Pathway dekubitus
1.1.5 Manifestasi KlinikTerjadi pada pasien-pasien paraplegia, quadriplegia, spina bifida, multipel
sklerosis dan imobilisasi lama di rumah sakit. Selain itu, factor lain perlu diketahui dari riwayat penderita meliputi onset, durasi, riwayat pengobatan sebelumnya, perawatan luka, riwayat operasi sebelumnya, status gizi dan perubahan berat badan, riwayat alergi, konsumsi alkohol, merokok serta keadaan sosial ekonomi penderita. Anamnesa sistem termasuk di dalamnya antara lain demam, keringat malam, spasme (kaku), kelumpuhan, bau, nyeri (Arwaniku, 2007). Menurut NPUAP ( National Pressure Ulcer Advisory Panel ), luka tekan dibagi menjadi empat stadium,yaitu :
Stadium 1 : Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini biasanya reversible dan dapat sembuh dalam 5-10 hari.
Stadium 2 : Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa terlihat eritema dan indurasi serta kerusakan kulit partial (epidermis dan sebagian dermis) ditandai dengan adanya lecet dan lepuh . Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari.
(klik untuk mendownload)
Stadium 3 : Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah mulai terganggu dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi akan hilang struktur fibril. Kerusakan seluruh lapisan kulit sampai subkutis, tidak melewati fascia. Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu.
Stadium 4 : Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi. Dapat sembuh dalam 3-6 bulan.Tanda dan Gejala dari masing-masing stadium :Stadium 1 :
o Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut: perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat)
o Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak)o Perubahan sensasi (gatal atau nyeri)o Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan
kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.Stadium 2 :Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal.Stadium 3 :Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam.Stadium 4 :Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.
1.1.6 Pemeriksaan Diagnostika) Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel – sel jaringan.b) Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.
1.1.7 Penatalaksanaana) Perawatan luka decubitusb) Penerangan untuk pasien dan keluargac) Bila ulkus kecil dapat sembuh sendiri bila faktor penyebab dihilangkan.d) Usaha pencegahan keadaan yang lebih buruk.e) Mengurangi tekanan dengan cara mengubah posisi selama 5 menit setiap 2 jam.f) Menggunakan alas tidur yang empuk, kering dan kebersihan kulit dijaga jangan sampai kotor karena urin dan feses.g) Terapi obat :
1) Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri2) Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi
h) Terapi dietAgar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat yang terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air. Penatalaksanaan klien dekubitus memerlukan pendekatan holistic yang menggunakan keahlian pelaksana yang berasala dari beberapa disiplin ilmu kesehatan (AHCPR, 1994; Olshansky, 1994) Gambaran keseluruhan dekubitus akan menjadi dasar pembuatan pohon pengangambilan keputusan yang digunakan untuk menentukan rencana tindakan (AHCPR, 1994, Maklebust dan Siegreen, 1991).
1.1.8 PengobatanPengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini
mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatkan antara lain :
1. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama dengan tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di tas. Pengurangan tekanan sangat penting karena ulkus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang berlebihan dan terus menerus.
2. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan NaC10,9%, larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta larutan antiseptik lainnya.
3. Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan memper-cepat proses penyembuhan ulkus. Terdapat 3 metode yang dapat dilakukan antara lain :
a. Sharp dbridement (dengan pisau, gunting dan lain-lain).b. Enzymatic debridement (dengan enzim proteolitik, kolageno-litik, dan fibrinolitik).c. Mechanical debridement (dengan tehnik pencucian, pembilasan, kompres dan hidroterapi)
4. Menurunkan dan mengatasi infeksi, perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. Antibiotika sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami sepsis, selulitis. Ulkus yang terinfeksi hams dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H202 3%, povidon iodin 1%, seng sulfat 0,5%. Radiasi ultraviolet (terutama UVB) mempunyai efek bakterisidal.
5. Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Hal ini dapat dicapai dengan pemberian antara lain :a) Bahan-bahan topikal misalnya :salep asam salisilat 2%, preparat seng (Zn 0, Zn SOb) Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah bakteri, juga mempunyai efek proliferati epitel, menambah jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan vaskular.c) Radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan dapat membantu penyembuhan ulkus karena adanya efek peningkatan vaskularisasi.d) Terapi ultrasonik; sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya terhadap terapi ulkus dekubitus
6. Tindakan bedah selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk mempercepat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III & IV dan karenanya sering dilakukan tandur kulit ataupun myocutaneous flap.
1.1.9 PencegahanPencegahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena pengobatan ulkus dekubitus membutuhkan waktu dan biaya yang
besar. Tindakan pencegahan dapat dibagi menjadi :
1) Umum : Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis, penderita dan keluarganya. Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita.
2) Khusus : Mengurangi/menghindari tekanan luaryang berlebihan pada daerah tubuh tertentu dengan cara : perubahan posisi tiap 2 jam di tempat
tidur sepanjang 24 jam. melakukan push up secara teratur pada waktu duduk di kursi roda. pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras, bantal anti dekubitus seperti circolectric bed, tilt bed, air-matras; gel flotation pads, sheepskin dan lain-lain.
Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi dan sore), tetapi dapat lebih sering pada daerah yang potensial terjadi ulkus dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri, dengan bantuan penderita lain ataupun keluarganya. Perawatan kulit termasuk pembersihan dengan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari keringat, urin dan feces. Bila perlu dapat diberikan bedak, losio yang mengandung alkohol dan emolien.
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
2.2.1 Pengkajian
1. Identitas Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses penyembuhan luka atau regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku bangsa perlu dikaji karena kulit yang tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan lain (Smeltzer & Brenda, 2001). Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk mengetahui apakah klien banyak duduk atau sedikit beraktivitas sehingga terjadi penekanan pembuluh darah yang menyebabkan suplai oksigen berkurang, sel- sel tidak mendapat cukup zat makanan dan sampah hasil sisa metabolisme tertumpuk. Akhirnya sel-sel mati, kulit pecah dan terjadilah lubang yang dangkal dan luka dekubitus pada permukaan( Carpenito , L.J , 1998 ).2. Keluhan Utama Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah- daerah yang menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit, bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi ulkus decubitus (Bouwhuizen , 1986 ).3. Riwayat Penyakit Sekarang Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi keluhan, intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan upaya- upaya yang telah dilakukan perawat disini harus menghubungkan masalah kulit dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan neuropati ( Carpenito , L.J , 1998 )4. Riwayat Personal dan Keluarga
a. Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka dapat dipengaruhi oleh penyakit – penyakit yang diturunkan seperti : DM, alergi, Hipertensi ( CVA ).
b. Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien. Hal ini untuk memberikan informasi apakah perubahan pada kulit merupakan manifestasi dari penyakit sistemik seperti : infeksi kronis, kanker, DM
5. Riwayat Pengobatan Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji perawat yaitu:a. Kapan pengobatan dimulai.b. Dosis dan frekuensi.c. Waktu berakhirnya minum obat
6. Riwayat Diet Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan makanan yang dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang lama.7. Status Sosial Ekonomi Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang dapat mempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena hal ini memungkinkan dapat menyebabkan penyakit kulit.8. Riwayat Kesehatan, seperti:a. Bed-rest yang lamab. Immobilisasi c. Inkontinensiad. Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat9. Pengkajian Psikososial Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu:
Perasaan depresi Frustasi Ansietas/kecemasan Keputusasaan Gangguan Konsep Diri Nyeri
10. Aktivitas Sehari- HariPasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi ulkus pada daerah yang menonjol karena berat badan
bertumpu pada daerah kecilyang tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan kulit. Sehingga diperlukan peningkatan latihan rentang gerak dan mengangkat berat badan. Tetapi jika terjadi paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak ada (pada ekstremitas bawah), penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi), nafsu makan menurun dan defisit sensori pada daerah yang paraplegi.11. Pemeriksaan Fisika. Keadaan UmumUmumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.b. Tanda-Tanda VitalTekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate meningkat.c. Pemeriksaan Kepala Dan Leher
Kepala Dan RambutPemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna rambut serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada daerah tersebut, menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit.
MataMeliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan gangguan penglihatan.
HidungMeliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret.
MulutCatat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.
Telinga Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen. Pada penderita yang bet rest dengan posisi miring maka, kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun telinga.
LeherMengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran vena jugularis dan kelenjar linfe.d. Pemeriksaan Dada Dan Thorax Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan, vokal premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung tambahan, perkusi thorax untuk mencari ketidak normalan pada daerah thorax.e. Abdomen Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena inmobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor jika dispensi abdomen atau tegang.
f. Urogenital Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus dan paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil.g. Muskuloskeletal Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam waktu lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.h. Pemeriksaan Neurologi Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun bila terjadi nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual muntah, dan kaku kuduk.
12. Pengkajian Fisik Kulit Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membrane mukosa, kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna, suhu, kelembaban,kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi, vaskularitas. Yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu :
1) Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan produksi pigmen.2) Lesi, dapat dibagi menjadi dua yaitu :a) Lesi primer, yang terjadi karena adanya perubahan pada salah satu komponen kulitb) Lesi sekunder, adalah lesi yang muncul setelah adanya lesi primer. Gambaran lesi yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu warna,
bentuk, lokasi dan kofigurasinya.3) EdemaSelama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna dari daerah edema.
4) KelembabanNormalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktivitas atau suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh beberapa faktor, seperti lingkungan kering atau lembab yang tidak cocok, intake cairan yang inadekuat, proses menua.
5) IntegritasYang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah ada drainase atau infeksi.
6) Kebersihan kulit7) Vaskularisasi
Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis.8) Palpasi kulit
Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu, tekstur atau elastisitas, turgor kulit.
13. Pemeriksaan Penunjang 1) Darah lengkap Peningkatan tertentu awal menunjukkan hemo konsentrasi, sehubungan dengan perpindahan atau kehilangan cairan dan untuk mengetahui adanya defisiensi nutrisi pada klien. Jika terjadi leukositosis karena adanya kehilangan sel pada sisi luka dan respon inflamasi terhadap edema. Glukosa serum yang terjadi peningkatan karena respon stres.
2) Biopsi luka Untuk mengetahui jumlah bakteri.
3) Kultur swabUntuk mengidentifikasi tipe bakteri pada permukaan ulkus.
3) Pembuatan foto klinisDibuat untuk memperlihatkan sifat serta luasnya kelainan kulit atau ulkus dan dipergunakan untuk perbaikan setelah dilakukan terapi.
2.2.2 Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul
1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan, perawatan luka.2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, ketidak mampuan memasukkan makanan melalui mulut.3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mekanis dari jaringan sekunder akibat tekanan dan gesekan.4. Kerusakan mobilitas fisik bergubungan dengan nyeri atau tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.5. Koping individu inefektif berhubungan dengan luka kronis, relaksasi tidak adekuat, metode koping tidak efektif.6. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan hilangnya lapisan kulit, kecacatan, nyeri.7. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajannya informasi, salah interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi.8. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit, pemajangan ulkus decubitus terhadap feses/drainase urine
dan personal hygiene yang kurang.
2.2.3 Intervensi
NO. DX
TUJUAN DAN KH INTERVENSI RASIONAL
DX. 1 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan nyeri pasien berkurang dengan KH :
1. Klien melaporkan nyeri berkurang atau terkontrol
2. Menunjukkan ekspresi wajah atau postur tubuh rileks
1. Tutup luka sesegera mungkin.
2. Tinggikan ekstremitas yang terdapat luka secara periodik.
3. Beri tempat tidur yang dapat diubah ketinggiannya.
4. Ubah posisi dengan sering dan ROM secara pasif maupun aktif sesuai indikasi.
5. Perhatikan lokasi nyeri dan intensitas(skala 0-10).
6. Berikan tindakan kenyamanan seperti pijatan pada area yang tidak sakit,perubahan posisi dengan sering.
7. Dorong penggunaan tehnik manajemen stress. Seperti relaksasi progresif,napas dalam.
8. Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan.
9. Kolaborasi dalam pemberian analgesik sesuai indikasi.
1. Suhu berubah dan gesekan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung kulit.
2. Untuk menurunkan pembentukan edema, menurunkan ketidaknyamanan.
3. Peninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri.
4. Menurunkan kekakuan sendi
5. Perubahan lokasi/intensitas nyeri mengindikasikan terjadinya komplikasi.
6. Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot.
7. Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa kontrol.
8. Kekurangan tidur meningkatkan persepsi nyeri.
9. Untuk mengurangi rasa nyeri yang ada
DX. 2 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi dengan KH :
1. Nutrisi adekuat (sesuai dengan kebutuhan)
2. Tidak mual dan muntah
3. Berat badan stabil
1. Auskultasi bising usus.
2. Anjurkan makan sedikit tapi sering.
3. Dorong pasien untuk memandang diet sebagai pengobatan dan untuk membuat pilihan makanan / minuman tinggi kalori/protein.
4. Lakukan oral hygiene sebelum
1. Immobilitas dapat menutunkan bising usus.
2. Membantu mencegah distensi gaster atau ketidaknyamanan dan meningkatkan pemasukan.
3. Kalori dan protein diperlukan untuk mempertahankan berat badan dan meningkatkan penyembuhan.
4. Mulut yang bersih
makan.
5. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi.
dapat meningkatkan rasa dan nafsu makan yang baik.
5. Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
DX. 3 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan integritas kulit pasien teratasi dengan KH :
1. Menunjukkan regenerasi jaringan.
2. Menunjukkan penyembuhan decubitus
1. Observasi ukuran, warna, kedalaman luka, jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.
2. Pantau/ evaluasi tanda- tanda vital dan perhatikan adanya demam.
3. Identifikasi derajat perkembangan luka tekan (ulkus).
4. Lakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik.
5. Bersihkan jaringan nekrotik.
6. Kolaborasi:a. Irigasi luka.b. Beri antibiotik
oral,topical, dan intra vena sesuai indikasi.
c. Ambil kultur luka.
1. Untuk mengetahui sirkulasi pada daerah yang luka.
2. Demam mengidentifikasikan adanya infeksi.
3. Mengetahui tingkat keparahan pada luka.
4. Mencegah terpajan dengan organisme infeksius, mencegah kontaminasi silang, menurunkan resiko infeksi.
5. Mencegah auto kontaminasi
6. Kolaborasi :a. Membuang jaringan
nekrotik / luka eksudat untuk meningkatkan penyembuhan.
b. Mencegah atau mengontrol infeksi.
c. Untuk mengetahui pengobatan khusus infeksi luka.
DX. 4 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan kerusakan mobilitas fisik pasien teratasi dengan KH :
1. Klien mampu beraktivitas, miring kanan miring kiri dengan dibantu oleh keluarga
2. Keadaan luka membaik
1. Anjurkan keluarga membantu klien mobilisasi.
2. Atur posisi klien tiap 2 jam.
3. Bantu klien untuk latihan rentang gerak secara konsisten yang diawalai dengan pasif kemudian aktif.
4. Dorong partisipasi klien dalam semua aktivitas sesuai kemampuannya.
5. Buat jadwal latihan secara teratur.
6. Tingkatkan latihan ADL melalui fisioterapi, hidroterapi, dan
1. Menghilangkan tekanan pada daerah yang terdapat ulkus.
2. Penghilangan tekanan intermiten memungkinkan darah masuk kembali ke kapiler yang tertekan.
3. Mencegah secara progresif untuk mengencangkan jaringan parut dan meningkatka pemeliharaan fungsi otot atau sendi.
4. Meningkatkan kemandirian dan harga diri.
5. Mengurang kelelahan dan meningkatkan toleransi terhadap
perawatan.7. Kolaborasi dengan
fisioterapi
aktivitas.6. Meningkatkan hasil
latihan secara optimal dan maksimal.
7. Membantu melatih pergerakan
DX. 5 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam, diharapkan koping klien efektif dengan KH :
1. Menyatakan kesadaran kemampuan koping / kekuatan pribadi
2. Mendemonstrasikan metode koping efektif.
1. Kaji keefektifan strategi koping dengan mengobservasi perilaku. Misalnya kemampuan menyatakan perasaan dan perhatian.
2. Bantu pasien untuk mengidentifikasi stresor spesifik dan kemungkinan strategi untuk mengatasinya.
3. Beri reinforcement positif dan support mental pada klien.
1. Mekanisme adaptif perlu untuk mengubah pola hidup seseorang.
2. Pengenalan terhadap stresor adalah langkah pertama dalam mengubah respon seseorang terhadap stresor.
3. Dukungan dapat meningkatkan kepercayaan diri klien.`
DX. 6 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam, diharapkan gangguan citra tubuh pasien teratasi dengan KH :
1. Menyatakan penerimaan situasi diri.
2. Memasukan perubahan dalam konsep diri tanpa harga diri negatif.
1. Kaji perubahan pada pasien.
2. Berikan harapan dalam parameter situasi individu, jangan memberikan keyakinan yang salah.
1. Episode traumatik mengakibatkan perubahan tiba-tiba.
2. Meningkatkan perilaku positif individu.
DX. 7 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 30 menit, diharapkan pasien dan keluarga mengetahui tentang penyakitnya dengan KH :
1. Menyatakan pemahaman kondisi, prognosis, dan pengobatan.
2. Berpartisipasi dalam program pengobatan
1. Kaji tingkat pemahaman klien dan keluarga terhadap proses penyakit.
2. Beri HE tentang penyakit, pencegahan, dan pengobatannya.
3. Tekankan pentingnya melanjutkan pemasukan diet tinggi kalori dan protein.
4. Identifikasi tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi medik seperti inflamasi, demam, perubahan karakteristik nyeri.
1. Memberikan kesempatan untuk memberikan informasi tambahan sesuai keperluan.
2. Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga agar dapat mencegah dan mengikuti terapi pengobatan.
3. Nutrisi optimal meningkatkan regenerasi jaringan dan penyembuhan umum kesehatan.
4. Deteksi dini terjadinya komplikasi.
DX. 8 Setelah diberikan 1. Observasi tanda 1. Dugaan adanya infeksi.
asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan resiko infeksi klien teratasi dengan KH :
1. Mencapai penyembuhan luka tepat pada waktunya dan bebas dari jaringan eksudat, demam atau mengigil.
vital. Perhatikan demam, mengigil, berkeringat, peningkatan nyeri.
2. Catat warna kulit, suhu, kelembaban.
3. Ganti laken yang sudah kotor dengan yang bersih.
4. Jaga kebersihan diri pasien.
2. Hangat, kemerahan, merupakan tanda awal dari infeksi.
3. Laken yang kotor tempat bakteri berkembangbiak sehingga sangat beresiko untuk terinfeksi.
4. Mengurangi resiko infeksi.
2.2.4 Implementasi ( sesuai dengan intervensi )
2.2.5 Evaluasi DX.1 :
1. Klien melaporkan nyeri berkurang atau terkontrol2. Menunjukkan ekspresi wajah atau postur tubuh rileks
DX.2 :1. Nutrisi adekuat (sesuai dengan kebutuhan)2. Tidak mual dan muntah3. Berat badan stabil
DX.3 :1. Menunjukkan regenerasi jaringan.2. Menunjukkan penyembuhan decubitus
DX.4 :1. Klien mampu beraktivitas, miring kanan miring kiri dengan dibantu oleh keluarga2. Keadaan luka membaik
DX.5 :1. Menyatakan kesadaran kemampuan koping / kekuatan pribadi2. Mendemonstrasikan metode koping efektif.
DX.6 :1. Menyatakan penerimaan situasi diri.2. Memasukan perubahan dalam konsep diri tanpa harga diri negatif.
DX.7 :1. Menyatakan pemahaman kondisi, prognosis, dan pengobatan.2. Berpartisipasi dalam program pengobatan
DX.8 :1. Mencapai penyembuhan luka tepat pada waktunya dan bebas dari jaringan eksudat, demam atau mengigil.
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, Marylynn E. Dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta : EGC
Rosernberg, Martha Craft & Smith, Kelly. 2010. Nanda Diagnosa Keperawatan. Yogyakarta: Digna Pustaka. PENGKAJIAN KEPERAWATAN(Personal Hygiene)
Tanggal Masuk : 25 Sepptember 2012 Jam Masuk : 09.00 Ruang/Kelas : Lt. IV/3 No.Kamar : 137 No.Register : 0809
A. Data Biografi1. Nama Pasien : Ny.E2. Tempat/tanggal lahir : Jakarta,10 desember 19773. Umur : 354. Jenis Kelamin : Perempuan5. BB/TB : 55 Kg/158 cm6. Status Perkawinan : Kawin7. Agama : Islam8. Suku Bangsa : Indonesia9. Pendidikan : S1- Sekretaris10. Pekerjaan : Sekretaris11. Alamat Rumah : Jl.Bunga Raya No.21 Kebayoran12. Alamat Kantor : Jl.Melati No.34 Pasar Rebo13. Sumber Biaya : Suami14. Nama Suami : Munajar15. Pendidikan Suami : S1- Hukum16. Pekerjaan : Pengacara
B. Riwayat Kesehatana. Tanggal mulai sakit : 25 September 2012b. Riwayat penyakit sekarang : Klien datang ke rumah sakit dengan kondisi
terdapat luka pada daerah tungkai kaki kiri. Suami klien mengatakan luka disebabkan karena terkena rantai sepeda motor ketika perjalanan berobat ke dokter 1 bulan yang lalu. Klien mengatakan saat kejadian tersebut klien sama sekali tidak merasakan sakit pada kakinya. karena luka dirasa tidaksembuh-sembuh dan semakin melebar, kemudian klien dibawa ke RSUP Fatmawati Jakarta
c. Diagnosa medis : DM dengan ganngrene pada dorsal pedisdengan balutan luka harus diganti setiap 1x sehari dengan prinsip steril
d. Keluhan : Klien mengeluh lemas,pusing dan merasa sakitpada daerah dorsal pedis yang ada luka serta tidak dapat menggerakannya dan klien terlihat meringis
e. Cara masuk RS
1. Brankar : Klien masuk Rs dengan bantuan brankar2. Kursi : -3. Lain-lain : -
f. Alat bantu yang digunakan1. Tongkat : -2. Kacamata : -3. Gigi palsu : -4. Lain-lain : Oksigen 2 liter/manit, dower chateter dan infuse terpasang
sejak 3 desember sampai 13 desember 2011.
C. Pola Kebiasaan sehari-hari (sebelum sakit dan saat ini)1. Pola Aktivitasa) Di rumah : Melakukan aktivitas seperti biasab) Di RS : Dibantu seluruhnya oleh keluarga dan
Perawat2. Pengkajian fisik yang berhubungan dengan aktivitas : a) Kekuatan otot : -b) Paralis : -c) Terapi bedrest : bedres dengan posisi semi fowlerd) Lain-lain : DM dengan gangrene pada dorsal pedis, balutan luka
diganti sekali sehari menggunakan prinsip steril
B. Pola Nutrisi Rumah RS
1. Frekuensi : 3x l hari 3x lhari2. Jenis : nasi, lauk, dan sayur nasi, -1auk, sayur, -buah, dan susu3. Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan nutrisi:a) Turgor kulit : elastisb) Kelembaban mukosa mulut : lembabc) Konjungtiva : anemisd) Lain-lain : -
C. Pola Eliminasi1. BAB
Rumah Rsa) Frekuensi : I x sehari I x seharib) Cara : Mandiri dibantu
Di WC Di tempat tidur Menggunakan: ( ) Tissue (√) Air ( ) Lain-lain
2. BAK
Rumah Rsa) Frekuensi : 6-7x/hari 1600 cc/harib) Cara : Mandiri dibantu
Di WC Di tempat tidur Menggunakan: ( ) Tissue
(√) Air ( ) Lain-lain
D. Pola kebersihan Rumah RS
1. Kebiasaan mandi : 2x sehari I x sehari2. Mencuci rambut : lx 3hari l x 3hari3. Membersihkan gigi dan mulut : I x sehari 1 x sehari4. Mengganti pakaian : I x sehari 1 x sehari5. Membersihkan kaki dan kuku : 1 x 2 minggu 1 x seminggu 6. Kebersihan kulit : Tidak teratur tidak teratur7. Cara membersihkan : Sabun dilap dengan air
E. Keadaan Psikososial1. Konsep diria) Gambaran diri : klien mengatakan malu karena pada kakinya ada luka
dan mengeluarkan bau yang tidak sedap.b) Peran : klien mengatakan perannya sebagai wanita karier.2. Suasana hati : terlihat cemas, gelisah dan sering melamun3. Karakter : supel, ramah, dan lemah lembut4. Perkembangan mental : sesuai dengan manusia5. Daya konsentrasi : klien dapat menjawab pertanyaan dengan baik6. Sosialisasi : bersosialisasi dengan keluarga dan pasien lain.
F. Riwayat Kesehatan Linkungan1. Kebersihana) Rumah : klien mengatakan rumahnya setiap hari jarang disapub) lingkungan : klien mengatakan lingkungan sekitar kotor dan berisik2. Polusi : klien mengatakan rumahnya dekat pabrik3. Kemungkinan bahaya : dekat dengan jalan raya
G. Pemeriksaan Fisik1. Rambuta) Tekstur : kasar, kusam, dan berketombeb) Warna : hitamc) Kebersihan : rambut terlihat kotor
d) Distribusi : meratae) Kulit kepala : kulit kepala kotorf) Gatal : klien mengatakan kepala terasa gatal,g) Kebersihan : klien mengatakan sudah 5 hari belum cuci rambut,
2. Gigi dan muluta) Kelengkapan gigi : sudah tidak lengkap dengan jurnlah 30 buahb) Masalah gigi : gigi berlubang, kuning, dan kotorc) Kebersihan : gigi terlihat kuning, klien mengatakan sudah 2 hari
belum gosok gigi.d) Bau mulut : ada, klien merasa malu bicara dengan orang lain karena
mulutnya bau.3. Kuku tangan dan kakia) Bentuk kuku : normalb) Sudut antar kuku : 180 derajatc) Warna kuku : putih pucatd) Kebersihan : kuku terlihat panjang dan kotor, klien mengatakan
belum memotong kuku selama 3 minggu
4. Genitaliaa) Kelainan : tidak adab) Gatal : tidak adac) Kemerahan : tidak adad) Lesi : tidak adae) Kebersihan : bersih
5. Kulita) Erithema : -b) Tekstur : kasar dan keringc) Turgor : elastisd) Jaundice : -e) Petechie : -f) Sianosis : adag) Gatal : adah) Kebersihan : Kulit terlihat kotor dan lengket, klien mengatakan
sudah 2 hari belum mandi dan merasa tidak nyaman karena merasa badannya lengket dan bau. terdapat luka pada daerah dorsal pedis dengan diameter 9 cm kedalam 3 cm tidak ada pus, terdapat nekrosis jaringan, bau gangren, balutan luka bersih, kondisi luka setengah kering, tidak kotor, sekitar daerah luka kulit terlihat pucat coklat kehitaman, dan balutan luka harus diganti setiap 1x sehari dengan prinsip steril
H. Kepercayaan Budaya1. Kebiasaan : klien mengatakan jarang shalat 5 waktu2. Pantangan : klien mengatakan tidak boleh mandi saat sakit
3. Pengetahuan : klien mengatakan tidak memehami tentang kebersihan diri4. lain-lain : -
I. Lain-lainSuami mengatakan klien
1. sering menggaruk pada bagian kaki2. tidak dapat berjalan seperti biasa
Yogyakarta 25 September 2012Yang mengkaji
(Ns. Amona Ratna S.Kep)
DATA FOKUS
Nama/Umur : Ny.E / 35 thnRuang / Kamar : Lt IV/ 3
Data Subjektif Data Objektif
Klien mengatakan :1. Kulit kepalanya terasa gatal.2. Belum keramas selama 5 hari.3. Belum gosok gigi selam 2 hari.4. Merasa tidak nyaman karena
badannya lengket dan bau.5. belum memotong kuku selama 3
minggu.6. Klien mengatakan tidak boleh mandi
dan keramas selama sakit.7. Merasa nyeri pada bagian dorsal
pedis.8. Tidak dapat menggerakan kaki telapak
1. Tercium bau mulut2. Rambut klien terlihat
kasar, kusam,berketombe, dan acak-acakan3. Gigi klien terlihat kuning4. Kuku terlihat kotor dan panjang5. Badan klien tercium bau yang tidak sedap6. kulit klien lengket dan kusam7. klien terlihat meringis
8. Terdapat luka didaerah dorsal pedisdengan diameter 9 cm kedalaman 3 cm, bau gangren, kondisi luka setengah kering, disekitar luka kulit terlihat pucat coklat kehitaman
kakiSuami mengatakan:1. Luka terjadi karena terkena rantai sepeda motor ketika pergi berobat dan klien tidak merasakan sakit pada kakinya.
2. Luka tidak sembuh-sembuh selama 1 bulan, semakin hari semakin parah dan melebar
9. Konjungtiva anemis
10. terpasang dowe chateter dan infuse
11. TTVTD : 120/90 mmHgN : 80 x/menitRr : 28x/menitS : 36,5 C
ANALISA DATA
Nama/Umur : Ny.E / 35 thnRuang / Kamar : Lt IV/ 3
No Data Masalah Etiologi Paraf
1 DS:Klien mengatakan :
1. Kulit kepalanya terasa gatal
2. Sudah 3 hari belum keramas
3. selama sakit tidak boleh keramas
4. belum menggosok gigi selama 3 hari
5. malu bicara dengan orang lain karena bau mulut
6. malas gosok gigi karena terpasang infus
7. belum mandi selama 3 hari
8. merasa malu bertemu dengan orang lain karena bau badan
9. belum memotong kuku selama masuk RS
10. sudah terbiasa dengan kuku panjangDO :
1. Rambut klien terlihat acak-acakan
2. Rambut klien Lengket dan berminyak
3. Rambut klien kasar, kusam dan berketombe
4. gigi terlihat kuning dan kotor
5. tercium bau mulut6. kulit lengket dan kusam7. terlihat daki pada kulit8. kuku klien panjang9. terdapat kotoran pada
ujung kuku10. terpasang dowe chateter11. terpasang infus dan
terdapat balutan luka pada dorsal pedis
DS:Klien mengatakan
1. Merasa nyeri pada bagian dorsal pedis.
Gangguan personal hygiene: rambut, mulut, kulit, dan kuku
Kelemahan fisik
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama/Umur : Ny.E / 35 thnRuang / Kamar : Lt IV/ 3
NO DIAGNOSA KEPERAWATANTanggal Nama
jelasditemukan Teratasi
1
2
Gangguan personal hygiene : rambut,mulut,kulit ,kuku b.d keterbatasan fisikGangguan integritas kulit bd terputusnya kontuinitas jaringan kulit
25 Sep 12
25 Sep 12
26 Sep 12
26 Sep 12
RENCANA KEPERAWATAN
Nama: Ny. E / 35 thnRuang Kamar: Lt. IV/ 3
TGLDXNO
Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Paraf
1 Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam. Personal hygiene rambut, mulut, kulit, dan kuku klien kembali terpenuhi.
KH:1. Rambut klien bersih2. Rambut klien wangi dan
tidak lengket3. Gigi klien bersih4. Mulut klien wangi dan
segar5. Kulit klien bersih.6. Klien mersakan segar pada
1. kaji pola kebutuhan personal hygiene klien.
2. Cuci rambut klien menggunakan shampo selama 1x 2 hari
3. Sisir rambut klien4. Bantu klien
menggosok gigi5. Ajarkan klien cara
menggosok gigi yang benar
6. Bantu klien mengganti pakaian.
7. Bantu klien dalam
1. Mengetahui data dasar dalam melakukan intervensi.
2. Rambut klien bersih
3. Rambut klien rapi
4. Gigi klien bersih5. Mengurangi
resiko luka pada gusi
6. Memberi rasa
2
tubuhnya.7. Kulit tidak lengket8. Kulit klien lembab9. Kuku klien pendek10. Kuku klien bersih
Tujuan:Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam integritas kulit kembali utuh.
KH:1. Kondisi luka menunjukkan
adanya perbaikan jaringan dan adanya granulasi.
2. Tidak adanya pus pada luka
3. Klen dapat menggerakkan kembali kakinya
menjaga kebersihan badannya dengan cara memandikan klien 2x sehari.
8. Berikan pendidikan kesehatan tentang kebersihan diri pada klien.
9. Beri lotion pada kulit klien.
10. Potong kuku klien 1x/minggu
11. Sikat kuku klien bila perlu
1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
2. Ganti balutan luka secara asepti 1x sehari
3. Kaji tanda vital.
nyaman pada klien7. Menghindari
resiko infeksi dan memberikan kenyamanan bagi klien
8. Meningkatkan pengetahuan dan membuat klien lebih kooperative.
9. Melembabkan kulit klien.
10. Kuku klien pendek
11. Membersihkan kotoran pada ujung kuku
1. Pengkajian yang tepat terhadap luka dan prosespenyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakanselanjutnya.
2. Menurunkan resiko infeksi sehingga membantu penyenbuhan dan mencegah terjadinya kontaminasi
3. Untuk mengetahui perubahan pada
4. Lakukan perawatan luka secara
5. Kolaborasi pemberian antibiotik: metronidazole
6. Dorongan gerak ROM pasif pada daerah yg sakit dan ROM aktif pada daerah yang tidak sakit
7. Berikan klien makanan TKTP sesuai diit 2000 kal/hari
fungsi lain4. Merawat luka
dapat menjaga kontaminasi luka
5. Antibiotik dapat menbunuh kuman dan bakteri
6. Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang, mencegah kontaktur, atropi otot dan mempertahankan mobilitas sendi tulang.
7. Mempercepat perbaikan jaringan
CATATAN KEPERAWATAN
Nama/Umur : Ny.E / 35 thnRuang / Kamar : Lt IV/ 3
TanggalPukul
NoDX
Catatan Paraf
26 Sep 1206.00
09.30
11.00
09.45
07.30
08.30
17.00
15.00
11.00
14.00
12.00
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1. Mengkaji pola kebutuhan personal hygiene klienR: mengetahui data dasar dalam melakukan intervensi
2. Membantu membersihkan rambut dengan cara mencuci rambut klienR: rambut klien lebih bersih, tidak lengket,kulit rambut bersih dan klien merasa lebih nyaman
3. Membantu klien mengganti pakaianR: klien merasa lebih nyaman
4. Membantu menyisir rambutR: rambut klien lebih rapi
5. MemandikanR: klien merasa lebih nyaman dan bersih,kulit bersih
6. Membantu membersihkan mulut dengan menggosok gigi klienR: gigi klien terlihat lebih bersih dan klien merasa lebih nyaman
7. Membantu klien dalam kebersihan mulut dengan cara dan menggosok gigi klienR: klien merasa lebih bersih dan nyaman
8. Menjelaskan pentingnya melakukan kebersihan diriR: klien terlihat menyisir rambut sendiri
9. Membantu klien memotong kukuR: kuku klien pendek dan bersih
10. Menganjurkan klien dalam ikut serta dalam perawatan diri sesuai kemampuanR: klien terlihat dapat menggosok gigi sendiri
11. Memberi lotion pada kulit klien
17.00
18.00
14.10
14.30
14.15
14.25
16.45
08.00
07.30
1
1
2
2
2
2
2
2
2
R:agar kulit klien tidak kusam
12. Membantu dan mengajarkan klien dalam membersihkan mulutR: klien mau melakukannya
13. Membantu klien membersihkan badanyaR: klien mau melakukannya dan klien mengatakan merasa lebih nyaman
14. Mengkaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.R: Membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya
15. Mengganti balutan luka secara steril R: adanya granulasi, pus pada jaringan berkurang
16. Mengukur TTVTD: 120/90mmHgN: 80 x / menitRR: 20 x menitS: 36,5 ˚c
17. Melakukan perawatan luka R: luka didaerah dorsal pedisdengan diameter 9 cm kedalaman 3 cm, gangrene, kondisi luka setengah kering, disekitar luka kulit terlihat pucat coklat kehitaman
18. Mengkolaborasi pemberian antibiotik: metronidazole sesuai indikasi. R: adanya granulosa pada luka
19. Membantu klien melakukan gerak ROM pasif pada daerah yg sakit dan ROM aktif pada daerah yang tidak sakitR: klien mengatakan otot-otonya tidak kaku
20. Berikan klien makanan TKTP sesuai diit 2000 kal/hariR: adanya perbaikan jaringan pada luka
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama/Umur : Ny.E / 35 thnRuang / Kamar : Lt IV/ 3
Tanggal PukulNODX
Evaluasi/Catatan SOAPParafNama jelas
16.00
18.00
1
2
S: 1. Klien mengatakan rambutnya lebih rapi2. Klien mengatakan lebih nyaman dari sebelumnya3. Klien mengatakan sudah tidak malu bicara
dengan orang lain4. Klien mengatakan mulutnya terasa mulutnya lebih
segar5. Klien mengatakan badannya terasa lebih segar6. klien merasa lebih nyaman dengan kuku pendek
O: 1. Klien terlihat senang dan nyaman 2. Rambut bersih dan rapi3. Gigi klien bersih4. Mulut klien wangi5. Kulit klien bersih6. Rasa lengket dan bau badan klien berkurang7. Badan klien terlihat lebih bersih8. Kuku klien pendek9. Kuku klien bersih
A: Tujuan teratasi masalah teratasi
P: pertahankan intervensi:1. Anjurkan klien untuk selalu mandi 2x/hari,2. menggosok gigi 3x/hari, keramas 1x2 hari,3. potong kuku 1x/minggu
S:1. Klien terlihat meringis2. Klien mengatakan sudah dapat menggerakan
kakinya.3. Klien mengatakan masih merasakan nyeri
O: 1. Terdapat luka didaerah dorsal pedisdengan diameter 9 cm kedalaman 3 cm, gangrene, kondisi luka setengah kering, disekitar luka kulit terlihat pucat coklat kehitaman
2. Bau ganggrene tidak tercium lagi3. Adanya jaringan dan granulasi4. Pus (nanah) pada jaringan berkurang5. Adanya granulasi
A : Tujuan teratasi sebagaian, masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi1. Tingkatkan asupan TKTP sesuai dengan diit2. Ganti balutan secara aseptik3. Lakukan perawatan luka secara aseptik
BAB IVPENUTUP
4.2 KesimpulanDalam kehidupan sehari-hari kebersihan merupakan hal yang sangat penting dan harus diperhatikan karena
kebersihan akan mempengaruhi kesehatan dan psikis seseorang. Kebersihan itu sendiri dangat dipengaruhi oleh nilai individu dan kebiasaan. Hal-hal yang sangat berpengaruh itu di antaranya kebudayaan, sosial, keluarga, pendidikan, persepsi seseorang terhadap kesehatan, serta tingkat perkembangan.Memenuhi kebutuhan kebersihan diri pada lansia adalah suatu tindakan perawatan sehari – hari yang harus diberikan kepada klien lanjut usia terutama yang berhubungna dengan kebershan perorangan (Personal Hygiene), yaitu antara lain kebersihan mulut dan gigi, kebersihan kulit dan badan, kebersihan kepala, rambut dan kuku, serta kebersihan tempat tidur dan posisi tidur.
4.3 SaranBagi perawat Perawat yang memberikan asuhan keperawatan pada pasien Diabetes Mellitus harus memperhatikan apakah terjadi hipoglikemi atau hiperglikemi dan juga memperhatikan personal hygiene klien.
Bagi mahasiswaMahasiswa yang sedang praktek, gunakan kesempatan ini sebaik mungkin untuk serius ingin mengetahui sisi baik, buruk dari segi social dan juga dari segi pendidikan keperawatan hingga lebih berpengalaman dalam bidang keperawatan.